膿毒癥液體管理急診專家共識綜合解讀

1、 膿毒癥液體管理急診專家共識綜合解讀目 錄一、概述二、膿毒癥病理生理與液體治療基礎(chǔ)三、膿毒癥早期識別與病情判斷四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂五、膿毒癥液體治療膿毒癥的認(rèn)識歷程1879年1892年1904年1992年2001年19世紀(jì)2016年產(chǎn)褥熱盛行時期，其病死率高達(dá)28%Richard Pfeiffer發(fā)現(xiàn)大腸埃希菌會釋放內(nèi)毒素，進(jìn)而導(dǎo)致機(jī)體出現(xiàn)全身炎癥反應(yīng)法國“微生物學(xué)之父”Louis Pasteuur在產(chǎn)褥熱患者的分泌物中發(fā)現(xiàn)了鏈球菌，指出鏈球菌為產(chǎn)褥熱的主要病因William Osler指出患者的死亡不是由于感染本身，而是機(jī)體宿主防御反應(yīng)能力下降出現(xiàn)的全身炎癥反應(yīng)所致ACCP/SCCM發(fā)布膿

2、毒癥定義：感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）SCCM/ESICM發(fā)布膿毒癥膿毒癥國際共識會議更新膿毒癥定義ACCP：美國胸科醫(yī)師學(xué)會；SCCM：美國重癥醫(yī)學(xué)協(xié)會； ESICM：歐洲重癥監(jiān)護(hù)醫(yī)學(xué)協(xié)會馬朋林.認(rèn)識與挑戰(zhàn)：膿毒癥流行病學(xué)變化的啟示.解放軍醫(yī)學(xué)雜志 2012,37(11):1015-1018一、概 述膿毒癥的實(shí)質(zhì)：紊亂而失調(diào)的宿主反應(yīng)和危及生命的器官功能障礙膿毒癥及膿毒癥休克定義及診斷標(biāo)準(zhǔn)定義：宿主對感染的反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器官功能障診斷標(biāo)準(zhǔn)：推薦對于基礎(chǔ)器官功能障礙狀態(tài)未知的患者，SOFA評分設(shè)定為0，將感染后SOFA評分快速增加2作為膿毒癥器官功能障礙的臨床判斷標(biāo)準(zhǔn)膿毒

3、癥定義：膿毒癥發(fā)生了嚴(yán)重的循環(huán)和細(xì)胞/代謝異常，并足以使死亡率顯著增加診斷標(biāo)準(zhǔn)：膿毒癥患者經(jīng)充分液體復(fù)蘇后仍存在持續(xù)低血壓，需升壓藥物維持平均動脈壓65mmHg，并且血清乳酸2mmol/L膿毒性休克膿毒癥與膿毒性休克定義國際共識（2016年）：SOFA：序貫器官衰竭評分Singer M, et al. JAMA 2016,315(8):801-810膿毒癥及膿毒性休克的治療策略Rhodes A, et al. Intensive Care Med 2017,43(3):304-377綜合支持治療內(nèi)容包括1、早期復(fù)蘇6、液體治療7、血管活性藥物的使用4、抗生素治療2、膿毒癥篩查與質(zhì)量改進(jìn)3、診斷

4、5、感染源的控制8、糖皮質(zhì)激素9、血制品10、免疫球蛋白11、血液凈化12、抗凝治療13、機(jī)械通氣14、鎮(zhèn)靜與鎮(zhèn)痛17、碳酸氫鈉的使用15、血糖控制16、腎臟替代治療20、營養(yǎng)19、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防18、靜脈血栓預(yù)防21、設(shè)置治療目標(biāo)建議治療策略不建議或無相關(guān)推薦治療策略Crit Care.2018 Feb 24;22(1):47 對疾病的本質(zhì)規(guī)律遠(yuǎn)未探明，膿毒癥早期診斷與治療仍缺乏統(tǒng)一及規(guī)范，打贏膿毒癥的攻堅戰(zhàn)仍任重道遠(yuǎn)。 膿毒癥是急診科最常見的危重情況之一，膿毒癥發(fā)病率高，全球每年新增數(shù)百萬，過去10年來發(fā)達(dá)國家每年以8-13%速度劇增，死亡超過1/4。 1h得到正確診治，患者存活率達(dá)80%

