腦外傷病人診斷及護理精品ppt

1、腦外傷病人的護理 神經(jīng)外科 腦外傷病人的護理一.腦外傷概述二.腦外傷病人的病情觀察三.腦外傷病人的護理一、顱腦外傷 概述 指顱腦發(fā)生的外傷,也包括繼 發(fā)的血腫。顱腦外傷所致各種形 態(tài)顱內血腫,都可繼發(fā)腦水腫、顱 內壓增高及腦疝,患者可能因腦疝 而死 亡。中醫(yī)稱之為“頭部內傷”。一、顱腦外傷 概述1.顱腦外傷的發(fā)病率顱腦損傷的發(fā)病率較高，約占全身損傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，居第二位。傷情及后果遠比四肢損傷嚴重，死亡率居首 位，應積極預防和治療。一、顱腦外傷 概述2.顱腦外傷的病因交通事故、工傷跌倒、墜落暴力（打架斗毆、搶劫）槍彈傷和爆炸傷一、顱腦外傷 概述3.顱腦外傷的類型頭皮損傷 頭皮血

2、腫、頭皮撕裂、頭皮撕脫傷顱骨損傷 顱底骨折 、凹陷、線形骨折腦膜損傷 硬膜外、硬膜下血腫腦損傷 血腫、挫裂傷、水腫4.顱腦外傷病人的特點傷情重、病情變化快、并發(fā)癥多、死亡率高一、顱腦外傷 概述5.顱腦外傷的護理目標、要求目標：預防、減少并發(fā)癥，促進功能恢復，降低致殘、病死率。要求：持續(xù)、動態(tài)監(jiān)測，及時反映病情變化，積極參與治療搶救。顱腦損傷分類（一）分型： 1輕型 昏迷時間在半小時以內；（1）有輕度的頭痛、頭暈及惡心、嘔吐 等癥狀；（2）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查陰性。 指單純腦震蕩，無或有顱骨骨折。顱腦損傷分類2.中型：昏迷在半小時至12小時內；（1）有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭痛、 頭暈、嘔吐癥

3、狀較重；（2）有輕度的生命功能紊亂。 此型主要指輕型腦挫裂傷，有或無 顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。 顱腦損傷分類 3重型（1）深昏迷，昏迷在12小時以上，意識障 礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。（2）有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肢體癱瘓 或抽搐，去大腦強直等。（3）生命體征有顯著改變。 有廣泛的顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷， 腦干損傷或顱內血腫。 顱腦損傷分類4. 特重型：（1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦 強直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。（2）晚期腦疝，雙側瞳孔散大，生命體征 嚴重紊亂或呼吸已近停止。以上是我國制定的急性閉合性顱腦損傷的分類方法，在國內形成了統(tǒng)一的標準。頭皮血腫無須特殊治療，早期給予冷敷

4、，2448小時后給予熱敷，促進血腫的吸收，減輕疼痛。頭皮裂傷盡早施行清創(chuàng)縫合，傷后逾時24小時，只要沒有明顯的感染征象，仍可進行徹底清創(chuàng)一期縫合。給予抗生素及TAT注射。腦挫裂傷以挫傷和點狀出血為主。器質性損害臨床特點：意識障礙：為最突出表現(xiàn)，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時間由數(shù)分鐘、數(shù)小時、數(shù)天、數(shù)月乃至遷延性昏迷不醒。傷灶癥狀：癱瘓、失語、視覺缺損、感覺障礙、癲癇。頭痛、嘔吐，早期血壓下降、脈搏細弱及呼吸淺快。腦膜激惹征：閉目畏光、卷曲而臥，早期的低熱、嘔吐亦與之有關。腦挫裂傷護理重點提示（1）密切觀察病情變化，及時發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫,根據(jù)我們的經(jīng)驗,遲發(fā)性血腫最常見的危險因素是腦挫裂傷

5、，通常傷后1周內出現(xiàn)，傷后3天最易發(fā)生。遲發(fā)性血腫征象、我們的經(jīng)驗已發(fā)表于護理學雜志2001， 16（12）：729。（2）預防各種并發(fā)癥。（3）加強生活護理腦干損傷腦干損傷為中腦、橋腦和延髓的損傷。原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。 臨床特點：脈搏快而細弱，血壓下降，呼吸急促不規(guī)則。中腦損傷可出現(xiàn)瞳孔時大時小、雙側交替變化及去大腦強直癥狀中腦損傷可出現(xiàn)瞳孔時大時小、雙側交替變化及去大腦強直癥狀橋腦損傷雙側瞳孔常極度縮小，角膜反射和嚼肌反射消失，易致呼吸紊亂延髓損傷出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)紊亂。腦脊液多為血性腦干損傷護理提示： a.由于腦干為調節(jié)呼吸循環(huán)的生命中樞，要密切觀察生命體征的變化； b. 積極配合治

