外科護(hù)理學(xué)第16章第9節(jié)3膽石病與膽道感染精選課件

1、膽石病和膽道感染【概述】 膽石病(cholelithiasis)指發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是膽道系統(tǒng)的常見病、多發(fā)病。 膽道感染是指膽囊壁和（或）膽管壁受到細(xì)菌的侵襲而發(fā)生炎癥反應(yīng)，膽汁中有細(xì)菌生長(zhǎng)。 【膽石病分型】1.膽固醇結(jié)石 2.膽色素結(jié)石 3.混合性結(jié)石 （一）膽囊結(jié)石 概述膽囊結(jié)石(cholecystolithiasis)發(fā)生在膽囊內(nèi)的結(jié)石，主要為膽固醇結(jié)石和以膽固醇為主的混合性結(jié)石，常與急性膽囊炎并存。是常見病、多發(fā)病。主要見于成年人，以女性多見，男女之比約為13。但隨著年齡增長(zhǎng)其性別差異逐漸減小，老年男女發(fā)病比例基本相等。（一）膽囊結(jié)石 病因和發(fā)病機(jī)制 膽石的成因十分復(fù)雜，是多因

2、素綜合作用的結(jié)果主要與膽道感染、代謝異常、致石基因等因素有關(guān)。 膽道感染 膽管異物 膽道梗阻 代謝因素 膽囊功能異常 致石基因及其他因素了解各種病因（一）膽囊結(jié)石 病理 膽絞痛 Mirizzi綜合征 繼發(fā)性膽管結(jié)石 膽石性腸梗阻 膽囊癌 （一）膽囊結(jié)石 臨床表現(xiàn) 癥狀 腹痛: 右上腹陣發(fā)性劇烈絞痛，可向右肩部、肩 胛部或背部放射 消化道癥狀 : 惡心、嘔吐、厭食、腹脹、腹部不適等非特異性的消化道癥狀。體征 Murphy征陽(yáng)性 Charcot三聯(lián)癥:腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸 熟練掌握臨床表現(xiàn)（一）膽囊結(jié)石實(shí)驗(yàn)室及其他檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1.血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例明顯升高；2.血清膽紅素

3、、轉(zhuǎn)氨酶和堿性磷酸酶升高。3.尿液檢查示尿膽紅素升高，尿膽原降低甚至消失4.糞便檢查示糞中尿膽原減少。影像學(xué)檢查 B超檢查可顯示膽囊內(nèi)結(jié)石影，近端膽管擴(kuò)張（一）膽囊結(jié)石 治療要點(diǎn) 手術(shù)治療適應(yīng)證：1）膽囊造影時(shí)膽囊不顯影；2）結(jié)石直徑超過(guò)2cm；3）膽囊萎縮或瓷樣膽囊；4）B超提示膽囊局限性增厚；5）病程超過(guò)5年，年齡在50歲以上的女性病人；6）結(jié)石嵌頓于膽囊頸部。掌握各種治療要點(diǎn)（一）膽囊結(jié)石 治療要點(diǎn)手術(shù)治療手術(shù)類型 腹腔鏡膽囊切除術(shù) （一）膽囊結(jié)石 治療要點(diǎn)手術(shù)治療禁忌證 1）不能排除膽囊癌變者；2）合并膽管狹窄；3）腹腔內(nèi)嚴(yán)重感染；4）凝血功能障礙及出血傾向；5）合并妊娠；6）既往有腹

4、部手術(shù)史，疑有腹腔廣泛粘連者。（一）膽囊結(jié)石 治療要點(diǎn)非手術(shù)治療對(duì)有嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的老年病人，可采取溶石或排石療法。(二)膽囊炎 概述 膽囊炎是指發(fā)生在膽囊的細(xì)菌性和（或）化學(xué)性炎癥。 根據(jù)發(fā)病的緩急和病程長(zhǎng)短分為急性膽囊炎和慢性膽囊炎。 約95%的急性膽囊炎病人合并膽囊結(jié)石，稱為急性結(jié)石性膽囊炎；未合并膽囊結(jié)石者，稱為急非結(jié)石性膽囊炎。(二)膽囊炎病因和發(fā)病機(jī)制膽囊管梗阻 細(xì)菌感染 (二)膽囊炎 病理 急性膽囊炎急性單純性膽囊炎化膿性膽囊炎壞疽性膽囊炎慢性膽囊炎由于炎癥、結(jié)石等的反復(fù)刺激，膽囊壁有不同程度的炎性細(xì)胞侵潤(rùn)，纖維組織增生，囊壁增厚，與周圍組織粘連等慢性炎癥表現(xiàn)。(二)