5、以上，6h后診治，生存率下降 至30%。6內(nèi)皮細(xì)胞位于血管壁內(nèi)表面，具有抗凝、抗黏附的生理作用，并參與調(diào)控血管舒縮，內(nèi)皮細(xì)胞表面有一層糖蛋白復(fù)合物的多糖包被，能促進(jìn)紅細(xì)胞流動，防止白細(xì)胞和血小板黏附血管內(nèi)皮細(xì)胞多糖包被受損是膿毒癥患者造成微循環(huán)障礙的重要因素之一，內(nèi)皮細(xì)胞受損將使白細(xì)胞和血小板發(fā)生滾動、聚集和黏附在內(nèi)皮損傷引起直接受損的就是體內(nèi)的微循環(huán)，包括毛細(xì)血管滲漏、微血栓形成以及廣泛的小血管擴(kuò)張微循環(huán)功能障礙將導(dǎo)致組織灌注不足，組織缺氧，能量產(chǎn)生減少，乳酸堆積，代謝性酸中毒，進(jìn)而引起細(xì)胞功能障礙，最終導(dǎo)致器官功能衰竭直至病人死亡 7二、膿毒癥病理生理與液體治療基礎(chǔ)膿毒癥病理生理改變-血管

6、內(nèi)皮損傷膿毒癥病理生理改變膿毒癥是宿主對感染反應(yīng)失控而導(dǎo)致臟器功能損傷，并危及生命的一個臨床綜合癥其主要機(jī)制是容量血管擴(kuò)張、血管內(nèi)皮損傷以及毛細(xì)血管滲漏造成的微循環(huán)功能障礙以及由此帶來的組織低灌注和血液流變學(xué)改變推薦意見：膿毒癥血管內(nèi)皮損傷引起的毛細(xì)血管滲漏使血管內(nèi)容量降低和外周血液灌注減少膿毒癥引起血管阻力下降，須有更多液體填充才可能保證正常的心輸出量和外周血液灌注早期、及時的液體治療或復(fù)蘇和必要的血管活性藥物使用是膿毒癥和膿毒癥休克積極治療的基本措施液體治療或復(fù)蘇的目的：通過快速補(bǔ)液達(dá)到糾正血容量，保證正常的心輸出量和器官灌注，保護(hù)臟器功能在膿毒癥與膿毒癥休克的液體治療中，就液體種類、治療

7、或復(fù)蘇時機(jī)的確定以及復(fù)蘇目標(biāo)等都還存在認(rèn)識上的差異，一些臨床醫(yī)生對膿毒癥患者的液體治療或復(fù)蘇的認(rèn)知和重視程度也存在不足9三、膿毒癥早期識別與病情判斷早期識別膿毒癥和判斷膿毒癥休克是保證病人搶救成功的關(guān)鍵盡早篩查、識別與診斷膿毒癥，確定是否存在膿毒癥休克對膿毒癥的認(rèn)識包括確認(rèn)感染和評估病情體溫、白細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、CRP及PCT的變化是確定感染常用的指標(biāo)體溫變化是急性感染的重要指標(biāo)之一10包括：序貫器官衰竭評分（SOFA）和APACHE II評分，多以ICU住院病例為基礎(chǔ)，需要較多實(shí)驗(yàn)檢查數(shù)據(jù)作支持。對于急診科的感染患者，很多病情判斷工具缺乏實(shí)用性和可行性提出適用于早期判斷的“快速序貫器官衰竭評

