VTE預(yù)防勢在必行病人VTE預(yù)防現(xiàn)況報告課件

1、VTE預(yù)防勢在必行 -中國病人VTE預(yù)防現(xiàn)況報告管 珩 教授北京協(xié)和醫(yī)院血管外科第1頁，共111頁。認(rèn)識靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE)VTE是多因素參與的常見病、多發(fā)病和高死亡率疾?。褐秆涸谏铎o脈內(nèi)不正常地凝結(jié)、阻塞管腔，導(dǎo)致靜脈回流障礙第2頁，共111頁。血液減緩，促進凝結(jié)2. 纖維蛋白聚合3. 凝血塊增大靜脈血栓形成第3頁，共111頁。下肢深靜脈血栓形成第4頁，共111頁。股青腫 股白腫第5頁，共111頁。認(rèn)識靜脈血栓栓塞癥（venous thromboembolism,VTE)VTE = DVT + PE 肺血栓栓塞癥 (Pulmonarythr

2、omboembolisb, PE）深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis, DVT PE和DVT為同一疾病在不同部位的不同臨床表現(xiàn) 第6頁，共111頁。住院患者大約 1% 死于PE90% PE患者血栓來自下肢靜脈80% PE患者起病時無臨床癥狀2/3 PE患者死亡在2小時內(nèi)發(fā)生沉寂的“殺手”肺栓塞第7頁，共111頁。PE:美國死亡的主要原因在美國，栓塞疾病的死亡人數(shù)超過了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故導(dǎo)致死亡的總數(shù)。美國一些死亡事件的原因年死亡數(shù)肺栓塞超過200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路災(zāi)難41,800意外事件97,835冠狀動脈疾病45

3、9,841第8頁，共111頁。VTE: 第3位最常見的血管疾病 等于卒中的發(fā)生率2006 IUA單純DVTPE 伴有或不伴 DVT年發(fā)生率高達 70/100,000高達 160/100,000第9頁，共111頁。致死性PEDVT所有致死性PE病例在死亡前得到診斷的不足一半 1約80% DVT病例無臨床表現(xiàn) 2,3VTE 經(jīng)常得不到及時診斷1.Goldhaber SZ, et al. American Journal of Medicine 1982;73:822-826. 2. Lethen H, et al. American Journal of Cardiology 1997;80:10

4、66-1069.3. Sandler DA, et al. J. Royal Soc. Med. 1989; 82:203-205.第10頁，共111頁。 術(shù)后肺栓塞 2006. 1 北大醫(yī)院 心內(nèi)科 教授 熊XX 女 49 高血壓 糖尿病 高脂血癥 停阿司匹林1周 L4-5椎間盤脫出 L4滑椎 全麻 PCIA 術(shù)后 3 天下床 頭暈 臥床 術(shù)后 6 天下床后 10 min 突感頭暈 倒地 惡心 吐 呼吸困難 煩躁 瀕死感 叫喊（劍下 心前區(qū)） 唇紫 BP166/1330 ECG RBBB 意識喪失 呼吸停止 CPR 床旁超聲 右室明顯擴張 右室壁無動力 CPB 左肺主動脈大量血栓 右肺動脈少

5、量血栓 第11頁，共111頁。 術(shù)后肺栓塞2004. 10 于XX 男 65 急診科教授北大人民醫(yī)院 肝上占位 剖腹探查 術(shù)后2 天 呼吸困難 氧合下降 治療無效死亡 尸檢：PE第12頁，共111頁。 術(shù)后肺栓塞2004. 11 于XX 男 54 腎內(nèi)科教授北大人民醫(yī)院 椎間盤脫出臥床2 周 急性膽囊炎膽囊切除術(shù) 術(shù)后2 天晨起床 呼吸困難 尸檢：PE第13頁，共111頁。 術(shù)后肺栓塞,男性, 42歲, 天津醫(yī)院骨科醫(yī)生 腘窩占位病變.超聲檢查腓腸肌有血栓,未行抗凝.2周以后下地,從三樓到一樓死亡,尸檢為PE第14頁，共111頁。英國前首相愛德華希思 2003年87歲因輕微胃部不適入院，診斷為

