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文檔簡(jiǎn)介
1、心臟外科疾病外科學(xué) SURGERY心血管外科發(fā)展史國(guó)外 1893 Williams 首次縫合心臟外傷 1953 Gibbon 研制出人工心肺機(jī)并首次體外循環(huán)下完成ASD修補(bǔ)術(shù) 1953 Kirklin 首次行體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)術(shù)國(guó)內(nèi) 1944 吳英愷首次行PDA結(jié)扎及心包剝脫術(shù) 1958 蘇鴻熙首次行體外循環(huán)下VSD修補(bǔ)術(shù) 1974 郭家強(qiáng)首次行CABG術(shù)第一節(jié) 心臟內(nèi)直視手術(shù)基礎(chǔ)措施體外循環(huán)定義: 體外循環(huán)(extracorporeal circulation or cardiopulmonary bypass)是將回心的靜脈血從上,下腔靜脈或右心房引出體外,在人工心肺機(jī)內(nèi)進(jìn)行氧合和排出二
2、氧化碳?xì)怏w交換后,再由血泵輸回體內(nèi)動(dòng)脈進(jìn)行血循環(huán),在心肺轉(zhuǎn)流下,可阻斷心臟血流,切開(kāi)心臟,進(jìn)行心內(nèi)直視操作23小時(shí)。 肝素抗凝血液引出體外氧合變溫器血泵過(guò)濾輸入體內(nèi)第二節(jié) 先天性心臟病的外科治療 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉 Patent Ductus Arteriousus, PDA 胎兒期連接降主動(dòng)脈峽部與左肺動(dòng)脈根部之間的正常結(jié)構(gòu),經(jīng)此通道胎兒血液由肺動(dòng)脈流入主動(dòng)脈。由于出生后肺動(dòng)脈阻力下降,前列腺素E1 和 E2顯著下降和血液氧分壓增高,約85正常嬰兒在出生后2個(gè)月內(nèi)動(dòng)脈導(dǎo)管閉合,成為動(dòng)脈韌帶,逾期不閉者即成為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉(patent ductus arteriosus PDA).主動(dòng)脈肺動(dòng)脈右心阻
3、力負(fù)荷 、右室肥大 肺循環(huán)血量增加左心容量負(fù)荷左心室肥大左心衰竭肺動(dòng)脈壓 肺小動(dòng)脈痙攣、管壁增厚和纖維化 病理生理 艾森曼格綜合征 肺動(dòng)脈壓升高,主動(dòng)脈壓 臨床表現(xiàn): 1.導(dǎo)管口徑較細(xì)、分流量小者無(wú)明顯癥狀。 2.導(dǎo)管口徑較粗、分流量大者出現(xiàn)氣促、咳嗽、乏力、多汗和心悸等。 3.胸骨左緣第二肋間粗糙的連續(xù)性機(jī)器樣雜音。 4.差異性紫紺 肺動(dòng)脈壓主動(dòng)脈壓,右向左分流時(shí),出現(xiàn)下半身紫紺和杵狀趾。 5. 周圍血管征 心電圖:正?;蜃笫曳蚀?,肺動(dòng)脈高壓時(shí)則左、右室肥大。Congenital Heart Disease-PDAX線檢查:心影增大,左心緣向左下延長(zhǎng);主動(dòng)脈結(jié)突出,呈漏斗狀;肺動(dòng)脈圓錐平直或
4、隆出,肺血管影增粗。Congenital Heart Disease-PDA超聲心動(dòng)圖:左房和左室內(nèi)經(jīng)增大,可見(jiàn)導(dǎo)管及血流信號(hào)。