臨床細(xì)菌室要樹立規(guī)范化意識

1、關(guān)于臨床細(xì)菌室要樹立規(guī)范化意識第一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月本項目來源衛(wèi)生部關(guān)于開展第二輪面向農(nóng)村和基層推廣適宜技術(shù)年百相計劃 衛(wèi)科教發(fā)2001193號衛(wèi)生部全國繼續(xù)教育項目第二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月人類面臨微生物的挑戰(zhàn)第三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月健康報2005年5月8日衛(wèi)生部同時公布了7月份重點疫情：全國報告鼠疫病例8例，部分地區(qū)出現(xiàn)鼠間及人間鼠疫疫情，并發(fā)生死亡病例；全國報告霍亂67例，較去年同期（19例）上升了2.5倍；全國報告流行性乙型腦炎1,690例，較去年同期（1317例）上升28.32，較上月（490）上升244.90。 7月

2、貴州、寧夏、遼寧、吉林等省份先后發(fā)生人間皮膚炭疽暴發(fā)疫情，全部病例均直接或間接接觸過病死牛馬。第四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月中經(jīng)BP社 2005-05-11報道在中國:住院患者死于藥物不良有20萬/年，其中死于抗生素濫用的病例40%（約8萬）住院死亡中3.6-25%死于藥原性世界:不良反應(yīng)發(fā)生率10-20%5%致殘、致畸、致死第五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月抗生素時代感染仍是人類健康的主要“殺手”世界人口死因（1998年）感染性疾?。?5(1330萬/5390萬）第六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月高死亡率的原因新感染性疾病:SARS 禽流感、豬鏈球菌等

3、已被征服的疾病卷土重來: 結(jié)核、性病、炭疽低免疫人群急劇上升：艾滋?。s50萬）、移植患者動物微生物向人類的襲擊 禽流感在人間的傳播是人類的災(zāi)難 人類還沒有足夠的能力去戰(zhàn)勝病原細(xì)菌耐藥、經(jīng)驗用藥失敗、細(xì)菌培養(yǎng)陽性率低、細(xì)菌報告至少3天離8h出報告差很遠(yuǎn)。第七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 Luna（阿根廷）Chest 1997對象：內(nèi)外科ICU132例VAP方法：全部病例行BAL， 49.2%細(xì)菌陽性結(jié)果：治療不足的原因大多與耐廣譜頭孢菌素GNB(ESBL等)和MRSA的存在有關(guān)，與先期接受抗生素治療與否無關(guān)（P0.05）病死率：細(xì)菌培

4、養(yǎng)陽性組Vs陰性組無差別調(diào)整組71.4% Vs對照組69.6% ( P=0.899)足夠組37.5%Vs不足組91.2%（p0.01）證據(jù)第九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床細(xì)菌室的現(xiàn)狀專業(yè)隊伍技術(shù)素質(zhì)不足醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不夠重視細(xì)菌檢驗成本高、收入低臨床醫(yī)師對細(xì)菌室嚴(yán)重不信任、送檢標(biāo)本太少檢驗設(shè)備落后醫(yī)務(wù)人員和病人觀念陳舊輕檢測重治療第十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床對細(xì)菌室不滿報告時間太慢操作不規(guī)范藥敏報告與療效不符 不開展真菌病原學(xué)和藥敏檢測 細(xì)菌報告不能分辨真正的病原第十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不同類型感染微生物標(biāo)本送檢率比較上海市18家綜合性

5、醫(yī)院院內(nèi)感染發(fā)病的隊列研究（1999年）標(biāo)本送檢率低第十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床細(xì)菌室任重道遠(yuǎn)人力不足或不具備學(xué)說帶頭人員基本建設(shè)缺乏不被臨床理解和信任，無法溝通第十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月建立合格的臨床細(xì)菌室 由衛(wèi)生部頒布的抗菌藥物指導(dǎo)原則提出:除三甲醫(yī)院外二甲或以下的醫(yī)院也必須建立相應(yīng)的實驗室承擔(dān)臨床微生物檢驗任務(wù)，正確開展病原微生物的分離、鑒定和藥敏試驗，建立室內(nèi)質(zhì)量控制。第十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月沒有良好的操作規(guī)程沒有基礎(chǔ)設(shè)施的配合（鑒定、血培養(yǎng)），沒有掌握現(xiàn)代設(shè)備的技術(shù)人員永遠(yuǎn)不可能成為合格的臨床微生物實驗室第十五張，