5、膽囊炎 臨床表現(xiàn) 急性膽囊炎癥狀腹痛：表現(xiàn)為右上腹陣發(fā)性絞痛，常在飽餐，進(jìn)油膩食物后或夜間發(fā)作，疼痛可放射至右肩及右肩胛下。消化道癥狀： 病人腹痛發(fā)作時(shí)常伴有惡心，嘔吐，厭食等消化道癥狀。發(fā)熱或中毒癥狀：病人可出現(xiàn)不同程度的體溫升高或脈搏加速。(二)膽囊炎 臨床表現(xiàn)急性膽囊炎體征腹部壓痛：右上腹可有不同程度和不同范圍的壓痛，反跳痛和肌緊張，Murphy征陽(yáng)性。黃疸：10%25%的病人可出現(xiàn)輕度黃疸，多見于膽囊炎癥反復(fù)發(fā)作合并Mirizzi綜合癥的病人。 (二)膽囊炎 臨床表現(xiàn)慢性膽囊炎癥狀常不典型，主要表現(xiàn)為上腹部飽脹不適，厭食油膩和噯氣等消化不良的癥狀以及右上腹和肩背部隱痛。多數(shù)病人曾有典型

6、的膽絞痛病史。 (二)膽囊炎實(shí)驗(yàn)室及其他檢查急性膽囊炎實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)檢查可見白細(xì)胞計(jì)數(shù)及中性粒細(xì)胞比例升高，部分病人可有血清膽紅素，轉(zhuǎn)氨酶，AKP及淀粉酶升高。影像學(xué)檢查：B超檢查可顯示膽囊增大，膽囊壁增厚，大部分病人可見膽囊內(nèi)有結(jié)石光團(tuán)。慢性膽囊炎影像學(xué)檢查：B超檢查可顯示膽囊縮小，膽囊壁增厚，排空機(jī)能減退或消失。需與消化性潰瘍、胃炎等鑒別，纖維胃鏡檢查、上消化道鋇餐檢查有助于鑒別。 (二)膽囊炎 治療要點(diǎn)非手術(shù)療法：適應(yīng)癥診斷明確,病情較輕的急性膽囊炎病人。老年人或伴有嚴(yán)重心血管疾病不能耐受手術(shù)的病人，在非手術(shù)治療的基礎(chǔ)上積極治療各種合并癥，待病人一般情況好轉(zhuǎn)后再考慮擇期手術(shù)。 (二)

7、膽囊炎 治療要點(diǎn)非手術(shù)療法：方法臥床休息、禁食 、腹脹者胃管減壓；補(bǔ)液，糾正水、電解質(zhì)與酸堿平衡失調(diào)；解痙止痛；靜脈聯(lián)用有效抗生素，對(duì)80%-85%的早期病例有效。 在非手術(shù)治療期間若病情加重或出現(xiàn)膽囊穿孔,腹膜炎等并發(fā)癥時(shí)應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。 (二)膽囊炎 治療要點(diǎn)手術(shù)治療適應(yīng)癥：急診手術(shù)適應(yīng)證：發(fā)病在4872h以內(nèi)者。經(jīng)非手術(shù)治療無(wú)效且病情持續(xù)加重者。合并膽囊穿孔，彌漫性腹膜炎，急性梗阻性化膿性膽管炎，急性壞死性胰腺炎等嚴(yán)重并發(fā)癥者。 (二)膽囊炎 治療要點(diǎn) 手術(shù)治療膽囊切除術(shù)：根據(jù)病情選擇開腹或腹腔鏡行膽囊切除術(shù)。有下列情況應(yīng)同時(shí)作膽總管切開探查及T管引流術(shù)： 病人有黃疸史； 膽總管內(nèi)捫及結(jié)