6、療，給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸和循環(huán)紊亂，保護腦干功能不再繼續(xù)受損。 腦內血腫指腦實質內的血腫，可發(fā)生于大腦各葉、小腦和腦干。臨床特點：顱內高壓征；神經(jīng)癥狀和體征明顯：癱瘓、失語、視覺缺損感覺障礙、癲癇；易引起腦疝，出現(xiàn)昏迷。護理提示：及早發(fā)現(xiàn)，做好術前準備。腦組織損傷嚴重，應注意針對各功能區(qū)受損情況進行功能的訓練和恢復。 腦外血腫 硬膜下血腫 硬膜外血腫 急性 中間清醒期 慢性 臨床特點： 主要為血腫壓迫腦組織引起相應癥狀，較小的血腫神經(jīng)癥狀和體征不明顯；較大血腫可引起顱內壓增高，導致腦疝。硬膜外血腫患者有典型的中間清醒期，其后有進行性急劇意識障礙。腦外血腫護理提示： 腦外血腫即使

7、較小、癥狀很輕，也不能大意，因為血腫可由于繼續(xù)出血而迅速增大， 短時間內引起腦疝，威脅病人生命。因此必 須給予密切的觀察護理。顱骨骨折骨折本身一般無需特殊治療。主要是合并癥的處理骨折凹陷壓迫或損傷腦功能區(qū)，發(fā)生局限性癲癇或肢體癱瘓。 鼻漏示前顱底骨折，耳漏示中顱底骨折腦脊液一般在一周內可自行愈合，如超過一個月以上仍不愈合，則可考慮開顱探查修補硬腦膜裂口。腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）：幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切 跡被擠向幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內腦疝 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝 病變部位 大腦半球病變 后顱凹及小腦病變意識障礙 早期出現(xiàn)

8、出現(xiàn)較晚瞳孔改變 較早，一側瞳孔散大 較晚，雙側瞳孔散大呼吸障礙 晚期出現(xiàn)呼吸不規(guī)整 較早，呼吸障礙為主頸項強直 無 有對側偏癱 有 無腦疝護理提示：腦疝是神經(jīng)外科急癥，應密切觀察意識、瞳孔、呼吸的改變，及時發(fā)現(xiàn)，及時處理。腦疝時腦干嚴重受壓，出現(xiàn)繼發(fā)性損害，應嚴密觀察生命體征的變化。枕骨大孔疝早期癥狀不顯著但呼吸驟停出現(xiàn)早，應予注意。護士要做好搶救配合。二.腦外傷病人的病情觀察意識狀態(tài)生命體征瞳孔癥狀觀察（一）意識狀態(tài)的觀察 1 清醒 2 嗜睡 3 朦朧 4 昏迷 (1)淺昏迷 (2)中昏迷 (3)深昏迷（一）意識狀態(tài)的觀察意識清楚 是指對外界刺激反應正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。

9、嗜睡 是指在足夠的睡眠時間以外，仍處于昏睡狀態(tài)，對周圍事物淡漠。對環(huán)境識別能力較差，各種生理反射存在，但較遲緩，對物理刺激有反應，喚醒后可以正確回答問題，合作欠佳。（一）意識狀態(tài)的觀察朦朧 是指病人輕度意識障礙，定向力部分降 低，對外界刺激反應遲鈍。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦臥或輕度煩躁，能主動變換體位，對檢查不合作，呼之能應，不能正確回答問題。 （一）意識狀態(tài)的觀察昏迷 是指病人意識完全喪失，運動、感覺和反射功能障礙，不能被任何刺激喚醒。 （一）意識狀態(tài)的觀察(1)淺昏迷 意識遲鈍，反復呼喚偶爾能應，但不能正確回答問題，對強烈疼痛刺激有逃避動作，深淺反射存在。 (2)中昏迷 意識喪失，常有

10、躁動，強烈疼痛刺激反應遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存。介于深、淺昏迷之間。(3)深昏迷 對外界一切刺激均無反應，深淺反射、瞳孔對光反射、吞咽反射均消失，四肢肌張力消失或極度增強。（一）意識狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷分級法 輕型：1315分，傷后昏迷20分鐘以內。 中型：912分，傷后昏迷20分鐘6小時。 重型：38分，傷后昏迷6小時以上。格 拉 斯 哥 昏 迷 分 級睜眼反應 計分言語反應 計分運動反應 計分自動睜眼 4回答正確 5遵醫(yī)囑活動 6呼喚睜眼 3回答錯誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2語無倫次 3躲避刺痛 4不能睜眼 1只能發(fā)聲 2刺痛肢曲 3不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸

