乙肝母嬰傳播預防

1、關于乙肝母嬰傳播預防第一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月2 內(nèi)容一、概述二、乙型肝炎病毒的檢測三、慢性HBV感染臨床診斷四、慢性HBV感染者孕前孕期保健預防乙肝母嬰傳播干預要點總結(jié)第二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月3一、概述1 、乙型肝炎病毒的 流行病學 世界性分布 WHO 20 億人感染過HBV3.5 億人為慢性HBV 感染者約100 萬人/ 年 死于HBV 感染所致的肝衰竭、肝硬化和HCC HBsAg(+) 率2% 低度流行區(qū) 2%-8% 中低度流行 8% 高度流行區(qū) 1992 年 9.75%第三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月4一、概述中國衛(wèi)生部 2008

2、 2006年 1-59歲 降至7.18% 1-4 歲 0.96% 5-14歲 2.42% 15-59歲 8.57%1992年以來 兒童HBV感染者減少1900萬現(xiàn)有慢性HBV 感染者約9300 萬人，慢性乙型肝炎患者約2000 萬例W HO 2001 年指南指出HBsAg 攜帶者中 90%是圍產(chǎn)期感染。第四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月5一、概述2 、乙型肝炎病毒 病原：HBV (hepatitis B virus)嗜肝DNA 病毒科HBV 的抵抗力較強，但65 10 小時、煮沸10分鐘或高壓蒸氣均可滅活。環(huán)氧乙烷( 仍保留抗原性及免疫原性) 、戊二醛、過氧乙酸和碘伏也有較好的滅活

3、效果。對干燥、紫外線均有耐受性。第五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月6一、概述3、傳播途徑 1.)血液、體液（唾液、精液、陰 道分泌物、乳汁、淚液、尿液） 2.)母嬰 3.)輸血及血制品 4.)性傳播 5.)皮膚、粘膜HBV 不經(jīng)呼吸道和消化道傳播 ， 未發(fā)現(xiàn)HBV 能經(jīng)吸血昆蟲（蚊、臭蟲等）傳播第六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月7一、概述 傳染源： 攜帶者、急慢性病人 傳染性: 主要取決于血液中HBV DNA 水平，與血清ALT 、AST 或膽紅素水 平無關. 人群易感性 普遍易感 新生兒、易感兒童、高危人群重點預防 潛伏期：155個月。第七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于

4、2022年6月8一、概述 4、HBV 感染自然史感染時的年齡是影響慢性化的最主要因素。圍產(chǎn)期和嬰幼兒時期感染HBV ，分別有90%和25%30% 發(fā)展成慢性感染，而5 歲以后感染者僅有5%10% 發(fā)展為慢性感染。第八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月9一、概述HBV感染者與肝硬化、HCC 慢性HBV感染者的肝硬化發(fā)生率與感染狀態(tài)有關:免疫耐受期 很輕或無肝纖維化進展免疫清除期 肝硬化的高發(fā)時期肝硬化的累積發(fā)生率與持續(xù)高病毒載量呈正相關， 非肝硬化患者較少發(fā)生HCC 肝硬化患者中HCC 的年發(fā)生率為3% 6% 。第九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作

5、于2022年6月第十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月12二、乙型肝炎病毒的檢測1 、乙型肝炎病毒的檢測2 、乙型肝炎病毒血清學標志物3 、慢性HBV 感染臨床診斷第十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月13二、乙型肝炎病毒的檢測檢測方法 檢測方法： 1.酶聯(lián)免疫吸附試驗（ELISA ） 2.金標記免疫分析（膠體金） 3.化學發(fā)光免疫試驗（CLIA ）等。 推薦使用酶聯(lián)免疫吸附試驗。 定量、定性第十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月14二、乙型肝炎病毒的檢測檢測流程： 孕產(chǎn)婦初次接受孕產(chǎn)期保健時，提供乙肝表面抗原檢測。檢測結(jié)果陽性，報告 “ 乙肝表面抗原陽性 ” ，

6、確定乙肝病毒感染。 有條件的地區(qū)，可在篩查時直接進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半（即乙型肝炎五項）檢測。 瑩光定量RT-PCR可檢測HBV的HBV-DNA水平第十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月15 HbsAg呈陽性孕產(chǎn)婦可將HBV傳遞給子代。其主要發(fā)生在分娩中和分娩后，而垂直傳播(分娩前宮內(nèi)感染)感染率3%，多見于乙型肝炎E抗原(HBeAg)呈陽性孕婦。 篩查HBV血清學標志物(俗稱為乙型肝炎五項)包括： HBsAg、 抗-HBs(乙型肝炎表面抗體)、 HBeAg、 抗-HBe(乙型肝炎e抗體)、 抗-HBc(乙型肝炎核心抗體)。 對其篩查的臨床診斷意義在于： 1. HBsA

