腦外傷病人診斷及護(hù)理精品ppt

1、腦外傷病人的護(hù)理 神經(jīng)外科 腦外傷病人的護(hù)理一.腦外傷概述二.腦外傷病人的病情觀察三.腦外傷病人的護(hù)理一、顱腦外傷 概述 指顱腦發(fā)生的外傷,也包括繼 發(fā)的血腫。顱腦外傷所致各種形 態(tài)顱內(nèi)血腫,都可繼發(fā)腦水腫、顱 內(nèi)壓增高及腦疝,患者可能因腦疝 而死 亡。中醫(yī)稱之為“頭部內(nèi)傷”。一、顱腦外傷 概述1.顱腦外傷的發(fā)病率顱腦損傷的發(fā)病率較高，約占全身損傷總數(shù)的20%，僅次于四肢損傷，居第二位。傷情及后果遠(yuǎn)比四肢損傷嚴(yán)重，死亡率居首 位，應(yīng)積極預(yù)防和治療。一、顱腦外傷 概述2.顱腦外傷的病因交通事故、工傷跌倒、墜落暴力（打架斗毆、搶劫）槍彈傷和爆炸傷一、顱腦外傷 概述3.顱腦外傷的類型頭皮損傷 頭皮血

2、腫、頭皮撕裂、頭皮撕脫傷顱骨損傷 顱底骨折 、凹陷、線形骨折腦膜損傷 硬膜外、硬膜下血腫腦損傷 血腫、挫裂傷、水腫4.顱腦外傷病人的特點(diǎn)傷情重、病情變化快、并發(fā)癥多、死亡率高一、顱腦外傷 概述5.顱腦外傷的護(hù)理目標(biāo)、要求目標(biāo)：預(yù)防、減少并發(fā)癥，促進(jìn)功能恢復(fù)，降低致殘、病死率。要求：持續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測，及時(shí)反映病情變化，積極參與治療搶救。顱腦損傷分類（一）分型： 1輕型 昏迷時(shí)間在半小時(shí)以內(nèi)；（1）有輕度的頭痛、頭暈及惡心、嘔吐 等癥狀；（2）神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查陰性。 指單純腦震蕩，無或有顱骨骨折。顱腦損傷分類2.中型：昏迷在半小時(shí)至12小時(shí)內(nèi)；（1）有輕度的神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征，頭痛、 頭暈、嘔吐癥

3、狀較重；（2）有輕度的生命功能紊亂。 此型主要指輕型腦挫裂傷，有或無 顱骨骨折及蛛網(wǎng)膜下腔出血。 顱腦損傷分類 3重型（1）深昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障 礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷。（2）有明顯的神經(jīng)系統(tǒng)體征，如肢體癱瘓 或抽搐，去大腦強(qiáng)直等。（3）生命體征有顯著改變。 有廣泛的顱骨骨折，廣泛腦挫裂傷， 腦干損傷或顱內(nèi)血腫。 顱腦損傷分類4. 特重型：（1）腦原發(fā)傷重，傷后深昏迷，有去大腦 強(qiáng)直或伴有其他部位的臟器傷、休克等。（2）晚期腦疝，雙側(cè)瞳孔散大，生命體征 嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。以上是我國制定的急性閉合性顱腦損傷的分類方法，在國內(nèi)形成了統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。頭皮血腫無須特殊治療，早期給予冷敷

4、，2448小時(shí)后給予熱敷，促進(jìn)血腫的吸收，減輕疼痛。頭皮裂傷盡早施行清創(chuàng)縫合，傷后逾時(shí)24小時(shí)，只要沒有明顯的感染征象，仍可進(jìn)行徹底清創(chuàng)一期縫合。給予抗生素及TAT注射。腦挫裂傷以挫傷和點(diǎn)狀出血為主。器質(zhì)性損害臨床特點(diǎn)：意識(shí)障礙：為最突出表現(xiàn)，傷后多立即昏迷，由于傷情不同，昏迷時(shí)間由數(shù)分鐘、數(shù)小時(shí)、數(shù)天、數(shù)月乃至遷延性昏迷不醒。傷灶癥狀：癱瘓、失語、視覺缺損、感覺障礙、癲癇。頭痛、嘔吐，早期血壓下降、脈搏細(xì)弱及呼吸淺快。腦膜激惹征：閉目畏光、卷曲而臥，早期的低熱、嘔吐亦與之有關(guān)。腦挫裂傷護(hù)理重點(diǎn)提示（1）密切觀察病情變化，及時(shí)發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫,根據(jù)我們的經(jīng)驗(yàn),遲發(fā)性血腫最常見的危險(xiǎn)因素是腦挫裂傷