考試題目 病理生理:左向右分流,肺動(dòng)脈高壓,艾森曼格綜合征 ,差異性紫紺,左心右心增大癥狀:呼吸/發(fā)育/差異性紫紺體征:L2連續(xù)性機(jī)械樣雜音/P2/周圍血管征 診斷 : 1、根據(jù)雜音性質(zhì)、位置,周圍血管征,超聲心動(dòng)圖、X線片和心電圖不難診斷 2、鑒別診斷:(肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū) 連續(xù)性雜音/雙期雜音的鑒別診斷)主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損、主動(dòng)脈竇瘤破裂、冠壯動(dòng)靜脈瘺、室間隔缺損合并主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等。手術(shù)方法 :1、結(jié)扎或鉗閉 2、切斷縫合術(shù) 3、內(nèi)口縫合術(shù) 4、導(dǎo)管封堵術(shù) PD
5、A 封堵釋放 脫落 抓捕八手術(shù)并發(fā)癥導(dǎo)管破裂 外科基本功,游離,打結(jié)喉返神經(jīng)損傷 解剖肺動(dòng)脈/降主動(dòng)脈損傷出血 緊急情況搶救注意避免副損傷房間隔缺損atrial septal defect,ASD定義:心房間隔先天性發(fā)育不全所致的左右心房間異常交通。原發(fā)孔型 繼發(fā)孔型 分型: 中央型(卵圓孔型)上腔型(靜脈竇型)下腔型混合型病理生理 :左向右分流肺循環(huán)血量 右房 左心房血液肺動(dòng)脈壓 肺小動(dòng)脈痙攣 管壁增厚和纖維化 阻力性肺高壓 艾森曼格 正常左房壓力(810mmHg)右房壓力(35mmHg) 右向左分流病理生理: 肺動(dòng)脈瓣血流增多,流速增快產(chǎn)生雜音,所以雜音在左側(cè)第二肋間肺動(dòng)脈瓣聽(tīng)診區(qū),第二心
6、音分裂,P2亢進(jìn)右房,右心室增大,肺動(dòng)脈增粗,肺動(dòng)脈高壓艾森曼格綜合征 紫紺 雜音弱或無(wú)考題臨床表現(xiàn): 1、癥狀:易患呼吸道感染/青年期后癥狀明顯,心悸/氣急/易疲勞/右心衰竭/紫紺 2、體檢:胸骨左緣23肋間聞及級(jí)吹風(fēng)樣收縮期雜音,肺動(dòng)脈瓣第二音亢進(jìn)、固定分裂。此雜音并非房缺雜音,而是肺動(dòng)脈瓣雜音 心電圖:P波高,心電軸右偏,右束支傳導(dǎo)阻滯,右室肥厚。房撲 房顫ASDX線檢查:肺充血右心大肺動(dòng)脈段突透視下可見(jiàn)肺門(mén)“舞蹈”征。ASDCongenital Heart Disease-ASD六.治療:1手術(shù)治療 2介入治療ASD1.手術(shù)治療:1)手術(shù)適應(yīng)癥:右心擴(kuò)大、肺動(dòng)脈高壓。2)手術(shù)禁忌癥:
7、Eisenmengers SyndromeCongenital Heart Disease-ASD3)手術(shù)方法:正中胸骨切口右前胸切口右腋下切口胸腔鏡輔助小切口封堵手術(shù)1.手術(shù)切口的微創(chuàng)2介入治療食道超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮股靜脈房缺封堵術(shù)室間隔缺損-Ventricular Septal Defect,VSD 分型:漏斗部膜部肌部定義:室間隔發(fā)育不全所致的心室間異常交通,引起血液左向右分流,導(dǎo)致血液動(dòng)力學(xué)異常。 病理生理:室間隔缺損處 左向右分流主要發(fā)生在心臟收縮期。缺損大小決定分流量多少和有無(wú)臨床病狀。小缺損分流量少,分流量少,感染性心內(nèi)膜炎的發(fā)病率明顯增加。大缺損分流量多,左心室容量負(fù)荷加重,右心室
8、擴(kuò)大。肺動(dòng)脈高壓,進(jìn)展形成梗塞性肺動(dòng)脈高壓,最后導(dǎo)致右向左分流,出現(xiàn)艾森曼格綜合癥。 VSD肺循環(huán)血量 右室 左心室血液肺動(dòng)脈壓 肺小動(dòng)脈痙攣 管壁增厚和纖維化 阻力性肺高壓 艾森曼格綜合征 右向左分流 臨床表現(xiàn): 1、室間隔缺損小,分流量小者,一般無(wú)明顯癥狀。 2、流量大者,反復(fù)呼吸道感染,充血性心力衰竭,喂養(yǎng)困難和發(fā)育遲緩。 體格檢查:胸骨左緣24肋間隙及級(jí)上粗糙響亮的全收縮期雜音,常伴有收縮期震顫。 心電圖: 1、缺損小者顯示正常。2、缺損大者示左室高電壓,左心室肥大。3、肺動(dòng)脈高壓者表現(xiàn)為雙心室肥大,右心室肥大或伴勞損。VSD X線檢查: 心影擴(kuò)大左心緣向左下延長(zhǎng)肺動(dòng)段突出肺血增多。