8、分（qSOFA）作為早期膿毒癥的篩查工具，可以鑒別出預(yù)后不良的疑似或確定感染患者JAMA. 2016 Feb 23;315(8):801-10111、膿毒癥識別與診斷工具疑似感染患者qSOFA2？評估是否出現(xiàn)器官衰竭SOFA2？膿毒癥即使充分的液體復(fù)蘇時：（1）需要收縮血管藥物維持MAP65 mmHg并且（2）血乳酸2mmol/L？膿毒性休克仍然懷疑膿毒癥繼續(xù)監(jiān)測臨床指標(biāo)：若有臨床指標(biāo)提示疑似膿毒癥，再次評估繼續(xù)監(jiān)測臨床指標(biāo)：若有臨床指標(biāo)提示疑似膿毒癥，再次評估是是是否否否否是qSOFA:1、收縮壓100 mmHg2、呼吸頻率22次/min3、意識改變Singer M, et al. JAMA

9、 2016,315(8):801-810膿毒癥及膿毒性休克的可操作性的診斷程序由于器官功能障礙的多樣性超過qSOFA評估參數(shù)，如低氧血癥、腎功能衰竭、凝血功能障礙或高膽紅素血癥，sepsis 可以不伴有qSOFA評分2分在低血容量、嚴(yán)重的心力衰竭或大面積肺栓塞等一些急性疾病時，病人可能qSOFA2分卻無明確的感染，需要更多研究確定qSOFA這類患者中預(yù)測準(zhǔn)確性qSOFA劣勢13英國專家提出來的改良的早期預(yù)警系統(tǒng)（MEWS）和英國國家早期預(yù)警評分（ NEWS ）。是危險分層評分系統(tǒng)，已被證明能識別有惡化風(fēng)險的患者，均覆蓋了qSOFA的3項內(nèi)容，而NEWS加入吸氧措施的修正，對病情的判斷將更加準(zhǔn)確

10、，特別是對有心肺功能改變患者，是急診醫(yī)學(xué)領(lǐng)域公認(rèn)的、更為實(shí)用的快速評價急診危重病人的工具。14National Early Warning Score (NEWS)15在同樣特異度水平上，NEWS的敏感度就比qSOFA高了13%qSOFA是一個相對敏感性不佳和延遲的預(yù)測惡化的指標(biāo)SensitivitySpecificitySIRS291%13%qSOFA254%67%NEWS777%53%NEWS867%66%NEWS954%78%predict mortality or ICU TransferAm J Respir Crit Care Med2017 Apr 1;195(7):906-91

11、1National Early Warning Score (NEWS)162、膿毒癥持續(xù)病情評估臨床評估持續(xù)評估是急診病人救治的重要環(huán)節(jié)之一NEWS評分在4-6分，需要每1h進(jìn)行重新評估NEWS評分大于7分，每需要評估一次，以確定病情的發(fā)展血清乳酸水平與患者的病情嚴(yán)重程度和預(yù)后密切相關(guān)，是組織低灌注的標(biāo)志之一：在最初8h中，每2h進(jìn)行乳酸監(jiān)測，并以乳酸水平和乳酸清除率作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。病情平穩(wěn)后，每4-6h監(jiān)測乳酸，乳酸正常后，可8-12h監(jiān)測，直至膿毒癥被控制。17三、膿毒癥早期識別與病情判斷推薦意見首先應(yīng)當(dāng)確定患者是否有感染存在。在急診感染患者，可采用qSOFA評分結(jié)合NEWS進(jìn)行病情

12、判斷，NEWS同時作為病情轉(zhuǎn)變的客觀指標(biāo)進(jìn)行觀察。乳酸可以作為膿毒癥及膿毒癥休克的獨(dú)立預(yù)后判斷因素，應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情動態(tài)監(jiān)測。18四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂1、高鈉血癥膿毒癥及膿毒癥性休克本身并不造成高鈉血癥，但大量輸入氯化鈉溶液或碳酸氫鈉溶液進(jìn)行液體復(fù)蘇是導(dǎo)致高鈉血癥的重要原因之一。文獻(xiàn)報道ICU患者高鈉血癥的發(fā)生率約為2%-9%，醫(yī)源性高鈉血癥約占7%-8%，嚴(yán)重高鈉血癥(血鈉大于150mmo/L)死亡率可高達(dá)30-50%，重癥患者病情復(fù)雜，以及高鈉血癥的治療困難，對高鈉血癥的預(yù)防成為重癥患者搶救的重點(diǎn)之一。19四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂2、低鉀血癥膿毒癥患者出現(xiàn)低鉀血癥多與治療有關(guān)，治療sepsis