7、g呈陽性，則說明HBV在復制，有傳染性; 2. HBeAg呈陽性，則說明病毒載量高、HBV復制活躍及傳染性強。 3.抗-HBs為中和抗體，血清抗-HBs水平10mIU/mL即對機體具有保護力(表1)。第十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月16二、乙型肝炎病毒的檢測乙肝病毒感染血清學標志物 乙肝表面抗原（HBsAg） 乙肝表面抗體（抗HBs） 乙肝e抗原（HBeAg） 乙肝e抗體（抗HBe） 乙肝核心抗體（抗HBc） HBVDNA 第十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月17第十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月18三、慢性HBV 感染臨床診斷 既往有乙型肝炎病史或H

8、BsAg 陽性超過6個月，現(xiàn)HBsAg 和（或）HBV DNA 仍為陽性者，可診斷為慢性HBV 感染。第十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月19三、慢性HBV 感染臨床診斷慢性HBV 感染分為4種類型：1. 慢性乙型肝炎 ( 輕度、中度和重度)（1 ）H B e g 陽性 慢性乙型肝炎（2 ）HBeAg A陰性 慢性乙型肝炎2. 乙型肝炎肝硬化 ( 活動期或靜止期 )（1 ）代償期肝硬化（2 ）失代償期肝硬化第十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月20三、慢性HBV 感染臨床診斷3. 攜帶者（1 ）慢性HBV 攜帶者（2 ）非活動性HBsAg 攜帶者 （1 ）慢性HBV 攜帶

9、者HBsAg 陽性 / HBeAgHBVDNA 陽性1 年內(nèi)隨訪3 次以上，ALT 和AST正常，肝組織學檢查 （2 ）非活動性HBsAg 攜帶者：血清HBsAg 陽性、HBeAg 陰性、抗-HBe 陽性或陰性，HBV DNA 低于最低檢測限 ，1 年內(nèi)連續(xù)隨訪3 次以上，ALT 均在正常范圍。肝組織學檢查顯示Knodell 肝炎活動指數(shù)（HAI ）4 或根據(jù)其他的半定量計分系統(tǒng)判定病變輕微。第二十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月21三、慢性HBV 感染臨床診斷4. 隱匿性慢性乙型肝炎HBsAg陰性，血清和（或）肝組織HBV DNA陽性，并有慢性乙型肝炎的臨床表現(xiàn)。除HBV DNA陽

10、性外，患者可有血清抗-HBs、抗-HBe 和（或）抗-HBc 陽性。第二十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月22四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 與相關科室協(xié)作，詳細了解其肝炎病史及治療情況，正確判斷疾病程度。肝功能異常應暫緩妊娠。 妊娠期定期監(jiān)測肝功能，必要時給予?？浦笇Щ蜣D(zhuǎn)介服務。 給予科學的營養(yǎng)支持和指導。第二十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月23四、慢性HBV感染者孕前孕期保健肝病毒感染者：大多數(shù)早、中孕肝功正常，少數(shù)孕中、晚期ALT 升高。 ALT升高者，半數(shù)無自覺癥狀，出現(xiàn)癥狀示病情較重。首發(fā)癥狀尿黃，消化道癥狀 少數(shù) 慢乙肝 患者孕期肝功惡化 ， 1/3-1

11、/4為產(chǎn)后1-3 月肝功惡化。 仔細詢問癥狀、詳細查體。出現(xiàn)不明原因的上腹痛或惡心、乏力、食欲不振，立即查肝功能。肝功能異常者一步轉(zhuǎn)診到位。 禁止讓病人往返奔波加重病情。第二十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月24四、慢性HBV感染者孕前孕期保健 分娩時，應嚴格施行消毒隔離制度，防止產(chǎn)傷及新生兒損傷、羊水吸入等，以減少母嬰傳播。防止和避免產(chǎn)后出血。 產(chǎn)后注意休息、復查肝功能，如出現(xiàn)ALT升高，停止哺乳，轉(zhuǎn)往傳染科治療。第二十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月25五、預防乙肝母嬰傳播干預要點 HBV 母嬰垂直傳播 通過孕育的過程，攜帶HBV 的女性將HBV傳播給子女。主要包括