6、PE第15頁，共111頁。深靜脈血栓后遺癥的病人在年內(nèi)發(fā)生第16頁，共111頁。PTS的常見影像學(xué)表現(xiàn)股靜脈閉塞髂靜脈閉塞股靜脈瓣膜不全腘靜脈瓣膜不全第17頁，共111頁。未采取預(yù)防措施情況下，創(chuàng)傷科、外科、以及內(nèi)科患者中深靜脈血栓（DVT）的發(fā)生率患者組別研究數(shù)患者人數(shù)DVT發(fā)生率%(加權(quán)平均)95% CI卒中擇期髖關(guān)節(jié)置換術(shù)多發(fā)性創(chuàng)傷全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)髖骨骨折脊髓損傷恥骨后前列腺根治術(shù)經(jīng)尿道前列腺根治術(shù)ICU患者普外科神經(jīng)外科婦科手術(shù)惡性腫瘤心梗腹部血管外科外周血管重建單發(fā)下肢損傷婦科手術(shù)良性疾病擇期脊髓手術(shù)普通內(nèi)科燒傷科老年科膝關(guān)節(jié)鏡檢查 917 4715983354544636428317

7、395851536541805458335150178431028029718025810268446015110262491318325651434744353292525222222191517141512129851% 61%48% 54%39% 47%42% 51%40% 47%31% 39%27% 37%5% 15%19% 32%24% 26%17% 27%17% 26%16% 28%15% 25%9% 23%15% 20%11% 17%10% 22%10% 14%8.6% 16%5% 15%6% 10%第18頁，共111頁。流行病學(xué)資料美國每年有急性DVT患者48萬每年有PE患者2

8、1萬其中致命性PE患者為15萬2006 IUA 第19頁，共111頁。不預(yù)防情況下, 內(nèi)科 DVT的危險性非常高 2006 IUA一般內(nèi)科病人 10-26%卒中 51- 61%心肌梗死 16-28%充血性心衰 20- 40%內(nèi)科重癥監(jiān)護 19- 42% 第20頁，共111頁。 VTE 中國骨科大手術(shù)人群同樣高發(fā)中華骨科雜志1999.3.第19卷第3期第21頁，共111頁。VTE的經(jīng)濟負(fù)擔(dān)1例DVT長期治療的附加費用: 最初治療費用的75 %美國平均每次住院費用PE1DVT1MI2卒中21259593379643636705000100002500750012500第22頁，共111頁。國內(nèi)骨科

9、協(xié)和醫(yī)院邱貴興教授 (低分子肝素預(yù)防) 未預(yù)防組 預(yù)防組DVT 30.8% 16/52 11.8% 8/68 p 7.04%第44頁，共111頁。骨科手術(shù)的發(fā)病率余楠生 髖關(guān)節(jié)置換 膝關(guān)節(jié)手術(shù) 20.6% 83/402 58.2% 109/187呂厚山 47.1% 24/51宋琳 42.2% 62/147第45頁，共111頁。 我國尸檢肺栓塞的發(fā)現(xiàn)率北京協(xié)和醫(yī)院1984年報道，肺栓塞占同期尸檢的3。北京市朝陽醫(yī)院報道，在慢性阻塞性肺疾病引起的慢性肺源性心臟病尸檢中，肺細小動脈血栓顯微鏡檢出率為89.8%。第46頁，共111頁。解放軍總醫(yī)院 2001年報告 連續(xù)尸檢 1450例，證實PE 31例

10、。 占同期尸檢 2.1%。 平均年齡 57.318.6歲。 生前臨床診斷PE，僅占 19.4%。 第47頁，共111頁。阜外心血管病醫(yī)院1991年報道在900例連續(xù)的心、肺、血管疾病尸檢中，發(fā)現(xiàn)了肺段動脈以上較大血栓阻塞100例（占同期尸檢的11），占同期尸檢中： 風(fēng)濕心臟病的29 擴張性心肌病的26 慢性肺源性心臟病的19% 先天性心臟病術(shù)后的4 冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的4%第48頁，共111頁。小結(jié)：我們面臨的挑戰(zhàn)我國尚缺乏大樣本的慢性心血管疾病患者DVT/PE發(fā)生率的流行病學(xué)資料我國尚缺乏預(yù)防治療DVT/PE的前瞻性的臨床研究資料臨床心血管醫(yī)生對于DVT/PE的防治還缺乏足夠的認(rèn)識第4

