集團公司事故案例教材文件

1、中國大唐集團公司事故案例教材中國大唐集團公司204年5月8日序今年6月是全國第三個安全生產(chǎn)月,今年安全生產(chǎn)月的主題是“以人為本,安全第一”。這一主題,充分體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院執(zhí)政為民的治國方針,體現(xiàn)了黨中央國務(wù)院對群眾生命和健康的關(guān)懷。要領(lǐng)會貫徹這一主題,要求我們必須認真吸取事故教訓(xùn),提高對各類違章行為危害的認識，采取針對性措施，有效遏止杜絕惡性事故的發(fā)生。為配合全國安全生產(chǎn)月活動的開展，集團公司安全生產(chǎn)部組織編寫了中國大唐集團公司事故案例教材,作為職工在安全月期間及今后時期安全學(xué)習(xí)教材。教材收錄了人身損害、電氣及熱機系統(tǒng)誤操作、設(shè)備損壞等3個典型的人員責任事故。這些曾經(jīng)發(fā)生在周圍的事故,差不多

2、上由于不遵守安全工作規(guī)程、“兩票三制”執(zhí)行不力或安全生產(chǎn)治理不到位等緣故造成的,每次事故差不多上血和淚的教訓(xùn)。通過對這些事故案例的學(xué)習(xí),我們應(yīng)當更加清醒地看到“違章是事故的根源”這一論斷。一時的疏忽大意或麻痹僥幸都可能造成極其嚴峻的后果。希望通過學(xué)習(xí)，結(jié)合制定并實施反違章行動打算,使全體一線職員及生產(chǎn)治理人員切實做到 “反違章從我做起”，形成“關(guān)愛生命,關(guān)注安全”的良好氛圍，不斷提高全體職員的安全意識和綜合素養(yǎng)，不斷提高全系統(tǒng)的安全生產(chǎn)水平。中國大唐集團公司2004年5月28日目 錄1監(jiān)護制不落實,工作人員墜落 32.安全措施不全，電除塵內(nèi)觸電 .檢修之前不對號,誤入間隔觸電亡64安全措施不到

3、位,熱浪噴出釀群傷 8.違章接電源，觸電把命喪 16.制粉系統(tǒng)爆燃，作業(yè)人員身亡 117.違章指揮卸鋼管，當場砸死卸車人 15.安全距離不遵守，檢修人員被灼傷 17.焊接材料不符，吊環(huán)斷裂傷人 18.誤上帶電間隔，檢修人員燒傷 1911.爐膛負壓反正，檢修人員摔傷 12.擅自進煤斗,煤塔致人亡 21.高空不系安全帶,踏空墜落成重傷 234.臨時措施不可靠，檢修人員把命喪 25.起吊大件不放心，機上看護出悲劇 266.操作中分神，帶接地刀合刀閘 817.操作順序顛倒，造成母線停電 321值班紀律松散,誤操作機組跳閘 3519.強行解除愛護,造成爐膛爆炸 820.運行強行操作,造成爐膛放炮 221

4、.緣故分析不清,鍋爐啟動超壓 42.不記得軸封送汽，造成轉(zhuǎn)子彎曲 423.走錯位置操作，低真空愛護跳機 532.擅自解除閉鎖,帶電合接地刀閘 5525.漏雨愛護誤動，造成全廠停電 5826更換設(shè)備不核對,電壓互感器爆炸 6027.對運行異常麻痹,導(dǎo)致發(fā)電機燒瓦622愛護試驗無方案,機組異步啟動 629甩開電纜不包扎，短路機組掉閘 6630.停電措施不全,引發(fā)全廠停電 6931.檢修無票作業(yè)，機組斷油燒瓦 7132.管轄設(shè)備不清，越位檢修釀險 5監(jiān)護制不落實 工作人員墜落 【簡述】1994年9月3日,某廠鍋爐檢修人員在處理水膜除塵器缺陷工作中，工作負責人監(jiān)護不到位,一名檢修人員墜落死亡。【事故通

5、過】99年9月3日11時分,鍋爐檢修隊隊長用電話通知鍋爐風機一班班長:“爐乙水膜筒頂部有一孔洞漏風，下午消除這一缺陷”。同時要求班長:“上去一定要鋪好腳手板（因水膜筒頂部鋼板已腐蝕嚴峻,僅由810mm3mm的14號槽鋼網(wǎng)格框架支撐著,保溫與框架高度在同一平面），一定要注意不要踩保溫，必須踩著腳手板?！?下午，鍋爐風機一班班長就帶著技術(shù)員及焊工梁某到了現(xiàn)場,他們?nèi)讼雀盍艘粔K鋼板抬到#爐除塵器平臺（標高15米）上（爐正在預(yù)裝電除塵器),梁某先上到水膜筒頂部,班長在下面問:“上面鋪著板子沒有”。梁回答：“上面有板子踩著”,講完后用繩子將鋼板提了上去。技術(shù)員向班長打了招呼也上到了水膜筒頂部，技術(shù)員與

6、梁某將鋼板蓋在孔洞上,發(fā)覺鋼板尺寸小了,孔洞東西兩邊各有一條10mm的縫,仍然漏風。這時二人看到甲水膜筒頂上有塊1.米左右的短腳手板,就到甲水膜筒頂上去取(甲、乙、丙、丁水膜筒上有電除塵器安裝時鋪的連通步道）。技術(shù)員在前走,梁某在后面走，梁某卻沒有走腳手板步道,而是兩腳分不踩著槽鋼架和保溫上走過去，回來時仍兩腳分不踩著槽鋼框架和保溫走過來。15時31分當梁某走到孔洞南側(cè)一空時，他左腳踩在槽鋼上，右腳踩在保溫上,彎腰下蹲預(yù)備堵縫時,因右腳踩在保溫上承力較大，將保溫踩壞,瞬間人和木板在水膜筒內(nèi)負壓（350mmH20）的作用下，掉進水膜筒內(nèi)部(水膜筒頂標高 2.1米，水膜筒下錐部標高1.5米，落差2

7、06米)。立即停爐救人。梁某1時58分經(jīng)搶救無效死亡?！臼鹿示壒省?作業(yè)人職員作中圖省事、怕苦惱，缺乏自我愛護意識，不認真執(zhí)行安全措施。2事故發(fā)生的過程中工作負責人未到水膜除塵器頂部工作現(xiàn)場,失去了對工作成員的監(jiān)護，無法對違反安全措施的行為及時制止。【防范措施】1. 扎實細致的進行安全教育，提高職工自我愛護意識。.電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）第7條明確規(guī)定了工作負責人的三項安全職責：“正確的和安全的組織工作”,“工作人員給予必要指導(dǎo)”，“隨時檢查工作人員在工作過程中是否遵守安全工作規(guī)程和安全措施”。工作負責人除進行安全交底外,還必須按照安規(guī)要求進行現(xiàn)場監(jiān)護。安全措施不全 電除塵內(nèi)觸電【簡

8、述】203年5月1日,某電廠檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理3爐三電場阻尼電阻故障時,造成了檢修人員觸電死亡?！臼鹿释ㄟ^】月31日2時0分,某電廠電除塵運行人員發(fā)覺:3號爐三電場二次電壓降至零，四個電場的電除塵器當一個電場退出運行時，除塵效率受到一定阻礙。由于在夜間,便安排一名夜間檢修值班人員處理該缺陷。在檢修人員進入電除塵器絕緣子室處理3爐三電場阻尼電阻故障時,由于僅將三電場停電,造成了檢修人員觸電,經(jīng)搶救無效死亡。 【事故緣故】1.運行人員停電操作存在嚴峻的隨意性,且僅將故障的3電場停電，安全措施不全面。2.檢修人員違反電業(yè)安全工作規(guī)程的規(guī)定，在沒有監(jiān)護的情況下單人在帶電場所作業(yè)，且安全措