5、，通常傷后1周內(nèi)出現(xiàn)，傷后3天最易發(fā)生。遲發(fā)性血腫征象、我們的經(jīng)驗(yàn)已發(fā)表于護(hù)理學(xué)雜志2001， 16（12）：729。（2）預(yù)防各種并發(fā)癥。（3）加強(qiáng)生活護(hù)理腦干損傷腦干損傷為中腦、橋腦和延髓的損傷。原發(fā)性損傷和繼發(fā)性損傷。 臨床特點(diǎn)：脈搏快而細(xì)弱，血壓下降，呼吸急促不規(guī)則。中腦損傷可出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小、雙側(cè)交替變化及去大腦強(qiáng)直癥狀中腦損傷可出現(xiàn)瞳孔時(shí)大時(shí)小、雙側(cè)交替變化及去大腦強(qiáng)直癥狀橋腦損傷雙側(cè)瞳孔常極度縮小，角膜反射和嚼肌反射消失，易致呼吸紊亂延髓損傷出現(xiàn)呼吸抑制和循環(huán)紊亂。腦脊液多為血性腦干損傷護(hù)理提示： a.由于腦干為調(diào)節(jié)呼吸循環(huán)的生命中樞，要密切觀察生命體征的變化； b. 積極配合治

6、療，給予激素、脫水、降溫、供氧，糾正呼吸和循環(huán)紊亂，保護(hù)腦干功能不再繼續(xù)受損。 腦內(nèi)血腫指腦實(shí)質(zhì)內(nèi)的血腫，可發(fā)生于大腦各葉、小腦和腦干。臨床特點(diǎn)：顱內(nèi)高壓征；神經(jīng)癥狀和體征明顯：癱瘓、失語、視覺缺損感覺障礙、癲癇；易引起腦疝，出現(xiàn)昏迷。護(hù)理提示：及早發(fā)現(xiàn)，做好術(shù)前準(zhǔn)備。腦組織損傷嚴(yán)重，應(yīng)注意針對(duì)各功能區(qū)受損情況進(jìn)行功能的訓(xùn)練和恢復(fù)。 腦外血腫 硬膜下血腫 硬膜外血腫 急性 中間清醒期 慢性 臨床特點(diǎn)： 主要為血腫壓迫腦組織引起相應(yīng)癥狀，較小的血腫神經(jīng)癥狀和體征不明顯；較大血腫可引起顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腦疝。硬膜外血腫患者有典型的中間清醒期，其后有進(jìn)行性急劇意識(shí)障礙。腦外血腫護(hù)理提示： 腦外血腫即使

7、較小、癥狀很輕，也不能大意，因?yàn)檠[可由于繼續(xù)出血而迅速增大， 短時(shí)間內(nèi)引起腦疝，威脅病人生命。因此必 須給予密切的觀察護(hù)理。顱骨骨折骨折本身一般無需特殊治療。主要是合并癥的處理骨折凹陷壓迫或損傷腦功能區(qū)，發(fā)生局限性癲癇或肢體癱瘓。 鼻漏示前顱底骨折，耳漏示中顱底骨折腦脊液一般在一周內(nèi)可自行愈合，如超過一個(gè)月以上仍不愈合，則可考慮開顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口。腦疝小腦幕切跡疝（顳葉鉤回疝）：幕上的腦組織（顳葉的海馬回、鉤回）通過小腦幕切 跡被擠向幕下枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）：小腦扁桃體經(jīng)枕骨大孔被擠向椎管內(nèi)腦疝 小腦幕切跡疝 枕骨大孔疝 病變部位 大腦半球病變 后顱凹及小腦病變意識(shí)障礙 早期出現(xiàn)

8、出現(xiàn)較晚瞳孔改變 較早，一側(cè)瞳孔散大 較晚，雙側(cè)瞳孔散大呼吸障礙 晚期出現(xiàn)呼吸不規(guī)整 較早，呼吸障礙為主頸項(xiàng)強(qiáng)直 無 有對(duì)側(cè)偏癱 有 無腦疝護(hù)理提示：腦疝是神經(jīng)外科急癥，應(yīng)密切觀察意識(shí)、瞳孔、呼吸的改變，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理。腦疝時(shí)腦干嚴(yán)重受壓，出現(xiàn)繼發(fā)性損害，應(yīng)嚴(yán)密觀察生命體征的變化。枕骨大孔疝早期癥狀不顯著但呼吸驟停出現(xiàn)早，應(yīng)予注意。護(hù)士要做好搶救配合。二.腦外傷病人的病情觀察意識(shí)狀態(tài)生命體征瞳孔癥狀觀察（一）意識(shí)狀態(tài)的觀察 1 清醒 2 嗜睡 3 朦朧 4 昏迷 (1)淺昏迷 (2)中昏迷 (3)深昏迷（一）意識(shí)狀態(tài)的觀察意識(shí)清楚 是指對(duì)外界刺激反應(yīng)正常，各種生理反射存在，能正確回答問題。

