環(huán)境、理化因素損傷和急救處理

1、 環(huán)境、理化因素損傷和急救處理 第一節(jié) 淹 溺淹 溺 是一種淹沒或沉浸在液性介質中并導致呼吸損傷的過程，因無法呼吸空氣（窒息），而引起機體缺氧和二氧化碳潴留。 兒童與青少年中淹溺是導致引起心臟驟停的首要原因。淹 溺淹 溺 是我國人群意外傷害致死第3位死因 主要教學內容 臨床特點 1生命指征評估 2急救處理 3一、臨床特點 神經(jīng)系統(tǒng) 循環(huán)系統(tǒng) 呼吸系統(tǒng) 消化系統(tǒng) 泌尿系統(tǒng)嚴重程度淹溺持續(xù)時間有關缺氧意識不清，呼吸、心跳微弱或停止白細胞總數(shù)增加 中性粒細胞升高 尿蛋白陽性一般表現(xiàn) 系統(tǒng)表現(xiàn) 實驗室及 特殊檢查 二、生命指征評估（1）（2）（3）（4） 評 估 淹溺時間 施救時間 觀 察 意識、呼吸

2、 脈搏、心率節(jié)律、皮膚 評 估 缺氧、窒息 嚴重程度 判 斷 心臟停搏 觀 察 復蘇效果 判 斷 是否存在 低體溫三、急救處理1. 淹溺復蘇 缺氧時間和程度是決定淹溺預后最重要的因素 最重要的緊急治療是通氣和供氧2. 倒水方法急救處理 補充血容量補充，維持水、電解質和酸堿平衡淡水淹溺：脫水補鈉海水淹溺： 補液2. 防治腦缺氧損傷、控制抽搐3. 防治低體溫4. 對癥治療現(xiàn)場急救急診處理倒 水 法肩背倒立倒水法扶膝倒水法注意淡水淹溺：血液稀釋，限水、脫水劑、補鈉、白蛋白及濃縮血漿。海水淹溺： 補液限鹽。第二節(jié) 中 暑中暑是由高溫環(huán)境（一般指室溫35）引起的體溫調節(jié)中樞功能障礙、汗腺功能衰竭和(或)

3、水、電解質丟失過量所致疾病。也稱 “高熱綜合征”(hyperthermic syndrome)。一般分為熱痙攣、熱衰竭和熱射病三種類型中 暑 正常生理正常體溫：臥床休息時:口腔溫度37.5； 腋溫37; 肛溫38 在酷熱的氣候中,體溫可0.6。中暑的致病因素高溫環(huán)境作業(yè)溫度32、濕度 60通風不良的環(huán)境中長時間或強體力勞動中暑的病因及誘因高溫環(huán)境中或烈日曝曬下從事一定時間的活動，且無防暑降溫條件。中暑的病因及誘因環(huán)境中溫度濕度較高和通風不良。中暑的病因及誘因高齡、體弱、疲勞、肥胖、飲酒、脫水、 失鹽、饑餓、穿著緊身不透風的衣褲等。發(fā)熱、孕婦、甲亢、糖尿病、心血管病、 廣泛皮損、先天性汗腺缺乏、

4、應用阿托品、 長期大劑量服用氯丙嗪的精神病患者等。中暑的發(fā)病機理 腦水腫、腦缺血、腦缺氧是熱射病重要的病理生理基礎，當體溫在3742之間時，機體便予散熱，體表和骨骼肌的血管擴張，心輸出量成倍增加，氧耗量增加40。但當體溫達到42時，心輸出量突然減少，耗氧量也很快下降，熱對心肌的損害是引起心力衰竭和心輸出量不足的主要原因。中暑的發(fā)病機理、高熱對機體的危害： 當體溫高于41時，酶發(fā)生變性，線粒體功能障礙，細胞膜不穩(wěn)定，氧依賴的代謝途徑受到破壞，此時常并發(fā)多器官功能障礙。 炎熱造成的細胞損傷其結果是橫紋肌溶解、心力衰竭、心律失常、低血壓、急性腎衰、細胞毒性腦水腫、ARDS、胃腸道出血和急性肝功能衰竭

