外科學(xué)教學(xué)課件骨腫瘤

1、骨 腫 瘤外科學(xué) SURGERY第一節(jié) 概論外科學(xué) SURGERY 概 論1 良性骨腫瘤2 骨巨細(xì)胞瘤3原發(fā)性惡性腫瘤4其他病損6轉(zhuǎn)移性骨腫瘤5凡是發(fā)生在骨內(nèi)或起源于各種骨組織成分的腫瘤不論原發(fā)性、繼發(fā)性還是轉(zhuǎn)移性統(tǒng)稱骨腫瘤一、定義 骨腫瘤的分類很復(fù)雜。骨腫瘤包括原發(fā)腫瘤、繼發(fā)腫瘤、腫瘤樣病變。原發(fā)性骨腫瘤包括骨的基本組織腫瘤、骨附屬組織腫瘤、特殊組織來源的腫瘤、來源未定的腫瘤。繼發(fā)性腫瘤包括惡性腫瘤的骨轉(zhuǎn)移、鄰近惡性腫瘤直接侵及骨的腫瘤、良性病變惡變的腫瘤。瘤樣病變：指臨床、病理和影像表現(xiàn)與骨腫瘤相似，具有復(fù)發(fā)和惡變可能的病變,但組織學(xué)上不具有腫瘤細(xì)胞的形態(tài)特點。如嗜酸性肉芽腫，骨纖維結(jié)構(gòu)不

2、良，骨囊腫，血管瘤樣骨囊腫等二、分類2002年WHO骨腫瘤分類方法原發(fā)骨腫瘤中，良性比惡性多見發(fā)病年齡和部位骨肉瘤、骨軟骨瘤主要發(fā)生于兒童和青少年，好發(fā)于長骨生長旺盛的干骺端，骨干較少尤文肉瘤則在骨干， 10-20歲青少年多見。20歲后發(fā)病率明顯降低巨細(xì)胞瘤和軟骨肉瘤多見于干骺閉合后的青壯年骨髓瘤和脊索瘤多見于中老人惡性骨腫瘤有兩個典型的發(fā)病高峰：10-20歲和60歲以上 骨肉瘤和尤文肉瘤主要發(fā)生在人的第二個10年。三、流行病學(xué)四、臨床表現(xiàn)一）全身情況 1.骨腫瘤早期一般不影響健康。惡性腫瘤晚期會出現(xiàn)惡病質(zhì)引起病人死亡。 2.良性腫瘤一般很少引起疼痛，或有輕微的疼痛，骨樣骨瘤有特征性疼痛。惡性

3、腫瘤晚期出現(xiàn)顯著的持續(xù)性劇痛，夜間尤其明顯。 3.轉(zhuǎn)移瘤、尤文氏瘤常有體溫升高和白細(xì)胞增多. 4.晚期惡性骨腫瘤會出現(xiàn)貧血、消瘦、食欲差、體重下降、低熱等全身癥狀。遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。常見發(fā)病年齡與部位疼痛 良性腫瘤多無疼痛,往往在腫塊出現(xiàn)后，引起壓迫癥狀。 惡性腫瘤早期即有臨床表現(xiàn),開始為間歇性、輕度疼痛，以后發(fā)展為持續(xù)性劇痛，夜間尤甚；骨髓瘤、轉(zhuǎn)移瘤全身劇痛；腎癌骨轉(zhuǎn)移可無痛發(fā)生。骨樣骨瘤夜間痛，逐漸加重，可阿司匹林緩解。 局部腫塊和腫脹 良性腫瘤質(zhì)硬而無壓痛 惡性腫瘤壓痛、腫脹、靜脈怒張，有時可有血管雜音，表皮 溫度常增高；腫瘤巨大時，?？僧a(chǎn)生局部畸形。畸形：腫瘤的存在，導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)脊柱發(fā)育不對稱，

