肝癌微波消融護(hù)理-常規(guī)

1、 12/12 肝癌微波消融護(hù)理常規(guī)相關(guān)知識(shí)點(diǎn)肝癌定義是指發(fā)生于肝臟的惡性腫瘤，包括原發(fā)性肝癌和轉(zhuǎn)移性肝癌兩種，原發(fā)性肝癌指肝臟內(nèi)的細(xì)胞所引發(fā)的癌變；轉(zhuǎn)移性肝癌是指肝外的癌細(xì)胞透過(guò)血液或其他途徑轉(zhuǎn)移至肝臟的腫瘤25。人們?nèi)粘Ｕf(shuō)的肝癌指的多是原發(fā)性肝癌。肝癌是死亡率僅次于胃癌、食道癌的第三大常見(jiàn)惡性腫瘤，初期癥狀并不明顯，晚期主要表現(xiàn)為肝痛、乏力、消瘦、黃疸、腹水等癥狀12。肝癌病因中國(guó)肝癌（肝惡性瘤）的主要病因因素，有病毒性肝炎感染17，食物中的黃曲霉毒素污染23，以及農(nóng)村中飲水污染17檢查方法1、定性檢查：血清甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)，可用于普查，有助于發(fā)現(xiàn)無(wú)癥狀的早期病人，如AFP呈持續(xù)陽(yáng)性或

2、定量500ug/L，應(yīng)高度懷疑肝細(xì)胞癌。2.定位診斷：影像學(xué)檢查包括B超、CT和MRI、放射性核素掃面、血管造影，可顯示腫瘤的部位、大小、形態(tài)。B超是目前肝癌定位檢查中首選的方法，能發(fā)現(xiàn)直徑為23cm或更小病變【6】。CT和MRI檢查可檢出直徑1.0cm左右的小肝癌，并顯示腫瘤與周?chē)K器和重要血管的關(guān)系【13】。在B超引導(dǎo)下行細(xì)針肝穿刺活檢，雖有確診意義，但有出血、腫瘤破裂和腫瘤沿針道轉(zhuǎn)移的危險(xiǎn)。臨床表現(xiàn)治療方法癥狀 肝癌的起病比較隱匿，早期一般沒(méi)有任何癥狀，當(dāng)患者出現(xiàn)明顯的臨床癥狀時(shí)，病情往往已屬于中晚期。其首發(fā)癥狀以肝區(qū)疼痛最為常見(jiàn)，其次是上腹部包塊。納差、乏力、消瘦、原因不明發(fā)熱、腹瀉、

3、腹痛、右肩酸痛等。也有部分患者表現(xiàn)為肝硬化的一些并發(fā)癥，如黑便、嘔血。黃疸等。少數(shù)患者因轉(zhuǎn)移灶引起的癥狀而人院，這些癥狀多不具有特殊性。【17】體征 占94%患者伴有肝腫大 ，13個(gè)月內(nèi)肝臟進(jìn)行性增大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面邊緣不規(guī)則，有大小不等的結(jié)節(jié)或巨塊腫物，部份伴有明顯壓痛【17】。部分患者伴有脾腫大，多見(jiàn)于合并肝硬化及門(mén)脈高壓患者。 晚期體征，約半數(shù)為血性腹水，可因合并肝硬化、門(mén)脈高壓、肝靜脈、門(mén)靜脈癌栓所引起，且有占三分之一病人有梗阻性黃疸，并進(jìn)行性加重。并發(fā)癥1.肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：發(fā)生率約9%-14%，破裂限于包膜下，引起急驟腹疼，肝迅速增大，破入腹腔引起急腹癥，嚴(yán)重者有出血性休克，直致死

4、亡【9】。2 .消化道出血：占死亡原因的15.1% 。合并肝硬化或癌栓引起肝門(mén)靜脈高壓，引起食道靜脈、胃底靜脈曲張破裂出血，從而可因出血性休克或肝昏迷死亡。3 .肝昏迷：為終末期的并發(fā)癥，占死亡原因的34.9% ，消化道出血，放腹水，感染、利尿劑及損害肝臟藥物的應(yīng)用，電解質(zhì)紊亂均可誘發(fā)肝昏迷【8】。4.繼發(fā)感染及血性胸腹水目前治療肝癌最有效的方法是手術(shù)切除，主要術(shù)式有肝葉切除、半肝切除、肝三葉切除或局部肝切除等。肝癌的其他治療方法多種多樣，包括介入治療【11】、微波消融治療【14】、免治療疫、基因治療、放療【9】等，肝移植的遠(yuǎn)期療效尚欠理想【32】。每一種治療方法都有各自的適應(yīng)證，只有適合患者