5、。主要教學內容 臨床特點 1 生命指征評估 2 急救處理 3一、臨床特點（1）熱痙攣（2）熱衰竭（3）熱射病 輕癥中暑重癥中暑先兆中暑臨床表現(xiàn)分類及臨床表現(xiàn)1. 熱射?。╤eat stroke）： 高溫引起體溫調節(jié)中樞功能障礙，熱平衡失調使體內熱蓄積。由于頭部受日光直接曝曬，使顱內溫度增高，腦膜和腦組織充血而引起的一種急性神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙,又稱日射病(sun stroke)。熱射病熱射病有三大特點：(1)高體溫，(2)皮膚灼熱干燥，(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。熱射病病人首先表現(xiàn)的就是精神癥狀。嚴重患者可出現(xiàn)休克、心力衰竭、肺水腫、腦水腫、肝腎功能衰竭、彌漫性血管內凝血。白細胞總數(shù)和中性比例增多，出

6、現(xiàn)蛋白尿和管型尿。血尿素氮、谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、乳酸脫氫酶、磷酸肌酸激酶增高，血pH降低。可有各種心律失常，ST段壓低及T波改變。 熱痙攣 熱痙攣（heat cramp）： 主要肌肉群的疼痛性抽搐是熱痙攣的標志，典型見于年輕的運動員和高溫下勞作的體力勞動者。 在高溫環(huán)境下大量出汗，僅補充水分而補鹽不足，表現(xiàn)為陣發(fā)性四肢肌肉、腹肌甚至腸平滑肌痙攣，致相應部位疼痛。此外尚可合并有惡心、嘔吐與疲勞。熱衰竭 熱衰竭(heat exhaustion): 因過多出汗，導致失鹽失水均較嚴重；也可由于人體對熱環(huán)境不適應，從而引起周圍血管過度擴張，循環(huán)血量不足。 常發(fā)生在未適應高溫作業(yè)的新工人和體弱者。常無

7、高熱?；颊呦扔蓄^痛、頭暈、惡心，繼有口渴、胸悶、臉色蒼白、冷汗淋漓、脈搏細弱、血壓偏低?？捎袝炟?、抽搐。重者出現(xiàn)循環(huán)衰竭?？捎械外c、低鉀血癥。 轉氨酶升高 白細胞總數(shù)增高 血肌酐尿素氮升高 血乳酸脫氫酶(LDH)肌酸激酶(CK)增高 中性粒細胞增高 尿常規(guī)異常 實驗室檢 查 實驗室檢查 血尿常規(guī):血液尿液濃縮、白細胞、蛋白尿、管型尿等。橫紋肌溶解患者出現(xiàn)醬油色尿，肌紅蛋白管型。 血小板、出、凝血時間和凝血酶原時間延長，D-二聚體，纖維蛋白原，DIC廣泛出血。 3.常有呼堿,隨后出現(xiàn)代酸、血鉀正?；蚱?常有低鈉、低氯、低磷和低鈣。 4.肝功能損害，肌酶異常。 5.急性腎衰：輔助檢查ECG:心速

8、、心動過律不齊、T 波低平或倒置及ST段下移。發(fā)生彌漫性心肌壞死時,可呈見心梗圖型。輔助檢查心動過速、心律不齊、T 波低平或倒置及ST段下移。ECG:發(fā)生彌漫性心肌壞死時,可呈見心梗圖型。輔助檢查ECG:心動過速、心律不齊、T 波低平或倒置及ST段下移。發(fā)生彌漫性心肌壞死時,可呈見心梗圖型。診斷和鑒別診斷高溫、高濕、通風不良的環(huán)境中勞動和生活時出現(xiàn)的體溫升高、肌肉痙攣和（或）暈厥，并應排除其它疾病后方可診斷。熱射?。号c腦炎、有機磷中毒、中毒性肺炎、中毒性菌 痢、瘧疾鑒別。熱衰竭：與消化道出血、宮外孕、低血糖鑒別。熱痙攣伴腹痛：與各種急腹癥鑒別。二、生命指征評估1評 估中暑原因損傷持續(xù)時間開始施

