外科學(xué)教學(xué)課件急性化膿性腹膜炎

1、急性化膿性腹膜炎腹膜微觀模式圖解 剖腹膜是一層很薄的漿膜，面積1.7-2m2腹膜分壁層和臟層，兩層之間所形成的腔隙叫腹膜腔。腹膜腔是人體最大的漿膜腔。腹膜腔有大小兩部份，借網(wǎng)膜孔（Winslow孔）相通。男性腹腔是完全封閉的；女性腹腔輸卵管漏斗子宮陰道與外界相通。 腹膜解剖模式圖解 剖平臥時(shí)小腹腔后上部及膈下位置低于大腹腔，因此腹膜炎或手術(shù)后病人取半臥位，可避免大腹腔的膿液存于膈下區(qū)或流入小腹腔形成膿腫。腹膜的動(dòng)脈:肋間動(dòng)脈和腹主動(dòng)脈的分支。 靜脈回流:門靜脈及下腔靜脈。神經(jīng)支配: 壁層腹膜:屬于體神經(jīng)（肋間神經(jīng)、腰神經(jīng)），對(duì)刺激靈敏，痛覺定位準(zhǔn)確，受炎癥刺激后可使腹肌反射性收縮，引起腹肌緊張

2、。呃逆。臟層腹膜:屬內(nèi)臟神經(jīng)，對(duì)牽引、腔內(nèi)壓力 、壓迫、炎癥、膨脹等刺激敏感。表現(xiàn)為鈍痛；對(duì)疼痛定位差，局限于臍周和腹中部。刺激心跳慢、BP下降 、腸麻痹。腹膜的生理功能-吸收和滲出滲出:正常75-100ml ，潤(rùn)滑腹腔。含淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞(防御：吞噬細(xì)菌、異物)。大量滲出可稀釋毒素、可引起水電解質(zhì)平衡失調(diào)和低蛋白血癥。吸收: 滲液、血液、空氣、毒素等。修復(fù):炎性滲出液中纖維蛋白沉積在病變部位形成粘連、防止感染擴(kuò)散或修復(fù)受損組織、可形成腸梗阻。 是由細(xì)菌感染、化學(xué)刺激和物理損傷等引起的臟層和壁層腹膜急性滲出性炎癥急性腹膜炎【分類】 按炎癥累及范圍分為：局限性：炎癥局限于腹腔的一部分彌漫性：炎

3、癥累及整個(gè)腹腔化膿性闌尾炎、膿腫局限在右下腹闌尾炎穿孔造成彌漫性腹膜炎、大量膿液【分類】 按病因分為：細(xì)菌性（化膿性） 非細(xì)菌性 按臨床經(jīng)過分為：急性、亞急性、慢性急性化膿性腹膜炎累及整個(gè)腹腔稱為急性彌漫性腹膜炎。按發(fā)病機(jī)制分為：原發(fā)性：腹部以外器官的炎癥播散至腹腔繼發(fā)性：繼發(fā)于腹部器官的炎癥或創(chuàng)傷原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis指腹內(nèi)無原發(fā)性病灶，細(xì)菌經(jīng)血行、泌尿道或女性生殖器進(jìn)入腹腔，引起腹腔感染。病菌:溶血性鏈球菌（膿液稀薄，無臭味）、肺炎雙球菌、大腸桿菌等（致病菌變化趨勢(shì)）：球菌桿菌原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis常見兒童、老人及肝硬化腹水、腎病綜合

4、癥、腎炎、猩紅熱、白血病、SLE、長(zhǎng)期應(yīng)用免疫抑制劑等者。兒成；女男原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis進(jìn)入腹腔途徑:血行播散:呼吸道或泌尿系統(tǒng)的肺炎雙球菌和鏈球病菌，多見嬰兒和兒童 上行性感染:女性生殖道，淋球菌 直接擴(kuò)散:泌尿系細(xì)菌通過腹膜擴(kuò)散 透壁性感染:腸內(nèi)細(xì)菌通過腸壁進(jìn)入腹腔，見于肝硬化腹水、腎病、猩紅熱、營養(yǎng)不良等 原發(fā)性腹膜炎primary peritonitis范圍：一般廣泛；上行性感染，可局限于盆腔和下腹部膿液性質(zhì)： 鏈球菌：膿液稀薄無臭 肺炎雙球菌：草綠色或淡黃綠色，稍稠 大腸桿菌：味道臭 空腔臟器穿孔：胃十二指腸、膽囊、腸傷寒等。闌尾外傷造成的腹壁或內(nèi)臟損傷