9、嗜睡 是指在足夠的睡眠時(shí)間以外，仍處于昏睡狀態(tài)，對(duì)周圍事物淡漠。對(duì)環(huán)境識(shí)別能力較差，各種生理反射存在，但較遲緩，對(duì)物理刺激有反應(yīng)，喚醒后可以正確回答問題，合作欠佳。（一）意識(shí)狀態(tài)的觀察朦朧 是指病人輕度意識(shí)障礙，定向力部分降 低，對(duì)外界刺激反應(yīng)遲鈍。瞳孔、角膜及吞咽反射存在，倦臥或輕度煩躁，能主動(dòng)變換體位，對(duì)檢查不合作，呼之能應(yīng)，不能正確回答問題。 （一）意識(shí)狀態(tài)的觀察昏迷 是指病人意識(shí)完全喪失，運(yùn)動(dòng)、感覺和反射功能障礙，不能被任何刺激喚醒。 （一）意識(shí)狀態(tài)的觀察(1)淺昏迷 意識(shí)遲鈍，反復(fù)呼喚偶爾能應(yīng)，但不能正確回答問題，對(duì)強(qiáng)烈疼痛刺激有逃避動(dòng)作，深淺反射存在。 (2)中昏迷 意識(shí)喪失，常有

10、躁動(dòng)，強(qiáng)烈疼痛刺激反應(yīng)遲鈍，淺反射消失，深反射減退或消失，角膜和吞咽反射尚存。介于深、淺昏迷之間。(3)深昏迷 對(duì)外界一切刺激均無反應(yīng)，深淺反射、瞳孔對(duì)光反射、吞咽反射均消失，四肢肌張力消失或極度增強(qiáng)。（一）意識(shí)狀態(tài)的觀察格拉斯哥昏迷分級(jí)法 輕型：1315分，傷后昏迷20分鐘以內(nèi)。 中型：912分，傷后昏迷20分鐘6小時(shí)。 重型：38分，傷后昏迷6小時(shí)以上。格 拉 斯 哥 昏 迷 分 級(jí)睜眼反應(yīng) 計(jì)分言語反應(yīng) 計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分自動(dòng)睜眼 4回答正確 5遵醫(yī)囑活動(dòng) 6呼喚睜眼 3回答錯(cuò)誤 4刺痛定位 5刺痛睜眼 2語無倫次 3躲避刺痛 4不能睜眼 1只能發(fā)聲 2刺痛肢曲 3不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸

11、 2 不能活動(dòng) 1（二）生命體征觀察血壓的觀察顱腦外傷初期時(shí)血壓可以下降。 顱內(nèi)壓增高時(shí)，血壓升高、脈壓差加大；易發(fā)生腦疝。腦疝初、中期，血壓短暫升高，到了晚期因中樞循環(huán)功能衰竭而下降。（二）生命體征觀察呼吸的觀察腦外傷病人對(duì)呼吸的觀察，應(yīng)特別注意頻率、節(jié)律、幅度、方式。凡出現(xiàn)間歇性或周期性的呼吸，為危急征兆。顱內(nèi)壓增高初期，呼吸減慢。如腦疝初期呼吸變淺變慢，中期則深而慢，晚期出現(xiàn)潮式或嘆息樣呼吸。橋腦損傷時(shí)出現(xiàn)呼吸紊亂，節(jié)律不整、陳施氏呼吸或抽氣樣呼吸。當(dāng)出現(xiàn)間歇時(shí)為呼吸停止的先兆。（二）生命體征觀察脈搏的觀察觀察脈搏是有力還是細(xì)弱無力,節(jié)律是否規(guī)則。腦疝初期脈搏輕微減慢，中期慢而有力，晚期