4、壓迫骺板，引發(fā)畸形。功能障礙和壓迫癥狀：脊髓壓迫可導(dǎo)致截癱；骨盆腫瘤導(dǎo)致消化道泌尿道壓迫癥狀病理性骨折二）局部情況：四、臨床表現(xiàn)五、診 斷臨床、影像學(xué)和病理相結(jié)合生化測定 一）影像學(xué)檢查X線表現(xiàn)溶骨性、成骨性破壞，邊界清楚否，有無膨脹、鈣化，骨膜反應(yīng)胸片，DSACT軟組織腫塊、肺轉(zhuǎn)移MRI全身骨掃描/PET五、診 斷一）影像學(xué)檢查X線檢查：良性骨腫瘤的X線特點致密連續(xù)骨膜反應(yīng)地圖樣骨破壞惡性骨腫瘤的X線特點形狀不規(guī)則，密度不均勻。邊緣毛糙不齊，界線不清楚病變成蟲蛀樣或篩孔樣。骨皮質(zhì)早期即有破壞、缺損骨膜反應(yīng)在惡性骨腫瘤中十分常見：Codman三角，蔥皮樣改變，日光射線形態(tài)常有軟組織侵犯而產(chǎn)生腫

5、塊影，或在軟組織內(nèi)有鈣化影出現(xiàn)成骨性轉(zhuǎn)移常規(guī)攝胸片以了解有無肺部轉(zhuǎn)移不連續(xù)骨膜反應(yīng)蟲噬樣改變惡性骨腫瘤的X線特點二 Codman三角：是惡性腫瘤X線攝片的一種影像學(xué)表現(xiàn)：在腫瘤表面的骨外膜被掀起，切面上可見腫瘤上、下兩端的骨皮質(zhì)和掀起的骨外膜之間形成三角形隆起，其間堆積由骨外膜產(chǎn)生的新生骨。骨膜新生骨可被破壞，表現(xiàn)為骨膜反應(yīng)性三角，稱為Codman三角?！笆[皮”現(xiàn)象：在腫瘤表面的骨外膜掀起為階段性，可形成同心圓或板層排列的骨沉積，X線表現(xiàn)為“蔥皮”現(xiàn)象。多見于尤文肉瘤“陽光射線”：生長迅速，血管長入，腫瘤骨反應(yīng)骨延放射狀血管方向沉積良惡性骨腫瘤的鑒別良、惡性骨腫瘤的X線鑒別腫瘤輪廓、膨脹 骨破

6、壞邊界骨膜反應(yīng) 軟組織腫塊影ECT: 99m 锝全身骨掃描：可明確病變范圍及轉(zhuǎn)移灶情況CT：明確骨腫瘤是否已發(fā)展到骨外，了解病變斷面情況MRI：了解骨腫瘤與周圍肌肉、血管和神經(jīng)的關(guān)系DSA：可顯示腫瘤血供。（1）切開活檢：分切除和切取。軟組織可作快速冰凍切片檢查，但不易分辨細(xì)胞來源；帶骨組織標(biāo)本需脫鈣后石蠟包埋再作切片。（2）穿刺活檢：簡單、安全、損傷小，可用于溶骨性破壞，但因受穿刺技術(shù)影響，有時所得組織不可靠，影響病檢結(jié)果。二）病理檢查：“金標(biāo)準(zhǔn)”是骨腫瘤最后確診的唯一可靠檢查骨科穿刺活檢針 近代骨腫瘤學(xué)的發(fā)展把傳統(tǒng)的臨床、影像、病理“三結(jié)合”提高到一個新的水平，反映了多學(xué)科，高水平的通力合