6、PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月臨床細(xì)菌室的急需樹立規(guī)范化操作的意識建立實驗室的SOP程序加速細(xì)菌報告的速度提高細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果與臨床的相關(guān)性加強與臨床的聯(lián)系，取得臨床的信任與理解學(xué)會在新形勢下的管理第十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月告訴臨床能做的病原學(xué)檢驗項目以及最快報告時間第十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月告訴臨床真菌培養(yǎng)結(jié)果時間是很短的！用顯色培養(yǎng)基，絕大多數(shù)標(biāo)本（痰、尿、咽拭子）的真菌培養(yǎng)和鑒定時間可短至1天！第十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月采用多種形式和方法，促使臨床積極開展病原學(xué)檢驗第二十

7、張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月加強管理，縮短檢驗結(jié)果報告時間“報告時間”是微生物檢驗生存的重要決定因素24小時值班、保證周末有足夠工作人員（周一可減少）安排專人，微生物標(biāo)本及時涂片、接種、培養(yǎng)接種多種、高質(zhì)量培養(yǎng)基，選擇培養(yǎng)基、顯色培養(yǎng)基引進基本設(shè)備：CO2培養(yǎng)箱、血培養(yǎng)儀、結(jié)核菌培養(yǎng)注意劃線接種技巧，減少菌落純分采用先進的鑒定和藥敏設(shè)備、試劑，減少補充試驗調(diào)整報告單發(fā)放時間：9AM（外科8AM）和4PM前學(xué)會使用電話報告：如血培養(yǎng)、痰涂片、抗酸桿菌等建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)的微生物報告體系，促進分級報告制度第二十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月要學(xué)會經(jīng)營微生物實驗室如何做大“蛋糕

8、”是當(dāng)務(wù)之急（多送微生物標(biāo)本）給臨床幫助（解決難題）給臨床方便讓臨床改變落后的觀念讓臨床時刻想到你的存在學(xué)習(xí)利用各種資源（樹立“雙贏”觀念）第二十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月改善標(biāo)本送檢方法提高陽性率和正確率血培養(yǎng)：寒戰(zhàn)前或寒戰(zhàn)后1h內(nèi)痰培養(yǎng)：用藥前，漱口后尿培養(yǎng)：新鮮尿，非留置尿管傷口拭子：新滲出物不能及時送檢應(yīng)用輸送培養(yǎng)基第二十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月向臨床宣傳所引進的微生物檢驗新方法和新技術(shù)微生物室一定要讓臨床了解國際上微生物檢驗技術(shù)的進展，及時改變以往的陳舊知識轉(zhuǎn)變臨床醫(yī)師和大眾的有關(guān)觀念，最大程度滿足臨床診斷、治療需要可采用多種方法如講座、座談討論

9、會、簡訊、墻報園地甚至參與查房等形式。可融合到醫(yī)院感染管理的繼續(xù)教育培訓(xùn)項目第二十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月積極學(xué)習(xí)臨床知識做好醫(yī)生的好助手第二十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月某男，52歲，16天前因為皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后經(jīng)頭孢他啶、左氧氟沙星、 泰能、氟康唑等治療，并予人工氣道機械通氣，病情明顯恢復(fù)。1周前發(fā)熱又起，很快達(dá)3940。用泰能、氟康唑等無效。第一次會診排除肺炎。考慮導(dǎo)管敗血癥拔除CVC；導(dǎo)管和血培養(yǎng)；改用萬古霉素。待培養(yǎng)結(jié)果調(diào)整用藥臨床情景第二十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第2天早晨，中心靜脈導(dǎo)管培養(yǎng)陽性，涂片革蘭陽性

10、球菌；下午病人體溫降至38第3天早晨血培養(yǎng)陽性，涂片為酵母樣菌。同時糾正前1天的報告結(jié)果：導(dǎo)管培養(yǎng)為念珠菌（非白色念珠菌）第二次會診：如何使用抗真菌治療？此引起敗血癥的念珠菌對氟康唑敏感嗎？第二十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月血流感染BSI某男，心臟換瓣膜術(shù)后5天出現(xiàn)高熱。血培養(yǎng)為凝固酶陰性葡萄球菌會診目的：是否敗血癥？如何排除導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥？臨床情景第二十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月標(biāo)準(zhǔn)之一：導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)陽性，同時在其他部位靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源標(biāo)準(zhǔn)之二：對繼續(xù)留置導(dǎo)管的病人，經(jīng)導(dǎo)管采取的