9、施不全，造成觸電。3.運行班長在檢修人員觸電后,應(yīng)急處理和救援不當。不是立即對所有電場停電救人,而是打電話逐級匯報,延誤了搶救時刻?！痉婪洞胧?.緊急缺陷處理時，必須待安全措施完成后檢修人員方可進行作業(yè)。并執(zhí)行監(jiān)護制度。對工作場所存在可能發(fā)生的觸電危險情況，事前開展危險點分析。3.對職工加強應(yīng)急處理和救援的教育。事故發(fā)生后,應(yīng)立即采取措施救人，再向上級匯報。檢修之前不對號 誤入間隔觸電亡【簡述】96年10月日，某熱電廠檢修人員誤登帶電開關(guān)造成人身觸電死亡【事故通過】19年10月9日，某熱電廠電氣變電班班長安排工作負責人王某及成員沈某和李某對戶李開關(guān)（35KV）進行小修,戶李開關(guān)小修的要緊內(nèi)容

10、是:(1)擦洗開關(guān)套管并涂硅油。(2)檢修操作機構(gòu)。（3)清理相油漬。并強調(diào)了該項工作的安全措施。工作負責人王某與運行值班人員一道辦理了工作許可手續(xù)，之后王某又回到班上。當他們換好工作服后，李某要求擦油漬,王某表示同意，李即去做預(yù)備。王對沈講:“你檢修機構(gòu)，我擦套管”。隨即他倆預(yù)備去檢修現(xiàn)場,現(xiàn)在,班長見他們未帶砂布即對他們講：“帶上砂布,把輔助接點砂一下”。沈某即返回庫房取砂布,之后向檢修現(xiàn)場追王,發(fā)覺王某已到與戶李開關(guān)相臨正在運行的戶城開關(guān)（35V）南側(cè)預(yù)備攀登。沈某就急忙趕上去,把手里拿的東西放在戶城開關(guān)的操作機構(gòu)箱上，當打開操作機構(gòu)箱預(yù)備工作時,突然聽到一聲沉悶的聲音,緊接著發(fā)覺王某差

11、不多頭朝東腳朝西摔爬在地上，沈便大聲呼救?，F(xiàn)在其他同志在班里也聽到了放電聲，便迅速跑到變電站，發(fā)覺王躺在戶城開關(guān)西側(cè)，人已失去知覺，立即開始對王進行胸外按壓搶救。約10分鐘后，王蘇醒,便立即送往醫(yī)院接著搶救。但因傷勢過重,經(jīng)搶救無效于十月十七日晨五時死亡。從王某的受傷部位分析得知,王某的左手觸到了帶電的戶城開關(guān)(3KV)上,觸電途經(jīng)左手左腿內(nèi)側(cè)，觸電后從.8米高處摔下,將王戴的安全帽摔裂，其頭骨、胸椎等多處受傷?！臼鹿示壒省慨敼ぷ髫撠熑送跄澈蜕蚰车竭_帶電的戶城開關(guān)處時，既未看見臨時遮欄,也未看見“在此工作”標示牌,更未發(fā)覺開關(guān)西側(cè)有接地線。全然未核對自己將要工作的開關(guān),到底是不是在二十分鐘前和

12、電氣值班員共同履行工作許可手續(xù)的那臺開關(guān),就冒然開始檢修工作,其安全意識淡薄?！痉婪洞胧?開工前必須認真進行設(shè)備“三核對”。2.電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分)第54條規(guī)定:“完成工作許可手續(xù)后，工作負責人（監(jiān)護人)應(yīng)向工作組人員交待現(xiàn)場安全措施，帶電部位和其他注意事項”,此項工作應(yīng)在工作現(xiàn)場進行。工作負責人應(yīng)向工作組成員進行安全交底和技術(shù)交底,肩負起工作監(jiān)護人的職責。3.電業(yè)安全工作規(guī)程(發(fā)電廠和變電所電氣部分)第51條對工作組成員的安全責任規(guī)定：“應(yīng)認真執(zhí)行規(guī)程和現(xiàn)場安全措施,互相關(guān)懷施工安全,并監(jiān)督本規(guī)程和現(xiàn)場安全措施的實施”。每位參加工作的成員都要遵守。安全措施不到位 熱浪

13、噴出釀群傷【簡述】003年9月日,某電廠由于人員違章操作造成2人重傷2人輕傷的群傷事故?！臼鹿释ㄟ^】003年9月6日時左右,某電廠運行值班人員發(fā)覺1號爐乙側(cè)撈渣機電機銷子斷裂，隨即通知檢修人員來廠處理，檢修人員來廠后將該撈渣機銷子更換,重新啟用撈渣后銷子又斷,分析撈渣機內(nèi)可能有雜物,遂用消防水將撈渣機內(nèi)渣水沖盡，發(fā)覺內(nèi)有一塊鐵板 （150某0某6mm） 卡住螺旋撈渣機，將該鐵板取出后恢復(fù)撈渣機正常運行。打開爐底弧門時，運行人員檢查發(fā)覺,灰斗內(nèi)積灰下灰不暢，有搭橋現(xiàn)象,需檢修人員處理。4時45分檢修人員重新辦理工作票,經(jīng)許可后進入現(xiàn)場工作,先用長鐵棍(-7米)通過灰斗南面人孔門（標高約3米)進行

14、搗灰作業(yè)。上部積灰清完后，又開啟爐底撈渣機人孔門（西側(cè)）對撈渣機內(nèi)的積灰進行清理,15時左右，撈渣機內(nèi)灰渣差不多清除,形成正常負壓。檢修人員認為清灰工作差不多結(jié)束，為了防止鍋爐正常燃燒受到阻礙,檢修人員即去關(guān)閉爐底撈渣機人孔門，預(yù)備恢復(fù)鍋爐正常運行。就在關(guān)門的一瞬間,突然，灰斗上部積灰大量下落、外溢，將正在爐底撈渣機處關(guān)閉人孔門的趙某、楊某、解某和正在45米層看火孔處監(jiān)視的任某四人燙傷。立立即傷者送往醫(yī)院救治?！臼鹿示壒省?.安全技術(shù)措施不到位。檢修人員違反電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）第24條:放灰時,除灰設(shè)備和排灰溝附近應(yīng)無人工作或逗留之規(guī)定，在關(guān)閉爐底撈渣機人孔門前，應(yīng)先將爐底弧門關(guān)

15、閉。而此次操作未將爐底弧門關(guān)閉,就直接去關(guān)撈渣機人孔門,是造成此次事故的直接緣故。2檢修人員對清灰作業(yè)的危害性可能不足，自我防范意識不強，是事故發(fā)生的又一緣故?！痉婪洞胧繖z修人員放灰時應(yīng)嚴格遵守電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分）第214條的規(guī)定，做好安全措施。違章接電源 觸電把命喪【簡述】99年月15日15時30分,某廠電力實業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司19年月1日在承包的地下排水工程施工中,因人員違章作業(yè)發(fā)生一起人員觸電死亡事故?！臼鹿释ㄟ^】月1日5時0分,某廠電力實業(yè)開發(fā)總公司建筑安裝公司承包地下排水工程,在地坑深度5.8米作業(yè)過程中，因地下水上漲，必須要用抽水泵將坑內(nèi)水抽凈。16時50分左