7、作，以利于對腫瘤進(jìn)一步的評價 惡性腫瘤常有白細(xì)胞總數(shù)增高。腫瘤溶骨性破壞嚴(yán)重時血鈣、磷可增高。成骨性腫瘤常引起血中堿性磷酸酶增高。堿性磷酸酶增高提示男性前列腺癌轉(zhuǎn)移惡性腫瘤常有血沉加快。多發(fā)性骨髓瘤尿中常出現(xiàn)Bence-Jones(本-周)蛋白。實驗室檢查現(xiàn)代生物技術(shù)檢測：分子生物學(xué)和細(xì)胞生物學(xué)領(lǐng)域六、外科分期三者之結(jié)合對腫瘤綜合評價 G （grade）外科分級 T （territory）腫瘤解剖定位 M （metastasis）區(qū)域或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移 按G、T、M所組成的外科分期，反映腫瘤的良、惡性程度，進(jìn)一步指導(dǎo)治療。G 外科分級決定于組織學(xué)、影像學(xué)、臨床表現(xiàn)等變化 G0（良性）：組織學(xué)為良性細(xì)胞

8、學(xué)表現(xiàn)，分化良好，細(xì)胞/基質(zhì)比為低到中度； X線表現(xiàn)為瘤界清楚或局限囊內(nèi)無軟組織侵蝕； 臨床顯示包囊完整，無衛(wèi)星病灶，無跳躍轉(zhuǎn)移，極少遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。 G1（低度惡性）：組織學(xué)細(xì)胞分化中等； X線表現(xiàn)腫瘤穿破瘤囊，骨密質(zhì)破壞； 臨床表現(xiàn)為生長較慢，皮質(zhì)破壞,囊外生長，無跳躍轉(zhuǎn)移，偶有遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。 G2（高度惡性）：組織學(xué)細(xì)胞核分裂多見，細(xì)胞/基質(zhì)比高，分化極差 X線表現(xiàn)為邊緣模糊，腫瘤擴(kuò)散，波及軟組織； 臨床表現(xiàn)生長快，癥狀明顯，有跳躍轉(zhuǎn)移現(xiàn)象，常發(fā)生局部及遠(yuǎn)隔轉(zhuǎn)移。T 是指腫瘤侵犯范圍，以腫瘤囊和間室為界。 T0：囊內(nèi)；T1：間室內(nèi)；T2：間室外。M 是指轉(zhuǎn)移。M0：無轉(zhuǎn)移；M1：有轉(zhuǎn)移。 六、外科

9、分期幾個概念 囊內(nèi)腫瘤：T0良性腫瘤，由成熟纖維形成的真正的囊或骨組織完全包繞。間室內(nèi)腫瘤：是指腫瘤局限于自然屏障（如骨、筋膜、骨膜、軟骨）內(nèi)的腫瘤。間室外腫瘤：是指生長在間室外，或因生長、骨折、出血、手術(shù)污染而超出自然屏障區(qū)域的腫瘤。間室：是指在骨膜內(nèi)的骨，囊內(nèi)的關(guān)節(jié)，筋膜外的皮下組織，肌肉，包含在集體主要筋膜內(nèi)的肌群。Enneking所作的定義見表骨腫瘤的外科分期骨腫瘤的外科分期七、治 療以外科分期為指導(dǎo)徹底切除腫瘤，保全肢體原則為以手術(shù)治療為主的聯(lián)合治療。包括手術(shù)前后的化療、放療、免疫療法、中藥等。手術(shù)應(yīng)首先考慮肢體的保留，盡量做到切除腫瘤，而將截肢放在慎重的地位。根據(jù)國際通用的Enne

10、king分期，腫瘤治療如下：惡性骨腫瘤的治療依據(jù)具體來講 一、良性腫瘤： 1、刮除植骨術(shù)： 2、外生骨腫瘤的切除術(shù)： 二、惡性腫瘤：1、保肢治療：廣泛切除的范圍應(yīng)包括瘤體、包膜、反應(yīng)區(qū)及其周圍的部分正常組織，截骨平面應(yīng)在腫瘤邊緣以外5cm，軟組織切除范圍為反應(yīng)區(qū)外1-5cm 適應(yīng)癥：病骨已經(jīng)發(fā)育成熟；a期或者對化療敏感的b 期腫瘤；血管神經(jīng)束 未受累，腫瘤能夠完整切除；術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及轉(zhuǎn)移率不高于截肢，肢體功能優(yōu)于義肢；病人要求保肢。 禁忌癥：周圍主要血管神經(jīng)受累；病理性骨折；周圍軟組織條件不好；不正確的切開活檢。方法：瘤骨骨殼滅活再植，異體骨關(guān)節(jié)移植，腫瘤人工假體置換2、截肢術(shù)3.化療： 新

