特種設(shè)備型式試驗報告

1、附件G報告編號:特種設(shè)備型式試驗報告設(shè)備種類：場（廠）內(nèi)專用機動車輛設(shè)備類別：設(shè)備品種 :型號規(guī)格：制造單位:約請單位:（印制型式試驗機構(gòu)名稱）（注：本報告是按照本規(guī)則場 （廠）內(nèi)專用機動車輛應(yīng)當進行的全部試驗項目及其內(nèi)容編排的，型式試驗機構(gòu)應(yīng)當針對不同類別、品種的場車及其安全保護裝置和部件，根據(jù)本規(guī)則規(guī)定的相應(yīng)型式試驗項目和內(nèi)容進行編制和填寫。本注不印制。）注意事項本報告是依據(jù)場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程 （TSG81-20XX） 進行型式試驗的結(jié)論報告。本報告書應(yīng)當由計算機打印輸出， 或者用鋼筆、簽字筆填寫，字跡要工整， 涂改無效。本報告書無試驗、 審核、批準人員簽字以及型式試驗

2、機構(gòu)的核準證號、 試 驗專用章 （或公章） 和騎縫章無效。本報告一式三份，一份型式試驗機構(gòu)存檔，兩份約請單位保存。制造單位對型式試驗結(jié)論有異議時，應(yīng)當在取得本報告后 15 個工作日內(nèi) 向型式試驗機構(gòu)提出。本報告僅對樣機 （ 品） 有效。型式試驗機構(gòu)地址：郵政編碼：聯(lián)系電話：目錄場（廠）內(nèi)專用機動車輛型式試驗結(jié)論報告 第頁一、樣機主要參數(shù)第頁二、樣機主要結(jié)構(gòu)型式及整機照片第頁三、樣機技術(shù)文件審查第頁四、樣機型式檢驗第頁五、樣機型式試驗第頁六、制造單位名稱變更情況第頁場（廠）內(nèi)專用機動車輛型式試驗結(jié)論報告制造單位名稱制造單位注冊地址約請單位名稱約請單位地址許可級別樣機品種型號規(guī)格產(chǎn)口口編號總圖圖號

3、樣機制造日期試驗時間樣機接受日期樣機制造地址試驗地點試驗依據(jù)場（廠）內(nèi)專用機動車輛安全技術(shù)監(jiān)察規(guī)程（TSG 81-20XX試驗結(jié)論該樣機經(jīng)過型式試驗，各項結(jié)果符合（不符合）規(guī)定，綜合判定型式試驗合 格（不合格）。（注：綜合判定為不合格的，在本欄中應(yīng)當列出不合格的項目號，并且注明“不合格 的項目見本報告三、樣機技術(shù)文件審查或者四、樣機型式檢驗或者五、樣機 型式試驗的某某項或者某某內(nèi)容”。本注不印制。）備注試驗負責人：日期：型式試驗機構(gòu)核準證號：（型式試驗機構(gòu)試驗專用章 ）年月日審核：日期：批準：日期：、樣機主要參數(shù)（適用于叉車）序號項目單位數(shù)值1額定起重量kg2全長無貨叉mm有貨叉3全寬車輪寬車

4、架寬4全高不起升門架高度護頂架高度作業(yè)時最大高度5軸距6前懸距7前輪距8后輪距9最小離地間隙門架下端（空/滿）車架中部（空/滿）10無載最大起升咼度11（全）自由起升高度12門架（貨叉）傾角（前/后）( )13標準無載狀態(tài)下整機質(zhì)量kg14無載最大起升速度m /s15滿載最大起升速度16最小轉(zhuǎn)彎半徑17無載最大運行速度km /h18滿載最大運仃速度19滿載最大爬坡度%20滿載最大牽引力kN21載荷中心距（注：項目根據(jù)設(shè)備實際參數(shù)進行調(diào)整。本注不印制。）、樣機主要參數(shù)（適用于非公路用旅游觀光車輛 ）報告編號:序號項目單位數(shù)值1額定載客人數(shù)（含駕駛員）名2最大運行速度空載km /h、卄 +、， 滿

5、載3整機整備質(zhì)量kg4長度mm5寬度（不包括后視鏡）6高度7最小離地間隙8軸距左右9輪距-、八刖后10最小外側(cè)轉(zhuǎn)彎半徑11制動距離m12最大行駛坡度%13設(shè)計最大爬坡度%14發(fā)動機/電機額定功率kW15蓄電池觀光列車的動力源/16乘客座椅上表面最低點（H點） 距地面的高度mm17觀光車車輪數(shù)個18觀光列車車頭車輪數(shù)/每節(jié)車廂車輪數(shù)個/19觀光列車牽引車頭座位數(shù)個20觀光列車車廂數(shù)節(jié)21觀光列車每節(jié)車廂座位數(shù)個（注：發(fā)動機/電機選其一填寫，觀光列車外形尺寸應(yīng)按牽引車和各車廂分別給出。本注不印制。）、樣機主要結(jié)構(gòu)型式及整機照片型式描述（主要指動力方式、傳動方式、車架結(jié)構(gòu)形式）:樣機照片:（注：樣機照片應(yīng)能清晰反映樣機的外觀。本注不印制。）三、樣機技術(shù)文件審查序號審查項目內(nèi)容及要求審查結(jié)果審查結(jié)論備注12345備注：審查人員：日期：審核人員：日期：共頁第頁四、樣機型式檢驗序號檢杳項目內(nèi)容及要求檢查結(jié)果檢查結(jié)論備注備注：檢查人員：日期：審核人員：日期：（注：本表為樣機檢查報告的格式，應(yīng)當根據(jù)不同類別、品種場（廠）內(nèi)專用機動車輛,按照本規(guī)則附件 D規(guī)定的檢查項目及其內(nèi)容填寫，要求填寫至第三層。本注不印制。）五、樣機型式試驗序號試驗項目內(nèi)容及要求試驗結(jié)果試驗結(jié)論備注備注：試驗人員：日期：審核人員：日期：（注