16、右唐某取來小型抽水泵，即與另一名在場的電工賁某開始進行電源接線工作。賁某在地坑上面,唐某在地坑內(nèi)接電線，唐某在地坑內(nèi)喊賁某投電源試轉(zhuǎn),賁某確認后就登上工具箱上部投電源，先投熔斷器,又投開關(guān)把手，賁某從工具箱上面下到地面時，聽到地坑內(nèi)有人喊“有人觸電了”,賁某這時又趕忙登上工具箱拉開電源開關(guān)，這時唐某已仰臥在地坑內(nèi)。在場同志立立即其從坑內(nèi)救出地面,汽機分公司王某對唐某進行不間斷人工呼吸，并立即送往琿春市醫(yī)院搶救，經(jīng)醫(yī)院全力搶救無效，于17時45分死亡?！臼鹿示壒省看舜稳松硭劳鍪鹿实闹苯泳壒适翘颇常ㄋ勒?在作業(yè)中圖省事，怕苦惱,擅自違章蠻干造成的。唐某在作業(yè)中,電源進口引線三相均未固定,用左手持電

17、纜三相線頭搭接在空氣開關(guān)進口引線螺絲上(電源側(cè))進行抽水泵的試轉(zhuǎn)工作，在用右手向左手方向投空氣開關(guān)時因用力過猛,電源線一相碰在左手大拇指上觸電，觸電后抽手時,將電源線（三相)抱在軀體心臟處導(dǎo)致觸電死亡?！痉婪洞胧?在潮濕環(huán)境下進行電氣作業(yè)，必須按“安規(guī)”的要求做好安全措施,必須裝設(shè)漏電保安器,必須提高安全意識,加強自我防護能力。制粉系統(tǒng)爆燃 作業(yè)人員身亡【簡述】99年8月日,某發(fā)電廠檢修人員(臨工）在處理風扇磨分離器堵塞工作時，安全意識不強，無票作業(yè)，在沒有采取與系統(tǒng)隔斷措施情況下進行工作,鍋爐運行中發(fā)生正壓，導(dǎo)致分離器煤粉爆燃，造成在分離器工作的人員燒傷致一人死亡,一人重傷事故?！臼鹿释ㄟ^

18、】4爐為直吹式制粉系統(tǒng)，配有4臺風扇磨煤機（編號配置為#13.4.1.#16）。事故前制粉系統(tǒng)運行方式：#磨處于檢修狀態(tài)，其余3臺磨運行。20時55分，運行中的#6風扇式磨煤機一次風壓回零,司爐馬初步推斷為鎖風器堵塞，司爐要求副司爐停止6磨運行,讓司水員檢查#1磨鎖風器無雜物后,推斷為分離器堵，在將情況匯報班長后,隨即聯(lián)系電氣運行將#16磨停電,并用防誤罩扣上了#1磨操作開關(guān)把手，聯(lián)系制粉車間值班人員處理。司水員在22時找到值班人員姜(男,40歲,臨時工)和呂（男，22歲,臨時工），人正在處理#爐#0磨大蓋漏粉,司水員講明情況后，2人同意處理，司水員隨即離去?，F(xiàn)在,#4爐14.#15磨運行，投

19、一個油槍助燃,22時33分由于煤濕#15磨突然斷煤，致使#4爐燃燒不穩(wěn)瞬間正壓(60pa）,由于檢修人員在處理分離器堵時,沒有插入分離器出口插板（此項工作規(guī)定由檢修人員完成），#16磨沒有與運行系統(tǒng)隔絕，運行人員沒有按安全工作規(guī)定監(jiān)督檢修人員采取可靠的隔絕措施,致使火焰沖入磨煤機分離器并引起內(nèi)部煤粉爆燃，將正在處理分離器堵塞的姜、呂二人燒成重傷，姜于次日死亡。疏于對外雇工的安全治理，外雇工單獨從事危險性作業(yè),失去有效的監(jiān)護，是造成傷亡事故的重要緣故,事故教訓(xùn)十分深刻?！揪壒史治觥?“兩票三制”執(zhí)行不力,缺少相應(yīng)安全工作檢查監(jiān)督機制。檢修工作無票作業(yè)。嚴峻違反電業(yè)安全工作規(guī)程熱力機械工作票制度的

20、補充規(guī)定1.1在生產(chǎn)現(xiàn)場進行檢修、試驗或安裝工作,凡屬下列情況之一者，必須填用熱力機械工作票：1.1需要將生產(chǎn)設(shè)備、系統(tǒng)停止運行或退出備用,由運行值班人員按電業(yè)安全工作規(guī)程（熱力和機械部分)規(guī)定采取斷開電源，隔斷與運行設(shè)備聯(lián)系的熱力系統(tǒng),對檢修設(shè)備進行消壓、吹掃等任何一項安全措施的檢修工作。11.2需要運行值班人員在運行方式、操作調(diào)整上采取保障人身、設(shè)備運行安全措施的工作。2嚴峻違反電業(yè)安全工作規(guī)程熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中的有關(guān)規(guī)定第1.2條:“事故搶修工作(指生產(chǎn)主、輔設(shè)備等發(fā)生故障被迫緊急停止運行，需要立即恢復(fù)的搶修和排除故障工作）可不填用工作票，但必須經(jīng)值長同意。夜間如找不到工作票

21、簽發(fā)人，可先開工。對上述能夠不填用工作票的事故搶修工作，包括運行人員的排除故障工作,仍必須明確工作負責人、工作許可人,按電業(yè)安全工作規(guī)程規(guī)定做好安全措施、辦理工作許可和工作終結(jié)手續(xù)。工作許可人應(yīng)將工作負責人姓名、采取的安全措施、工作開始和終結(jié)時刻記入值班記錄”。.違反了電業(yè)安全工作規(guī)程對工作負責人條件的規(guī)定?！半姌I(yè)安全工作規(guī)程熱力機械補充規(guī)定”.31條規(guī)定：“工作負責人一般應(yīng)由在業(yè)務(wù)技術(shù)上和組織能力上能勝任保證安全、保證質(zhì)量完成工作任務(wù)的人員擔任,并應(yīng)具備以下條件:熟悉安全工作規(guī)程有關(guān)部分；掌握檢修設(shè)備的設(shè)備情況(如內(nèi)部結(jié)構(gòu)、缺陷內(nèi)容等)和與檢修設(shè)備有關(guān)的系統(tǒng)；掌握安全施工方法、檢修工藝和質(zhì)量

22、標準。2.3.一級工、學(xué)徒工不得擔任工作負責人”。本次事故的檢修工作全部由臨時工進行,臨工不可擔任工作負責人。4.運行人員安全意識淡薄，安全生產(chǎn)責任制落實不到位，對無票工作沒有提出制止。事故防范、事故預(yù)想執(zhí)行不到位，對制粉系統(tǒng)發(fā)生爆炸的機理及危險性認識不足。既未在開工前按電業(yè)安全工作規(guī)程要求執(zhí)行安措(將分離器插板插上）,檢查安措執(zhí)行情況，辦理工作許可手續(xù)，也未在就地進行監(jiān)護。5檢修人員自我愛護意識差，對工作的危險性認識不足。開工前未有采取任何安全措施，也未要求運行人員采取在運行操作調(diào)整上采取安全措施。6.危險點分析預(yù)控不到位,消缺工作的安全治理制度不健全,運行人員對檢修人職員作時刻不掌握,不能

23、依照本次作業(yè)的危險點而采取有效措施以保證鍋爐安全穩(wěn)定運行，當由于來煤過潮發(fā)生斷煤引起鍋爐燃燒不穩(wěn)時,沒有采取愛護檢修人身安全的意識。7外用工治理存在漏洞,本次作業(yè)嚴峻違反了“外雇工不得單獨從事具有危險作業(yè)”的安全生產(chǎn)工作規(guī)定,外雇工擔任夜間檢修工作值班,沒有正式職工帶領(lǐng)，單獨從事具有爆炸危險性專門高的工作,是造成這起外雇工傷亡事故的重要因素。對外雇工的安全教育、培訓(xùn)不認真。違反了“各單位臨工在安全治理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。依照安全生產(chǎn)工作規(guī)定的要求，外雇工應(yīng)和職工一樣進行安全教育,而外雇工關(guān)于檢修工作最差不多的安全事項都不掌握，全然不具備獨立安全工作的能力,不安全的工作適應(yīng)，違章的