11、輔助化療：是指在實施局部治療方法（如手術(shù)或放療）前所做的全身化療，目的是使腫塊縮小、及早殺滅看不見的轉(zhuǎn)移細(xì)胞，以利于后續(xù)的手術(shù)、放療等治療。對于早期腫瘤患者通暢可以通過局部治療方案治愈，并不需要做新輔助化療。而對于晚期腫瘤患者由于失去了根治腫瘤的機(jī)會，通常也不采用新輔助化療的方法。 新輔助化療主要是用于某些中期腫瘤患者，以期通過先做化療使腫瘤縮小，再通過手術(shù)或放療等治療方法治愈腫瘤。卵巢癌、骨及軟組織肉瘤、直腸癌、膀胱癌、乳腺癌和非小細(xì)胞肺癌等都有成功的病例。4.放療： 尤文肉瘤敏感5.其他治療：第二節(jié) 良性骨腫瘤 骨樣骨瘤 骨軟骨瘤 軟骨瘤一 、骨樣骨瘤孤立性、圓形、成骨性良性腫瘤，男女比例

12、2：1。好發(fā)于1525歲，5歲前30歲后少見，以下肢長骨為主。癥狀以疼痛為主病理特征：由成骨細(xì)胞和其產(chǎn)生的骨樣組織構(gòu)成。腫瘤由瘤巢和周圍硬化兩部分組成。影像學(xué)表現(xiàn)： “瘤巢”及其周圍的反應(yīng)性骨硬化。 病變早期，僅見小范圍的圓形或橢圓型透亮區(qū)，即“瘤巢”，瘤巢直徑多不超過1.0cm。以后瘤巢周圍可出現(xiàn)不同程度的骨硬化。至中期，骨樣組織中混有不同程度的鈣化，瘤巢中心出現(xiàn)鈣斑影。成熟期，骨樣組織骨化，為密度增高的不透亮影像。CT及MRI檢查較平片顯示瘤巢更清楚。病例一平掃壓脂像增強(qiáng)壓脂像病例2平掃T1像平掃T2像平掃壓脂像增強(qiáng)壓脂像病例3診斷與鑒別診斷 1、應(yīng)力性骨折（疲勞骨折） 多有較長期的勞損史

13、、有特定的好發(fā)部位 CT和MRI可能發(fā)現(xiàn)骨折線 2、慢性骨膿腫 多見于干骺端，可有反復(fù)發(fā)生的炎性癥狀 骨破壞范圍可較大，其內(nèi)無鈣化或骨化影 3、骨島（有的稱髓內(nèi)骨瘤） 正常松質(zhì)骨內(nèi)的局灶性致密骨，軟骨內(nèi)成骨過程中次級骨小梁未被改建.吸收的殘留部分，骨內(nèi)致密影似皮質(zhì)，骨小梁與周圍骨小梁相連.應(yīng)力性骨折，疲勞骨折 臨床表現(xiàn)：疼痛明顯，持久性，夜間痛，進(jìn)行性加重，服用阿司匹林止痛效果好，多以此為診斷依據(jù)?？拷P(guān)節(jié)者可影響關(guān)節(jié)功能。 治療：屬G0T0M0。確診后需行手術(shù)治療，手術(shù)需徹底清除瘤巢及周圍骨組織，以防復(fù)發(fā)。 骨樣骨瘤二、骨軟骨瘤為一種常見軟骨源性良性骨腫瘤。多見于青少年長骨的干骺端，遠(yuǎn)離關(guān)節(jié)