11、 2 不能活動 1（二）生命體征觀察血壓的觀察顱腦外傷初期時血壓可以下降。 顱內壓增高時，血壓升高、脈壓差加大；易發(fā)生腦疝。腦疝初、中期，血壓短暫升高，到了晚期因中樞循環(huán)功能衰竭而下降。（二）生命體征觀察呼吸的觀察腦外傷病人對呼吸的觀察，應特別注意頻率、節(jié)律、幅度、方式。凡出現(xiàn)間歇性或周期性的呼吸，為危急征兆。顱內壓增高初期，呼吸減慢。如腦疝初期呼吸變淺變慢，中期則深而慢，晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。橋腦損傷時出現(xiàn)呼吸紊亂，節(jié)律不整、陳施氏呼吸或抽氣樣呼吸。當出現(xiàn)間歇時為呼吸停止的先兆。（二）生命體征觀察脈搏的觀察觀察脈搏是有力還是細弱無力,節(jié)律是否規(guī)則。腦疝初期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期

12、則快而弱。（二）生命體征觀察體溫的觀察常見的發(fā)熱類型： 中樞性高熱 不規(guī)則熱 體溫過低 （二）生命體征觀察中樞性高熱（1）起病急，升溫幅度大，持續(xù)在39400C之間，高 達41，甚至42 ；（2）無感染中毒征象，不伴寒戰(zhàn)和相應的血象改變；（3）軀干皮膚溫度高而肢體溫度不高，軀體不出汗；（4）沒有與體溫改變相一致的心率改變；（5）對降溫藥物不敏感。解熱劑亦無效。（二）生命體征觀察不規(guī)則熱原因：感染（顱內、傷口感染）表現(xiàn)：體溫正常后又突然上升,且變化不規(guī)則, 持續(xù)時間不定 體溫過低 丘腦下部嚴重受損,腋溫低于35C 低溫麻醉、垂體功能低下、 丘腦下部受損 （二）生命體征觀察閉合性顱腦傷病人出現(xiàn)休克

13、征象時，應考慮是否有內臟出血。重型顱腦傷傷后即出現(xiàn)高熱多系丘腦下部損傷或腦干傷。后枕部著地的病人，出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則、頻繁嘔吐和強迫體位，應考慮是否有后顱窩血腫。出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸慢、血壓升高（二慢一高）、顱內壓升高，應判斷是否有顱內血腫存在。（三）瞳孔的觀察瞳孔觀察方法： 光源照在眉心，迅速移向瞳孔并迅速移開。正常瞳孔：大小為24mm，兩側等大等圓，對光反射靈敏。對光反射：直接光反射和間接光反射，可分為靈（艸）、遲鈍（+）和消失（）。（三）瞳孔的觀察重癥顱腦外傷病人瞳孔變化：臨終前 雙瞳孔散大，對光反射消失腦疝 一側瞳孔進行性散大，光反射遲鈍或消失，伴對側偏癱與昏迷 腦干傷 傷后雙瞳孔

14、不等大，時大時小，伴去大 腦強直，伴深昏迷中腦受損 瞳孔不等大，大小多變，并伴有眼球一側歪斜橋腦損傷 雙瞳孔極度縮小伴昏迷，伴高熱（三）瞳孔的觀察藥物對瞳孔的影響嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小阿托品、麻黃使瞳孔散大（四）癥狀的觀察顱內高壓嘔吐噴射狀腦脊液漏顱底骨折血性痰肺損害血尿泌尿系統(tǒng)損傷或使用對腎臟損 害的藥物頭部引流袋大量新鮮血再出血三、腦外傷病人的護理院前急救護理1.防止窒息2.生命體征觀察 先測呼吸、脈搏、最后測血壓。避免刺激躁動影響數(shù)據(jù)的準確3.減少出血，防止感染4.抗休克5.正確搬運6.作好護理記錄三、腦外傷病人的護理一般護理體位：抬高床頭10-300。頭皮撕裂傷病人，植皮區(qū)不能受壓維持