24、行為造成了這次慘劇。【防范措施】.加強和完善“兩票三制”治理，制定切實可行的工作票制度，杜絕無票工作現(xiàn)象。使工作票制度真正成為設(shè)備及檢修人員人身安全的重要保障。2.嚴格執(zhí)行電業(yè)安全工作規(guī)程熱力機械工作票制度的補充規(guī)定中，對工作票簽發(fā)人、工作許可人、工作負責人條件的規(guī)定。在工作票的執(zhí)行程序中工作許可人要認真審查工作票中所列安全措施是否完善正確，檢查安全措施確已正確執(zhí)行，在工作許可時,“檢修工作開始前，工作許可人和工作負責人應(yīng)共同到現(xiàn)場檢查安全措施”的規(guī)定,必須認真執(zhí)行。3.做好危險點分析和預(yù)控工作，運行人員在運行調(diào)整上、運行方式上所采取的保證人身、設(shè)備運行的安全措施一定要認真執(zhí)行。4加強對臨時工

25、的安全治理與教育,認真執(zhí)行“臨工在安全治理上要與正式工同樣對待和要求”規(guī)定。違章指揮卸鋼管 當場砸死卸車人 【簡述】1991年6月12日,某發(fā)電廠因違章卸車致使一人死亡?！臼鹿释ㄟ^】9年6月1日,某發(fā)電廠建安公司在灰場改造施工過程中，需由廠車隊將廠內(nèi)273某9mm，90余米長的根鋼管運至廠外周源灰場工地。6月2日8點上班，將廠內(nèi)每根約長9米、重55公斤的鋼管11根,分不裝在東風50一031號及0一65號車內(nèi),運到周源灰場工地。建安公司領(lǐng)導(dǎo)張某及其他人先后到達施工現(xiàn)場預(yù)備卸車。50一D63號車利用現(xiàn)場地勢坡度和管子后滑的作用，松開固定鋼絲繩后,車向前開，利用管子后滑的慣性將管子一次全部卸了下來。

26、50一6361號車也想采納同樣的方法卸車，由于該車所處位置路基較軟且有彎道,在倒車時車身向左側(cè)傾斜,車內(nèi)根鋼管整體向左側(cè)移動了約0厘米,司機怕管子落下時撞壞車身或發(fā)生翻車,不同意再采取同樣方法卸車。后由司機白某某和張某指揮將車倒至壩基上,車身恢復(fù)平穩(wěn),司機邵某某提出用繩子向下拉,并提供麻繩一根，由于麻繩被拉斷而沒有實施成。又改用人力一根一根往下撬，解掉固定繩后,張某、趙某和民工黨某先后上了車，三人同時預(yù)備用小撬杠撬管子,張某一腳踩在駕駛室頂上，一腳踩在由左向右的第五、六根管子上,民工黨某在車中間,趙某在車尾部,車下有人用一根長約4米,直徑約50毫米的木杠插入管子尾部預(yù)備同時用力，趙某和黨某站在

27、第五、六根管子上。12時0分大伙兒同時用力撬上邊第一根管子，結(jié)果使第一、第二根管子先后落地,緊接著其余四根管子全部向左側(cè)滾動。黨某發(fā)覺情況不對，隨即翻身跳出車廂，趙某因軀體重心失去平衡而隨第五根管子掉入車下，被緊接著滾落下的第六根管子砸傷腰部，立立即趙某用汽車送往韓都市醫(yī)院（時刻為12時15分)搶救，至15時30分呼吸、心跳停止而死亡。醫(yī)院診斷為:創(chuàng)傷性失血性休克,搶救無效死亡?！臼鹿示壒省?.沒有明確的卸車方案。本次卸車作業(yè)中，既沒有編制起吊方案及安全技術(shù)組織措施,而且參加作業(yè)的10人當中，沒有一名起重工,安全、技術(shù)措施都沒有保證,缺乏起碼的起重裝卸常識。2.現(xiàn)場卸車中形成的實際指揮人張某不

28、勝任指揮工作，違章指揮,導(dǎo)致了本次事故的發(fā)生?！痉婪洞胧烤哂懈摺⒋?、長、重特點的物件裝卸前,應(yīng)編制專項起吊方案及安全技術(shù)組織措施，在起吊方案中應(yīng)規(guī)定由能勝任此項工作的起重工擔任起吊指揮,全權(quán)負責起吊工作。安全距離不遵守 檢修人員被灼傷【簡述】200年月8日,某熱電廠變電班檢修人員檢查設(shè)備漏泄點過程中，登上帶電（11Kv）開關(guān)檢查時,因小于安全距離造成感電?！臼鹿释ㄟ^】9月8日14時3分,某熱電廠變電班檢修人員某某等二人在檢查設(shè)備漏泄點過程中,發(fā)覺熱海乙線61開關(guān)(10K)C相外殼下部有油跡,懷疑該開關(guān)相滅弧室放油門漏油,某某在登上該開關(guān)支架（2米左右）作進一步檢查時,人身與帶電設(shè)備的距離小于

29、安全距離造成感電。經(jīng)醫(yī)院及時搶救后，該人員右上臂上段施行截肢，構(gòu)成人身重傷。【事故緣故】1.檢修人員進入變電所,未經(jīng)運行人員同意，且班長在布置工作時未對工作人員交代安全注意事項和所存在的危險，致使工作人職員作時產(chǎn)生麻痹思想,為事故的發(fā)生留下了思想隱患。2.監(jiān)護人未真正起到監(jiān)護作用，檢查設(shè)備前沒有進行危險點分析、工作人員登上開關(guān)也未及時發(fā)覺制止,當聽到叫聲時才發(fā)覺有人感電?！痉婪洞胧繖z修人員必須遵守電業(yè)安全工作規(guī)程（發(fā)電廠和變電所電氣部分）的規(guī)定，工作人職員作中正?；顒臃秶c高壓帶電設(shè)備的安全距離小于規(guī)定值時，必須將該設(shè)備停電。焊接材料不符 吊環(huán)斷裂傷人【簡述】198年6月1日，某發(fā)電廠一檢修

30、人員高處作業(yè)時墜落造成人身重傷。 【事故通過】6月日15時,某發(fā)電廠除灰分場檢修一班進行新制作的含油工業(yè)廢水泵前置濾網(wǎng)（該濾網(wǎng)長、寬、高分不為5.0.5.1.米，重約10公斤)防腐油漆工作。防腐工作前用3噸葫蘆將濾網(wǎng)從-6米吊至零米，1時10分左右,職工張某在油漆前置濾網(wǎng)內(nèi)部時，懸吊濾網(wǎng)的吊環(huán)突然斷裂,張隨前置濾網(wǎng)一起墜落到-3米處，當即送市醫(yī)院檢查治療。診斷為肋骨、第一腰椎、左側(cè)骼骨骨折?！臼鹿示壒省?濾網(wǎng)安裝施工的電焊工未能分辨出吊環(huán)材質(zhì)為不銹鋼制作(吊環(huán)應(yīng)為一般鋼材，因為濾網(wǎng)是一般鋼材制做。)，其他工作人員也未提出異議。兩種不同材料焊接粘合力低,導(dǎo)致吊環(huán)與濾網(wǎng)之間焊接不牢固，是導(dǎo)致此次事

