生物災(zāi)變綜論

1、生物災(zāi)變綜論1生物性危害物質(zhì)的特性潛伏期經(jīng)由皮膚傷口、腸道或是呼吸道進(jìn)入人體會經(jīng)由空氣、食物、以及飲用水傳播不會蒸發(fā)比化學(xué)物質(zhì)更有破壞力容易被忽略2生物性危害物質(zhì)的外在指標(biāo)出現(xiàn)不正常的疾?。何胄缘奶烤也?，天花突發(fā)性的地區(qū)大流行附近的工廠、實驗室有特殊的生物性危害物質(zhì)外洩時有其他的證據(jù)顯示3生物性危害物質(zhì)的一般防護(hù)預(yù) 防 勝 於 治 療4一 般 防 護(hù)眼睛：護(hù)目鏡呼吸道保護(hù)一般口罩或是特殊防護(hù)面罩如N95或是HEPA介質(zhì)（Barrier)的防護(hù)手套：在一般皮手套內(nèi)套入橡膠手套5一 般 防 護(hù)制服：長袖工作服，多層次的穿著時常清潔（尤其是在勤務(wù)輪替的時候）安全針頭的注射系統(tǒng)保護(hù)傷口6特 別 防

2、護(hù) 裝 置A級防護(hù)衣B級防護(hù)衣C級防護(hù)衣D級防護(hù)衣7生物物質(zhì)選擇考量大量公共衛(wèi)生危害的作用大量傷患會癱瘓醫(yī)療系統(tǒng)造成很多病人的罹病或是死亡具傳染力8生物物質(zhì)選擇考量(continued)需要廣泛的公共衛(wèi)生準(zhǔn)備計畫治療物質(zhì)的儲備需要有高度的監(jiān)測與診斷的計畫緊急應(yīng)變計畫高度的公眾認(rèn)知9熱門的生物戰(zhàn)物質(zhì)天花 Variola major (Smallpox)碳疽病 Bacillus anthracis (Anthrax)鼠疫 Yersinia pestis (Plague)兔熱病 Francisella tularensis (Tularemia)肉毒桿菌 Botulinum toxin (Botul

3、ism)病毒性出血熱 Filoviruses and Arenaviruses (Viral hemorrhagic fevers)10生物戰(zhàn)的重點認(rèn)知對於所有的疑似病例或是確定的生物戰(zhàn)病例，應(yīng)立即通報相關(guān)衛(wèi)生的單位11為什麼是這些物質(zhì)?能夠經(jīng)由飛沫散佈經(jīng)由飛沫散佈時相當(dāng)?shù)姆€(wěn)定容易傳染給居民大眾高罹病率與高死亡率 12為什麼是這些物質(zhì)? (continued)有些會經(jīng)由人與人之間互相傳染 (譬如， 天花, 鼠疫, 病毒性出血熱)不易診斷與或是治療先前已經(jīng)被廣泛的運用在生物戰(zhàn)之中13Covert vs. Overt EventOvertCovertRecognitionearlydelayedR

4、esponseearlydelayedTreatmentearlydelayedRespondersTraditional “FirstHealth Care Responders” Workers 14原發(fā)在一些草食性的動物自然發(fā)生的炭疽病例可能可以經(jīng)由遭污染的動物食品或是已經(jīng)感染的動物，與人類的接觸而感染 炭疽?。?概論15炭疽?。?概論(continued)可以在土壤之中保存檢選羊毛者的疾?。ㄎ胄蕴烤也。?Woolsorters disease (inhalation anthrax)吸入性的炭疽病不會經(jīng)由人與人之間相互傳染16炭疽病: 皮膚型最常見的形式(95%)孢子在皮膚之中萌發(fā)培

5、養(yǎng)期: 數(shù)小時到7天小丘疹 伴隨著水泡的潰瘍 (24-28h)無痛性的痂皮合併有水腫Painless eschar with edema死亡率：為治療者約20，有治療者很少有死亡病例17炭疽?。耗c胃型食入遭受污染的肉類食品培養(yǎng)期: 數(shù)小時到7天病徵：發(fā)燒，急性腸胃炎，嘔吐，血便18炭疽?。耗c胃型(continued)腸子內(nèi)部會有像表皮一樣的結(jié)痂（eschar）可能會有出血 會導(dǎo)致全身性的菌血癥死亡率：即使有接受治療約有 50 -100%19炭疽?。何胄臀胩烤也〉逆咦优囵B(yǎng)期: 1 to 43 天 起始的病徵 (2-5 d) 發(fā)燒、咳嗽、肌肉酸痛全身不適20炭疽?。何胄?continued)