9、救時間2評 估輕重度體 溫水電解質紊亂3 觀 察意識、脈搏、呼吸、血壓、肌張力、尿量三、急救處理通風低溫 吸氧 降溫 綜合與對癥治療 補液 防治腦水腫和抽搐 急救處理治療 治療的首要目標是快速降溫。 初始治療的三個步驟包括：離開炎熱環(huán)境、抑制產(chǎn)熱和積極降溫。治療先兆或輕癥中暑病人1. 迅速轉移至陰涼通風處休息或靜臥。2. 口服涼鹽水或清涼含鹽飲料。3. 有周圍循環(huán)衰竭者應靜滴生理鹽水、葡萄糖液和氯化鉀。治療重癥中暑熱射病患者治療 1.快速降溫是搶救成功的關鍵！(死亡率達20%70%)2小時以內將肛溫降到38左右可考慮終止降溫，有寒戰(zhàn)、抽搐必須鎮(zhèn)靜，防止產(chǎn)熱增加，乳酸堆積。治療重癥中暑熱射病患者

10、治療物理降溫(避免使用酒精擦浴) 空調房間2025,同時配合電扇吹風(勿直接對患者)； 冰帽、冰毯、大血管處置冰袋； 冷水擦身,冰水浸浴或置地板等低溫區(qū)：體內中心降溫：4 10糖鹽水靜滴、灌腸、灌胃、腹膜內灌洗，自體血液冷卻回輸。按摩四肢皮膚，使皮膚血管擴張，加速血液循環(huán)，促進散熱。治療重癥中暑熱射病患者治療藥物降溫（避免使用非甾體類解熱鎮(zhèn)痛藥） （1）氯丙嗪2050mg、非那根2050mg加入冰5%GNS中靜滴。注意血壓，保證收縮壓90mmHg以上。 （2）納洛酮0.8 1.2mg，0.5 1小時重復一次。 （3）激素治療：DXM、甲強龍 （4）中暑痙攣：用10%葡酸鈣1020 ml稀釋后靜

11、注治療重癥中暑熱射病患者治療 2.對癥支持治療：維持呼吸功能：吸氧、保持呼吸道通暢、機械通氣。維持循環(huán)功能：心衰時用洋地黃制劑、補充血容量維持血壓、防治腦水腫：甘露醇、糖皮質激素、白蛋白、速尿等。防治腎臟損害：補液、利尿、腹透血透。防治肝功能損害：保肝、糖皮質激素、極化液、血漿置換。防治DIC：小劑量肝素、補充冰凍血漿、血漿凝血酶原復合物、纖維蛋白原、濃縮血小板。維持水、電解質及酸堿平衡。防治感染、應激性潰瘍等。治療重癥中暑患者治療熱痙攣 補充氯化鈉熱衰竭 及時補足血容量，防止血壓下降。中 暑 搶 救注意中暑分型 熱痙攣：三大表現(xiàn)(1)高體溫，(2)皮膚灼熱干燥，(3)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。 熱衰