15、有效呼吸功能傷后初期禁食保持大便通暢預防并發(fā)癥加強心理護理1.呼吸道護理神經(jīng)外科危重病人肺部感染發(fā)生率達15%。重型顱腦損傷患者肺部感染，病原菌具有多樣性、耐藥性的特點，使感染難于控制。保持呼吸道通暢，預防肺部并發(fā)癥十分重要。1.呼吸道護理及時清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。采用翻、拍、滴、吸、噴結合的護理方式。吸痰后聽 診肺部，觀察痰的性狀，如考慮有呼吸道感染，應留痰作細菌培養(yǎng)和藥敏試驗。顱前窩骨折者避免從鼻腔吸痰，以免感染侵入顱內。1.呼吸道護理氣管切開后的護理早期：正確使用氣管套管,觀察有無出血、皮下氣腫及血腫,梗阻,氣管、頭、頸、胸要在一直線上；更換敷料，預防切口感染；套管口以雙

16、層濕鹽水紗布覆蓋，防止管套損傷氣道或套管脫出。后期：當病人意識逐漸恢復，能自行咳嗽， 分泌物較少，無明顯感染，吞咽功能 恢復，可試行堵管， 24小時無異常即可拔管。 2.躁動的護理躁動不安是顱腦損傷病人傷后早期常見的臨床表現(xiàn) 是昏迷的前兆原因：腦挫裂傷顱內高壓狀態(tài) 顱內血腫 腦水腫 腦腫脹缺氧 尿潴留大便干結2.躁動的護理護理:不可輕易使用鎮(zhèn)靜劑四肢不能強加約束專人看護加床欄防墜床注射時有人相助，防斷針剪指（趾）甲，防抓傷床單位整理2.癲癇的護理松解衣扣和褲頭保持呼吸道通暢持續(xù)吸氧有活動假牙者應取下，以免掉入氣管上下牙齒之間墊牙舌板、舌墊防止窒息勤剪指（趾）甲，防止抽搐時自傷避免光線太強3.高

17、熱護理以物理降溫為主方法：冰帽，冰枕、冰敷、溫水擦浴、冰毯、除去厚被褥、毛毯。補充液體和水份。冰塊不能直接敷在病人皮膚上。亞低溫治療的護理機理：(1)保護血腦屏障(2)降低腦耗氧量(3)減輕腦水腫(4)抑制內源性神經(jīng)毒素的生成和釋放 肛溫一般維持在3235C，降溫前先行人冬眠，以每小時降1度為宜，持續(xù)310天。體溫監(jiān)測：肛溫為標準，低于30度防室顫，房顫，傳 導阻滯。 病情監(jiān)護：常規(guī)觀察，防肺感，防凍傷、低血壓。復溫：采用自然復溫，不可加熱復溫，先停降溫毯，再停冬眠藥，最后停呼吸機。4.腦脊液漏的護理1.顱底骨折早期血性腦脊液易與耳鼻道損傷出血混。2.頭部墊無菌治療巾。3.有腦脊耳漏或鼻漏者，

18、嚴禁堵塞和沖洗，嚴禁經(jīng)鼻放置胃管或經(jīng)鼻吸痰，以免引起顱內感染。4.要保持口腔清潔，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成顱內積氣和感染。 4.腦脊液漏的護理保持大便通暢，勿用力排便，以免顱內壓驟然升高和降低，使空氣逸入顱內，引起外傷性 氣顱和感染。常規(guī)給予抗菌素治療。腦脊液一般在一周內可自行愈合，如超過一個月以上仍不愈合，則可考慮開顱探查修補硬腦膜裂口。 5.體位護理病情不穩(wěn)或隨時有嘔吐者，取平臥位，頭偏向健側；病情穩(wěn)定后頭部抬高1530 0，以利靜脈回流，降低顱內壓。腦脊液鼻漏、耳漏者，取平臥或患側臥位，禁止向健側臥。去骨瓣減壓者，避免骨窗處受壓。小腦、腦干腫脹和后顱手術者，取側俯臥位，8h內禁用枕頭，防止腦干和枕部受壓，以免引起枕骨大孔疝。6.傷口和引流管的護理觀察傷口滲血、滲液情況，及時更換敷料。滲出量較大時報告醫(yī)生，注意傷口有無裂開。 固定好引流管，應低于頭部，防止脫出、扭曲、打折 注意引流袋高度，腦室引流袋應高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流袋應與頭顱平齊。 觀察引流液顏色、量，引流是否暢通。7.預防尿路感染重型顱腦損傷病人常出現(xiàn)排尿障礙如尿潴留或尿失禁。護理上應保證排尿通暢、預防感染。盡量用外接尿袋。必須留置尿管者，嚴格無菌操作，避免損傷粘膜，維持密閉式引流。盡量縮短留管時間8.營養(yǎng)維持 合理的營養(yǎng)支持對促進腦組織的恢復、降低死亡率有重要的臨床意義。鼻飼，高熱