6、最終的病徵 (1-2d )高燒、呼吸困難，發(fā)黚出血性中縱膈腔炎/肋膜腔積液快速變壞，導(dǎo)致休克或是死亡死亡率約 100%，即使接受了積極治療21炭疽?。何胄?鑑別診斷院外接觸性傳染肺炎 Community acquired pneumonia (CAP)如果肺部的浸潤（infiltration）很少或是有肋膜腔機(jī)液 肺炎型兔熱病或是鼠疫22炭疽?。何胄?鑑別診斷(continued)漢他病毒的肺部癥狀Hantavirus pulmonary syndrome (HPS)細(xì)菌性/真菌性/節(jié)核菌性 中縱膈腔發(fā)炎s惡性中縱膈腔腫瘤主動脈剝離通常不會發(fā)燒23炭疽?。褐委熆股乇P尼西林或是 (FDA

7、approved), or Ciprofloxacin (animal and in vitro studies)支持性療法24炭疽?。何胄?鑑別診斷(continued)治療的時間： 根據(jù)炭疽病的形式/是否使用疫苗，而有不同的療程早期 治療可以改進(jìn)存活率抗生素的敏感度試驗可以作為治療計畫的方針25炭疽?。航佑|後的處理在”可能”接觸炭疽病之後盡早開始治療Ciprofloxacin or Doxycycline or Amoxicillin/Penicillin (如果 PCN sensitive)26炭疽?。航佑|後的處理(continued)單用抗生素治療需長達(dá)60天 用抗生素治療並且用3劑

8、疫苗的接種 (animal studies) 可能需要長期的抗生素治療 因為孢子可以長期存留在肺部或是淋巴結(jié)之中27炭疽?。阂呙绗F(xiàn)在在美國有炭疽病疫苗 (FDA Licensed)FDA approved for persons 18-65 year of age主要的成分是從非活菌的減毒性Protective Antigen (PA)可以保護(hù)皮膚型炭疽病(人類研究)，以及可能可以保護(hù)吸入型的炭疽病(動物實驗研究)28炭疽?。阂呙?continued)現(xiàn)在美國核準(zhǔn) (FDA Licensed) - continuedFDA 建議在18個月中接重6劑3劑的疫苗接種 (0, 2, and 4 星期

9、) 可能可以作為與炭疽病接觸後的治療 (animal studies)疫苗的產(chǎn)量與來源有限29天花: 概論1980 全球消除人類是唯一的宿主人與人之間會相互傳染 (飛沫傳染/接觸傳染)如果沒有接種疫苗可能有高達(dá)30的死亡率30天花：臨床的特徵前驅(qū)期Prodrome (incubation 7-17 天)即性發(fā)作的發(fā)燒、全身不適、頭痛、背痛、嘔吐 暫時性的皮膚紅疹（Transient erythematous rash）31天花：臨床的特徵(continued)皮膚疹的特徵 (Rash)開始時發(fā)生在臉部、手掌、前臂，之後擴(kuò)散到四肢、然後到軀幹部 7 days 丘疹 macules 水泡疹vesi

10、cles 膿丘疹pustules 結(jié)痂scabs主要在手掌/腳掌32天花：併發(fā)癥腦炎Encephalitis11 in 2,000 cases Variola minor1 in 500 cases Variola major結(jié)膜炎或角膜潰爛2導(dǎo)致1% 眼盲1 Marsden, JP. Bulletin of Hygiene. 1948; 23: 735-462 Hughes, K. Geneva, Switzerland: 1978. WHO/SE78.10133天花：臨床的特徵(continued)懷孕時的感染3高妊娠死亡率先天性感染3 Marsden, JP, Greenfield CR