12、宮前感染（相關研究甚少，尚不能確證） 、宮內(nèi)感染、產(chǎn)時感染和產(chǎn)后感染 成為人群中新一輪的HBV儲存庫和傳染源。 目前由此導致的慢性HBV 感染無法根治第二十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月26五、預防乙肝母嬰傳播干預要點 HBV 的傳播途徑 血液傳播 性傳播 母嬰傳播母嬰的傳播 宮內(nèi)傳播 產(chǎn)時傳播 產(chǎn)后及水平傳播第二十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月27HBV 的母嬰阻斷 母嬰阻斷的重點時期： 圍生期是乙肝母嬰傳播的主要時期 胎嬰兒感染率在妊娠早、中期約為5% ，主要時期是妊娠晚期及 分娩時。 我國乙型肝炎病毒的免疫預防 我國衛(wèi)生部于1992年將乙型肝炎疫苗納入計劃免疫

13、管理，對所有新生兒接種乙型肝炎疫苗，但疫苗及其接種費用需由家長支付； 2002年起正式納入計劃免疫，對所有新生兒免費接種乙型肝炎疫苗，但需支付接種費；第二十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月282005 年6 月1 日起改為全部免費。 衛(wèi)生部 2012預防艾滋病、梅毒和乙肝母嬰傳播工作 對乙肝表面抗原陽性孕產(chǎn)婦所生新生兒，在出生后24 小時內(nèi)注射乙肝免疫球蛋白（100國際單位）。按照國家免疫規(guī)劃要求，完成24 小時內(nèi)及1 月齡和6 月齡兒童的三次乙肝疫苗接種。 出生后24 小時內(nèi)注射HBIG （最好在出生后12 小時） ， 劑量100IU ， 同時 在不同部位注射10g 重組酵母或2

14、0g 中國倉鼠卵母細胞（CHO ） 乙型肝炎疫苗。第二十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月291 個月后再注射第二針HBIG ， 并按程序（0 、1 、6 ）接種乙肝疫苗。 新生兒：臀部外側(cè)肌肉新生兒在出生12 小時內(nèi)注射HBIG 和乙型肝炎疫苗后，可接受HBsAg 陽性母親的哺乳 國產(chǎn)乙肝酵母疫苗的母嬰傳播阻斷率達到80.56%-92.59% （87.8% ） 嬰兒在出生后24 小時內(nèi)接種乙肝疫苗，產(chǎn)生的血清免疫效價最好，能較好地阻斷HBV 的母嬰傳播。第二十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)

15、作于2022年6月第三十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月37四、慢性HBV感染者孕前孕期保健乙肝免疫球蛋白正常為冷藏儲存方式2 -10 ，在常溫下(25 攝氏度) 不宜保存超過30 分鐘 乙肝免疫球蛋白應冷藏貯存，嚴禁凍結(jié)，久存可能出現(xiàn)低量沉淀，但一經(jīng)搖勻立即消散。若有搖不散的沉淀、異物或安瓿有裂紋等，均不可使用。第三十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月38隨訪 有條件的地區(qū)

16、，在完成第3 劑乙肝疫苗接種后16 個月，即兒童7 月齡至1 周歲期間，可進行乙肝病毒感染血清學標志物（兩對半）檢測，判斷免疫效果.第三十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月39隨訪HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪 新生兒接種乙肝疫苗后23周內(nèi)也可出現(xiàn)血清HBsAg陽性，因此，推薦隨訪時間為接種第3針疫苗后1個月（7月齡）至12月齡；如未按時隨訪，12月齡后仍需隨訪。第三十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月40隨訪HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪若檢測結(jié)果： HBsAg陰性，抗-HBs陽性，且100mIU/ml，表明抗體保護力強，可繼續(xù)定期監(jiān)測； HBsAg陰性，抗-HBs陽性，

17、且100mIU/ml，表明抗體保護力弱，應密切檢測，必要時補種乙肝疫苗1次，以延長保護年限；第四十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月41隨訪產(chǎn)后管理-HBV感染孕婦所生新生兒的隨訪若檢測結(jié)果： HBsAg陰性且抗-HBs陰性，說明未產(chǎn)生保護性抗體，需再次全程接種乙肝疫苗（3針方案），然后再復查； HBsAg陽性，抗-HBs陰性，提示母嬰阻斷失敗。第四十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十四張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月45 強調(diào)問題(1) HBV感染女性孕期行羊

