乙肝母嬰阻斷

1、關(guān)于乙肝母嬰阻斷第一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月背景和必要性推薦意見 孕前咨詢 非特異阻斷措施 特異性阻斷措施 抗病毒藥物的應用提 綱第二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/192全球HBV 流行分布慢性感染流行率主要感染年齡圍產(chǎn)期和兒童兒童成人既往感染流行率40% 90% 16% 55% 4% 15%8% - High2% - 8% - Intermediate106copies/ml的孕婦。持續(xù)暴露在高病毒載量的HBVDNA，是新生兒感染最重要的決定因素。病毒變異胎盤屏障完整與否第六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/196血管內(nèi)皮細胞

2、HBsAg的表達（400）間質(zhì)細胞層HBsAg的表達(400)滋養(yǎng)細胞層HBsAg的表達（400）林影研究中發(fā)現(xiàn)：乙肝病毒發(fā)生前C區(qū)1896GA變異后，胎盤組織中HBsAg和/或HBcAg的檢出率明顯增高，胎盤感染HBV的機率增加。孕婦HBV前C區(qū)1896GA變異與非變異胎盤組織中T 淋巴細胞、Hofbauer 細胞及白介素2（IL2）水平并比較,發(fā)現(xiàn) HBV變異后T 淋巴細胞和Hofbauer 細胞介導的細胞免疫呈增強態(tài)勢。HBV變異對母嬰傳播的影響林影 乙型肝炎病毒前C區(qū)1896位變異的胎盤細胞免疫研究 復旦大學 2011年碩士答辯論文Maddyrey WC.Hepatitis B:an

3、important public health issue.J Med Virol,2000,61(3):362-366.第七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/197 結(jié)論： 乙肝病毒發(fā)生前C區(qū)1896GA變異后，胎盤感染HBV機率增加，且T 淋巴細胞和Hofbauer 細胞介導的細胞免疫有所增強.林影 乙型肝炎病毒前C區(qū)1896位變異的胎盤細胞免疫研究 復旦大學 2011年碩士答辯論文第八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/198提 綱背景和必要性推薦意見 孕前咨詢 非特異阻斷措施 特異性阻斷措施 抗病毒藥物的應用第九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于20

4、22年6月2022/8/199推薦意見孕前咨詢非特異阻斷措施特異性阻斷措施抗病毒藥物的應用孕前咨詢蔣佩茹 盧洪洲等 中華傳染病雜志 2011 (29) 1第十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1910孕前咨詢流程流程圖Swati Sinha.Hepatology Research 2010; 40: 3148.蔣佩茹 盧洪洲等 中華傳染病雜志 2011 (29) 1第十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1911推薦意見孕前咨詢 非特異阻斷措施 社會的包容，家庭的支持 健康的生活方式 嚴格和特色的產(chǎn)科檢查 分娩方式？ 喂養(yǎng)方式？ 特異性阻斷措施 抗病

5、毒藥物的應用 非特異阻斷措施第十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1912非特異的預防病例：女兒(碩士)慢乙肝懷孕，母親代咨詢，稱“侄女”，已抗病毒治療7年（拉米夫定），但女兒不知情。以后，始終由母親代“產(chǎn)檢”，聲稱怕女兒知情后“受不了”，并要求醫(yī)生對當事人保密。到底是誰在乙肝歧視？怎么產(chǎn)檢？怎么阻斷？怎么樣的“依從性”？-社會包容 ，家庭支持不容易！第十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1913 正常胎盤由絨毛膜、絨毛間隙和基蛻膜構(gòu)成，相對分子質(zhì)量600 以下的藥易通過，而相對分子質(zhì)量1000 以上時則通過困難-胎盤屏障HBV顆粒HBV 顆粒是