5、破裂：腸管、膀胱破裂、腹腔污染及經(jīng)腹壁傷口進(jìn)入細(xì)菌繼發(fā)性腹膜炎Secondary peritonitis腹內(nèi)臟器炎癥擴(kuò)散：急性闌尾炎、急性胰腺炎、女性生殖性器官化膿性感染手術(shù)污染及并發(fā)癥：術(shù)中腹腔污染、胃腸道、膽管、胰腺吻合口漏腹部前后壁的嚴(yán)重感染繼發(fā)性腹膜炎Secondary peritonitis繼發(fā)性腹膜炎的常見病因膽囊穿孔壞死腸管急性壞死性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎致病菌:胃腸常駐菌，其中大腸桿菌最多見，其次厭氧擬桿菌、鏈球菌、變形桿菌、綠膿桿菌等 多為混合感染、毒性劇烈。繼發(fā)性腹膜炎Secondary peritonitis胃腸道正常菌叢及數(shù)量（10n/ml）病理生理 細(xì)菌或胃腸內(nèi)容物進(jìn)入腹腔

6、腹膜充血、水腫漿液性滲出:稀釋、中和毒素減輕對(duì)腹膜的刺激。滲出液中大量吞噬細(xì)胞(含多種炎性介質(zhì))吞噬、包圍:細(xì)菌、異物、破碎組織。滲出液中纖維蛋白產(chǎn)生粘連防止感染擴(kuò)散和修復(fù)受損的組織。 滲出液的中性粒細(xì)胞死亡、組織壞死，細(xì)菌和纖維蛋白凝固滲出液由清變濁為膿性。大腸桿菌：黃綠色膿液轉(zhuǎn) 歸影響因素:細(xì)菌性質(zhì)、數(shù)量、毒力、時(shí)間全身和腹膜的防御能力。轉(zhuǎn)歸:炎癥吸收、局限形成局限性腹膜炎或殘余膿腫治愈粘連粘連性腸梗阻炎癥擴(kuò)散:水電解質(zhì)紊亂低血容量性休克；血漿蛋白減低、貧血；膿液浸泡形成麻痹性腸梗阻；細(xì)菌入血、毒素吸收感染性休克，可致死亡。腹膜水腫、滲液纖維蛋白增多急性腹膜炎嘔吐、腸麻痹腸內(nèi)積液毒素吸收細(xì)

7、胞外液減少肺交換抗利尿激素尿量心排量組織缺氧休克代謝性酸中毒周圍血管收縮死亡病理生理臨床表現(xiàn)(Clinical manifestation) 兩大癥狀:腹痛惡心嘔吐。四大體征:體位全身征象腹部體征指診。四小體征:視、聽、觸、叩。腹膜刺激征:病因不同， 出現(xiàn)早晚不同腹部壓痛、反跳痛和腹肌緊張。肌緊張可如木板樣，但在老年、嬰兒、經(jīng)產(chǎn)婦、肥胖和體質(zhì)衰弱者輕微。腹膜刺激征在原發(fā)病灶處最為明顯?！九R床表現(xiàn)】 最主要的癥狀 持續(xù)性劇烈腹痛深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動(dòng)體位時(shí)疼痛加重。病人不愿改變體位 疼痛始于原發(fā)病灶部位，隨炎癥擴(kuò)散波及全腹或肚臍周，炎癥播散的邊緣痛最明顯疼痛的變化：好轉(zhuǎn) 持續(xù)不喜動(dòng)腹痛【臨床表現(xiàn)】惡