14、方向生長。股骨下端、脛骨上端多發(fā)，可形成滑囊；可有1%發(fā)生惡變。骨骺線閉合停止生長組織學(xué)上分三個部分：軟骨膜，透明軟骨（軟骨帽），基底為松質(zhì)骨皮質(zhì)骨與骨干相連可分為單發(fā)和多發(fā)性骨軟骨瘤。單發(fā)性骨軟骨瘤又稱外生骨疣。多發(fā)性骨軟骨瘤稱為（多發(fā)性遺傳性）骨軟骨瘤病，后者有遺傳傾向，并影響骨骺發(fā)育或產(chǎn)生肢體畸形，或骨干續(xù)連癥。臨床表現(xiàn)：可長期無癥狀，偶然拍片時發(fā)現(xiàn)腫瘤壓迫周圍組織可產(chǎn)生疼痛，痛性滑囊炎惡變時出現(xiàn)局部生長迅速、疼痛加劇。少部分為多發(fā)骨軟骨瘤病X線表現(xiàn)：干骺端骨性突起，可帶蒂或無蒂；軟骨帽可呈規(guī)則點狀鈣化；如帽蓋大且厚，邊界不清，不規(guī)則或不完全鈣化，應(yīng)考慮惡變可能。治療：屬G0T0M0，一

15、般不需治療。若腫瘤生長過快、過大壓迫周圍血管、神經(jīng)以及影響活動時可考慮手術(shù)切除。手術(shù)應(yīng)將腫瘤基底部正常骨質(zhì)及骨膜一并切除，以防復(fù)發(fā)。背向關(guān)節(jié)面生長三、軟骨瘤是一種松質(zhì)骨的、透明軟骨組織的、軟骨源性的良性腫瘤；好發(fā)于手、足的管狀骨。位于骨干中心者稱內(nèi)生軟骨瘤，多見；偏心向外突出者稱骨膜軟骨瘤或外生性軟骨瘤，少見。臨床表現(xiàn)：癥狀不明顯，內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)生在四肢短管狀骨，指（趾）增粗，有捏乒乓球樣感覺；可發(fā)生病理性骨折。X線表現(xiàn)：骨髓腔內(nèi)有橢圓形透亮區(qū)，溶骨性改變，皮質(zhì)變薄，內(nèi)有點狀鈣化影。治療：屬G0T0M0，以手術(shù)治療為主。多采取刮除植骨。偏心向外突出者稱骨膜軟骨瘤或外生性軟骨瘤內(nèi)生軟骨瘤多發(fā)軟骨

16、瘤并軟組織血管瘤Maffucci綜合征內(nèi)生軟骨瘤病：多發(fā)的內(nèi)生軟骨瘤1899年由Ollier首先描述故亦稱為Ollier病。第三節(jié) 骨巨細(xì)胞瘤交界性或行為不明確腫瘤。分為巨細(xì)胞瘤和惡性巨細(xì)胞瘤骨巨細(xì)胞瘤為低度惡性或潛在惡性的腫瘤?？纱┻^骨皮質(zhì)形成軟組織包塊，刮除術(shù)后復(fù)發(fā)率高，少數(shù)可出現(xiàn)局部惡性變或肺轉(zhuǎn)移（即所謂良性轉(zhuǎn)移）。骨巨細(xì)胞瘤具有較強(qiáng)侵襲性，對骨質(zhì)的溶蝕破壞作用大好發(fā)于2040歲。女性略多。好發(fā)于成人的長骨干骺端和椎體，膝關(guān)節(jié)附近來源尚不清楚，本病很可能起源于骨髓結(jié)締組織間充質(zhì)細(xì)胞，以基質(zhì)細(xì)胞和多核巨細(xì)胞為主按分化程度分為三級： 級基質(zhì)細(xì)胞少，多核巨細(xì)胞多； 級基質(zhì)細(xì)胞多而密集，核分裂較