8、石或術(shù)前B超提示肝總管，膽總管結(jié)石； 膽總管擴(kuò)張,直徑大于1cm者； 膽總管內(nèi)抽出膿性膽汁或有膽色素沉淀者； 病人合并有慢性復(fù)發(fā)性胰腺炎者。膽囊造口術(shù)：目的是減壓和引流膽汁。主要適用于年老體弱，合并嚴(yán)重心肺腎等功能障礙不能耐受手術(shù)的病人，或局部水腫，粘連嚴(yán)重導(dǎo)致局部解剖不清者。待病情穩(wěn)定，局部炎癥消退后再視情況決定是否手術(shù)。(三)膽管結(jié)石及急性膽管炎 概述 膽管結(jié)石(choledocho1ithiasis)為發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的結(jié)石。 根據(jù)膽管結(jié)石發(fā)病的原因可分為： 原發(fā)性膽管結(jié)石 繼發(fā)性膽管結(jié)石 根據(jù)結(jié)石所在的部位，膽管結(jié)石可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石 (三)膽管結(jié)石及急性膽管炎 病因病理

9、 所致的病理生理改變與結(jié)石的部位、大小及病史的長(zhǎng)短有關(guān) (三)膽管結(jié)石及急性膽管炎【臨床表現(xiàn)】肝外膽管結(jié)石腹痛：發(fā)生在劍突下或右上腹部，呈陣發(fā)性絞痛，或持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加劇，疼痛可向右肩背部放射寒戰(zhàn)、高熱：系膽管梗阻并繼發(fā)感染后引起的全身性中毒癥狀：多發(fā)生于劇烈腹痛后，體溫可高達(dá)3940，呈弛張熱型。黃疸：系膽管梗阻后膽紅素逆流人血所致。黃疸的程度取決于梗阻的程度及是否繼發(fā)感染消化道癥狀：多數(shù)病人有惡心、腹脹、噯氣、厭食油膩食物等 (三)膽管結(jié)石及急性膽管炎【臨床表現(xiàn)】 肝內(nèi)膽管結(jié)石 肝內(nèi)膽管結(jié)石常與肝外膽管結(jié)石并存，其臨床表現(xiàn)與肝外膽管結(jié)石相似。 (三)膽管結(jié)石及急性膽管炎 治療要點(diǎn) 肝外膽

10、管結(jié)石常用的手術(shù)方法 膽總管切開取石加T管引流術(shù) 膽腸吻合術(shù)：又稱膽腸內(nèi)引流術(shù) 肝內(nèi)膽管結(jié)石宜采取以手術(shù)為主的綜合治療 手術(shù)治療： 高位膽管切開取石 去除肝內(nèi)病灶 膽腸內(nèi)引流 非手術(shù)治療：中西醫(yī)結(jié)合治療；經(jīng)膽道鏡取除殘余結(jié)石 (四)急性梗阻性化膿性膽管炎 概述 急性梗阻性化膿性膽管炎又稱急性重癥膽管炎，是指膽管嚴(yán)重的急性梗阻性化膿性感染，常伴膽管內(nèi)壓升高。病人除了有右上腹痛、畏寒發(fā)熱、黃疸（charcot）三聯(lián)征外，還伴有休克及精神異常癥狀（Reynolds）五聯(lián)征。本病是我國(guó)膽道疾病最突出的急癥，也是最嚴(yán)重的感染性急腹癥。 熟練掌握急性重癥膽管炎(四)急性梗阻性化膿性膽管炎 病因 在我國(guó)引起

11、急性梗阻性化膿性膽管炎的最常見原因是膽管結(jié)石，其次為膽道蛔蟲和膽管狹窄，膽管、壺腹部腫瘤，原發(fā)性硬化性膽管炎，膽腸吻合術(shù)后，經(jīng)T管造影或PTC術(shù)后亦可引起。(四)急性梗阻性化膿性膽管炎 病理 本病的基本病理變化是膽管完全梗阻和膽管內(nèi)化膿性感染。 (四)急性梗阻性化膿性膽管炎 臨床表現(xiàn) 多有膽道感染或膽道手術(shù)史。起病急，有夏科三聯(lián)征伴惡心、嘔吐等消化道癥狀。約50%病人出現(xiàn)煩躁不安，昏睡或昏迷。體溫高熱或不升；脈快（120次/分以上）；血壓下降；神志改變，呈休克狀態(tài)。 右上腹肌緊張、壓痛、肝大、膽囊大，觸痛，腸脹氣明顯。 (四)急性梗阻性化膿性膽管炎 實(shí)驗(yàn)室及其他檢查 實(shí)驗(yàn)室查：血常規(guī)檢查白細(xì)胞