13、過程中過度使用堿性藥物，大量補(bǔ)液過程中忽視了鉀的輸入，血糖調(diào)整等因素常常造成膿毒癥病人血鉀的相對或絕對降低。合并有昏迷、嚴(yán)重腹瀉、嘔吐、胃腸持續(xù)引流、大持續(xù)使用利尿劑也是體內(nèi)失鉀最重要的原因之一。低鉀血癥不僅使膿毒癥治療過程變得復(fù)雜，也可能導(dǎo)致頑固的室性心律失常，甚至心臟停搏。20四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂3、低鈣血癥低鈣血癥在膿毒癥中發(fā)生率為20%50%，在ICU住院患者中可高達(dá)88%，低鈣血癥的發(fā)生與疾病的嚴(yán)重程度及死亡率相關(guān)21低鎂血癥低鎂血癥在ICU患者發(fā)生率占65%以上，膿毒血癥是發(fā)生低鎂血癥的獨(dú)立危險因素，低鎂血癥與膿毒血癥和膿毒癥休克發(fā)生顯著相關(guān)。低鎂血癥患者的病死率顯著高于血清鎂正

14、?；颊?，重癥低血鎂組患者適當(dāng)補(bǔ)充鎂劑治療可以降低病死率四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂4、高氯血癥膿毒癥患者不會直接導(dǎo)致患者血氯升高，但隨著疾病的發(fā)展，膿毒癥合并急性腎功能衰竭的發(fā)生率升高，患者對于電解質(zhì)的調(diào)節(jié)能力減弱，大量輸注高氯液體會進(jìn)一步加重腎臟負(fù)擔(dān)使用不限氯液體，如生理鹽水、林格氏液進(jìn)行液體復(fù)蘇有導(dǎo)致高氯性酸中毒的可能性，血清氯離子水平升高與肌酐水平、院內(nèi)死亡率增加相關(guān)22四、膿毒癥與電解質(zhì)紊亂推薦意見在膿毒癥的發(fā)展和治療過程中，多種因素可以造成各種電解質(zhì)紊亂，其中包括醫(yī)源性的高鈉血癥和高氯血癥、低鎂血癥等，在治療過程中應(yīng)當(dāng)加以關(guān)注23五、膿毒癥液體治療膿毒癥患者存在明確的血管擴(kuò)張以及毛細(xì)血管滲

15、漏，造成血容量和血管容積的失衡，對尚未出現(xiàn)休克的膿毒癥患者進(jìn)行早期補(bǔ)液治療,以及對膿毒癥休克患者快速液體復(fù)蘇可提高膿毒癥及膿毒癥休克患者的存活率推薦意見：膿毒癥和膿毒癥休克是臨床急重癥，一旦確定，應(yīng)立即加以關(guān)注，并根據(jù)病情開始液體治療和復(fù)蘇24五、膿毒癥液體治療推薦意見晶體液和膠體液在膿毒癥和膿毒癥休克液體復(fù)蘇的使用存在爭議，但更多的專家認(rèn)為晶體液應(yīng)當(dāng)作為初始液體治療首選；在維持治療且排除臨床禁忌的情況下可選擇人工膠體液；在明確低蛋白血癥的患者可選擇白蛋白在晶體液使用中，應(yīng)當(dāng)盡可能選擇與細(xì)胞外液成分相近的液體251、液體的選擇常見晶體液與細(xì)胞外液對比液體類型NaKCLCaMgHCO3GPH滲透