11、9頁，共111頁。中國內(nèi)科VTE現(xiàn)況不容樂觀多發(fā)而少見高危而少治VTE預(yù)防危險因素第50頁，共111頁。總 結(jié)VTE- “無聲殺手”中國人群VTE現(xiàn)況不容樂觀DVT預(yù)防勢在必行第51頁，共111頁。預(yù) 防第52頁，共111頁。在亞洲國家，DVT的預(yù)防明顯低于西方第53頁，共111頁。住院接受內(nèi)科治療的患者屬于VTE高危人群靜脈血流緩慢血管內(nèi)皮受損極高危中/高危低/中危高凝狀態(tài)第54頁，共111頁。血液高凝因素遺傳性的高凝狀態(tài)抗凝血酶III因子缺乏C蛋白缺乏S蛋白缺乏C蛋白活性抵抗V因子 R506Q條帶突變高半胱氨酸血癥凝血素基因突變（2021A）纖維蛋白溶酶原不足血纖維蛋白原異常獲得性高凝狀態(tài)

12、的原因吸煙妊娠口服避孕藥激素替代治療肝素相關(guān)性血小板減少癥抗磷脂綜合征惡性腫瘤抗腫瘤藥物骨髓增殖性綜合征腎上腺皮質(zhì)機能亢進病炎性腸病第55頁，共111頁。外科的高危險性情況下肢血管手術(shù)顱腦手術(shù)胸部手術(shù)婦科手術(shù)腫瘤手術(shù)腹部手術(shù)關(guān)節(jié)置換高危的外科手術(shù)第56頁，共111頁。內(nèi)科的高危險性情況高危的內(nèi)科病人重癥監(jiān)護病人嚴(yán)重充血性心力衰竭急性呼吸系統(tǒng)疾病急性感染性疾病癌癥心肌梗死急性神經(jīng)系統(tǒng)疾病 (如，卒中)第57頁，共111頁。最主要的危險因素年齡制動旅行既往血栓病史惡性腫瘤外科手術(shù)史外傷原發(fā)性高凝狀態(tài)妊娠口服避孕藥或其它激素替代治療血型：A型高發(fā)，O型相對低發(fā)種族和地域：歐美人高發(fā)，東方人低發(fā)中心靜

13、脈置管炎性腸病系統(tǒng)性紅斑狼瘡 第58頁，共111頁。其它有爭議的危險因素肥胖心臟疾病靜脈曲張和淺靜脈炎第59頁，共111頁。各種危險因素的危險度危險因素OR95%的置信區(qū)間住院 近期有手術(shù)史21.729.4449.93 近期無手術(shù)史7.984.4914.18 外傷12.694.0639.66 惡性腫瘤 化療6.532.1120.23 無化療4.051.938.52 既往靜脈插管或其它操作5.551.5719.58 既往淺靜脈炎4.321.7610.61 神經(jīng)系統(tǒng)疾病導(dǎo)致癱瘓3.041.257.38 靜脈曲張 45歲4.191.5611.30 60歲1.931.033.61 75歲0.880.5

14、51.43 充血性心力衰竭 血栓不是死亡的原因9.642.4438.10 血栓是死亡原因1.360.692.68 第60頁，共111頁。診斷輔助手段多普勒彩超：無創(chuàng)，首選靜脈造影：“金標(biāo)準(zhǔn)”CTV：對股靜脈以上的血栓，敏感性98-100%，特異性94-100%對于小腿血栓的診斷率仍較低MRV：尚未廣泛應(yīng)用核素：99m Tc-apcitide ，敏感性59-81%，特異性65-77%D-Dimer：ELISA法的敏感性可以達到96.8%，特異性僅35.2%其它可以引起D-Dimer升高的原因：DIC，惡性腫瘤，術(shù)后，驚厥，感染，外傷等陰性結(jié)果作為排除診斷的依據(jù)比較可靠和檢測方法也有一定關(guān)系，第6

15、1頁，共111頁。臨床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚體檢測靜脈超聲檢查排除DVT靜脈超聲檢查診斷DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT診斷DVTD-二聚體檢測排除DVT靜脈造影(-)(+)排除DVT(-)(+)診斷DVT第62頁，共111頁。靜脈順行造影第63頁，共111頁。治 療取 栓抗 凝溶 栓 壓力治療第64頁，共111頁?？鼓委熢贒VT治療中的重要地位抗凝藥物是治療VTE的最重要的藥物普通肝素低分子肝素華發(fā)林新的抗凝藥物fondaparinux Xa抑制劑ximelagatran 抗凝血酶藥物第65頁，共111頁。低分子肝素（LWMH）與普通肝素的區(qū)別生物活性增加（皮下注射后，