12、竭：肌肉群的疼痛性抽搐是熱痙攣的標志。 熱射?。撼霈F(xiàn)循環(huán)衰竭。可有低鈉、低鉀血癥。治療的首要目標是快速降溫。治療要點：離開炎熱環(huán)境、抑制產(chǎn)熱、積極降溫及維持水、電解質及酸堿平衡及對癥治療。臨床病例（一）病史摘要吳德姣，女，57歲，因意識障礙、高熱、抽搐2小時于2010年7月5日16：10急診入院患者于2小時前在廁所洗澡時突發(fā)意識障礙、摔倒在地，被家屬發(fā)現(xiàn)時全身高熱，呼之無反應，伴有小便失禁，嘔吐二次，為胃內容物，間有四肢陣發(fā)性抽動，遂急送入我院。起病來，不咳，無腹瀉。既往史等既往有“慢性乙肝”、近期服用中藥治乙肝，有“高血壓病”、“腦梗塞、小腦萎縮”病史，生活能自理，不能從事正常人工作及體力活

13、。否認“肝炎”“結核”“傷寒” 等傳染病史以及接觸史。否認禽類接觸史，否認輸血史，無外傷史，無藥物過敏史，按國家計劃預防接種。生于長沙，無疫水以及毒物接觸史，近期未到外地，無特殊不良嗜好，無重大精神創(chuàng)傷史?；颊呒易№敇?，居住條件差。已絕經(jīng)。家族中無特殊遺傳病史可詢。體格檢查體查 (腋溫） Bp13076mmHg, P157次分，R20次分 SPO2 95% 。發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，呼之不應。淺昏迷狀，全身皮膚干燥無汗，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結未及。頭顱五官無畸形，雙側瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍。雙肺呼吸音粗，無啰音。心率157次分，律齊無雜音。腹平軟。四肢肌力檢查不合作，肢體間有陣

14、發(fā)性抽動，病理征陰性。入院后相關檢查結果： WBC N%RBCHbPLt 7.5（16:43）12.9563.3 4.3312884 7.5（23:12）21.0080.6 5.1416041血常規(guī)相關檢查結果：PT(S)10-15.5PTA%80-140INR0.8-1.5Fbg(g/L) 2-4APTT(S)24-38.6TT(S)14-21D-DIM(ug/lL62.8-324.87.514.072.81.2272.38124.129.62037.617.354.91.442.6542.724228凝血全套相關檢查結果：ALT(U/L)0-45AST(U/L)0-45TBIL(umol/

15、l)5.1-20.0DBIL(umol/l)0-6IBIL(umol/l)5.1-20.0BUN(mmol/l)1.7-8.3Cr(umol/l)40-100.07.5(18:06)68.1187.917.82.8153.977.47.6(1:52)167.844012.76.66.78.7103.6肝腎功能相關檢查結果：LDH（U/L)100-240CK（U/L)10-175CK-M（U/L)0-24MYO(ng/ml)0-85K(mmol/l)3.5-5.5Na(mmol/l)135-145Cl(mmol/l)96-1087.5584.17506.9991142.53.4513592.97

16、.61029.79583.9317.2786.93.04131.887.8心肌酶+電解質入院后相關檢查結果：血氣：PH7.328 PCO215.4mmHg PO2UR:RBC1-4/HP Pro2+ WBC+_SR：黃，軟便。鏡檢（-）。 入院后相關檢查結果：頭部CT: 雙側基底節(jié)腦軟化灶，腦萎縮，以小腦明顯胸片（-）腹部B超：餐后膽囊，右上腹混合回聲區(qū)，考慮來自腸道。ECG：竇性心動過速入院診斷： 1、意識障礙查因 熱射病? 腦血管意外? 重癥感染? 2、小腦萎縮 3、高血壓病2級極高危組 4、慢性乙型病毒性肝炎診治經(jīng)過患者入院后，給予冰敷、冰帽及冰水灌胃腸迅速降溫，抗炎，維持水電解質平衡等