31、故的緣故之一。2. 該項工作施工前未辦理工作票,未履行工作許可手續(xù),更無具體的工作負責人(監(jiān)護人）,工作現(xiàn)場也未設(shè)專人進行監(jiān)護,因此未能及時發(fā)覺和制止違章現(xiàn)象和行為。傷者張某在油漆前置濾網(wǎng)前，明明白此項工作安全上存在諸多漏洞（濾網(wǎng)吊環(huán)安裝不合理、無防墜落措施）,沒有向有關(guān)人員提出，卻盲目進行作業(yè)?！痉婪洞胧?提高對“三不損害”的認識，加強自我愛護意識。2.在布置生產(chǎn)任務(wù)的同時布置和討論防止人身事故的安全措施，檢修人員在實施工作時要認真執(zhí)行工作票制度和工作監(jiān)護制度。 誤上帶電間隔 檢修人員燒傷【簡述】99年6月日，某發(fā)電廠由于電氣檢修人員違章，爬上運行中的110KV開關(guān)“三角機構(gòu)箱”，在作業(yè)中

32、安全距離不夠，造成開關(guān)對人體放電,構(gòu)成人身重傷事故。同時由于11V母聯(lián)開關(guān)拒動,引起雙母失壓，運行人員在事故處理中推斷失誤,擴大成全廠失壓的事故?！臼鹿释ㄟ^】事故前#1機組打算小修，#2機組運行，負荷5M，0KV固定雙母運行,1100為母聯(lián)開關(guān),#0廠高變在北母運行供6K，其它廠用系統(tǒng)均為正常方式。6月1日1時,電氣分場在#1主變、#1廠高變系統(tǒng)檢修中，工作負責人王某指揮人員進行101開關(guān)小修。王某站在相鄰的渭棗開關(guān)機構(gòu)箱支持臺上向#101開關(guān)上傳遞東西,后不知何故,王又上至渭棗開關(guān)操作箱頂部,在下操作箱時不慎將手搭在渭棗開關(guān)“三角機構(gòu)箱”處,開關(guān)放電,電弧燒傷王某胸部、腿部，隨后王摔至地面，

33、送往醫(yī)院治療。渭棗開關(guān)放電后，渭棗開關(guān)、102開關(guān)、渭董開關(guān)跳閘,母差動作，#1100開關(guān)拒動(緣故為保險壓接不良），引起11KV南北母失壓。現(xiàn)在#2機負荷由5W下降，經(jīng)#2廠高變帶6KV段母線運行，運行人員按停機適應(yīng),將#0廠高變低壓側(cè)2開關(guān)合上(由于北母失壓,#0廠高變無電）,斷開#2開關(guān)，造成廠用電全停，機組廠用電失壓,鍋爐熄火，汽機打閘停機。11時26分，經(jīng)渭董線向11V送電,恢復(fù)廠用電。時38分至11時5分跳閘線路相繼加運。3時53分，機與系統(tǒng)并網(wǎng)?！臼鹿示壒省?工作負責人違章誤入帶電間隔，站在運行中的渭棗操作機構(gòu)箱上,不慎造成人身燒傷。在這種相鄰差不多上帶電間隔,本人又是監(jiān)護人的情

34、況下，本應(yīng)監(jiān)護好工作組成員安全工作，確自己帶頭違章失去監(jiān)護作用,安全意識太淡薄。2.工作票執(zhí)行過程中的嚴峻不到位。 本次作業(yè)工作票不合格，安全措施不完備,應(yīng)設(shè)的遮欄未設(shè),工作票未要求，運行也未作。關(guān)于如此一張嚴峻不合格的工作票，工作票簽發(fā)人、許可人、批準人嚴峻不負責任,沒起到審核作用。在發(fā)工作票過程中,運行人員本應(yīng)和檢修人員一起到現(xiàn)場檢查安全措施執(zhí)行情況,由運行人員向檢修人員交代臨近帶電部位，檢修人員在工作前應(yīng)由工作負責人帶領(lǐng)全體工作人員現(xiàn)場宣讀工作票,交代安全措施，但都未能進行。3. 100開關(guān)拒動緣故是動力保險壓接不良，假如壓接良好,就可不能發(fā)生甩負荷。運行人員沒有依照現(xiàn)象及時推斷出事故發(fā)

35、生后設(shè)備的運行狀態(tài)，誤推斷、誤指揮，使廠用電倒換在差不多因事故停電的母線上,造成了事故擴大,全廠停電?！痉婪洞胧?嚴格執(zhí)行工作票制度，杜絕違章作業(yè)。2.提高運行人員事故應(yīng)變能力。做好平常的事故預(yù)想、反事故演習(xí)、人員培訓(xùn),不斷提高業(yè)務(wù)水平。3.關(guān)于要緊愛護的定期巡視、檢查制度要健全。反事故措施要真正落實。爐膛負壓反正 檢修人員摔傷【簡述】2003年月17日，某發(fā)電廠鍋爐一名檢修人員高空掉下摔傷。【事故通過】6月17日,某發(fā)電廠鍋爐分公司本體班人員，在處理#7爐2角火嘴護板堵漏缺陷時,工作前按規(guī)定履行了工作票手續(xù),而且安全措施中也明確指出：爐內(nèi)保持負壓,保持運行參數(shù)。工作票中所列安全措施是完備的

36、。工作中當鍋爐爐膛突然正壓，王某因躲避從爐膛噴出的火焰，從2米高的腳手架上掉下,造成右腳扭傷、骨折。 【事故緣故】1運行人員安全意識不強，對檢修工作所提出的安全措施沒有引起足夠的重視,特不是關(guān)于存在人身安全的問題思想重視不夠，沒有對可能出現(xiàn)的問題做好事故預(yù)想，致使運行中爐膛正壓,是發(fā)生本次事故的重要緣故。在處理#爐2角火嘴護板堵漏缺陷工作過程中,檢修人員不認真執(zhí)行防范措施,為圖方便不顧燒傷危險，采取正面作業(yè)的錯誤方法,在場的其他工作人員也沒有及時制止，反映出檢修人員在危險點分析上，還存在做表面文章的現(xiàn)象。【防范措施】1.加強危險點分析制度執(zhí)行過程治理。工作前參加工作的人員關(guān)于作業(yè)方法、個人防護

37、和環(huán)境要作相應(yīng)分析，采取操縱措施,在實際工作中按防范措施嚴格執(zhí)行。2.運行人員在運行設(shè)備有檢修項目時，對可能出現(xiàn)的問題要做好事故預(yù)想。 擅自進煤斗 煤塌致人亡【簡述】195年10月25日，某發(fā)電廠一名燃料運行工人違章進入煤斗捅煤窒息死亡?！臼鹿释ㄟ^】10月5日,某發(fā)電廠燃料運行工張某在上煤工作中，嚴峻違反安全工作規(guī)程,在沒有得到批準,無人監(jiān)護、沒有采取必要的安全措施情況下，私自進入原煤斗捅煤,由于煤塌方，造成窒息死亡?！臼鹿示壒省咳剂线\行工人張某某,工作中嚴峻違反安全工作規(guī)程，在上煤過程中，沒有通過班長及有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準;沒有人員監(jiān)護；沒有采取必要的安全措施情況下，私自下到煤斗捅煤,實屬違章作業(yè),

38、是造成死亡事故的要緊緣故。【防范措施】安全生產(chǎn)治理要執(zhí)行危險點分析及風險預(yù)操縱度。在設(shè)備運行情況下進入原煤斗捅煤是特不危險的,工作人員事先應(yīng)當對下煤倉捅煤工作的危險點進行分析，制定可靠的防范措施。如:停止該煤倉上煤、要設(shè)專人監(jiān)護、先處理掉倉壁積煤、下煤倉人員扎好安全帶等措施,事故是能夠幸免的。高空不系安全帶 踏空墜落骨折 【簡述】20年6月1日,某水電廠一檢修人員由于高空作業(yè)未系安全帶，發(fā)生高空墜落重傷事故?！臼鹿释ㄟ^】6月1日9時55分,某水電廠維護工區(qū)主任陳某安排工區(qū)工作人員谷某和孟某更換右岸發(fā)電機層廠房頂燈,由谷某擔任工作負責人。谷某開具了一張電氣第二種工作票,在注意事項（安全措施)一欄