16、90%的生物利用度）半衰期延長清除期可估計可直接滅活血小板結(jié)合的Xa因子，減少血小板作用，減少效果滲透性無需實驗室檢查監(jiān)測對DVT的治療效果和出血風(fēng)險基本相當(dāng)門診用藥同樣安全建議用量0.1ml/10kg q12h第66頁，共111頁。香豆素類抗凝劑（華發(fā)林）華發(fā)林開始使用需要和肝素類藥物重疊3天減少華發(fā)林使用后導(dǎo)致的C蛋白降低等待體內(nèi)的Vit K消耗INR控制在2-3華發(fā)林的使用時間根據(jù)患者病情有所調(diào)整肌間靜脈血栓：3月有明確的致栓短期因素(妊娠，飛行，外傷等）：6月無明確的致栓因素：6-12月其他的致栓長期因素（腫瘤，高凝狀態(tài)等）：長期第67頁，共111頁。VTE的其他治療方式-血栓抽吸使用

17、經(jīng)皮器械抽吸血栓可以成為導(dǎo)管溶栓的替代，但其有一定的缺點破壞靜脈內(nèi)皮和瓣膜血栓碎片增加PE風(fēng)險操作時間更長第68頁，共111頁。VTE的其他治療方式-手術(shù)取栓手術(shù)取栓的適應(yīng)癥一般情況良好，預(yù)期壽命長，對運動能力期望高的患者嚴(yán)重腫脹，甚至出現(xiàn)股青腫和股白腫得患者，如果不積極取栓，可能威脅肢體者對于導(dǎo)管溶栓效果不佳或者抗凝溶栓有禁忌者，手術(shù)取栓更加合理手術(shù)時機，最好3.0時,無助于提高療效,但出血的并發(fā)癥增加VitK拮抗第92頁，共111頁。華法林和肝素使用重疊1 2 3 4 5 6天濃度第93頁，共111頁。皮下注射生物利用度9099%半衰期4小時可以門診治療一般無須監(jiān)測血小板減少癥發(fā)生率 1%

18、尚未發(fā)現(xiàn)有骨質(zhì)疏松不良反應(yīng)腎衰者仍需監(jiān)測！- 抗Xa（理想值：0.41.1U/ml）第94頁，共111頁。不同條件下的推薦預(yù)防劑量ACCP方案實施方案普通預(yù)防劑量UFH 5000u BID或LMWH 3400u/dUFH 60-80u/Kg BID或LMWH 0.3ml/d較高危預(yù)防劑量UFH 5000u TID或LMWH 3400u/dUFH 100/kg BID或LMWH 0.4ml/d高危預(yù)防劑量UFH 5000u TIDLMW3400u/d合并使 GCSIPCUFH 100/kg BID或LMWH 0.6ml/d合并使用 GCSIPC第95頁，共111頁。對外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方

19、案實施方案低危手術(shù) 小手術(shù), 40, 無危無需預(yù)防（1C+）無需預(yù)防中危手術(shù) 中手術(shù), 40-60, 有危 大手術(shù)， 40， 無危普通預(yù)防劑量（1A）普通預(yù)防劑量較高危 中手術(shù)， 60，有危 大手術(shù)， 40，有危較高危預(yù)防劑量（1A）較高危預(yù)防劑量高危 多種高危因素高危預(yù)防劑量（1C）高危預(yù)防劑量高危因素出血風(fēng)險僅物理預(yù)防措施24-48小時后開始普通預(yù)防劑量高危因素大的腫瘤根治術(shù)出院后繼續(xù)使用（2A）使用時間7-10天，下地活動后可停止第96頁，共111頁。對血管外科手術(shù)的預(yù)防建議ACCP方案實施方案無危險因素的一般手術(shù)無需預(yù)防（2B）無需預(yù)防合并危險因素的手術(shù)普通預(yù)防劑量（1C）由于多為搭橋或支架術(shù)后，抗凝方案全量預(yù)防劑量雙側(cè)下肢手術(shù)*普通預(yù)防劑量下肢深靜脈瓣膜修補術(shù)*較高危預(yù)防劑量第97頁，共111頁。對婦產(chǎn)科預(yù)防建議妊娠時VTE增加10倍.妊娠6-12周內(nèi)華法令有致胚胎發(fā)育異常可能.激素替代療法(HRT)術(shù)前一般不停.大手術(shù)前4-6周?？诜茉兴?COC).第98頁，共111頁。對麻醉預(yù)防的建議血管手術(shù)不宜硬膜外麻醉.硬膜外麻醉導(dǎo)管拔除4小時內(nèi)不能用LMWH 和戊聚糖.中.高危病人術(shù)中可用機械性如間歇充氣壓力泵(IPC) 梯