18、水穿刺問題： 唐氏篩查 高危孕婦孕期行羊水穿刺檢查能否增加HBV宮內(nèi)傳播，目前仍存爭議。 我國慢性乙型肝炎防治指南指出 HBsAg陽性孕婦應避免羊膜腔穿刺并應縮短分娩時間， 以保證胎盤完整性，減少新生兒暴露于母血的機率。第四十五張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月46強調(diào)問題:(1）HBV感染女性孕期行羊水穿刺問題： 但也有文獻報道證實HBV感染的妊娠女性行羊膜腔穿刺檢查并未增加HBV母嬰傳播的風險。 有研究觀察了40例HBVDNA 5 x 102拷貝/ml孕婦，其分娩后的新生兒無1例發(fā)生HBV感染；17例HBVDNA 107拷貝/ml的孕婦中有1例新生兒發(fā)生HBV感染，HBVDNA 1

19、07 拷貝/ml的6例孕婦中有3例出現(xiàn)新生兒感染，提示高載量HBV感染孕婦行羊水穿刺可能增加母嬰傳播風險 。第四十六張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月47強調(diào)問題: （1） 推薦意見： 建議HBV感染孕婦應謹慎行羊膜腔穿刺，HBVDNA低復制或檢測不出，在知情同意后可考慮行羊膜腔穿刺；HBV DNA高復制者除非特殊原因，一般不建議行羊膜腔穿刺。第四十七張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月48強調(diào)問題: （2.）孕晚期應用乙型肝炎免疫球蛋白無預防乙型肝炎病毒母嬰傳播作用 對HBV感染孕婦孕晚期應用乙型肝炎免疫球蛋白(hepatitis B immune globulin，HBIG)

20、的研究顯示:對新生兒免疫預防作用明顯低于公認保護率;對HBV感染母嬰傳播診斷標準不正確，夸大HBV宮內(nèi)感染率;研究對HBV感染孕婦自身前、后對照結(jié)果矛盾;孕婦使用HBIG后，新生兒體內(nèi)無抗-HBs產(chǎn)生。動物實驗結(jié)果顯示，注射HBIG200400U不能降低HBV載量，目前亦無關于孕婦用藥后可減少母嬰傳播的文獻報道。因此，對HBV感染孕婦在孕晚期使用HBIG無必要。第四十八張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月49強調(diào)問題:（3.）剖宮產(chǎn)分娩不能降低乙型肝炎病毒的母嬰傳播率 分娩方式的選擇對HBV母嬰傳播的影響一直存有爭議。雖然剖宮產(chǎn)分娩可能會減少胎嬰兒接觸HBV的機會，與陰道分娩相比，剖宮產(chǎn)

21、分娩方式并不能降低HBV阻斷失敗率或?qū)m內(nèi)感染率，目前的母嬰阻斷措施可成功阻斷產(chǎn)時感染。第四十九張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月50強調(diào)問題: 推薦意見：肝功能正常、無內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，建議根據(jù)產(chǎn)科情況決定分娩方式。肝功能輕中度異常、無內(nèi)科并發(fā)癥的HBV感染孕婦，若經(jīng)過保肝治療肝功能正常且無產(chǎn)科禁忌證者可經(jīng)陰道試產(chǎn)；若肝功能持續(xù)異常，應充分評估肝臟功能及Child-Pugh分級，適時剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩。第五十張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月51強調(diào)問題: Child-Pugh分級 以綜合評分的方式評價肝功能，提出了肝功能的Child-Pugh分級標準，即:肝性腦病的有無

22、及其程度、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白濃度及凝血酶原時間5個指標的不同程度，分三級：分級： A級：56分 手術(shù)危險度小 B級：79分 手術(shù)危險度中等 C級：10分 手術(shù)危險度較大第五十一張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月52強調(diào)問題: Child-Pugh分級臨床生化指標1分2分3分肝性腦?。墸o1234腹水無輕度中、重度總膽紅素（umol/L）51白蛋白（g/L）3528-3528凝血酶原時間延長（秒）6第五十二張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月53強調(diào)問題: 推薦意見：代償期及失代償期肝硬化患者，應充分評估肝臟功能及Child-Pugh分級，決定剖宮產(chǎn)手術(shù)時機，建議孕3335周結(jié)束分娩。有研究顯示過期妊娠可增加HBV母嬰傳播的風險，建議盡量避免過期妊娠，以減少宮內(nèi)感染的機會。第五十三張，PPT共六十三頁，創(chuàng)作于2022年6月54強調(diào)問題: （4.）足月兒建議：HBsAg陽性母親的新生兒應在出生后24h內(nèi)盡早（最好在出生后12h）注射乙肝免疫球蛋白（HBIG），劑量應100IU，同時在不同部位接種10g重組酵母或20g中國倉鼠卵母細胞（CHO）乙肝疫苗，在第1個月和6個月時分別接種第2針和第3針乙肝疫苗，可顯著提高阻斷母嬰傳播效果。第五十四