12、則快而弱。（二）生命體征觀察體溫的觀察常見的發(fā)熱類型： 中樞性高熱 不規(guī)則熱 體溫過低 （二）生命體征觀察中樞性高熱（1）起病急，升溫幅度大，持續(xù)在39400C之間，高 達(dá)41，甚至42 ；（2）無感染中毒征象，不伴寒戰(zhàn)和相應(yīng)的血象改變；（3）軀干皮膚溫度高而肢體溫度不高，軀體不出汗；（4）沒有與體溫改變相一致的心率改變；（5）對(duì)降溫藥物不敏感。解熱劑亦無效。（二）生命體征觀察不規(guī)則熱原因：感染（顱內(nèi)、傷口感染）表現(xiàn)：體溫正常后又突然上升,且變化不規(guī)則, 持續(xù)時(shí)間不定 體溫過低 丘腦下部嚴(yán)重受損,腋溫低于35C 低溫麻醉、垂體功能低下、 丘腦下部受損 （二）生命體征觀察閉合性顱腦傷病人出現(xiàn)休克

13、征象時(shí)，應(yīng)考慮是否有內(nèi)臟出血。重型顱腦傷傷后即出現(xiàn)高熱多系丘腦下部損傷或腦干傷。后枕部著地的病人，出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸不規(guī)則、頻繁嘔吐和強(qiáng)迫體位，應(yīng)考慮是否有后顱窩血腫。出現(xiàn)脈搏緩慢、呼吸慢、血壓升高（二慢一高）、顱內(nèi)壓升高，應(yīng)判斷是否有顱內(nèi)血腫存在。（三）瞳孔的觀察瞳孔觀察方法： 光源照在眉心，迅速移向瞳孔并迅速移開。正常瞳孔：大小為24mm，兩側(cè)等大等圓，對(duì)光反射靈敏。對(duì)光反射：直接光反射和間接光反射，可分為靈（艸）、遲鈍（+）和消失（）。（三）瞳孔的觀察重癥顱腦外傷病人瞳孔變化：臨終前 雙瞳孔散大，對(duì)光反射消失腦疝 一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大，光反射遲鈍或消失，伴對(duì)側(cè)偏癱與昏迷 腦干傷 傷后雙瞳孔

14、不等大，時(shí)大時(shí)小，伴去大 腦強(qiáng)直，伴深昏迷中腦受損 瞳孔不等大，大小多變，并伴有眼球一側(cè)歪斜橋腦損傷 雙瞳孔極度縮小伴昏迷，伴高熱（三）瞳孔的觀察藥物對(duì)瞳孔的影響嗎啡、氯丙嗪使瞳孔縮小阿托品、麻黃使瞳孔散大（四）癥狀的觀察顱內(nèi)高壓嘔吐噴射狀腦脊液漏顱底骨折血性痰肺損害血尿泌尿系統(tǒng)損傷或使用對(duì)腎臟損 害的藥物頭部引流袋大量新鮮血再出血三、腦外傷病人的護(hù)理院前急救護(hù)理1.防止窒息2.生命體征觀察 先測呼吸、脈搏、最后測血壓。避免刺激躁動(dòng)影響數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確3.減少出血，防止感染4.抗休克5.正確搬運(yùn)6.作好護(hù)理記錄三、腦外傷病人的護(hù)理一般護(hù)理體位：抬高床頭10-300。頭皮撕裂傷病人，植皮區(qū)不能受壓維持

15、有效呼吸功能傷后初期禁食保持大便通暢預(yù)防并發(fā)癥加強(qiáng)心理護(hù)理1.呼吸道護(hù)理神經(jīng)外科危重病人肺部感染發(fā)生率達(dá)15%。重型顱腦損傷患者肺部感染，病原菌具有多樣性、耐藥性的特點(diǎn)，使感染難于控制。保持呼吸道通暢，預(yù)防肺部并發(fā)癥十分重要。1.呼吸道護(hù)理及時(shí)清除口腔及呼吸道分泌物、嘔吐物和血液。采用翻、拍、滴、吸、噴結(jié)合的護(hù)理方式。吸痰后聽 診肺部，觀察痰的性狀，如考慮有呼吸道感染，應(yīng)留痰作細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)。顱前窩骨折者避免從鼻腔吸痰，以免感染侵入顱內(nèi)。1.呼吸道護(hù)理氣管切開后的護(hù)理早期：正確使用氣管套管,觀察有無出血、皮下氣腫及血腫,梗阻,氣管、頭、頸、胸要在一直線上；更換敷料，預(yù)防切口感染；套管口以雙