8、心、嘔吐 早期為腹膜受刺激引起的反射性嘔吐，嘔吐物多為胃內(nèi)容物；發(fā)生麻痹性腸梗阻時(shí)嘔吐物常呈棕褐色糞樣腸內(nèi)容物3體溫升高，脈搏增快：炎癥性疾病體溫上高早于腹膜炎。 脈搏體溫病情兇險(xiǎn)。4感染中毒癥狀 高熱，脈快，淺快呼吸、大汗面色慘白、虛弱、眼窩凹陷、皮膚干燥、四肢發(fā)涼、呼吸急促、脈細(xì)微弱、體溫驟升或下降、血壓下降，意識(shí)障礙，說明嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂及酸堿失衡，嚴(yán)重者出現(xiàn)休克征象.【臨床表現(xiàn)】腹部體征： 明顯腹脹、腹式呼吸減弱或消失視觸腹膜刺激征（腹膜炎的標(biāo)志性體征）腹肌緊張程度反映病變程度，但兒童腹肌發(fā)育未健全，老年人腹肌已萎縮，腹肌緊張就不如青壯年明顯。 鼓音、肝濁音界消失、移動(dòng)性濁音 腸鳴音

9、減弱或消失 直腸指診：直腸前窩飽 滿及觸痛叩聽【輔助檢查】1. 實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：WBC血生化：水、電解質(zhì)及 酸堿平衡紊亂2. 影像學(xué)檢查X線檢查腸脹氣膈下游離氣體X線腸梗阻液氣平面X線腸梗阻液氣平面2. 影像學(xué)檢查B超、 CT檢查 對(duì)腹腔內(nèi)實(shí)質(zhì)性臟器病變有診斷價(jià)值，并能明確膿腫位置及大小腹腔穿刺抽液或腹腔灌洗 抽出液細(xì)菌培養(yǎng)陽性可明確診斷直腸指診陰超后穹窿穿刺腹腔灌洗腹腔穿刺液的鑒別診斷 腹腔穿刺液的鑒別診斷 診斷和鑒別診斷 診 斷:病史臨床表現(xiàn):急性腹痛腹膜刺激征輔助檢查、腹腔診斷性穿刺或灌洗腹膜炎診斷后應(yīng)盡量找出原發(fā)病灶?是不是腹膜炎？繼發(fā)還是原發(fā)？局限還是彌漫？化學(xué)性還是細(xì)菌性？原發(fā)

10、病因？病情轉(zhuǎn)歸如何？鑒別診斷:與某些內(nèi)科病如急性胃腸炎、腸傷寒、中毒性菌痢，腹膜后炎癥等相鑒別。 病例討論男，35歲，司機(jī)。主訴:腹痛4小時(shí)。病史:4小時(shí)前， 患者上腹部突然發(fā)生刀割樣劇痛，并迅速波及全腹部，伴惡心，嘔吐胃容物2次，無咖啡色液或鮮血，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給顛茄合劑口服，腹痛不緩解，故速來本院就診，近年來反復(fù)發(fā)生劍突下饑餓性疼痛，伴返酸噯氣。檢查:T38,P90次/分,BP1115/80mmHg，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清，檢查合作，表情痛苦，平臥不愿翻動(dòng)體位。頭頸無異常，雙肺呼吸音清楚，心率90次/分，腹式呼吸弱，滿腹壓痛、反跳痛、肌緊張，以右下腹為甚， 肝濁音界縮小，腸鳴音消失。1

11、.為進(jìn)一步明確診斷應(yīng)做哪些最有意義的輔助檢查?2.寫出本病的診斷及診斷依據(jù)。3.若需做手術(shù)，請(qǐng)寫出術(shù)前準(zhǔn)備要點(diǎn)?！咎幚碓瓌t】適應(yīng)證:原發(fā)性腹膜炎和盆腔器官感染病因明確、腹腔積膿不多、腹脹不重、全身情況良好的腹膜炎；病程超過24小時(shí)腹部體征已減輕或有減輕趨勢(shì)，或有嚴(yán)重臟器功能障礙者。非 手 術(shù) 治 療非手術(shù)治療措施體位:半臥位，休克臥位禁食、胃腸減壓 胃腸穿孔病人必須禁食，并留置胃管持續(xù)胃腸減壓，抽出胃腸道內(nèi)容物和氣體，減少消化道內(nèi)容物繼續(xù)流入腹腔，有利于炎癥的局限和吸收。禁 食非手術(shù)治療措施輸液:補(bǔ)充電解質(zhì)、維持酸堿平衡，血漿、白蛋白或全血監(jiān)測(cè):血壓、脈搏、尿量30-50ML/H、CVP、血生