11、M. Arch Dis Child. 1934;9:309-14.34潛伏期7-17 天 14-21 天前驅(qū)期2- 4 天 輕微/沒有 皮疹分佈 離心性centrifugal 向心性centripetal病程的演變同時synchronous 非同時asynchronous結(jié)痂 皮疹 10-14 天後 皮疹 4-7 天之後結(jié)痂脫落皮疹 14-28 天候皮疹出現(xiàn)後 14天之內(nèi)天花 vs. 水痘Smallpox vs. Chickenpox天花水痘35天花疫苗從活的天花病毒製備而來的用分叉針頭 （bifurcated needle ）皮下接種 (scarification)接種後68天後會在接種的中

12、心旁，出現(xiàn)膿皰/腫塊，之後會結(jié)痂/潰瘍的皮膚反應(yīng)臺灣俗稱 “種牛痘”36天花疫苗(continued)接種後會有輕微發(fā)燒，腋下淋巴結(jié)腫大的現(xiàn)象永久性的結(jié)疤表示成功的接種疫苗 免疫力並非終生有效37天花疫苗的併發(fā)癥最常見的：輕微的起疹 ( 皮膚, 眼睛)比較不常見的全身性的天花 (242人/百萬人) 接種後的腦炎( Post-vaccination encephalitis) (2.9人/百萬人)* Lane, et al., NEJM, 1969;281:1201Lane, et al., J Infect Dis., 1970; 122:30338天花疫苗的併發(fā)癥(continued)較不常

13、見的致死性的天花 Eczema vaccinatum (38/million) Vaccinia necrosum (0.9/million) 首次接種的死亡率 1人/百萬人*再度接種的死亡率 - 0.1人/百萬人39Smallpox: Vaccination Complications WHO: Inadvertentinoculation below eyeWHO: Eczema vaccinatumWHO: Vaccinia necrosum40天花的免疫球蛋白 (VIG)用於治療天花疫苗接種後的一些不良反應(yīng)（ adverse reactions，簡寫成AR） 大概 25ARs/100,

14、000 接種人*AR 的比例在現(xiàn)代社會可能會更高，因為有更多的免疫機(jī)能不全的人*Strm J., Zetterberg B., ed. (1966) Smallpox outbreak and vaccination problems in Stockholm, Sweden, 1963.Acta Medica Scandinavica, supplementum, 464:1-17141天花疫苗的運用接觸後的預(yù)防懷孕的病人 (VIG + Vaccinia vaccine)濕疹 Eczema (VIG + Vaccina vaccine)免疫機(jī)能不全的病人，目前的治療尚無定論 (VIG alo

15、ne vs. VIG + Vaccinia vaccine?)現(xiàn)在的天花疫苗有限Strm J., Zetterberg B., ed. (1966) Smallpox outbreak and vaccination problems in Stockholm, Sweden, 1963 .Acta Medica Scandinavica, supplementum, 464:1-17142天花的醫(yī)療處置嚴(yán)格的呼吸與接觸隔離病人的傳染力一直維持到所有的痂皮都脫落為止只要有懷疑的病例立即通報衛(wèi)生主管機(jī)關(guān) 自然界之中，無天花病人了確認(rèn)病人發(fā)病17天內(nèi)所有接觸的人，是否有被感染43天花的醫(yī)療處置：接

16、觸者對與所有與病人接觸的人與醫(yī)療人員，應(yīng)立即接種疫苗（或 boosting) 在接觸後的4天之內(nèi)接種疫苗，有助於預(yù)防或是減輕天花的感染 應(yīng)該持續(xù)追蹤17天，觀察是否有發(fā)燒或是皮疹的現(xiàn)象44天花的醫(yī)療處置：接觸者被動免疫治療 (VIG)對於接種天花疫苗容易有高併發(fā)癥的病人，應(yīng)該使用天花免疫球蛋白治療 (懷孕, 免疫機(jī)能不全者)45鼠疫的概論來自於天然的媒介 鼠蚤（rodent flea ） 哺乳類的宿主老鼠, 松鼠, 花栗鼠,兔子以及 其他的肉食動物人畜共通病CDC: Waysons Stain of Y. pestis showing bipolar staining46鼠疫的概論在美國會每年