39、內(nèi)只寫上了“注意人從高處掉落”的空洞交待,而未寫明“必須使用安全帶”的具體安全措施。工作票簽發(fā)人陳某匆匆看了一眼，沒有講什么就簽了字。谷某和孟某將發(fā)電機層三盞壁燈換好后,就直接爬到了發(fā)電機頂層開始處理頂燈。在處理第一盞燈時,谷某坐在用角鋼焊成的吊頂架上,將腳放在吊頂?shù)氖喟迳?。由于石膏板強度太?受力后斷裂脫落,谷某一下失去重心，從6米多高的吊頂上掉落到發(fā)電機層,造成雙手腕骨以上和左腿髕骨多處閉合性骨折?！臼鹿示壒省?安全教育力度不夠，工作人員安全意識淡薄,高空作業(yè)時不使用安全帶，違章冒險作業(yè)。.工作負責人在工作票注意事項（安全措施)一欄內(nèi)僅填寫了“注意人從高空掉落”的空洞交待，而未寫明“必須

40、使用安全帶”的具體安全措施;工作票簽發(fā)人未加認真審核，就簽發(fā)了工作票。安全意識也不強?！痉婪洞胧?提高各級人員對適應(yīng)性違章危害性的認識，對違章行為的查處力度要加大，治理要嚴。2.認真執(zhí)行工作票制度。工作票中所列安全措施要具體,工作許可人對工作票中所列安全措施要進行認真審核，并切實執(zhí)行。臨時措施不可靠 檢修人員把命喪【簡述】199年1月1日，某發(fā)電廠一作業(yè)人員不慎從起吊孔墜落到地面處（落差2米),高空墜落死亡。【事故通過】月15日,某發(fā)電廠由于#7甲路皮帶斷裂,燃貯車間在更換新皮帶時，將該起吊孔的圍欄碰壞。因工作未結(jié)束，臨時用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好，做為臨時防護安全措施。1月7日時0分燃貯

41、車間領(lǐng)導(dǎo)安排副班人員清理一期輸煤系統(tǒng)#7皮帶吊坨間處的積煤,同時疏通落煤管內(nèi)的堵煤。約9時，工作負責人于某帶領(lǐng)7名臨時工到達#7皮帶吊坨間開始作業(yè),其中于某、楊某二人負責疏通落煤管,岳某等五人負責清理積煤。楊某用鐵錘砸落煤管時,于某發(fā)覺效果不佳，隨即給燃貯車間領(lǐng)導(dǎo)打電話請示,要求讓自己接著砸通落煤管。于某回來接替楊某用鐵錘砸落煤管，岳某為讓出作業(yè)空間往南側(cè)的起吊孔方向后退時不慎從起吊孔墜落到#皮帶地面處(落差25米）。于某等人發(fā)覺岳某墜落后,立立即岳某送往張家口市5醫(yī)院搶救,后搶救無效死亡?！臼鹿示壒省?.工作負責人于某帶領(lǐng)作業(yè)人員到達現(xiàn)場后，對現(xiàn)場的臨時安全措施沒有引起重視，沒有強調(diào)安全注意

42、事項，沒有采取任何補充安全措施,不考慮作業(yè)過程的危險因素,起不到工作負責人的監(jiān)護作用,是此次事故發(fā)生的要緊緣故。.沒有及時恢復(fù)被拉壞的防護圍欄，而僅用一條尼龍繩將起吊孔四周圍好,來代替防護圍欄,做為他們的臨時安全措施,給事故的發(fā)生埋下了隱患?！痉婪洞胧?對現(xiàn)場固定的安全防護措施,因工作需要必須進行改動的,工作完成后應(yīng)及時恢復(fù)。2提高作業(yè)人員的安全意識及自我愛護意識，開始工作前應(yīng)認真檢查現(xiàn)場安全防護措施是否符合要求。起吊大件不放心 機上看護出悲劇【簡述】2003年月日,某水電廠設(shè)備安裝檢修有限責任公司在承包另一水電廠機組檢修工程中,發(fā)生一起由于因吊車故障造成的人身死亡事故?！臼鹿释ㄟ^】03年月

43、9日上午,按打算進行#1機轉(zhuǎn)輪吊裝作業(yè)。約8時項目經(jīng)理盤某宣讀了轉(zhuǎn)輪吊裝方案，明確了各崗位的職責，交待了起重作業(yè)的安全注意事項，并做了危險點分析；隨后各工作人員進入工作位置再次進行起吊前的檢查工作,未見異常后,即開始轉(zhuǎn)輪的吊裝作業(yè)。約8時25分將轉(zhuǎn)輪調(diào)整好起吊中心及受力，按正常的工作程序做“三起三落”試吊未見異常后，便將轉(zhuǎn)輪從轉(zhuǎn)輪安裝平臺吊至轉(zhuǎn)輪翻身平臺進行泄水錐（轉(zhuǎn)輪的部件）的組裝。約0時0分泄水錐組裝完成后,再次進行“三起三落”起吊試驗，未發(fā)覺異常。由于對起吊設(shè)備的狀況仍然不放心，故安排業(yè)主方人，檢修公司2人在橋機上看護。 約10時2分轉(zhuǎn)輪正式開始從安裝間轉(zhuǎn)輪翻身平臺起吊。地面指揮發(fā)令先將

44、轉(zhuǎn)輪提升離地約米 ,然后將轉(zhuǎn)輪吊至機坑上部，并調(diào)整中心位置后,開始將轉(zhuǎn)輪下放。下放初始時期未見異常，當下放約3米時,轉(zhuǎn)輪突然下滑，并有異常聲音,地面指揮立即吹哨發(fā)“停止”令，司機聽到停止的哨聲后,當立即啟升機構(gòu)操作把手扳回零位，但轉(zhuǎn)輪仍接著下滑,司機立即又按下事故開關(guān),然而現(xiàn)在橋機已失控,轉(zhuǎn)輪下滑速度明顯加快，緊接著橋機上傳來了爆裂聲，廠房頂棚和橋機上的爆裂物四處飛濺，轉(zhuǎn)輪下滑至轉(zhuǎn)輪室內(nèi)。此次事故中檢修公司職工劉某被爆裂物擊中頸部經(jīng)搶救無效不幸遇難;另一名職工韋某頭部受輕傷；業(yè)主方程某左手、左腿部受重傷。即造成一人死亡，一人重傷,一人輕傷的群傷事故。此次事故還造成廠房橋機下游主鉤變速箱損壞,副

45、抱閘爆裂，兩條主鋼絲繩拉斷等機械損壞和轉(zhuǎn)輪落入機坑?！臼鹿示壒省?由于橋機下游側(cè)小車起升機構(gòu)變速箱內(nèi)離合器與齒輪嚙合失效,吊物因此失控滑落，并通過變速箱內(nèi)的齒輪帶動副抱閘的制動輪高速轉(zhuǎn)動;橋機司機發(fā)覺異常及聽到“停止”的哨聲后,按操作規(guī)程立立即該起升機構(gòu)的操作把手扳回零位,現(xiàn)在,主、副抱閘均正常投入制動。然而,由于離合器與齒輪嚙合已失效（脫檔)，主抱閘雖投入制動但不起制動作用； 副抱閘投入,但副抱閘的制動輪與制動片因高速摩擦而急劇升溫,而制動輪又為鑄造件，因此制動輪的溫升不均勻（表面的溫度最高,軸心最低)，加之制動時的劇烈振動對制動輪的破壞作用加劇,制動輪在高速旋轉(zhuǎn)產(chǎn)生的離心力的作用下發(fā)生爆裂