12、化、血?dú)夥治?。藥物：激素、血管收縮或擴(kuò)張劑：多巴胺非手術(shù)治療措施抗生素:1、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏 2、繼發(fā)性腹膜炎多為混合性感染：大腸桿菌、厭氧菌、腸球菌 3、根據(jù)致病菌種類選擇抗生素 提倡單一廣譜抗生素治療大腸桿菌。 抗生素不能替代手術(shù)非手術(shù)治療措施補(bǔ)充營養(yǎng): 急性腹膜炎的代謝率約為正常人的140%熱量不足時(shí)蛋白質(zhì)被消耗，抵抗力每日需要熱量30004000 kcal葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等（三升袋）手術(shù)已做空腸造口的病人，可用腸內(nèi)高營養(yǎng)法對(duì)癥:鎮(zhèn)靜、止痛、給氧，診斷不明或觀察期間禁用鎮(zhèn)痛劑。 經(jīng)非手術(shù)治療68h后（一般不超過12h）癥狀及體征不緩解或反而加重者 腹腔內(nèi)原發(fā)病變嚴(yán)重者：胃腸道穿孔、膽

13、囊壞疽、絞窄性腸梗阻、腹腔內(nèi)臟器損傷破裂、胃腸道吻合口漏等 腹腔內(nèi)炎癥較重，大量積液出現(xiàn)、腸麻痹、中毒癥狀，尤其合并休克者 腹膜炎病因不明，且無局限趨勢(shì)者手術(shù)治療【手術(shù)方式】 【手術(shù)原則】：正確處理原發(fā)病灶：病灶切除或引流等徹底清理腹腔，吸凈膿液充分引流，必要時(shí)作腹腔沖洗手術(shù)治療剖腹探查術(shù)麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉，危重休克病人可用局麻處理原發(fā)?。呵锌?根據(jù)原發(fā)病所在部位而定。如不能確定原發(fā)病，以右旁正中切口為好，開腹后上下延長(zhǎng)。原有手術(shù)史者探查時(shí)要輕柔細(xì)致，不要過多解剖分離已免感染擴(kuò)散胃十二指腸穿孔不超過12小時(shí)者，可做胃大部切除。如穿孔時(shí)間長(zhǎng)，全身情況不好，只能做穿孔修補(bǔ)術(shù)壞疽的闌尾及膽囊

14、應(yīng)切除。如局部炎癥嚴(yán)重，解剖層次不清，或全身情況不好不能耐受手術(shù)，宜行腹腔引流或膽囊造口術(shù)壞死的小腸盡可能切除吻合。壞死的結(jié)腸如不能切除吻合，可行壞死腸段外置手術(shù)治療原發(fā)病的處理徹底清理腹腔用吸引器吸盡腹腔內(nèi)膿液及液體(膿液常聚集部位4)清除食物殘?jiān)?、糞便、異物甲硝唑及生理鹽水灌洗腹腔至清潔病人高熱時(shí)可用410生理鹽水灌洗腹內(nèi)有膿苔、假膜分隔時(shí)應(yīng)予清除關(guān)腹前是否用抗生素，尚有爭(zhēng)議充分引流硅管、橡膠管或雙腔管引流煙卷引流條引流不充分，最好不用引流管前端剪幾個(gè)側(cè)孔，放病灶附近和盆腔底部，有的要放膈下或結(jié)腸旁溝下方嚴(yán)重感染要放兩條以上引流管，可作腹腔沖洗放引流管的指征：.壞死病灶未能完全清除或有大量