16、壓（mosm細(xì)胞外277.43100.9%氯化鈉154-154-310林格液1474155.54.5-311乳酸鈉林格液13041093-28-273醋酸鈉林格液142498-227-308鈉鉀鎂鈣葡萄糖14041151.5125103041、膿毒癥液體治療標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥及膿毒癥休克的液體治療目標(biāo)：盡快恢復(fù)失衡的血管容積與血液容量關(guān)系，恢復(fù)組織灌注，保證器官功能，最大程度地避免治療過程產(chǎn)生的不良反應(yīng)。液體治療的具體目標(biāo)包括： 盡快恢復(fù)血管容積和容量的平衡： 平均動脈壓65mmHg；尿量；血乳酸 保證電解質(zhì)平衡和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定： NEWS4，或qSOFA10%PLR 被動抬腿試

17、驗(yàn)內(nèi)源性的補(bǔ)液試驗(yàn),募集下肢靜脈血約150-300ml，達(dá)到快速補(bǔ)液的效果安全可重復(fù)，不受呼吸和心律影響，不會引起補(bǔ)液試驗(yàn)后肺水腫下腔靜脈（IVC）直徑變化率床旁快速超聲看的見的聽診器 心肌收縮力全心射血分?jǐn)?shù) GEF心功能指數(shù) CFI左室收縮力指數(shù) dPmx 器官功能血管外肺水 EVLW（容量參數(shù)）血管外肺水指數(shù) ELWI （容量參數(shù)）肺血管通透性指數(shù) PVPI心輸出功率 CPO（收縮力參數(shù)）心輸出功率指數(shù) CPI（收縮力參數(shù)） 氧飽和參數(shù)中心靜脈氧飽和度 ScvO2氧供 DO2 氧耗 VO2 心輸出量指標(biāo)連續(xù)心排量 CCO連續(xù)心排指數(shù) CCI每搏射血量 SV每搏射血量指數(shù) SVI心率 HR

18、容量 / 前負(fù)荷全心舒張末期容積 GEDV全心舒張末期容積指數(shù)GEDI胸腔內(nèi)血容量 ITBV胸腔內(nèi)血容量指數(shù) ITBI壓力變異 PPV每搏量變異SVVCVP 流量 / 后負(fù)荷外周血管阻力 SVR外周血管阻力指數(shù) SVRI動脈壓 APPiCCO2 完整的血流動力學(xué)監(jiān)測European Journal of Anaesthesiology 2007 SVV和PP能正確反應(yīng)前負(fù)荷變化CVP和PCWP的變化與輸液無明顯關(guān)系SVV、PP、CVP、PCWP的關(guān)系SCVO2方便監(jiān)測SCVO2正?；蛘呱卟淮嬖诮M織缺氧時，DO2正常，氧攝取率正?；蚪档腿绱嬖诮M織缺氧，意味著存在更深層面的缺氧 ，即不但缺氧，同

19、時氧攝取率的代償機(jī)制嚴(yán)重受累 益處與局限性 指南將CVP和ScvO2改為評估患者的容量狀態(tài)以及組織灌注，評價的方法不拘泥于上述兩個單一的指標(biāo)，還包括患者的生命體征、詳細(xì)的查體以及使用床旁超聲、被動抬腿試驗(yàn)等多種方法進(jìn)行聯(lián)合評價修正的治療。指南并未對EGDT方案全面否定，而是強(qiáng)調(diào)需通過多元的措施達(dá)到監(jiān)測與指導(dǎo)治療的目的。氧代謝監(jiān)測-血流動力學(xué)的終極目標(biāo)機(jī)體的氧供（DO2）和組織氧耗（VO2）評估始終是核心 休克：氧耗/氧需6mmhg，與MODF及死亡率有關(guān)正常值5mmHg 有助于識別高ScvO2水平但實(shí)際仍存在氧供不足的現(xiàn)狀 動靜脈CO2分壓差（V-ApCO2）能客觀反映組織灌注Pcv-aCO2（PCO2 ）的意義無組織缺氧的情況下正常的Pcv-aCO2提示心輸出量正?；蛏呱叩腜cv-aCO2提示：心輸出量降低，毛細(xì)血管再灌注及微循環(huán)的血流量不夠，不足以將產(chǎn)生的CO2清除帶走在組織缺氧的情況下k值升高，CO2產(chǎn)生減少，CO正?；蛏逤O2清除率升高，Pcv-aCO2不恒定或，取決于COPcv-aC