12、高達(dá)20109/L以上，核左移，血清膽紅素升高，代謝性酸中毒。 血細(xì)菌培養(yǎng)可陽(yáng)性。 B超示膽囊、肝增大，膽管擴(kuò)張，內(nèi)有蛔蟲。 術(shù)中見膽總管增粗、壓力高，有膿性膽汁，細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性。 CT或MRI顯示膽管內(nèi)有結(jié)石或蛔蟲影。(四)急性梗阻性化膿性膽管炎 治療要點(diǎn) 急性梗阻性化膿性膽管炎（急性重癥膽管炎）的治療原則是緊急手術(shù)，在抗休克同時(shí)進(jìn)行手術(shù)，解除膽道梗阻，并減壓引流。膽石病和膽道感染護(hù)理護(hù)理評(píng)估術(shù)前評(píng)估健康的史及相關(guān)因素1）一般情況：患者的年齡、性別、婚姻和職業(yè)；女性患者有無(wú)停經(jīng)、月經(jīng)過(guò)期或月經(jīng)不正常史等。2）腹痛的緩急和發(fā)生時(shí)間3）腹痛的病因和發(fā)生時(shí)間4）腹痛的性質(zhì)：陣發(fā)性絞痛：提示空腔臟器發(fā)

13、生梗阻或痙攣，如急性胃腸炎。持續(xù)性鈍痛或脹痛：多見于腹腔內(nèi)臟缺血或炎性病變。5）腹痛的程度：以炎性病變較輕，腹腔內(nèi)臟穿孔或梗阻、扭轉(zhuǎn)、嵌頓、缺血和內(nèi)臟破裂缺血引起的腹痛程度較重。6）既往史：有無(wú)膽石癥，膽囊炎，膽道蛔蟲史，有無(wú)消化性潰瘍、泌尿系結(jié)石，心房顫動(dòng)等病史；有無(wú)服藥史；過(guò)敏史及腹部手術(shù)史。熟練掌握護(hù)理措施膽石病和膽道感染護(hù)理 （一）護(hù)理評(píng)估 術(shù)前評(píng)估 身體狀況 局部：腹痛部位、腹部形態(tài)、腹膜刺激程度、腸鳴音、肝濁音等； 全身：生命體征有無(wú)消化道伴隨癥狀；嘔吐物或排泄物色、質(zhì)、量；有無(wú)寒戰(zhàn)高熱、黃疸休克等。 輔助檢查：完善各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查等。 心理和社會(huì)支持狀況。膽石病和膽道感

14、染護(hù)理術(shù)后評(píng)估（1）手術(shù)中的情況：了解麻醉方法及手術(shù)的方式，手術(shù)中出血量及輸血，補(bǔ)液情況；引流管留置的位置及目的。（2）術(shù)后病情：術(shù)后的神志，生命體征，疼痛情況，傷口敷料滲血情況，引流管的固定和通暢，引流液的色、質(zhì)、量。（3）對(duì)手術(shù)和手術(shù)后康復(fù)的認(rèn)知度及配合度。膽石病和膽道感染護(hù)理 （二）常見護(hù)理診斷/問(wèn)題疼痛：與結(jié)石嵌頓致膽道梗阻、感染及Oddi括約肌痙攣和手術(shù)創(chuàng)傷有關(guān)。體溫過(guò)高：與膽管結(jié)石梗阻導(dǎo)致急性膽管炎有關(guān)。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)低于機(jī)體需要量：與長(zhǎng)時(shí)間發(fā)熱及攝人不足有關(guān)。有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與膽管梗阻、膽鹽沉積致皮膚黃疸、瘙癢及術(shù)后膽汁滲漏有關(guān)。潛在并發(fā)癥：腹脹、腹痛、出血、膽瘺、膽囊穿孔、膿