17、多，多核巨細(xì)胞減少； 級以基質(zhì)細(xì)胞為主，核異形性明顯，分裂極多，多核細(xì)胞很少。其良惡性之分不僅取決于分級，主要取決于腫瘤細(xì)胞的生物學(xué)行為。臨床表現(xiàn)： 有的無癥狀, 局部疼痛和腫脹、關(guān)節(jié)活動受限 病理性骨折X線表現(xiàn)：長骨的骨端， 偏心性、溶骨性破壞 溶骨區(qū)呈肥皂泡樣 骨端膨脹而無骨膜反應(yīng)， 骨皮質(zhì)變薄甚至消失，侵入軟組織。特殊情況骨巨細(xì)胞瘤常發(fā)生于股骨下段，脛骨上段，橈骨遠(yuǎn)端，占67%，其他不常見部位有特殊表現(xiàn)：1.有的長骨延骨長軸破壞，輕度膨脹或無膨脹，僅有溶骨破壞。骨皮質(zhì)變薄，腫瘤有時可突破骨皮質(zhì)侵入軟組織形成巨大軟組織腫塊2.腫瘤侵犯關(guān)節(jié)軟骨突破關(guān)節(jié)：坐骨骨巨細(xì)胞瘤進(jìn)入髖關(guān)節(jié)，突破股骨頭關(guān)

18、節(jié)軟骨進(jìn)入髖關(guān)節(jié)；肱骨近端骨巨進(jìn)入肩關(guān)節(jié)，肩胛骨。在其他腫瘤中非常少見3.跟骨骨巨細(xì)胞瘤：多房性破壞，單房性破壞治 療屬G0T0M01者，以手術(shù)治療為主，術(shù)中徹底刮除病灶組織，并加用液氮、氯化鋅處理。松質(zhì)骨或骨水泥填塞易復(fù)發(fā)，復(fù)發(fā)后應(yīng)作切除或節(jié)段截除，可考慮人工腫瘤假體置換；如屬于G12T12M0者，廣泛或根治切除，化療無效；手術(shù)困難部位可采取放療，易肉瘤變?；煙o效，放療易肉瘤變局部刮除不徹底容易復(fù)發(fā)，并可發(fā)生轉(zhuǎn)移，3-5%的病例發(fā)生肉瘤變男，20歲，GCT繼發(fā)ABC，Campanacci II級，刮除植骨男性，47歲，股骨下端GCT，Campanacci II級，刮除植骨內(nèi)固定男性，26歲

19、，脛骨上端GCT， Campanacci III級，瘤段切除假體置換 Giant cell tumor of distal radius. B, Fifty-three years after resection and proximal fibular autograft.第四節(jié) 原發(fā)性惡性骨腫瘤一、骨 肉 瘤 為最常見的惡性骨腫瘤。因其可直接形成骨樣組織，故又稱為成骨肉瘤。好發(fā)于青少年，多發(fā)部位在股骨遠(yuǎn)端、脛骨近端和肱骨近端的干骺端。病理上根據(jù)瘤骨多少分為成骨型（硬化性）、溶骨型和混合型。高度惡性梭形細(xì)胞肉瘤，以腫瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨樣基質(zhì)為特征占原發(fā)惡性骨腫瘤的20青少年好發(fā)臨床表現(xiàn)主要為局部疼

20、痛。早期痛輕，逐漸加劇，多為持續(xù)性，夜痛較明顯；晚期伴有全身惡病質(zhì)；附近關(guān)節(jié)活動受限；局部皮溫增高，靜脈怒張，紅外線照射更明顯；骨質(zhì)溶解量大時可發(fā)生病理性骨折；核素掃描可顯示瘤體大小及其它瘤灶。影像學(xué)表現(xiàn)X線CTMRIX線表現(xiàn)1、骨質(zhì)破壞：干骺端骨質(zhì)破壞松質(zhì)骨呈小斑片狀、皮質(zhì)蟲噬狀骨質(zhì)破壞，最后融成大片骨破壞。2、腫瘤骨形成：骨破壞區(qū)和軟組織內(nèi)腫瘤骨形成。（1）云絮狀、磨玻璃樣瘤骨；密度較低，邊緣模糊是分化較差的瘤骨，惡性度高（2）斑塊狀瘤骨；密度高，邊緣清，多在髓腔內(nèi)或腫瘤中心，分化較好的瘤骨（3）針狀瘤骨：細(xì)長骨化影，大小不一平形狀或輻射狀3、軟組織腫塊：腫塊邊界不清，并可見瘤骨4、骨膜增