9、梗阻性肺動(dòng)脈高壓時(shí),肺門(mén)血管影明顯增粗,外周紋理減少,呈殘根狀。超聲心動(dòng)圖:VSD治療: 手術(shù)適應(yīng)證: 1、無(wú)癥狀心臟無(wú)擴(kuò)大的小缺損,可長(zhǎng)期觀察。主要預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎。 2、缺損和分流量大,因幼兒期即有喂養(yǎng)困難,反復(fù)肺部感染,充血性心力衰竭或肺動(dòng)脈高壓者,應(yīng)盡早手術(shù)。 3、缺損小已有房室擴(kuò)大者需在學(xué)齡前手術(shù)。 4、艾森曼格綜合癥是手術(shù)禁忌。干下型室缺盡早手術(shù),可能導(dǎo)致主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全治療: 1、體外循環(huán)下手術(shù) 2、封堵 肺動(dòng)脈狹窄Pulmonary Stenosis, PS肺動(dòng)脈瓣狹窄 肺動(dòng)脈瓣膜下狹窄 肺動(dòng)脈瓣上狹窄肺血減少病理生理 :右心室壓力 右心室排血障礙 肺動(dòng)脈狹窄 右心室肥大 (
10、 肺動(dòng)脈狹窄程度決定右心室壓力) 1 肺血減少 2 右室后負(fù)荷增加 右室壓力增高 三尖瓣返流 右房壓增高 右心衰 3 如合并房缺、室缺 右向左分流 紫紺PS三.臨床表現(xiàn):癥狀:重癥型:缺氧、呼吸困難、紫紺體征:L2-L3 SM3級(jí)以上噴射樣 P2減低心電圖:右心室肥大,p波高尖胸片: 肺血減少,右心室增大超聲:明確部位和程度PS四.診斷:右心室肺動(dòng)脈收縮期壓力階差超過(guò)10mmHg即可確立診斷.輕度狹窄: 40mmHg中度狹窄: 40100mmHg重度狹窄: 100mmHg五、治療: 、輕度不手術(shù) ; 、中度以上右室與肺動(dòng)脈間壓差50mmHg,擇期手術(shù); 、重度出現(xiàn)暈厥或有繼發(fā)性右室流出道狹窄,
11、盡早手術(shù) 。 手術(shù)方法: 1、體外循環(huán)下 2、經(jīng)皮肺動(dòng)脈瓣球囊擴(kuò)張術(shù) 法洛四聯(lián)癥 Tetralogy of Fallot,TOF 右室漏斗部或圓錐發(fā)育不全所致的一種具有特征性肺動(dòng)脈狹窄和室間隔缺損的心臟畸形。1 肺動(dòng)脈狹窄2室間隔缺損3主動(dòng)脈騎跨4右心室肥大考題TOF二.病理生理: 右向左分流 主要取決于兩種特征性畸形PS、VSD的相互影響及其后果: 1 左右心室收縮壓峰值相等 2 心內(nèi)分流方向取決于右心室流出道梗阻嚴(yán)重程度和體循環(huán)阻力 (缺氧發(fā)作和蹲距現(xiàn)象) 3 肺血減少程度和取決于肺動(dòng)脈狹窄程度4 紅細(xì)胞增多和體肺側(cè)枝血管增多TOF三.臨床表現(xiàn):癥狀:紫紺,運(yùn)動(dòng)性呼吸困難,喜蹲踞。體征:生
12、長(zhǎng)發(fā)育遲緩,口唇、眼結(jié)膜和肢端發(fā)紺,杵狀指趾。胸骨左緣24肋間聞及-級(jí)噴射性收縮期雜音,肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二音減弱或消失,嚴(yán)重肺動(dòng)脈狹窄者,雜音很弱或無(wú)雜音??碱} 心電圖:P波高,心電軸右偏,右束支傳導(dǎo)阻滯,右室肥厚。TOFTOF實(shí)驗(yàn)室檢查紅細(xì)胞增多凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)TOF五.手術(shù)治療1、手術(shù)適應(yīng)癥2、手術(shù)方法 姑息和根治手術(shù)的分界線 1左室發(fā)育左室舒張末期容積指數(shù)30ml/m2 2 肺動(dòng)脈發(fā)育 Mcgoon 比值 Nakata 指數(shù) 姑息性手術(shù) BT 右心室流出道疏通 根治手術(shù) 室缺修補(bǔ)+流出道疏通TOF主動(dòng)脈竇動(dòng)脈瘤破裂Rupture of Aortic Sinus Aneurysm一、定義:主動(dòng)