6、由多種蛋白組成的生物體,直徑42nm的球形顆粒,，其分子量要大于1000 保護腹部，保護胎盤屏障任何擠壓，震蕩，機械損傷、炎癥等都可以破壞胎盤屏障蔣佩茹 盧洪洲等 中華傳染病雜志 2011 (29) 1第十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1914營養(yǎng)+休息 保持良好體力定期產(chǎn)檢+P（產(chǎn)科醫(yī)生水平的提高 ）出生后的清洗第十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1915 乳腺和血液之間的“血乳屏障”作用，使分子量大于200的物質(zhì)很難進入乳汁我科資料：血液和乳汁中HBV-DNA的滴度之比為10-1000:1WHO資料證實乳汁中HBVDNA滴度很低甚至測不

7、出母乳喂養(yǎng)對HBV母嬰傳播的影響第十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/19161. Linnemann CC, et al. Lancet. 1974;2:155.2. Hill JB, et al. Obstet Gynecol. 2002;99:1049-1052.3. Cornberg M, et al. J Viral Hepat. 2008;15:1-21.4. Johnson MA, et al. Clin Pharmacokinet. 1999;36:41-66.Breast-feeding and Risk of HBV TransmissionHBV

8、can be detected in breast milk1Neonates that are correctly immunized may be breast-fed2,3Caveat: nucleos(t)ide analogues can be detected in breast milk4第十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1917“Studies suggeste that breastfeeding by an HBsAg-positive mother does not increase the risk for acquisition of HB

9、V infection in the infant (63).”指南：“新生兒在出生12 h內(nèi)注射HBIG和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg陽性的母親哺乳 (III)。”HBsAg陽性母親能否喂奶？第十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1918當母親乳腺炎、乳頭皸裂、破損？嬰兒皮膚黏膜不完整, 、而且HBIg不夠？朱麗青 陳曉東 等建議：血漿中HBVDNA高拷貝的產(chǎn)婦,最好不要進行母乳喂養(yǎng)。 檢驗醫(yī)學教育 2002年第9卷第4期,43-44頁母乳喂養(yǎng)對HBV母嬰阻斷沒有影響？第十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1919分娩方式和乙肝母嬰傳播8%

10、7%8%8%10%7%0%2%4%6%8%10%12%HBsAg慢性感染率自然分娩產(chǎn)鉗剖宮產(chǎn)79%85%86%0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%anti-HBs生產(chǎn)方式對母嬰傳播阻斷效果無顯著影響Wang JS et al. Chin Med J 2002, 115:1510-1512.第二十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1920推薦意見 孕前咨詢 非特異阻斷措施 特異性阻斷措施特異性阻斷措施疫苗 疫苗 +HBIg核苷類抗病毒藥物的應用第二十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/19212022/8/1922乙肝疫苗是預防H

11、BV感染的最有效方法新生兒HBV疫苗納入計劃免疫管理，但疫苗需自費1992.01.012002.01.01HBV疫苗納入計劃免疫，疫苗免費，但需支付手續(xù)費，約10元人民幣2005.06.01新生兒HBV疫苗接種完全免費中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-8912009 04 092010 12 10全國15歲以下兒童乙肝免疫球蛋白項目實施方案中國成人乙肝免疫應用技術(shù)指南第二十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月一級預防: 乙肝疫苗接種顯著減少圍生期和水平傳播12345678024681012HBsAg 陽性率 (%)0.71.51.27.89.39.51.01.11.31.11

12、.810.710.510.19102.52.519921992、2006年10歲以下兒童 HBsAg陽性率1992、2006年全國乙型肝炎血清流行病學調(diào)查2006年齡 (歲)第二十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1923Prevention of HBV Transmission by Postnatal VaccinationActive plus passive immunization most effective1Role of maternal HBV DNA on transmision2HBV DNA 150 pg/mL = 32% transmissi

13、onNo VaccinePassive ImmunizationPassive + Active ImmunizationInfants without HBV, %572951. Ranger-Rogez S, et al. Expert Rev Ant Infect Ther. 2004;2:133-145.2. del Canho R, et al. Vaccine. 1997;15:1624-1630.第二十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月“對于HBsAg陽性母親的新生兒，應在出生后24h內(nèi)盡早注射乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG) (最好在出生后12h內(nèi)，劑量應100 IU)