46、，引起整個抱閘爆炸，導(dǎo)致人員傷亡事故的發(fā)生。2檢修公司對特種設(shè)備的安全問題認識不足。本次事故前（2月2日)橋機已出現(xiàn)過故障,僅作一般處理，沒有從全然上解決橋機故障問題。檢修過程中,對大件起吊不放心，不是完全檢修設(shè)備，而是錯誤地安排人員到機上看護,造成抱閘碎片飛出后傷人?！痉婪洞胧?.外出承包工程時，在檢修工作開始之前,對業(yè)主方提供的特種設(shè)備及檢修工器具等使用治理情況作細致的調(diào)查,按照國家和行業(yè)有關(guān)特種設(shè)備的監(jiān)督治理法律法規(guī)、技術(shù)規(guī)程規(guī)范以及監(jiān)察治理規(guī)定，審查其相關(guān)的許可使用證件以及檢驗材料。2.承包安全合同要詳盡和全面。簽訂承包合同時,要特不明確雙方的安全責任和義務(wù)。有關(guān)特種設(shè)備的使用、維護

47、的合同條款訂得也要詳盡和全面,有利于合同的執(zhí)行。操作中分神 帶接地刀合刀閘【簡述】204年4月6日,某發(fā)電廠進行22V倒閘操作過程中,設(shè)備頻發(fā)異常，干擾了正常操作，加上操作、監(jiān)護人未嚴格執(zhí)行倒閘操作制度，強行解除閉鎖操作,導(dǎo)致帶接地刀閘合閘的誤操作事故?！臼鹿释ㄟ^】月6日按照愛護改造作業(yè)進程,進行春二乙線改造后測相位工作（需要進行220kV南母線停電、用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線操作，進行相位測定）;6日時0分,公司開完生產(chǎn)調(diào)度會后,分場主任、生產(chǎn)副主任（兼副書記)均到操作現(xiàn)場,把生產(chǎn)調(diào)度會上公司有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)對該項工作的注意事項和重點要求,向現(xiàn)場操作人員進行了詳細傳達和布置,考慮到此次操作的重要性及操作

48、量大，分場安排電氣專工許某擔當?shù)诙O(jiān)護人,從其他值調(diào)來兩位主值班員李某、張某協(xié)助操作和監(jiān)護把關(guān)。日0時5分,運行一值網(wǎng)控主值班員王某（操作人)、單元長張某（監(jiān)護人)執(zhí)行值長令（省調(diào)度令），進行2k南母線停電操作，為春二乙線愛護改造用母聯(lián)開關(guān)串帶春二乙線40開關(guān)測愛護相位工作進行預(yù)備。10時00分，南母線停電完畢。在停電過程中,當拉開母聯(lián)開關(guān)后，發(fā)覺母聯(lián)400開關(guān)相液壓機構(gòu)泄壓，及時聯(lián)系電氣檢修處理；10時30分，檢修交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好,匯報值長后,運行人員對母聯(lián)開關(guān)進行檢查，并于10時3分,對母聯(lián)4000開關(guān)進行拉合閘試驗，在分閘后發(fā)覺母聯(lián)4000開關(guān)相仍泄壓;10時41分再次聯(lián)系檢修

49、處理，同時向省調(diào)匯報母聯(lián)開關(guān)相泄壓處理情況；到時分,檢修第二次交待母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理好，由值長向省調(diào)匯報并請示調(diào)度同意后，于12時5分，第二次對母聯(lián)400開關(guān)進行拉合閘試驗,分閘后母聯(lián)4000開關(guān)相仍然泄壓，接著聯(lián)系檢修處理；12時5分，省調(diào)再次詢問母聯(lián)開關(guān)B相泄壓處理情況，值長向調(diào)度匯報；13時30分,檢修將母聯(lián)開關(guān)相泄壓處理好，第三次對母聯(lián)000開關(guān)進行拉合閘試驗，現(xiàn)在開關(guān)液壓機構(gòu)及參數(shù)正常； 13時3分，監(jiān)護人張某請示值長接著操作，經(jīng)值長請示省調(diào)同意后,下令由操作人王某、監(jiān)護人張某按照“母聯(lián)400串帶春二乙線40”操作票進行操作，在拉開春二乙線乙刀閘4接地刀閘后,來到春二乙線404北刀

50、閘側(cè)41接地刀閘處預(yù)備拉開該接地刀閘時，監(jiān)護人邊唱票邊在該項上提早打“”號,現(xiàn)在網(wǎng)控人員李某告知母聯(lián)開關(guān)機構(gòu)油泵啟動，因此監(jiān)護人和操作人一同到母聯(lián)開關(guān)處檢查是否又發(fā)生泄壓情況，觀看一段時刻未見異常,因此進行下一項操作,直接進行母聯(lián)400開關(guān)南、北刀閘操作,并于時05分，合上母聯(lián)400開關(guān)向南母線充電良好，4時11分操作人王某和監(jiān)護人某，接著按操作票程序?qū)Υ憾揖€南刀閘送電時,未核對春二乙線4004開關(guān)與北刀閘J41接地刀閘接地位置的情況下，又進行下一項操作,在合春二乙線4004南刀閘時,電動未合上,采取了手動合閘方式，進行強行合閘，合閘瞬間春二乙線40南刀閘帶地刀合閘放電短路，母差愛護動作，二

51、東甲線4001開關(guān)、二東乙線40開關(guān)、春二甲線4003開關(guān)、旁路4010開關(guān)(帶春二乙線開關(guān))、1號機發(fā)變組411開關(guān)、#1高備變419開關(guān)跳閘。運行的#1機組由于主開關(guān)跳閘,廠用電消逝，靠保安電源安全停機。事故發(fā)生后，值長立即組織人員進行處理，拉開春二乙線J41接地刀閘及春二乙線04南刀閘,14時3分，聯(lián)系調(diào)度用二東甲線4001開關(guān)向北母線充電成功；時40分,合上號高備變09開關(guān)，恢復(fù)廠用電;14時50分,春二甲線送電；4時5分,二東乙線送電;5時09分,旁路帶春二乙線恢復(fù)送電;5時6分，#1機組與系統(tǒng)并列,系統(tǒng)恢復(fù)事故前運行方式?！揪壒史治觥?監(jiān)護人、操作人違反電業(yè)安全工作規(guī)程（電氣部分）

52、第22條每操作完一項，應(yīng)檢查無誤后做一個“”記號。和第24條操作中發(fā)生疑問時,應(yīng)立即停止操作并向值班調(diào)度員或值班負責人報告,弄清問題后,再進行操作，不準擅自更改操作票。不準隨意解除閉鎖裝置。違反防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求實施細則5條反措2.規(guī)定“到現(xiàn)場實際操作時要認真核對設(shè)備命名編號,設(shè)備技術(shù)狀況，認真唱票并復(fù)誦,準確無誤后在監(jiān)護人監(jiān)護下進行操作,執(zhí)行完畢該項打”。操作“漏項”直接造成事故。大型操作期間,設(shè)備狀況不行，檢修班組安排人員配合操作，亦可不能發(fā)生運行人員“三番五次”地中止操作來處理設(shè)備異常。設(shè)備缺陷處理質(zhì)量不高，只是應(yīng)付，造成反復(fù)消缺,拖延了操作時刻，阻礙運行人員的正常操

53、作。4.正常220kV系統(tǒng)操作必須在網(wǎng)控操作站進行遠方操作，遠方電動合不上，應(yīng)查明緣故后接著操作,就地操作也應(yīng)是電動合閘，要堅決杜絕手動合閘方式，以保障人身安全。5.治理上存在著不嚴、不細、不到位的問題，尤其是監(jiān)督不到位?！皟善比啤?、“操作監(jiān)護制”落實的不到位，流于形式。.運行人員安全培訓(xùn)工作抓的不細、不實，對安規(guī)、運規(guī)的學(xué)習(xí)不深、理解不透,對其中的要求沒有落到實處。.危險點分析及操縱措施落實的不到位,針對送電回路內(nèi)有接地刀閘,有關(guān)人員沒有引起足夠的重視。【防范措施】.嚴格執(zhí)行交接班制度、操作票制度、工作票制度，認真召開班前會，正確填票、審票,辦理工作票要到現(xiàn)場,嚴把安全關(guān)2操作前首先執(zhí)行模