13、脈竇部囊袋樣擴(kuò)張并破裂二、病理生理:左向右分流病理生理: 破入右室流出道,阻礙右室血流。且有持續(xù)左向右分流,增加右心與左心容量負(fù)荷和肺血流量,引發(fā)心衰和肺動(dòng)脈高壓。 臨床表現(xiàn): 竇瘤破裂常發(fā)生于劇烈活動(dòng)時(shí),約40%的病人有突發(fā)心前驅(qū)劇烈疼痛,隨即出現(xiàn)胸悶、氣促、心悸癥狀,甚至迅速出現(xiàn)心衰。 體格檢查:破入右室者,胸骨左緣34肋間可聞及-級(jí)收縮中期增強(qiáng)的連續(xù)性機(jī)器樣雜音,向心間傳導(dǎo)常伴有收縮期震顫。多有周圍血管癥,并可能有右心衰體征。 心電圖:電軸左偏,左心室高電壓,左心室或雙心室肥大。 X線檢查:肺動(dòng)段突出,肺血增多,心影擴(kuò)大。 超聲心動(dòng)圖:診斷: 根據(jù)病史、心臟雜音特點(diǎn)、超聲心動(dòng)圖、心電圖、
14、X線檢查,可做出診斷。 鑒別診斷: 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、高位室間隔缺損主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、冠狀動(dòng)靜脈瘺、主動(dòng)脈肺動(dòng)脈間隔缺損。 治療: 手術(shù)適應(yīng)證: 1、不論破裂與否均應(yīng)手術(shù)治療。 2、急性破裂者應(yīng)積極治療心衰,盡早手術(shù)。 。 3、合并室間隔缺損和中重度主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全者,需一并較治。 手術(shù)方法: 體外循環(huán)下手術(shù)。 從主動(dòng)脈瓣上觀察竇瘤開(kāi)口從肺動(dòng)脈切口觀察竇瘤破口主動(dòng)脈竇瘤破裂封堵主動(dòng)脈縮窄Coarctation of the Aorta, CoA主動(dòng)脈先天發(fā)育不良導(dǎo)致的局限性或廣泛性狹窄。 發(fā)病率:先心病1.1%15% 先天性心臟病第四六位 發(fā)病機(jī)制:1.動(dòng)脈導(dǎo)管收縮。 2.胎兒時(shí)期主動(dòng)脈峽部血流量
15、低。分型: 嬰兒型(導(dǎo)管前型):狹窄位于導(dǎo)管前 成人型(導(dǎo)管后型):狹窄位于導(dǎo)管后主動(dòng)脈縮窄病理生理縮窄前高血壓心臟后負(fù)荷增加縮窄后缺血側(cè)枝血管臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)主動(dòng)脈縮窄的臨床表現(xiàn)和診斷標(biāo)準(zhǔn)很大程度上取決于病變的類型、合并心內(nèi)畸形的嚴(yán)重程度及病人的年齡。一般癥狀和體征:上、下肢血壓異常是本病的特征性改變股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失心臟收縮期雜音或胸壁血管雜音心衰表現(xiàn)多排CT胸部X線片:“3”字征胸片主動(dòng)脈縮窄CT成像手術(shù)適應(yīng)證 原則上,主動(dòng)脈縮窄一經(jīng)診斷,均應(yīng)考慮手術(shù)治療,解除主動(dòng)脈梗阻。 上下肢收縮壓差50mmHg 主動(dòng)脈縮窄處管徑30mmHg手術(shù)方法(人工血管置換)重點(diǎn)及考試內(nèi)容1 左向右分流-肺血增多-的疾病
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