5、的方法才是最好的方法。應(yīng)該根據(jù)患者的身體狀況、肝功能狀態(tài)、腫瘤的情況來(lái)選擇適合的治療。微波原理微波屬于電池波（與市場(chǎng)銷(xiāo)售的微波爐相同），生物體內(nèi)含有極性分子物質(zhì)（有+、）受到微波照射后，組織內(nèi)分子無(wú)法適應(yīng)電場(chǎng)的變化，產(chǎn)生猛烈且復(fù)雜的分子互撞運(yùn)動(dòng)，摩擦產(chǎn)生很大的熱能（介質(zhì)熱）。即組織自身發(fā)熱，導(dǎo)致蛋白質(zhì)發(fā)生熱凝固。微波消融治療通過(guò)這種介質(zhì)能使腫瘤局部組織發(fā)生熱凝固效果，只要微波天線(xiàn)能準(zhǔn)確的放在腫瘤部位，就能夠在一定的范圍獲得充分的組織壞死。具有定位精確、易于操作、療效明顯、損傷小等優(yōu)點(diǎn)。適應(yīng)于肝臟深部的小肝癌、微小肝癌及非手術(shù)適應(yīng)癥肝癌、復(fù)發(fā)癌等，包括不能耐受手術(shù)或拒絕手術(shù)的患者。觀察要點(diǎn)宣教措

6、施護(hù)理措施1、腹痛：多為肝區(qū)隱痛或持續(xù)性疼脹痛采用疼痛評(píng)估表（數(shù)字評(píng)分法和臉譜評(píng)分法）進(jìn)行評(píng)估，從病人的主觀描述及客觀表現(xiàn)中評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的體驗(yàn)反應(yīng)，根據(jù)表格予以打分。2、生命體征3、腹部體征4、凝血功能及血生化指標(biāo)治療前醫(yī)生會(huì)綜合評(píng)價(jià)肝臟儲(chǔ)備功能及全身情況，并配合積極的治療準(zhǔn)備以合理選擇局部治療時(shí)機(jī)和方案患者治療條件確認(rèn)， 影響檢查診斷肝腫瘤符合微波消融適應(yīng)癥，實(shí)驗(yàn)室檢查確認(rèn)患者能承受微波消融治療及麻醉凝血功能及血生化指標(biāo)調(diào)整肝硬化合并癥治療全身情況監(jiān)測(cè)與處理認(rèn)同和理解患者對(duì)疼痛的反應(yīng),采用傾聽(tīng)、安慰等方式使患者情緒穩(wěn)定。2、觀察疼痛的部位、形式、強(qiáng)度、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間，并做

7、好記錄。減少疼痛刺激，取舒適臥位，采取減輕疼痛的方法，如看電視、聽(tīng)音樂(lè)等分散病人注意力。3、做好疼痛評(píng)分，遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)痛藥物.4、.注意觀察病情的突然變化：在術(shù)前護(hù)理過(guò)程中，肝疾病可能發(fā)生多種危重并發(fā)癥，如 HYPERLINK /keshi/ganbing/4fac6.html t _blank 原發(fā)性肝癌破裂出血時(shí)，突然發(fā)生 HYPERLINK /keshi/waike/gc/4ddac.html t _blank 急性 HYPERLINK /keshi/neike/xiaohua/48f62.html t _blank 腹膜炎表現(xiàn)及內(nèi)出血表現(xiàn)：部分病人可發(fā)生上消化道大出血、 HYPERLI

8、NK /keshi/ganbing/48df3.html t _blank 肝性腦病等【19】。少數(shù)病人亦可因 HYPERLINK /keshi/waike/gandan/4dbc1.html t _blank 膽道出血而表現(xiàn)出 HYPERLINK /keshi/neike/xiaohua/546bf.html t _blank 上 HYPERLINK /keshi/neike/xiaohua/4e1c4.html t _blank 消化道出血癥狀。5、防止便秘，必要時(shí)給開(kāi)塞露，防止腹內(nèi)壓增高導(dǎo)致出血13 鼓勵(lì)患者多飲水，多吃新鮮蔬菜、水果。經(jīng)常用手從右下腹到中上腹再到左下腹環(huán)行方向按摩，促進(jìn)

