高血壓定義和經(jīng)典病例思考

1、高血壓定義和經(jīng)典病例思考診室：OMRON上臂式全自動血壓儀大廳：T8小站入臂式全自動電子血壓計右手臂報告單：32546個高血壓病例思考2男性客戶，58歲。既往有高血壓病史7年，最高血壓155/95mmHg，曾先后服過洛汀新、降壓0號治療，血壓一直控制不佳。2個月前，每天加用氨氯地平，血壓有波動，同時伴有顏面潮紅和雙下肢水腫而停用，故來診。既往吸煙史10年?？滔卵獕?50/95 mmHg，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，心率76次/分血脂：LDL-C：3.26 mmol/L，TG：1.62 mmol/L。血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指標正常。尿常規(guī)正常。高血壓病1級(中危)高血壓診斷中有2個成

2、分：生化：血脂：LDL-C：3.26 mmol/L，TG：1.62 mmol/L。血糖：5.0 mmol/L 。余血生化指標正常。尿常規(guī)正常。輔助檢查該患者血壓分級？ 該患者血壓150/95 mmHg，考慮為1級高血壓血壓水平的定義和分級該患者危險分層？年齡55歲吸煙 血脂異常早發(fā)心血管家族史 肥胖缺乏體力活動左室肥厚 頸動脈增厚、斑塊腎功能受損 腦血管病 心臟病腎臟病周圍血管病視網(wǎng)膜病變糖尿病該患者危險分層？ 該患者為高血壓1級且有2個危險因素，危險分層考慮為中危年齡55歲吸煙 血脂異常早發(fā)心血管家族史 肥胖缺乏體力活動左室肥厚 頸動脈增厚、斑塊腎功能受損 腦血管病 心臟病腎臟病周圍血管病視

3、網(wǎng)膜病變糖尿病高血壓病1級(中危)普通高血壓患者：65歲的單純性收縮期高血壓應(yīng)初始用小劑量利尿劑或鈣拮抗劑，收縮壓目標150mmHg；看看指南怎么說？單純收縮期高血壓首選利尿劑或鈣拮抗劑進入21世紀以來，降壓達標一直是抗高血壓治療的不變主題。既往循證研究顯示，強化降壓治療策略能夠帶來更多心腦血管獲益。從INSIGHT、UKPDS、ADVANCE到ACCORD，這10年循證證據(jù)的不斷積累則使降壓策略出現(xiàn)了從強化治療到優(yōu)化治療的躍進。長效鈣拮抗劑（CCB）在降壓治療中擔任著不可或缺的角色，在降壓療效、安全性和改善長期預(yù)后等方面都獨具優(yōu)勢，成為現(xiàn)代降壓策略中基本的降壓藥物之一，在糖尿病高血壓患者的治

4、療中發(fā)揮著越來越重要的作用。我國是全球卒中第一大國Stroke. 2006;37:63-68World Health Organization. Atlas of Heart Disease and Stroke.每年有165萬人死于腦卒中每年因卒中死亡的人數(shù)（萬）3個國家每年卒中死亡人數(shù)中國 印度 俄羅斯 0501001502001657751我國每年增加腦卒中患者200萬人CCB中國醫(yī)生處方最多的一類降壓藥物INSIGHT 試驗 拜新同(硝苯地平控釋片)最有效降低收縮壓J Hypertens 2002;20:14614.基線治療后200190180170160150140130120110

5、100908070基線治療后血壓 (mmHg)血壓 (mmHg)舒張壓收縮壓HOPEPROGRESSCAPPPINSIGHTNORDILSTONESTOP-2ALLHATHOTLIFE單純收縮期高血壓硝苯地平控釋片（拜新同）顯著減少心、腦血管疾病發(fā)生和死亡Elliott & Meredith, ESC 2009*P0.01n=2343致殘性 卒中16%心血管死亡和操作16%*新發(fā)心衰40%頑固性心絞痛23%單純收縮期高血壓患者治 療 硝苯地平控釋片（拜新同）30mg，qd 貝那普利10 mg，qd3254 患者女性，57歲，因頭暈2月來就診?；颊哂?月出現(xiàn)頭暈,伴頭脹,伴心慌,乏力。既往有糖尿

6、病病史5年，平時口服二甲雙胍等藥物，血糖控制尚可。 查體:血壓:170/105mmHg,心肺(-)。 尿常規(guī): 葡萄糖(+) 。 生化全項； 葡萄糖輔助檢查高血壓2級（高危組）糖尿病2型看看指南怎么說？ 糖尿病患者需要嚴格控制血壓 糖尿病患者常需要聯(lián)合治療。BP130/80 mmHg糖尿病首選ACEI或ARB，目標血壓0.05血脂血糖治 療纈沙坦 80mg +硝苯地平控釋片(拜新同)30mg每日一次ARB+CCB聯(lián)用32544 患者男性，53歲。因“活動后胸痛6月”就診。 患者半年來活動或情緒激動時出現(xiàn)心前區(qū)壓迫感，持續(xù)約5分鐘，經(jīng)休息或含化硝酸甘油后緩解。在某醫(yī)院查運動平板試驗陽性。兩年前體