21、生和Codman三角CT表現(xiàn)骨破壞表現(xiàn)為：骨松質(zhì)斑片狀缺損、骨皮質(zhì)表面侵蝕或全層蟲蝕狀腫瘤骨為：骨松質(zhì)斑片狀高密度影、骨皮質(zhì)增厚軟組織腫塊顯示更好，可伴有囊變壞死區(qū)對腫瘤骨較平片敏感、骨髓侵犯敏感腫瘤實質(zhì)部分可強(qiáng)化MRI表現(xiàn)可發(fā)現(xiàn)平片及CT不能發(fā)現(xiàn)的早期病變鈣化不如CT，呈低信號.T1WI：不均勻低信號，T2WI為不均勻高信號.可多方位多序列成像更清楚顯示腫瘤與周圍正常組織的關(guān)系更清楚顯示腫瘤在髓腔內(nèi)、骨骺、關(guān)節(jié)腔的蔓延、更易發(fā)現(xiàn)跳躍病灶血管造影及骨掃描表現(xiàn)病例一靜脈怒張病例二病例三病例四男12歲，右膝關(guān)節(jié)腫脹疼痛2月余，平片有人診斷為正常小樣，穿上馬甲竟沒認(rèn)出你來病例五女，24歲，右側(cè)膝關(guān)節(jié)

22、及大腿疼痛骨肉瘤的治療新輔助化療聯(lián)合保肢手術(shù)治療截肢聯(lián)合輔助化療化療是骨肉瘤治療的關(guān)鍵多藥聯(lián)合新輔助化療（neoadjuvant cheomtherapy）劑量強(qiáng)度骨肉瘤化療的意義化 療五年成活 20 60%80局部復(fù)發(fā)率10歲好發(fā)人群：白種人亞洲人非洲人對放化療敏感，手術(shù)切除有助于提高生存率臨床表現(xiàn)與診斷進(jìn)行性疼痛，夜間加重局部腫脹、腫塊，廣泛壓痛皮溫升高常伴有發(fā)熱、白細(xì)胞升高，血沉加快X線：長骨干或近干骺端部有廣泛蟲蛀樣骨質(zhì)破壞，髓腔擴(kuò)大，蔥皮樣骨膜反應(yīng)MRI治 療屬G2T12M0，對放療極為敏感，但轉(zhuǎn)移早，所以單獨放療遠(yuǎn)期療效差?；熞灿行?，但預(yù)后很差。多采用放療加化療和手術(shù)的綜合療法，

23、以提高其生存率。髂骨尤文肉瘤，行腫瘤切除植骨內(nèi)固定術(shù)后2周術(shù)后6個月骨纖維肉瘤：源于纖維組織的一種少見的、原發(fā)性 惡性腫瘤，好發(fā)于四肢長骨干垢端偏干，股骨多見。臨床表現(xiàn)：疼痛和腫脹X線表現(xiàn)骨髓腔內(nèi)溶骨性骨破壞很少有骨膜反應(yīng)治療廣泛手術(shù)切除化療和放療不敏感惡性淋巴瘤：是一種惡性淋巴細(xì)胞組成并在骨骼內(nèi)產(chǎn)生膨脹性病灶的腫瘤。4060歲好發(fā)臨床表現(xiàn)以疼痛和腫塊為主要表現(xiàn)可有發(fā)熱等全身癥狀常發(fā)生病理骨折X線表現(xiàn)廣泛的不規(guī)則溶骨，呈“ 溶冰”樣骨膜反應(yīng)少見治療放療與化療為首選有病理骨折危險的可手術(shù)治療是一種先天的、來源于殘余的胚胎性脊索組織的惡性腫瘤。多發(fā)生于脊椎和顱底。典型X線表現(xiàn)：單腔性、中心性、溶骨