9、腸蠕動(dòng)，改善便秘癥狀6。.6、防治感染：合理安排給藥時(shí)間，正確選擇給藥方法及途徑，注意藥物的副作用，避免使用對(duì)肝有害的藥物。術(shù)前護(hù)理觀察要點(diǎn)術(shù)前護(hù)理觀察要點(diǎn)心理狀態(tài)1、對(duì)患者進(jìn)行各種檢查目的的宣教2、進(jìn)行術(shù)前手術(shù)流程及注意事項(xiàng)的宣教1、進(jìn)行心理護(hù)理：由于表現(xiàn)較重的疼痛、 HYPERLINK /zz/quanshen/4ff9b.html t _blank 發(fā)熱、 HYPERLINK /keshi/neike/xiaohua/49097.html t _blank HYPERLINK /zz/quanshen/505c2.html t _blank 黃疸、 HYPERLINK /keshi/yy

10、k/4e300.html t _blank 營(yíng)養(yǎng)不良，病人常有復(fù)雜的心理狀態(tài)，如焦慮、恐懼或絕望。在做好對(duì)癥護(hù)理以減輕病人痛苦的同時(shí)，應(yīng)對(duì)病人多加體貼及安慰【16】。2、充分解釋治療中和術(shù)后的反應(yīng)，使患者有思想準(zhǔn)備，增強(qiáng)信心，積極配合治療，術(shù)前休息良好。3、詳細(xì)告知術(shù)前注意事項(xiàng)，尤其注意腹部及雙側(cè)大腿的皮膚清潔黃疸皮膚鞏膜，黏膜是否黃染，皮膚瘙癢1、向患者解釋原因：與膽紅素升高有關(guān)，膽管梗阻后即可出現(xiàn)黃疸，其輕重程度、發(fā)生和持續(xù)時(shí)間取決于膽管梗阻的程度，是否并發(fā)感染等。黃疸時(shí)常有尿色變深，糞便變淺，有的可出現(xiàn) HYPERLINK /jibing/pfy/ t _blank 皮膚瘙癢。2、向患者

11、解釋預(yù)防皮膚完整性受損的方法。每天用溫水擦洗皮膚，并剪短指甲，避免因搔抓而損傷皮膚。3、必要時(shí)遵醫(yī)囑使用止癢外用藥物。4、遵醫(yī)囑給予退黃護(hù)肝藥物。門(mén)靜脈高壓征象是否肝、脾大，肝功能障礙，肝硬化，腹水或上消化道出血，肝掌，蜘蛛痣，男性乳房發(fā)育等1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，注意有無(wú)出血，有無(wú)脈搏增快，血壓下降，四肢發(fā)涼等休克癥狀的出現(xiàn)。2、休息：指導(dǎo)病人合理休息與活動(dòng)，必要時(shí)在病人運(yùn)動(dòng)時(shí)給予協(xié)助，防止跌倒；有出血者應(yīng)絕對(duì)臥床休息，待病情好轉(zhuǎn)適當(dāng)增加活動(dòng)量。 2、飲食：禁食患者給予靜脈高營(yíng)養(yǎng)，進(jìn)食患者指導(dǎo)合理進(jìn)食，低脂流質(zhì)溫軟食物，并配合靜脈營(yíng)養(yǎng)。3、給氧：常規(guī)氧氣吸入（24L/分），改善組織缺氧狀況。5

12、、預(yù)防感染。6、備齊搶救藥物及器材，積極配合醫(yī)師進(jìn)行搶救。術(shù)后觀察與護(hù)理術(shù)后常見(jiàn)反應(yīng)（消融后綜合征）及護(hù)理心理護(hù)理一般護(hù)理監(jiān)測(cè)生命體征及吸氧病情觀察飲食尿液觀察1、發(fā)熱2、治療區(qū)疼痛3、惡心、嘔吐、腹脹4、肝腎功能損害術(shù)后多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)腹脹、治療區(qū)輕微疼痛，低至中等程度發(fā)熱等癥狀，為治療后反應(yīng)，一般一周左右可自行恢復(fù)。無(wú)并發(fā)癥者平臥休息6小時(shí)后可下床在室內(nèi)進(jìn)行輕微活動(dòng)，虛弱的患者應(yīng)臥床休息，避免大聲說(shuō)笑和劇烈咳嗽，保持大便通暢術(shù)后低流量吸氧可減少肝細(xì)胞損傷，促進(jìn)肝細(xì)胞修復(fù)若有腹脹、腹痛明顯者及時(shí)告知醫(yī)生嚴(yán)禁術(shù)后暴食觀察小便的量、色、性質(zhì)因腫瘤組織壞死吸收所致采用疼痛評(píng)估表（數(shù)字評(píng)分法和臉譜評(píng)分