17、綜合治療，仍昏迷不醒，陣發(fā)性四肢細抽動，體查：體溫 (腋溫），血壓120140/60-70mmHg，R:26-30次/分, SPO2 95%，并出現(xiàn)深昏迷狀，壓眶無反應，頸軟，心率130150次/分，律齊，雙肺可聞及干性羅音，患者于22：30左右出現(xiàn)軀干及四肢皮膚網(wǎng)狀花斑，導尿管引流出醬油色小便，BR示PLT進行性下降至 41*109/L ，凝血功能示PT、APTT進行性延長，考慮合并DIC,予以輸冰凍血漿補充凝血因子。 診治經(jīng)過2010.7.6 凌晨5：40出現(xiàn)血壓下降至53/33mmHG,心率150次/分，測肛溫40，呼吸急促，血氧飽和度下降，立即予以氣管插管，氣管導管內吸入大量咖啡色液體

18、，考慮合并消化道出血，吸入性肺炎，予以升壓、補液、護胃、保持氣道通暢、機械通氣等積極搶救。 患者病情危重，進展迅速，雖然經(jīng)積極搶救但，2010.7.6 6：54搶救無效死亡。臨床病例（二）病史摘要患者方平，男性，41歲。因意識障礙、高熱7小時于2010年8月13日22：10急診入院?；颊吲闳舜V，患者近3天稍有乏力、氣促，未進行診治，于高溫下從事汽車修理工作。于當日下午15：40 突然出現(xiàn)意識障礙，呼之不應，伴有陣發(fā)性肢體抽動，嘔吐，為胃內容物，送往當?shù)蒯t(yī)院，急查頭部CT（），當時T41,Bp60/40mmHg,予以對癥治療，癥狀無好轉而轉入我院。 既往有飲酒史，每日飲酒半斤。否認高血壓，冠心

19、病，糖尿病史，否認藥敏史。體格檢查T39.8,Bp75/40mmHg,P115次/分，R26次/分，SpO298%,淺昏迷，雙手前臂、腹部皮膚見出血點及瘀斑。雙側瞳孔等大等圓，對光反射遲鈍，直徑3mm，雙肺呼吸音粗，心率115次/分，律齊，腹平軟，四肢肌張力不高，病理征陰性。入院后相關檢查結果： 血常規(guī) WBCN%RBCHbPLt8.1310.9477.73.7132318.1411.0288.83.08110108.1513.1488.93.21114368.167.3082.62.5188868.174.1988.92.831021248.189.0988.62.861011628.197

20、.2981.22.871061698.219.1283.63.001121128.247.7887.72.91110217入院后相關檢查結果：PTPPTAINRFbgAPTTTTD-DIMATIII 8.1315.167.51.251.2740.821.4176370.28.1418.916.92.6070.80248.729.699463.88.1520.942.31.751.68242.722.884851.58.1616.750.91.4742.06880.234.229459.3凝血全套入院后相關檢查結果：ALTASTALBTPGLBDBITBIIBI8.13177.8364.1335

21、1.318.313.327.113.88.14224455.537.263.626.425.438.513.18865414.1451.4188.186.128.16404.4540.933.748.614.946.564.5188.1738535342.546421.4651.7185.8834.178.1834427144.046722.9638.0161.7223.718.1929018647.036719.9728.6152.3123.708.2121411146.477124.5324.1749.5325.368.2427218644.987025.0218

22、.3536.4618.11肝功能入院后相關檢查結果：LDHCKCK-MMYO8.13489.33532.278.51518.58.14634.73295.6117.81030.38.15689.13153.4102.0410018.163751822.255.1357.38.17324.6816.6917.67210.38.18307.2332.2810.90248.58.19259.5217.5312.88310.48.24274.6399.6521.33450.3心肌酶入院后相關檢查結果：PHPO2PCO2HCO3BEO2SAT8.137.30279.526.412.411.592.88.147.35978.614.58.014.295.58.157.41670.519.312.110.494.78.167.4668.328.7202.494.88.197.38588.338.819.81.294.5血氣入院后相關檢查結果：肺部CT示：雙下肺肺炎，雙側胸膜炎伴少量胸腔積液，雙下肺萎陷頭部CT示：右側小腦半球斑片狀低密度灶，腦萎