17、約有15個病例主要發(fā)生在西南部的州一般以淋巴腺腫型（Bubonic form）最多每年大概只有 1-2 病例/年. 是肺部型 （pneumonic form）47淋巴腺腫型：臨床特徵Bubonic 在鼠蹊部，腋下，或是頸部的淋巴節(jié)最為常見80% 會演變?yōu)榫Y （bacteremic)如果沒有治療，死亡率可以高達(dá)60% 48USAMRICD: Inguinal/femoral buboes淋巴腺腫型鼠疫前伏期: 2-6 天突發(fā)性頭痛，全身不適，發(fā)燒，肌肉酸痛，淋巴結(jié)腫大局部的淋巴結(jié)腫，稱之為 Buboes皮膚的發(fā)現(xiàn)在細(xì)菌進(jìn)入處，可能會有丘疹（ papule）, 水泡疹 （vesicle ）,

18、或是膿皰疹晚期會有紫斑出現(xiàn)Purpuric lesions 49肺部型鼠疫Pneumonic經(jīng)由空氣的飛沫傳染或是菌血癥擴(kuò)散到肺部可以經(jīng)由人與人的接觸（Person-to-person transmission）飛沫傳染不治療的話會有100% 死亡率 50USAMRICD: Pneumonic infiltrate of pneumonic plague肺部型鼠疫潛伏期: 1-3 days突發(fā)性頭痛，全身不適，發(fā)燒，肌肉酸痛，咳嗽 肺部型的鼠疫會很快的變成，呼吸困難，發(fā)黚，咳血死亡的主要原因是因為呼吸衰竭或是敗血癥51敗血癥的鼠疫Septicemic Plague可以是原發(fā)性的或是次發(fā)性的 次

19、發(fā)性的主要是因為 bubonic or pneumonic 如果沒有治療100% 死亡率Systemic inflammatory response syndrome休克或是瀰漫性血管內(nèi)凝血 (DIC)成人呼吸窘迫癥 (ARDS)52鼠疫的鑑別診斷BubonicStaph/streptococcal adenitis Glandular tularemiaCat scratch diseasePneumonicOther bioterrorism threatsAnthraxTularemiaMelioidosis Other pneumonias (CAP, influenza, HPS)H

20、emorrhagic leptospirosis 53鼠疫的鑑別診斷SepticemicOther gram-negative sepsisMeningococcemiaRocky Mountain Spotted Fever (RMSF)Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP)54鼠疫的醫(yī)療處置抗生素治療 Gentamicin or StreptomycinTetracyclinesSulfonamides Chloramphenicol (如果有併發(fā)腦膜炎/肋膜發(fā)炎)55鼠疫的醫(yī)療處置支持性療法對於病人的飛沫傳染應(yīng)該予以隔離，直到痰液培養(yǎng)呈現(xiàn)陰性反

21、應(yīng)曾經(jīng)有抗藥性菌株被報導(dǎo)過56鼠疫的預(yù)防淋巴腺腫型的接觸 如果有接觸到，考慮用口服的 Doxycycline, Tetracycline, or TMP/SMX 治療 7 days如果只是一般近距離接觸, 觀察7天是否有發(fā)燒，如果發(fā)燒就必須治療57鼠疫的預(yù)防肺部型的接觸 ( 呼吸道/飛沫 暴露)考慮使用口服 Doxycycline, Tetracycline, or TMP/SMX在最後一次接觸後，持續(xù)使用7天鼠疫疫苗，在美國已經(jīng)停產(chǎn)了.對於肺部型的鼠疫，並無保護(hù)作用58兔熱病: 概論北半球的疾病在美國，大部份的病例都是因為與兔子/野兔接觸（冬天），或是 壁蝨（ticks） (夏天)美國每年約有200 cases.大都發(fā)生在南部與西部的州大都發(fā)生在夏天 (tick exposure)59兔熱病: 概論低感染劑量 1 到 10 個微生物經(jīng)由飛沫或是皮下接觸傳染人與人之間部會直接傳染60兔熱病的臨床分類 潰瘍淋巴病變型 （Ulceroglandular） 潰瘍合併有局部的的淋巴節(jié)病變淋巴病變型 （Glandular ） 局部的淋巴腫大，但是沒有皮膚癥狀眼睛淋巴病變型 （Oculoglandular ） 疼痛的化膿性結(jié)膜炎（ purulent conjunc