江蘇省建設(shè)項(xiàng)目水資源論證報(bào)告

1、PAGE 江蘇省建設(shè)項(xiàng)目水資源論證報(bào)告申 請 書編號：水資源論證（ ）字申 第 號申請單位（個(gè)人）： （蓋章）申請日期： 年 月 日江蘇省水利廳印制- 7 -填 表 說 明一、本書根據(jù)國務(wù)院對確需保留的行政審批項(xiàng)目設(shè)定行政許可的決定（中華人民共和國國務(wù)院令第412號）和建設(shè)項(xiàng)目水資源論證管理辦法（水利部、國家發(fā)改委第15號令）的規(guī)定，適用本省境內(nèi)建設(shè)項(xiàng)目水資源論證報(bào)告申請審批工作。二、本表由審批機(jī)關(guān)統(tǒng)一編號。（）中填審批地區(qū)； 中填審批年份；第 號為審批項(xiàng)目的編號。三、“申請單位”，由一個(gè)單位申請取用水資源的，填寫該單位的名稱；由幾個(gè)單位聯(lián)合取用水資源的，填寫其協(xié)商推舉的代表單位名稱；單位與個(gè)

2、人聯(lián)合興辦的，填寫單位名稱。推舉的代表應(yīng)提交有關(guān)聯(lián)合興辦單位出具的書面證明。四、“單位性質(zhì)”欄中應(yīng)分別填寫“國有”、“集體”、“私營”或“外商獨(dú)資”、“中外合資”、“中外合作”等。五、“申請取用水理由”欄中除填寫取用水理由外，還應(yīng)填寫申請取用水標(biāo)的或用水總量。六、“取用水水源”欄中填寫取用水水源類型，即地表水（江河、湖泊）、地下水，以及市政自來水、再生水或其它非傳統(tǒng)水源。七、“取用水方式”欄中填寫鑿井、提水、引水及其他利用水工程或機(jī)械取用水設(shè)施取水、取用市政自來水等各類取用水形式。八、“其他需要說明的事項(xiàng)”欄中填寫表中未盡事宜而又必須強(qiáng)調(diào)的問題。如取用水對其他取水或河道工程有不利影響，應(yīng)在該欄

3、說明。九、本申請書一式六份。一份留省水行政主管部門作為監(jiān)督檢查的依據(jù)；一份送省水利廳行政審批服務(wù)中心；一份送項(xiàng)目審批部門作為審批項(xiàng)目依據(jù)；一份送建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施所在地市水行政主管部門；一份送建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施所在地縣（市、區(qū)）水行政主管部門；一份留本單位（個(gè)人）作為實(shí)施依據(jù)。十、申請人對審查意見有爭議的，可依法申請行政復(fù)議或者提起行政訴訟。申請單位法定代表人職 務(wù)單位性質(zhì)行業(yè)類別通訊地址郵政編碼聯(lián)系人工作部門職務(wù)、職稱聯(lián)系電話傳真電話電子信箱報(bào)告書編制單位法定代表人職務(wù)、職稱項(xiàng)目負(fù)責(zé)人職務(wù)、職稱論證資質(zhì)證書編號（如有則填寫）發(fā)證單位通訊地址郵政編碼聯(lián)系人聯(lián)系電話及傳真申請取用水理由一、基本概況項(xiàng)目名稱建

4、設(shè)項(xiàng)目性質(zhì)建設(shè)規(guī)模項(xiàng)目位置所屬行業(yè)建設(shè)項(xiàng)目的審批機(jī)關(guān)業(yè)主的用水需求論證工作等級水平年（現(xiàn)狀-規(guī)劃）二、分析范圍內(nèi)總量指標(biāo)情況取用水總量控制指標(biāo)（億m3）實(shí)際取用水總量（億m3）用水效率控制指標(biāo)（萬元工業(yè)增加值用水量）萬元工業(yè)增加值的實(shí)際用水量退水水域所在水功能區(qū)限制納污總量指標(biāo)（萬m3）退水水域所在水功能區(qū)實(shí)際排污總量（萬m3）三、取用水方案取用水水源取用水方式申請年取用水量（萬m3）地表水核定年取用水量（萬m3）地表水地下水地下水自來水自來水（其他水源）（其他水源）合計(jì)合計(jì)最大取用水流量（m3/s）日最大取用水量（m3/d）取水口位置用水保證率（%）取水口所在水功能區(qū)取水水質(zhì)要求核定后的用水定額水循環(huán)利用率（%）四、退水方案核定的年退水量(m3)主要污染物排放量(m3) 及排放濃度退水口位置及其所在水功能區(qū)排放方式五、水資源及水生態(tài)保護(hù)措施工程措施節(jié)水和管理措施其他非工程措施其它需要說明的事項(xiàng)法定代表人 申請單位 （簽字） （蓋章） 年 月 日審查機(jī)關(guān)審查時(shí)