15、壞死組織未能清除；.壞死病灶已切除、穿孔已修補(bǔ)，預(yù)防發(fā)生漏液；.較多滲液或滲血；.已形成局限性膿腫術(shù)后處理繼續(xù)禁食、補(bǔ)液、應(yīng)用抗生素、營養(yǎng)支持、保持引流通暢根據(jù)術(shù)中細(xì)菌培養(yǎng)選用有效的抗生素待病人全身癥狀改善、感染癥狀消失后，可停用抗生素密切觀察病情，以便早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥，如肝腎衰竭、呼吸衰竭、彌散性血管內(nèi)凝血等，及時(shí)行相應(yīng)的處理腹腔膿腫（ abdominal abscess ） 膿液在腹腔內(nèi)積聚，由腸襻、內(nèi)臟、腸壁、網(wǎng)膜或腸系膜等粘連包圍，與游離腹腔隔離，從而形成腹腔膿腫。分 類膈下膿腫（subphrenic abscess)盆腔膿腫(pelvic abscess)腸間膿腫(interloop

16、abscess)一、膈下膿腫 膿液積聚在一側(cè)或兩側(cè)的膈肌下與橫結(jié)腸及其系膜的間隙內(nèi)者，通稱膈下膿腫。膈下區(qū)：橫結(jié)腸及其系膜將大腹腔分為結(jié)腸上區(qū)（膈下區(qū)）和結(jié)腸下區(qū)膈下膿腫膿液積聚在膈肌下，橫結(jié)腸及其系膜以上-膈下膿腫（一）病理： 平臥時(shí)膈下部位最低，膿液易積聚于此。細(xì)菌亦可由門靜脈和淋巴系統(tǒng)到達(dá)膈下。轉(zhuǎn)歸：小膿腫吸收 大膿腫：反應(yīng)性胸腔積液或胸膜炎、穿入胸腔致膿胸；穿透結(jié)腸致內(nèi)瘺；腐蝕消化道管壁引起消化道反復(fù)出血、腸瘺或胃瘺；膿毒血癥 圖7 腹腔膿腫好發(fā)部位（二）臨床表現(xiàn)1.全身癥狀： 發(fā)熱：弛張熱-持續(xù)高熱 脈率增快。 乏力、衰弱、盜汗、厭食、消瘦。2.局部癥狀： 膿腫部位可有持續(xù)鈍痛，深呼

17、吸時(shí)加重。疼痛常位于肋緣下、劍突下 膿腫位于肝下后方可有腎區(qū)痛，有時(shí)牽涉到肩、頸部。 刺激膈肌引起呃逆。3.體征 上腹部深壓痛局部皮膚凹陷性水腫，皮溫升高患側(cè)肺底部呼吸音減弱或消失肝濁音界擴(kuò)大右膈下膿腫（三）診斷病史：急性腹膜炎或腹腔內(nèi)臟器的炎癥經(jīng)治療好轉(zhuǎn)后，或腹部手術(shù)數(shù)日后出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛者。 X線透視： 患側(cè)膈肌升高，隨呼吸活動(dòng)度受限或消失，肋膈角模糊，積液。 。B超檢查：可發(fā)現(xiàn)液性平面及膿腫的部位和大小。CT檢查：定位可靠，可以看出膿腫與周圍臟器的關(guān)系。在B超或X線指引下行診斷性穿刺CT scanB-ultrasound圖8（四）治療1.經(jīng)皮穿刺插管引流術(shù) 與體壁接近的、局限的單房膿腫。（優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小、可局麻、引流效果好、不污染游離腹腔）2.切開引流術(shù) 切口選擇要適當(dāng)（B超、CT定位） 經(jīng)前腹壁肋緣下切口：適用于肝右葉上、肝右葉下位置靠前或膈左下靠前的膿腫。 經(jīng)后腰部切口：適用于肝右葉下、膈左下靠后的膿腫。肝右葉上間隙靠后的膿腫也可采用此途徑。圖9CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽膿置管二、盆腔膿腫（一）臨床特點(diǎn)：盆腔位置最低，膿液易積聚盆腔腹膜面積小，吸收毒素能力低，全身中毒癥狀輕。急性腹膜炎治療過程中、闌尾穿孔或結(jié)直腸手術(shù)后，出現(xiàn)