15、毒血癥及感染性休克等。知識(shí)缺乏：與缺乏手術(shù)相關(guān)的知識(shí)有關(guān)膽石病和膽道感染護(hù)理 （三）護(hù)理措施 減輕或控制疼痛 臥床休息 藥物止痛 飲食護(hù)理 控制感染 膽石病和膽道感染護(hù)理 （三）護(hù)理措施 降低體溫 降溫：根據(jù)病人的體溫情況，采取物理降溫和(或)藥物降溫的方法盡快降低病人的體溫。 控制感染：遵醫(yī)囑應(yīng)用足量有效的抗菌藥，以有效控制感染，恢復(fù)病人正常體溫。膽石病和膽道感染護(hù)理 （三）護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)支持（1）對(duì)梗阻未解除的禁食病人：通過(guò)胃腸外途徑補(bǔ)充足夠的熱量、氨基酸、維生素、水、電解質(zhì)等，以維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。（2）對(duì)梗阻已解除、進(jìn)食量不足者，指導(dǎo)和鼓勵(lì)病人進(jìn)食高蛋白、高碳水化合物、高維生素和低脂飲

16、食。膽石病和膽道感染護(hù)理 （三）護(hù)理措施防止皮膚破損（1）提供相關(guān)知識(shí)：膽道結(jié)石病人常因膽道梗阻而致膽汁淤滯、膽鹽沉積而引起皮膚瘙癢等。應(yīng)告知病人相關(guān)知識(shí)，不可用手抓撓，防止抓破皮膚。（2）保持皮膚清潔：可用溫水擦洗皮膚，減輕瘙癢。（3）瘙癢劇烈者：可遵醫(yī)囑應(yīng)用外用藥物和(或)其他藥物治療。 （4）注意引流管周圍皮膚的護(hù)理：若術(shù)后放置引流管，應(yīng)注意其周圍皮膚的護(hù)理。若引流管周圍見膽汁樣滲出物，應(yīng)及時(shí)更換被膽汁浸濕的敷料，局部皮膚涂敷氧化鋅軟膏，防止膽汁刺激和損傷皮膚。膽石病和膽道感染護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（1）出血的預(yù)防和護(hù)理：術(shù)后早期出血的原因多由于術(shù)中結(jié)扎血管線脫落、肝斷面滲血及凝血功能障

17、礙所敏，應(yīng)加強(qiáng)預(yù)防和觀察。臥床休息：對(duì)于肝部分切除術(shù)后的病人，術(shù)后應(yīng)臥床35天，以防過(guò)早活動(dòng)致肝斷面出血。改善和糾正凝血功能：遵醫(yī)囑予以維生素K10mg肌內(nèi)注射，每天2次，以糾正凝血機(jī)制障礙。加強(qiáng)觀察：術(shù)后早期若病人腹腔引流管內(nèi)引流出血性液增多，每小時(shí)超過(guò)100ml，持續(xù)3小時(shí)以上，或病人出現(xiàn)腹脹、腹圍增大，伴面色蒼白、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)時(shí)，提示病人可能有腹腔內(nèi)出血，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)師，并配合醫(yī)師進(jìn)行相應(yīng)的急救和護(hù)理。膽石病和膽道感染護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（2）膽瘺的觀察和護(hù)理：膽管損傷、膽總管下端梗阻、T管引流不暢等均可引起膽瘺。加強(qiáng)觀察：術(shù)后病人若出現(xiàn)發(fā)熱、腹脹和腹痛等腹膜炎的表現(xiàn)，或病

18、人腹腔引流液呈黃綠色膽汁樣，常提示病人發(fā)生膽瘺。應(yīng)及時(shí)與醫(yī)師聯(lián)系，并配合進(jìn)行相應(yīng)的處理。妥善固定引流管保持引流通暢 觀察引流情況膽石病和膽道感染護(hù)理并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理（3）感染的預(yù)防和護(hù)理 采取合適的體位： 病情允許時(shí)應(yīng)采取半坐或斜坡臥位，以利于引流和防止腹腔內(nèi)滲液積聚于膈下而發(fā)生感染加強(qiáng)皮膚護(hù)理：每天清潔，消毒腹壁引流管口周圍皮膚，并覆蓋無(wú)菌紗布，保持局部干燥，防止膽汁浸潤(rùn)皮膚而引起炎癥反應(yīng)。加強(qiáng)引流管的護(hù)理：定期更換引流袋，并嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作。保持引流管的通暢：避免T管扭曲,受壓和滑脫,以免膽汁引流不暢,膽管內(nèi)壓力升高而致膽汁滲漏和腹腔內(nèi)感染。膽石病和膽道感染護(hù)理 T管拔管的護(hù)理 若T管引流出的膽汁色澤正常，且引流量逐漸減少，可在術(shù)后10d左右