13、法）進(jìn)行評(píng)估，從病人的主觀描述及客觀表現(xiàn)中評(píng)估疼痛的程度、性質(zhì)及病人對(duì)疼痛的體驗(yàn)反應(yīng)，根據(jù)表格予以打分。放松心情，疏導(dǎo)情緒，樂(lè)觀面對(duì)術(shù)后抽血復(fù)查肝腎功能對(duì)患者進(jìn)行心理安慰，幫助緩解緊張情緒，不必特殊處理。避免大聲說(shuō)笑和劇烈咳嗽，保持大便通暢高齡合并基礎(chǔ)病變的患者，機(jī)體免疫力及自身調(diào)節(jié)能力差，術(shù)后注意保暖等基礎(chǔ)護(hù)理按全麻術(shù)后常規(guī)處理，心電監(jiān)護(hù)監(jiān)測(cè)生命體征及低流量吸氧24小時(shí)1、術(shù)后禁食水6小時(shí)后，遵醫(yī)囑進(jìn)食2、注意觀察腹部情況，若病灶臨近膽囊、胃腸等空腸臟器，高溫可能造成膽囊壁或胃腸壁的水腫或熱損傷，禁食時(shí)間酌情延長(zhǎng)進(jìn)行飲食指導(dǎo)，從流質(zhì)、半流質(zhì)至軟食，應(yīng)少食多餐，逐漸增加，多食新鮮蔬菜和水果，攝

14、入豐富維生素，提高機(jī)體抵抗力，以利患者恢復(fù)1、因治療過(guò)程中腫瘤細(xì)胞壞死，大量蛋白分解，代謝產(chǎn)物肌紅蛋白等被吸收入血，經(jīng)腎排泄，為防止肌紅蛋白堵塞腎小管，鼓勵(lì)患者多飲水2、密切觀察尿量、顏色，24小時(shí)尿量不少于2000毫升在37.5-38.5攝氏度，無(wú)需特殊處理，囑患者多飲水，維持電解質(zhì)平衡；體溫在38.5度以上者，遵醫(yī)囑物理降溫或使用退熱藥物降溫，多數(shù)患者3-5天后體溫可恢復(fù)正常1、為一過(guò)自限性癥狀，嚴(yán)重程度與消融腫瘤體積有關(guān)，消融腫瘤體積小的患者可無(wú)任何癥狀。輕度疼痛無(wú)需特別處理，可取舒適臥位，聽(tīng)音樂(lè)等轉(zhuǎn)移注意力。對(duì)疼痛耐受程度差或不能忍受者，在排除急腹癥等原因的前提下給予鎮(zhèn)痛處理因術(shù)前精神

15、緊張，術(shù)中麻醉藥物應(yīng)用，治療對(duì)腹膜的刺激及術(shù)后生理心理變化，加重了焦慮和恐懼等因素造成。癥狀多輕微，可自行緩解。較重者遵醫(yī)囑對(duì)癥處理術(shù)后常規(guī)保肝、對(duì)癥治療，肝功能指標(biāo)1個(gè)月左右恢復(fù)到術(shù)前水平觀察小便量、色、性質(zhì)，早期發(fā)現(xiàn)腎功能異常，及時(shí)采取相應(yīng)措施術(shù)后并發(fā)癥肝被膜下、腹腔內(nèi)出血。每小時(shí)出血量達(dá)到300 mL以上，同時(shí)血壓下降，為7050mmHg（1 mmHg=0.133kPa），尿量30ml/h，心率120 次min，患者大汗、皮膚濕冷，嘴唇發(fā)紺。及時(shí)發(fā)現(xiàn)后報(bào)告醫(yī)生，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)生命體征，神志，尿量。囑絕對(duì)臥床休息，立即上氧，并遵醫(yī)囑予以急查血常規(guī)，血?dú)夥治?，交叉配血，快速建立靜脈通道，積極補(bǔ)液，

16、擴(kuò)容，輸注止血藥物，必要時(shí)輸血。積極聯(lián)系麻醉科、ICU、手術(shù)室、臨床輸血科，做好圍術(shù)期準(zhǔn)備。4、做好轉(zhuǎn)運(yùn)手術(shù)室途中所需的急救器械藥物準(zhǔn)備。安排相關(guān)所需轉(zhuǎn)運(yùn)人員。5、做好護(hù)患間溝通解釋工作，交待術(shù)前注意事項(xiàng)。肝功能衰竭：出現(xiàn)意識(shí)改變、黃疸、腹水加重、消化道出血等表現(xiàn)13病情觀察 勤巡視、多觀察、密切注意患者體溫、脈搏、血壓及尿量的變化；對(duì)精神性格行為改變、定向力計(jì)數(shù)、睡眠顛倒等進(jìn)行監(jiān)測(cè)。飲食護(hù)理 肝衰竭患者應(yīng)以適量蛋白質(zhì)、葡萄糖及多種維生素為基本原則，或避免食用堅(jiān)硬粗糙、油炸、辛辣刺激食品，以免損傷食道，誘發(fā)出血心理護(hù)理 對(duì)患者要多加鼓勵(lì)，耐心疏導(dǎo)，多向患者說(shuō)明治療的進(jìn)展情況及相應(yīng)的護(hù)理程序，使

