乳癌外科治療進(jìn)展課件

1、乳癌外科治療進(jìn)展乳癌外科治療進(jìn)展EBC外科治療LABC外科治療MBC外科治療乳癌預(yù)防外科干預(yù)EBC外科治療進(jìn)展保乳手術(shù)腋窩評估SNBALND局部治療的進(jìn)展手術(shù)治療的進(jìn)步保乳手術(shù)保乳手術(shù)與改良根治術(shù)有相同的DFS和OS局部復(fù)發(fā)率較根治術(shù)為高放療能降低局部復(fù)發(fā)腋窩處理前哨LN活檢（SNB）預(yù)測腋窩的轉(zhuǎn)移狀態(tài)SNB陽性行腋清，陰性不行腋清整形和重建提高生存質(zhì)量最大的耐受治療 最小的有效治療侵襲性外科+放射治療 靶向性保留功能治療保乳手術(shù)手術(shù)要素切緣多灶和多中心病變NAC后保乳保乳手術(shù)要素良好的乳房外形包含容積替代技術(shù)陰性的腫瘤切緣I/II期IDC，有指南可循DCIS，沒有指南NAC后LABC，沒有指

2、南I/II期IDC，保乳+RT的療效等同于改良根治術(shù)I/II期IDC切緣陰性切緣的定義切緣上未見腫瘤細(xì)胞從不會描述“所有切緣均未見腫瘤”陰性切緣的意義Houssami，2010年，薈萃了21項RCT結(jié)果局部復(fù)發(fā)，陽性切緣是陰性切緣的2.43倍如何定義IDC陽性切緣中位隨訪8年BCS：鄰近/陽性切緣處理鄰近切緣：不需再次切除!陽性切緣：需再次切除!DCIS的切緣要求22個研究，中位隨訪85.2月DCIS的陰性切緣約8%DCIS呈多灶同側(cè)局部復(fù)發(fā)中位時間為60個月陰性對陽性切緣，RR0.36陰性對鄰近切緣，RR0.59單灶DCIS合適切緣為2MM多灶DCIS切緣？NAC后LABC保乳術(shù)切緣沒有現(xiàn)成

3、的指南可循沒有RCT研究，對照BCS和改良根治術(shù)的療效僅限個案為基礎(chǔ)的研究能達(dá)到保乳要求，并病人有強烈的保乳意愿僅限于NAC有效的患者炎性乳癌不推薦BCS安全切緣？“Wide excision of the remaining tumour”LABC推薦手術(shù)為改良根治術(shù)多灶和多中心病變的BCS切緣陰性且完成規(guī)范化的放療和全身治療局部復(fù)發(fā)率和單病灶者相似廣泛微小鈣化、多中心或多灶性病變本身不是保乳禁忌廣泛切除難以保證陰性切緣才是保乳禁忌前哨淋巴結(jié)活檢cT1-2cN0乳癌pN1-2乳癌NAC后SNB不適合應(yīng)用SNB乳癌乳癌腋淋巴結(jié)的意義腋淋巴結(jié)狀態(tài)是一個很強的預(yù)后因素治療轉(zhuǎn)移腋淋巴結(jié)的作用預(yù)防腫瘤

4、所致的局部并發(fā)癥預(yù)防遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移？前哨淋巴結(jié)假說乳腺淋巴引流到一個特定的“前哨”淋巴結(jié)陰性的前哨淋巴結(jié)能預(yù)測殘余的腋窩淋巴結(jié)無轉(zhuǎn)移，并有很好的精確性減少外科腋窩分期的并發(fā)癥SNB技術(shù)（染料染色的LN）Veronesi Ann Surg 251:595 2010 Krag Lancet Oncol 11:927 2010 SNB技術(shù)指標(biāo)：95%檢出率10%假陰性率10%假陰性率，僅1%的腋窩復(fù)發(fā)2015年：腋窩分期（ SNB vs. ALND ）陰性的SNB提供的腋窩分期和預(yù)后信息等同于陰性的ALND陰性的SNB與陰性的ALND有相同的OSSNB的并發(fā)癥更低 SNB是cN0 I/II期乳癌的標(biāo)準(zhǔn)處理

5、cT1-2cN0乳癌腋窩外科處理cN0乳癌SNB- 無需進(jìn)一步處理 （ALND）cN0乳癌SNB+1-2 SNB+，行切線野放療+系統(tǒng)輔助治療，不需ALND2個腋LN轉(zhuǎn)移，ALND單乳切除，ALNDRT替代ALNDpN1-2乳癌NAC后腋窩處理新輔助治療后SNB，假陰性率NSABP B-27，11%，單染料法14%21項RCT薈萃分析，12%FNR超過10%水平腋LN轉(zhuǎn)移乳癌，NAC后SNB技術(shù)上可行較高的FNR，10%降低假陰性的方法雙示蹤劑標(biāo)記檢出SLN 2個放置SLN定位標(biāo)記目前缺少RCT，SNB-與ALND的復(fù)發(fā)和生存比較不作為常規(guī)推薦，標(biāo)準(zhǔn)推薦為ALND平衡獲益和風(fēng)險，謹(jǐn)慎選擇SNB