11、血液，定量培養(yǎng)其細(xì)菌濃度是從其他部位采取靜脈血同種細(xì)菌濃度5倍以上導(dǎo)管敗血癥第二十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月某患，擬心臟瓣膜病入院，術(shù)中發(fā)現(xiàn)心包積膿。膿液送細(xì)菌培養(yǎng)陰性，術(shù)后繼續(xù)發(fā)熱。如何處理？病原學(xué)診斷教訓(xùn)涂片檢查革蘭染色和抗酸染色厭氧菌培養(yǎng)注入血培養(yǎng)瓶增菌臨床情景第三十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月某男，35歲，反復(fù)兩上肺炎3個月，多種高級抗菌藥物治療無效。CT為中央型支氣管擴張顯著。纖支鏡檢查示兩上支氣管有極粘稠透亮分泌物。臨床疑似過敏性支氣管曲菌病思考如何采集微生物標(biāo)本？用什么培養(yǎng)基？培養(yǎng)環(huán)境和時間？臨床情景兩上肺炎第三十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于20

12、22年6月某男，46歲，心臟移植術(shù)后2月余。高熱5天伴咳嗽入院。之后應(yīng)用萬古霉素、泰能、氟康唑等多種抗菌藥物治療無效，仍熱退，并出現(xiàn)進行性加重的呼吸困難。痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)等均陰性會診要求還要做哪些病原學(xué)檢查項目？如何選擇抗感染藥物？特殊病原體檢查巨細(xì)胞病毒：抗體陽性。卡氏肺孢子蟲臨床情景第三十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月患者女性，44歲，咳嗽、咳痰12天，氣急5天痰少稍黃，發(fā)熱39.2C，外院胸片示兩肺廣泛炎癥，以上肺為多，先后用青霉素、頭孢曲松、頭孢他啶等治療無效。查體兩肺濕性羅音。血WBC6500，P73。會診要求如何選擇抗感染藥物？病原學(xué)檢查情況痰涂片革蘭染色鏡檢痰找抗酸桿

13、菌軍團菌抗體檢測和軍團菌培養(yǎng)臨床情景第三十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月兩肺廣泛炎癥、呼衰某男36歲，咳嗽1月，呼吸困難5天。兩肺廣泛炎癥，多種抗菌藥物治療無效。既往體健。來院后痰和血的細(xì)菌和真菌培養(yǎng)陰性。入院常規(guī)HIV檢測陽性如何建議臨床做病原學(xué)檢查？臨床情景第三十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月某女，50歲，主動脈換瓣術(shù)后12天，術(shù)后用頭孢他啶、克林霉素藥物。6天前因為高熱疑似導(dǎo)管敗血癥更換中心靜脈導(dǎo)管，改用泰能，熱退。3天前出現(xiàn)黏凍樣稀便，并很快加重，會診當(dāng)日排便十余次。隨停用泰能，改用大劑量青霉素。3天前送檢的痰和糞便培養(yǎng)結(jié)果：均為白色念珠菌會診要求如何進行抗

14、真菌治療？臨床情景第三十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月某男，82歲，因為右下肺炎入院，經(jīng)頭孢曲松、奈替米星、亞胺培南等多種抗菌治療共2周，3天前因氣急加重予氣管插管吸出大量粘稠痰液，同時機械通氣，之后病情有所好轉(zhuǎn)。4天前咳痰培養(yǎng)結(jié)果：白色念珠菌會診要求如何跟蹤病人？臨床情景第三十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月協(xié)助臨床正確閱讀和分析微生物檢驗報告單臨床醫(yī)師對利用臨床微生物檢驗資料發(fā)生空前困惑國外不少醫(yī)院均有感染病專家的會診、咨詢。而我國很多醫(yī)院缺少這一角色微生物室應(yīng)承擔(dān)臨床微生物專家的角色，幫助解決臨床判讀報告單時的困難正常菌群、污染菌和感染菌的鑒別與判斷；檢驗報告為

15、少見菌或罕見菌的意義；細(xì)菌培養(yǎng)陰性時的可能原因；藥敏試驗結(jié)果判讀標(biāo)準(zhǔn)和局限性等。第三十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1、陽性培養(yǎng)結(jié)果分析肯定病原學(xué)診斷可疑病原學(xué)診斷未獲病原學(xué)診斷第三十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月2、陰性培養(yǎng)結(jié)果分析抗生素影響苛養(yǎng)菌特殊病原體檢驗技術(shù)受限采樣運送不當(dāng)非感染性疾病第三十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月如何確定肺部念珠菌??？檢查有無口腔粘膜念珠菌病涂片是否存在假菌絲痰液細(xì)胞學(xué)檢查，咳痰標(biāo)本是否合格定量或半定量計數(shù)，真菌濃度是否較高多次重復(fù)培養(yǎng)，是否一直存在必要時采集下呼吸道免污