17、患者明白必須主動(dòng)配合才能取得最佳治療效果，幫助其樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣。4、皮膚護(hù)理 重癥患者絕對(duì)臥床休息，保證足夠的睡眠，保持床單整潔、干燥，勤翻身，經(jīng)常按摩受壓部位，防止褥瘡發(fā)生。出院指導(dǎo)及健康宣教出院指導(dǎo)出院指導(dǎo)：= 1 * GB3遵醫(yī)囑適當(dāng)休息；調(diào)節(jié)飲食，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)；遵醫(yī)囑繼續(xù)用藥；定期隨診復(fù)查，了解肝功能變化及病情復(fù)發(fā)情況。術(shù)后每1-2個(gè)月注意甲胎蛋白追蹤檢查結(jié)果及影像學(xué)檢查，或注意觀察有無(wú)肝癌的轉(zhuǎn)移【16】。健康宣教健康宣教：1.注意飲用水安全，一些飲用水常被多氯聯(lián)苯、氯仿等污染；池塘中生長(zhǎng)的藍(lán)綠藻是強(qiáng)烈的致癌植物；華支睪吸蟲(chóng)感染可刺激膽管上皮增生，可導(dǎo)致原發(fā)性膽管癌【23】。2.

18、扔掉家里的霉變食物。尤其是霉變的玉米、花生，因?yàn)檫@些食物中含有黃曲霉毒素，黃曲霉素的代謝產(chǎn)物黃曲霉素B1會(huì)導(dǎo)致肝癌，建議多吃新鮮食物24。3.保持健康體重，拒絕肥胖，遠(yuǎn)離糖尿病。因?yàn)榉逝趾吞悄虿∈钦T發(fā)肝癌的重要危險(xiǎn)因素21。4.戒酒。酒精進(jìn)入人體后，主要在肝臟進(jìn)行分解代謝，酒精對(duì)肝細(xì)胞的毒性使肝細(xì)胞對(duì)脂肪酸的分解和代謝發(fā)生障礙，引起肝內(nèi)脂肪沉積而造成脂肪肝21。飲酒越多，脂肪肝也就越嚴(yán)重，還可誘發(fā)肝纖維化，進(jìn)而引起肝硬化甚至肝癌。5.病毒性肝炎是原發(fā)性肝癌諸多致病因素中的最主要因素，中國(guó)約有1.2億HBsAg陽(yáng)性者，因此也就成為世界上肝癌發(fā)病率最高的國(guó)家。22尤其是乙型和丙型肝炎病毒與肝癌發(fā)病

19、有密切的關(guān)系。存在肝硬化是大多數(shù)干細(xì)胞癌的共同特征，約70%的原發(fā)性肝癌發(fā)生在肝硬化的基礎(chǔ)上，且多數(shù)是慢性乙型和丙型肝炎發(fā)展而成的。6.定期查體是肝癌早發(fā)現(xiàn)的最簡(jiǎn)單方法。建議定期體檢，尤其是高危人群（乙肝或丙肝患者）最好每半年通過(guò)甲胎蛋白（AFP）檢測(cè)或B超排查有無(wú)癌變22。7.自檢：肝病的表現(xiàn)多數(shù)以消化道癥狀為主，一旦出現(xiàn)不明原因的惡心、嘔吐、腹脹、食欲不振、乏力、厭油膩等癥狀時(shí)，要意識(shí)到可能是肝臟出了問(wèn)題，如果發(fā)現(xiàn)尿色明顯發(fā)黃，大便顏色淺白，一定要盡快到醫(yī)院就診12?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】【1】. HYPERLINK javascript:void(null) Ashoori N； HYPERLIN

20、K javascript:void(null) Paprottka P； HYPERLINK javascript:void(null) Trumm C； HYPERLINK javascript:void(null) Bamberg F； HYPERLINK javascript:void(null) Kolligs FT； HYPERLINK javascript:void(null) Rentsch M； HYPERLINK javascript:void(null) Reiser MF； HYPERLINK javascript:void(null) Jakobs TF ；Multim

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