6、不適合應(yīng)用SNB大腫瘤或局部晚期乳腺癌（T3 或 T4）無RCT證據(jù)炎性乳腺癌無RCT證據(jù)擬接受BCS的DCIS過度治療妊娠期乳腺癌技術(shù)上可行，無RCT證據(jù)LABC外科治療首選全身治療（化療靶向治療）治療有效，降期后推薦行改良根治術(shù)，選擇性BCS+SNB初始全身治療無效首選二線方案內(nèi)分泌治療（HR陽性）放療改良根治（技術(shù)上可行）仍為不可切除，不推薦姑息性手術(shù)除非有證據(jù)能全面改善生活質(zhì)量NAC后達(dá)到PCR，仍推薦術(shù)后RT炎性乳癌的外科治療首選全身治療（化療靶向治療）治療有效，降期后推薦行改良根治術(shù)不推薦即刻重建乳房推薦術(shù)后RT，包括PCR患者其余治療與LABC相同乳癌術(shù)后局部復(fù)發(fā)的外科治療局部復(fù)

7、發(fā)：患側(cè)胸壁和區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)，除外遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移局部復(fù)發(fā)，仍有治愈機會治療首選手術(shù)切除（技術(shù)上可行）無放療史，放療有放療史，選擇性區(qū)域再放療HR-，化療HR+，內(nèi)分泌治療，化療無獲益MBC外科治療原發(fā)病灶切除肝轉(zhuǎn)移灶的外科治療MBC原發(fā)灶切除意義局部控制有肯定意義（可切除），改善生活質(zhì)量若全身治療有效，同樣有局部控制作用預(yù)計生存期較長，可能改善生存單發(fā)骨轉(zhuǎn)移RCT提示總體不改善生存印度研究土耳其研究肝轉(zhuǎn)移灶的外科治療無RCT數(shù)據(jù)證實局部治療能改善生存急需前瞻性RCT超選擇性病例可建議局部治療（個體化）良好的全身狀況有限的肝轉(zhuǎn)移無肝外轉(zhuǎn)移全身治療有效并肝病灶得到良好控制如何選擇合適的局部治療手段？沒有

8、證據(jù)手術(shù)，立體RT，灌注化療，射頻，其它？乳癌預(yù)防的外科處理高危人群預(yù)防BRAC突變攜帶者不典型增生乳癌術(shù)后對側(cè)乳癌的預(yù)防BRCA突變基因突變?nèi)榘┍Ｈ樾g(shù)后同側(cè)乳癌復(fù)發(fā)風(fēng)險對側(cè)乳癌風(fēng)險BRCA1/2基因突變攜帶者BRCA1/2突變?nèi)榘┱技易逍匀榘?5%-30%占乳癌3%BRCA1/2突變發(fā)生乳癌概率56%-84%BRCA1突變36%-63%卵巢癌BRCA2突變10%-27%卵巢癌多中心前瞻性臨床研究（PROSE研究） 2482例BRCA1/2基因突變攜帶者參與，257例（10%）行RRM，993例（40%）行RRSORRSO降低乳癌和卵巢癌風(fēng)險RRSO降低69%卵巢癌發(fā)病風(fēng)險降低乳癌發(fā)病風(fēng)險BR

9、CA1突變37%BRCA2突變64%降低60%死亡風(fēng)險56%乳癌死亡風(fēng)險70%卵巢癌死亡風(fēng)險 RRM， 中位隨訪3年RRSO，中位隨訪6年薈萃分析RRM可 降低93%乳癌發(fā)病風(fēng)險F. De Felice， Ann Surg Oncol 2015乳腺不典型增生癌前期病變，包括ADH和ALH隨訪25年，乳癌發(fā)生率30%從活檢診斷到乳癌平均時間是10.3年發(fā)生同側(cè)和對側(cè)乳癌的比例為2比1主要為IDCMRI和鉬靶密切隨訪化學(xué)預(yù)防有效不是預(yù)防性乳房切除的適應(yīng)證乳腺不典型增生的癌變率Cancer Prev Res 2014;7:211乳腺不典型增生的病灶數(shù)與癌變率Characteristics of br

10、east cancers by type of atypiaCancer Prev Res 2014; 7(2)：211乳癌化療預(yù)防研究預(yù)防性對側(cè)乳癌切除（CPM）美國189734例單側(cè)乳癌，0-III期1998.12011.12中位隨訪89.1月1998年CPM為2%，2011年為12.3%，年相對增長14.3%小于40歲女性，從3.6%33%JAMA.2014，312(9):902-14 CPM未降低乳癌死亡率CPM未降低乳癌死亡率預(yù)防性對側(cè)乳房切除并不降低乳癌總死亡率，不推薦應(yīng)用除非用于高危人群BRCA1/2突變?nèi)榘┩瑐?cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險同側(cè)乳癌累積風(fēng)險396例I/II期乳癌，中位隨訪10.5年132例RRSO卵巢切除僅在BRCA1乳癌獲益，RR0.25BRCA基因突變?nèi)榘╊A(yù)后中位隨訪10.5年BRCA1/2突變?nèi)榘┍Ｈ樾g(shù)可行同側(cè)復(fù)發(fā)可以接受，年1.2%。略高于非BRCA1/2突變?nèi)榘┗?，放療和卵巢切除可降低同?cè)復(fù)發(fā)風(fēng)險同側(cè)復(fù)發(fā)BRCA1低于BRCA2突變?nèi)榘┥骖A(yù)后BRCA2優(yōu)于BRCA1突變?nèi)榘〣RCA1/2突