14、，同時在不同部位接種10g重組酵母或20g中國倉鼠卵母細胞 (CHO) 乙型肝炎疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播的效果 ”“對HBsAg陰性母親的新生兒可用5g重組酵母或10g CHO乙型肝炎疫苗免疫”新生兒乙肝疫苗免疫2010年 中國慢乙肝防治指南第二十五張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1925新生兒乙肝疫苗免疫體重小于2000g的早產(chǎn)兒，由于這些嬰兒可能減少HBV疫苗的免疫原性，首次疫苗劑量（出生劑量）不應計為系列疫苗部分。另外3次疫苗,應該在嬰兒滿1月齡時開始注射（即0、1、2、7月）蔣佩茹等 中華傳染病雜志 2011 1 第二十六張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022

15、年6月2022/8/1926第二十七張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1927推薦意見 孕前咨詢 非特異阻斷措施 特異性阻斷措施核苷類抗病毒藥物的應用第二十八張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1928有沒有必要對HBV-DNA 高拷貝的病人孕前提前治療？（艾滋病的抗病毒治療經(jīng)驗給我們積累了循證醫(yī)學的依據(jù)）有沒有必要對孕期HBV-DNA 高拷貝的并進行預防性的用藥，來降低HBV-DNA 符合抗病毒治療的病人抗病毒治療的問題抗病毒治療是補充?還是必要的措施？第二十九張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1929Can Antiviral

16、 Treatment Reduce Vertical HBV Transmission?No complete prevention of transmission, even in case of successful LAM treatment1LAM given 1 month before delivery decreased HBV transmission from 28.0% in untreated historical controls to 12.5% (OR: 2.9; 95% CI: 0.29-28.0)2All received standard prophylaxi

17、sHigh maternal viremia associated with vaccination failureNo adverse events noted with LAM 1. Kazim SN, et al. Lancet. 2002;359;1488-1489.2. van Zonneveld M, et al. J Viral Hepat. 2003;10:294-297.第三十張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月LAM治療妊娠患者可有效阻斷垂直傳播Wu XM, et al. J Viral Hepat . 2009第三十一張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月202

18、2/8/1931高病毒載量孕婦孕末期應用替比夫定能明顯降低分娩前母體HBV DNA水平31例患者孕2832周之間服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例對照組患者不用抗病毒藥物。觀察兩組患者母體HBV DNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率張麗菊，替比夫定對妊娠后期乙型肝炎病毒宮內(nèi)感染的阻斷作用.中華肝臟病雜志.2009,17（8）.7.387.464.087.38p0.01對照組替比夫定組HBV DNA水平第三十二張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1932張麗菊.替比夫定對妊娠后期乙型肝炎病毒宮內(nèi)感染的阻斷作用.中華肝臟病雜志.2009,17（

19、8）. 高病毒載量孕婦孕末期應用替比夫定能有效降低胎兒HBV宮內(nèi)感染發(fā)生率對照組替比夫定組p=0.21p=0.0431例患者孕2832周之間服替比夫定，每次600毫克，每天1次至分娩后30天。30例對照組患者不用抗病毒藥物。觀察兩組患者母體HBV DNA水平的變化情況和新生兒HBsAg的陽性率HBsAg陽性例數(shù)第三十三張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2022/8/1933美國2010年12月30日在HBV Advocate網(wǎng)站( 評出的2010年乙肝十大新聞:妊娠抗病毒治療名列榜首。在艾滋病感染妊娠女性中，抗病毒藥物已經(jīng)被證明是安全有效的。中國和美國的研究人員已經(jīng)在HBV感染的妊娠婦女中試用替比夫定和替諾福韋，經(jīng)過治療后的妊娠婦女所生的嬰兒出生后HBV感染率僅為4%，明顯低于未用藥治療母親所孩子23%的感染率2011年（APASL）年會上香港梁教授所作了的專題報告中談到：“越來越多的學者支持將拉米夫定、替比夫定和替諾福韋用于預防母嬰傳播寫入指南適應證中。”第三十四張，PPT共四十三頁，創(chuàng)作于2022年6月