7、檢發(fā)現(xiàn)“高血壓、高血脂”。吸煙20多年。血壓：155/90 mmHg, 心肺（-），雙下肢不腫。輔助檢查心電圖： 竇性心律，HR:61/min;I，aVL導(dǎo)聯(lián)T波低平。心臟彩超示：左室舒張功能減退，下壁間隔節(jié)段性運動減弱。生化檢查：ALT 72.1 U/L; AST 41.7 U/L; TC4.7mmol/L; TG 4.81 mmol/l; HDL-C 0.73 mmol/L; LDL-C 2.43 mmol/L; FBG5.34mmol/L; UA 753 umol/L。 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 勞累性心絞痛（穩(wěn)定型） 高血壓病1級（高危組）看看指南怎么說？穩(wěn)定性心絞痛首選長效CCB、

8、受體阻滯劑及長效ACEI與基線相比，* P，* P拜新同能夠減少心絞痛和心肌缺血J Am Coll Cardiol. 1992;19:1380-9. -6002468拜新同基線停藥 平均心絞痛次數(shù)/周平均硝酸甘油片消耗量/周-7502468拜新同基線 停藥 80100平均心肌缺血持續(xù)時間（分鐘）-3002040606060拜新同基線停藥 拜新同每周心絞痛發(fā)作次數(shù)減少60% 拜新同每周硝酸甘油片消耗量減少75% 拜新同平均心肌缺血持續(xù)時間縮短30%冠心病患者J Hypertens. 2005;23:641-8.*P拜新同顯著減少其他心、腦血管疾病發(fā)生頑固性心絞痛23*卒中/短暫性腦缺血發(fā)作 28

9、*新發(fā)心衰38ACTION試驗冠心病合并高血壓患者CCB中，只有拜新同能夠減少冠心病患者新發(fā)心衰和卒中 拜新同 30 mg qd 倍他樂克 25mg bid 拜阿司匹林100mg qd 阿托伐他汀 10mgqd 消心痛10mg tid治療：32545患者男性，60歲，因口角歪斜，右側(cè)上肢無力1個月，頭暈1周來就診。患者在1個月前無明顯原因出現(xiàn)口角歪斜、右側(cè)上肢無力。去醫(yī)院就診，頭CT顯示腔隙性腦梗塞，治療后好轉(zhuǎn)。1周前覺頭暈來就診。既往有高血壓10年，飲酒史20年。查體:血壓：155/95 mmHg，右側(cè)鼻唇溝變淺，右上肢肌力IV。右側(cè)babinski征（+）輔助檢查頭部CT：左側(cè)放射冠和半卵

10、圓中心見多個小 的低密度灶。高血壓病1級（高危組）腦梗死看看指南怎么說？CCB有利于減少腦卒中再發(fā)腦血管病常用鈣拮抗劑、利尿劑、ACEI/ARB;鈣拮抗劑有利于減少卒中再發(fā)事件看看指南怎么說？ 血壓不穩(wěn)與腦卒中的發(fā)生密切相關(guān) 24小時平穩(wěn)降壓-腦卒中患者降壓治療的關(guān)鍵為了有效地防止靶器官損害，要求每天24小時血壓穩(wěn)定于目標范圍內(nèi)。積極推薦使用一天給藥一次而藥效持續(xù)24小時的長效藥物。硝苯地平緩釋劑 (20mg)硝苯地平控釋片 (60mg)硝苯地平膠囊 (20mg)20015010050 0 4 8 12 16 20 24時間 (h)血漿濃度 (ng/ml)Meredith & Elliott

11、Journal of Hypertension 2004:1641-824小時藥物濃度：硝苯地平控釋片(拜新同)最平穩(wěn)1.Chin J Clin Pharmacol Ther 2001;6(2).2.Modern Journal of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine 2005 J ul , 14 (13).3.Chinese Journal of Meddicinal Guide. 2005 Volume 7. No.5(Serial No.40).4.Drugs Aging. 2002;19(7):541-51.拜新同1

12、纈沙坦2氨氯地平3非洛地平43.743.771.221.151.120.920.80.701234收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓收縮壓 舒張壓 平滑指數(shù)是評價降壓是否平穩(wěn)的重要指標拜新同具有最高的平滑指數(shù)，優(yōu)于其它常用藥物拜新同降壓平穩(wěn)性好平滑指數(shù)的對比治 療拜新同 30mg Qd32546個高血壓病例引發(fā)的思考。 女，65歲，高血壓病史10年，血壓最高達158/95 mmHg。糖尿病史5年，規(guī)律口服降糖藥，血糖控制滿意。當前病情穩(wěn)定。使用卡托普利、阿司匹林、他汀等藥物治療后，血壓150/95 mmHg ，尿蛋白無明顯降低。輔助檢查血生化 TG2.90 mmol/L，LDL-C 3.05 mmol/L， HDL-C 0.95 mmol/L，尿檢 微量白蛋白150 ug/min，高血壓病1級(高危組)糖尿病腎病看看指南怎么說？慢性腎臟疾病血壓應(yīng)嚴格控制在130/80 mmHg以下，尿白蛋白1gld 時血壓應(yīng)控制在125/75 mmHg 以下，首選ACEI、ARB，有利于防止腎病進展，重度患者須合用袢利尿劑。但要注意監(jiān)測腎功能，如用ACEI/ARB 后，血肌酐較基礎(chǔ)升高30%，可考慮停藥。血壓不達標者應(yīng)積極聯(lián)合長效鈣拮抗劑。 貝那普利10 mg+硝苯地平控釋片(拜新同) 30mg治 療ACEI+CCB總結(jié)1 降壓治