16、層濕鹽水紗布覆蓋，防止管套損傷氣道或套管脫出。后期：當(dāng)病人意識(shí)逐漸恢復(fù)，能自行咳嗽， 分泌物較少，無明顯感染，吞咽功能 恢復(fù)，可試行堵管， 24小時(shí)無異常即可拔管。 2.躁動(dòng)的護(hù)理躁動(dòng)不安是顱腦損傷病人傷后早期常見的臨床表現(xiàn) 是昏迷的前兆原因：腦挫裂傷顱內(nèi)高壓狀態(tài) 顱內(nèi)血腫 腦水腫 腦腫脹缺氧 尿潴留大便干結(jié)2.躁動(dòng)的護(hù)理護(hù)理:不可輕易使用鎮(zhèn)靜劑四肢不能強(qiáng)加約束專人看護(hù)加床欄防墜床注射時(shí)有人相助，防斷針剪指（趾）甲，防抓傷床單位整理2.癲癇的護(hù)理松解衣扣和褲頭保持呼吸道通暢持續(xù)吸氧有活動(dòng)假牙者應(yīng)取下，以免掉入氣管上下牙齒之間墊牙舌板、舌墊防止窒息勤剪指（趾）甲，防止抽搐時(shí)自傷避免光線太強(qiáng)3.高

17、熱護(hù)理以物理降溫為主方法：冰帽，冰枕、冰敷、溫水擦浴、冰毯、除去厚被褥、毛毯。補(bǔ)充液體和水份。冰塊不能直接敷在病人皮膚上。亞低溫治療的護(hù)理機(jī)理：(1)保護(hù)血腦屏障(2)降低腦耗氧量(3)減輕腦水腫(4)抑制內(nèi)源性神經(jīng)毒素的生成和釋放 肛溫一般維持在3235C，降溫前先行人冬眠，以每小時(shí)降1度為宜，持續(xù)310天。體溫監(jiān)測：肛溫為標(biāo)準(zhǔn)，低于30度防室顫，房顫，傳 導(dǎo)阻滯。 病情監(jiān)護(hù)：常規(guī)觀察，防肺感，防凍傷、低血壓。復(fù)溫：采用自然復(fù)溫，不可加熱復(fù)溫，先停降溫毯，再停冬眠藥，最后停呼吸機(jī)。4.腦脊液漏的護(hù)理1.顱底骨折早期血性腦脊液易與耳鼻道損傷出血混。2.頭部墊無菌治療巾。3.有腦脊耳漏或鼻漏者，

18、嚴(yán)禁堵塞和沖洗，嚴(yán)禁經(jīng)鼻放置胃管或經(jīng)鼻吸痰，以免引起顱內(nèi)感染。4.要保持口腔清潔，避免擤鼻，禁止腰穿，以免造成顱內(nèi)積氣和感染。 4.腦脊液漏的護(hù)理保持大便通暢，勿用力排便，以免顱內(nèi)壓驟然升高和降低，使空氣逸入顱內(nèi)，引起外傷性 氣顱和感染。常規(guī)給予抗菌素治療。腦脊液一般在一周內(nèi)可自行愈合，如超過一個(gè)月以上仍不愈合，則可考慮開顱探查修補(bǔ)硬腦膜裂口。 5.體位護(hù)理病情不穩(wěn)或隨時(shí)有嘔吐者，取平臥位，頭偏向健側(cè)；病情穩(wěn)定后頭部抬高1530 0，以利靜脈回流，降低顱內(nèi)壓。腦脊液鼻漏、耳漏者，取平臥或患側(cè)臥位，禁止向健側(cè)臥。去骨瓣減壓者，避免骨窗處受壓。小腦、腦干腫脹和后顱手術(shù)者，取側(cè)俯臥位，8h內(nèi)禁用枕頭，防止腦干和枕部受壓，以免引起枕骨大孔疝。6.傷口和引流管的護(hù)理觀察傷口滲血、滲液情況，及時(shí)更換敷料。滲出量較大時(shí)報(bào)告醫(yī)生，注意傷口有無裂開。 固定好引流管，應(yīng)低于頭部，防止脫出、扭曲、打折 注意引流袋高度，腦室引流袋應(yīng)高出腦室平面15cm左右；硬膜外、皮下引流袋應(yīng)與頭顱平齊。 觀察引流液顏色、量，引流是否暢通。7.預(yù)防尿路感染重型顱腦損傷病人常出現(xiàn)排尿障礙如尿潴留或尿失禁。護(hù)理上應(yīng)保證排尿通暢、預(yù)防感染。盡量用外接尿袋。必須留置尿管者，嚴(yán)格無菌操作，避免損傷粘膜，維持密閉式引流。盡量縮短留管時(shí)間8.營養(yǎng)維持 合理的營養(yǎng)支持對(duì)促進(jìn)腦組織的恢復(fù)、降低死亡率有重要的臨床意義。鼻飼，高熱