24、性中軸骨的破壞，骨皮質(zhì)變薄膨脹性改變，無骨膜反應(yīng)主要表現(xiàn)為疼痛和腫塊，出血壓迫癥狀，如壓迫骶神經(jīng)可出現(xiàn)大小便困難或使失禁。手術(shù)為主。復(fù)發(fā)率高?；煙o效。脊索瘤 起源于骨髓造血組織，漿細(xì)胞過度增生所致的惡性腫瘤，由于其產(chǎn)生多發(fā)性損害，故也稱多發(fā)性骨髓瘤。多見于40歲以上男性。好發(fā)部位：含有造血骨髓的骨骼，依次為脊椎、骨盆、肋骨、顱骨、胸骨。臨床表現(xiàn)：少數(shù)病人以背疼為首發(fā)癥狀，廣泛的骨骼溶骨性破壞引起疼痛、病理性骨折、貧血等，X線：多個溶骨性破壞和廣泛的骨質(zhì)疏松。骨髓穿刺活檢找到大量、異常的漿細(xì)胞可確診。40%以上患者尿中出現(xiàn)Bence-Jones(本-周)蛋白化療、放療為主。骨髓瘤第五節(jié) 轉(zhuǎn)移性

25、骨腫瘤轉(zhuǎn)移性骨腫瘤： 是指原發(fā)于骨外器官或組織的惡性腫瘤，經(jīng)血行或淋巴轉(zhuǎn)移至骨骼并繼續(xù)生長，形成子瘤。 4060歲多見； 多累及軀干骨和股骨、肱骨 原發(fā)病灶依次為：乳腺癌，前列腺癌、腎癌。臨床表現(xiàn)：疼痛、腫脹、病理性骨折和脊髓壓迫，以疼痛最常見。X線：溶骨性破壞多見（甲狀腺癌、腎癌），成骨性破壞（前列腺癌），混合性破壞；骨掃描敏感。實驗室檢查：血鈣升高（溶骨性轉(zhuǎn)移時），血清堿性磷酸酶升高（成骨性轉(zhuǎn)移時），酸性磷酸酶升高（前列腺癌轉(zhuǎn)移時）。治療：不能治愈，對癥處理，目的為緩解癥狀、提高生存質(zhì)量肱骨中段轉(zhuǎn)移癌溶骨性破壞 第五節(jié) 其他病損 骨囊腫 動脈瘤樣骨囊腫 骨嗜酸性肉芽腫 骨纖維發(fā)育不良 色結(jié)炎、滑膜肉瘤.骨囊腫是一種髓內(nèi)、通常是單腔的、囊腫樣局限性瘤樣病損，囊腫腔內(nèi)含有漿液或血清樣液體。常見于兒童和青少年；好發(fā)于長管狀骨干骺端，依次為肱骨近段、股骨近段、脛骨近端和橈骨遠(yuǎn)端。臨床表現(xiàn)：多數(shù)無明顯癥狀，有時局部有隱痛或肢體局部腫脹。絕大多數(shù)病人在發(fā)生病理性骨折后就診。x線表現(xiàn)：為干骺端圓形或橢圓形界限清楚的溶骨性病灶，骨皮質(zhì)有不同程度的膨脹變薄，無硬化性邊緣，單房或多房性一、骨囊腫治療：骨囊腫可以自愈，特別在骨折后，囊腫可被新骨填塞。用甲基潑尼松龍注人囊腔有一定的療效，多數(shù)可恢復(fù)正常骨