54、擬操作，操作中要嚴格執(zhí)行唱票復(fù)誦制，認真檢查設(shè)備狀態(tài)，看清操作方向然后再操作,倒閘操作要嚴格執(zhí)行電氣運行反事故措施中防止帶地線合閘的“四查:查工作票全部終結(jié)；查安全措施全部拆除、回路符合運行條件;查檢修單位有書面交代；查運行值班記錄”、“六清:同意命令清、布置任務(wù)清、操作聯(lián)系清、發(fā)生疑問要問清、操作完畢匯報清、交接班清”、“六核對:核對工作票、核對接地線登記簿、核對模擬圖、核對接地線懸掛處、核對接地線存放處、核對交接班記錄”之規(guī)定；3加強安全教育,增強責任感,事后在出事地點懸掛警示牌，做到警鐘長鳴;.取消通用鎖采納對號鎖,加強對防誤閉鎖裝置的維護和治理，保持狀態(tài)完好。5.開展安全生產(chǎn)大整頓,領(lǐng)

55、導(dǎo)帶頭自查,剖析在安全治理方面存在問題,安全生產(chǎn)責任制要落實、治理的重心要下沉。從人員安全思想意識、規(guī)章制度、執(zhí)行規(guī)程、設(shè)備治理等方面，全方位查找問題,舉一反三,剖析緣故，制定對策,消除安全隱患。6.加強檢修治理，提高檢修和維護質(zhì)量,制定設(shè)備專項整治實施方案，確保設(shè)備的穩(wěn)定可靠。特不是對SW2220W開關(guān)CY3型液壓系統(tǒng)泄壓的缺陷進行認真分析和技術(shù)攻關(guān)，采取有效措施，防止液壓系統(tǒng)泄壓的事件發(fā)生。Y3(系列）型液壓操作系統(tǒng)是技術(shù)上落后的產(chǎn)品必須盡快更換,以確保設(shè)備運行的可靠性和穩(wěn)定性,給運行工作制造一個好的工作環(huán)境。7.貫徹落實二十五項反措,深入開展反違章、反違紀活動,做到生產(chǎn)工作和安全工作的打

56、算、布置、檢查、總結(jié)、考核五同時。以反適應(yīng)性違章為重點，杜絕人為責任性事故，嚴格執(zhí)行“兩票三制”,尤其是操作票和監(jiān)護制度，加強對執(zhí)行和落實情況的檢查監(jiān)督力度,從嚴考核。8.加大反適應(yīng)性違章的力度,加強操作的過程操縱，加強危險點分析及操縱措施的落實，確保安全生產(chǎn)組織和技術(shù)措施的落實，真正做到安全生產(chǎn)的預(yù)控、可控、在控。.切實開展好“大型操作評價”和“運行操作無差錯競賽”活動,嚴格執(zhí)行標準，不擺花架子,實實在在地在安全生產(chǎn)治理上下功夫,提高運行操作質(zhì)量。重大復(fù)雜操作有關(guān)治理人員和領(lǐng)導(dǎo)，不但要到崗，更要到位，真正起到監(jiān)督作用，及時制止和糾正適應(yīng)性違章行為。操作順序顛倒 造成母線停電【簡述】1985年

57、10月1日，某發(fā)電廠發(fā)生一起由于多道關(guān)口把關(guān)不嚴,填制了錯誤的操作票,運行人員帶負荷拉刀閘,導(dǎo)致5kV系統(tǒng)停電、鍋爐運行人員業(yè)務(wù)水平不高，事故處理錯誤使鍋爐滅火放炮的事故?！臼鹿释ㄟ^】事故前5kV系統(tǒng)為雙母線帶旁路母線運行。#1#2母線經(jīng)母聯(lián)310聯(lián)絡(luò)運行，站用變由322開關(guān)送電,經(jīng)53開關(guān)向生活區(qū)供電,并帶兩臺生水泵運行;1kV母線有323.52開關(guān)送電,并帶5154開關(guān)運行。 10月11日8時0分,電運申和張執(zhí)行站用變刀閘操作,在未停生活區(qū)的生水泵和沒有斷開站用變高壓側(cè)開關(guān)往常，就拉開了533-1刀閘。由于帶負荷拉刀閘,造成弧光短路,站用變過流愛護、重瓦斯愛護動作,跳開322開關(guān),32開關(guān)

58、掉閘時弧光重燃,引起弧光接地，35K系統(tǒng)過電壓，3開關(guān)套管、22-6322-8.337-8刀閘支瓶過電壓被擊穿炸壞，造成母線接地短路。母聯(lián)開關(guān)310阻抗愛護動作掉閘,4.#5主變方向過流愛護動作，掉開31415主變開關(guān)，3kV母線及10kV母線停電。當35k母線故障時，廠用電系統(tǒng)電壓降低,部分低壓動力設(shè)備跳閘，其中#6.#7爐磨煤機潤滑油泵也掉閘,造成#7爐滅火。處理中司爐殷誤推斷,沒有按滅火程序處理，即啟動磨煤機,致使鍋爐發(fā)生煤粉爆炸,崩壞部分爐墻,#7爐于10時22分被迫停止運行。【緣故分析】1.操作人填寫操作票嚴峻錯誤,操作順序顛倒,監(jiān)護人、班長、值長未認真審查就簽字下令操作，操作票執(zhí)行

59、過程中的四道關(guān)均沒有把住，執(zhí)行電業(yè)安全工作規(guī)程(電氣部分第三節(jié)）關(guān)于“倒閘操作”的相關(guān)規(guī)定，操作票制度流于形式，是導(dǎo)致事故發(fā)生的要緊緣故。2.模擬操作不認真,監(jiān)護人沒有發(fā)覺操作人錯誤的模擬操作過程，模擬操作應(yīng)由監(jiān)護人發(fā)令、操作人執(zhí)行，模擬操作方法錯誤,未按照監(jiān)護人下達操作命令后再進行模擬操作的程序進行。 3實際操作中，操作人、監(jiān)護人按照錯誤的操作票進行操作，關(guān)于停電操作中應(yīng)當遵循的先停負荷側(cè)、后停電源側(cè)的原則全然不熟悉，關(guān)于負荷的實際狀況不掌握,是本次事故又一緣故。4.設(shè)備的日常檢查維護不到位、檢修質(zhì)量不高。322開關(guān)存在嚴峻缺陷是掉閘時弧光重燃，是故障擴大到35V系統(tǒng)造成停電的要緊緣故。5適

60、應(yīng)性違章、違規(guī)。當35kV系統(tǒng)故障波及到#4.#5廠變,電壓降低造成#7爐磨煤機、燃油泵掉閘，7爐滅火時,運行值班員嚴峻違反運行操作規(guī)程,有章不循。在鍋爐滅火后,急于恢復(fù)，未按規(guī)定切斷燃料,并進行爐膛通風吹掃,即起動磨煤機致使煤粉及乏氣進入爐膛，是造成爆燃的直接緣故。防止電力生產(chǎn)重大事故的二十五項重點要求及電業(yè)安全工作規(guī)程中明確規(guī)定“當鍋爐滅火后，要立即停止燃料（含煤、油、燃氣、制粉冷氣風）供給，嚴禁用爆燃法恢復(fù)燃燒。重新點火前必須對鍋爐進行充分通風吹掃,以排除爐膛和煙道內(nèi)的可燃物質(zhì)”。但此次事故中司爐未按鍋爐熄火事故處理程序操作，而是錯誤的開啟磨煤機運行。.人員培訓(xùn)不到位、沒有過硬的反事故能