16、染標(biāo)本感染部位活組織檢查發(fā)現(xiàn)有假菌絲侵入組織第四十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月對念珠菌的耐藥監(jiān)測念珠菌檢出率在明顯增加非白念檢出增加曲菌感染已不再罕見念珠菌的藥敏試驗結(jié)果與療效不一致嚴(yán)重，為什么？如何改進？治療念珠菌感染的可選藥物將越來越多，大氟康已不再是萬能，如何選擇藥物？第四十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月藥敏試驗結(jié)果分析體內(nèi)外結(jié)果一致藥敏結(jié)果與治療反應(yīng)不一病原學(xué)診斷錯誤調(diào)整藥敏判斷：MRSA，ESBL，其他錯誤或特殊藥敏結(jié)果免疫功能，屏障，給藥方案特殊病原體藥敏試驗部分非發(fā)酵菌，革蘭陽性桿菌，厭氧菌絲狀真菌，衣原體，支原體第四十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于

17、2022年6月臨床療效與體外藥敏差異的來源無局部感染體外藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)，用系統(tǒng)用藥標(biāo)準(zhǔn)代替,造成最大的差異。NCCLS推薦方法與認(rèn)可方法間的差異終點判讀產(chǎn)生大誤差未找到真正致病菌第四十四張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月真菌體外藥敏實驗判斷標(biāo)準(zhǔn)存在差異目前NCCLS制定的藥敏判斷標(biāo)準(zhǔn)是以不同藥物進入體內(nèi)后血液中最高濃度與該藥物體外最低抑菌濃度（MIC）間的關(guān)系所制定，如（一般情況）MIC最高血液濃度4-8倍為 SMIC最高血濃度為 R第四十五張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月結(jié)論：200 mg 伊曲康唑一次劑量后各種內(nèi)臟組織與血漿濃度的峰值比Journal of Clinical

18、 Pharmacy and Therapeutics. 2001;26:159-169第四十六張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月不同菌株Etest法與NCCLS的稀釋法結(jié)果比較鄧淑文 李若瑜報道方法光滑24h%光滑48h%熱帶24h%熱帶48h %白念24h%白念48h%其他24h%其他48h%稀釋法標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)Etest3734566793799097第四十七張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月Etest和紙片藥敏抑菌環(huán)測量標(biāo)準(zhǔn)對氟康唑、5氟胞嘧啶、伊曲康唑允許抑菌環(huán)內(nèi)有20%待測菌生長，不同人判讀的誤差第四十八張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月A

19、B第四十九張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月ATB終點判讀菌液生長程度（與對照孔比較）生長程度打分適用藥物未降低生長4輕微降低生長3明顯降低生長2FAC、ITR、5FC輕微生長1FAC、ITR、5FC未生長0AMB、FAC、ITR、5FC第五十張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月MIC真菌藥敏更有參考價值局部真菌感染在參考真菌藥敏結(jié)果的同時還應(yīng)根據(jù)不同藥物在不同組織中的藥代特征，蓄積濃度，MIC與蓄積濃度的關(guān)系、抗真菌譜等考慮其有效性和病人對抵抗不良反應(yīng)的能力來選擇抗真菌藥物。在藥物濃縮部位感染時，既是 I或SDD的藥物也有應(yīng)用價值或在加大劑量后有應(yīng)用價值真菌藥敏報告應(yīng)同時參考S

20、、 I 、R和MIC，MIC結(jié)果可結(jié)合組織濃度判斷藥物的有效性,在局部真菌感染時更應(yīng)依據(jù)MIC和組織藥物濃度判斷敏感性第五十一張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體外抗真菌藥敏試驗與體內(nèi)療效的一致性NCCLS M27-A 600余株念珠菌MIC值：分離自150余例AIDS的食管念珠菌病，一致性好；治療失敗者，MIC值大于64 g/ml90-60原則MIC值與臨床療效 藥敏試驗敏感菌株：90%對治療有效 藥敏試驗?zāi)退幘辏?0%對治療有效 Mahmoud A.G, JCM 1996, 34:489-495；Rex J,CID 2002, 35: 982-989第五十二張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月體外抗真菌藥敏試驗指導(dǎo)用藥以FLC為例 MIC 劑量 4g/ml 100mg/d 4-8g/ml 200mg/d 8-16g/ml 400mg/d 16-32g/ml 800mg/d Hopenthal et al, Diagn Microb Infect Dis, 2004, 48:153-160第五十三張，PPT共五十九頁，創(chuàng)作于2022年6月常用真菌藥敏方法半自動鑒定系統(tǒng)：ATB系統(tǒng)可同時測定4種藥物敏感性，包括5-氟