手術(shù)麻醉病歷要求及規(guī)范課件

1、手術(shù)麻醉病歷要求及規(guī)范內(nèi) 容前言麻醉前訪視記錄麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)麻醉記錄麻醉后訪視記錄手術(shù)安全核查記錄麻醉同意書(shū)前言規(guī)范病歷的意義 科學(xué)、客觀記錄病情和診療過(guò)程及效果 臨床總結(jié)和研究 法律依據(jù)麻醉前訪視記錄麻醉醫(yī)師應(yīng)在麻醉前1-2天內(nèi)訪視患者，全面了解患者的全身情況、各項(xiàng)檢查結(jié)果，以及手術(shù)方式、術(shù)前用藥等，并做出麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和麻醉計(jì)劃。內(nèi)容：1、姓名、性別、年齡、科別、住院號(hào)、病室、床號(hào)。2、病史：心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病等與麻醉有關(guān)的病史。3、內(nèi)、外科疾患的陽(yáng)性體征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果。4、術(shù)前用藥，抗凝藥史，過(guò)敏史，麻醉手術(shù)史。5、術(shù)前準(zhǔn)備情況及器官功能狀態(tài)評(píng)估。6、麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。7、麻醉計(jì)劃及

2、擬采取的措施。8、麻醉醫(yī)師簽名和日期時(shí)間。 醫(yī)院麻醉前訪視記錄 住院號(hào)：姓名 性別 年齡 科別 病室 床號(hào)術(shù)前診斷：擬施手術(shù)：擬施麻醉：一、患者情況評(píng)估病史：心血管病史（有 無(wú)），呼吸系統(tǒng)病史（有 無(wú)），過(guò)敏史（有 無(wú) ）， 藥物應(yīng)用史（有 無(wú)），糖尿病史(有 無(wú))，麻醉手術(shù)史（有 無(wú)）等?；颊叩幕厩闆r：血壓 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分器官功能情況： 正常 異常：輕 中 重其他情況：麻醉分級(jí)及依據(jù)：麻醉前評(píng)估分級(jí)為 級(jí)，分級(jí)依據(jù)：1.患者全身情況評(píng)估分級(jí)為 級(jí)2.手術(shù)分級(jí)為 級(jí)3.患者年齡 麻醉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估：麻醉前評(píng)估分級(jí)為 級(jí)，在有效監(jiān)測(cè)和管理下，麻醉危險(xiǎn)性 。二、麻醉計(jì)劃麻醉方法：

3、全身麻醉、椎管內(nèi)麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉、局部麻醉麻醉監(jiān)測(cè)：無(wú)創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、心電圖、指脈搏氧飽和（SpO2）、體溫、尿量。 有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)、中心靜脈監(jiān)測(cè)、血?dú)夥治?。麻醉有關(guān)的措施：氣管內(nèi)插管、動(dòng)脈穿刺、中心靜脈穿刺、蛛網(wǎng)膜下腔穿刺（腰 穿）、控制性降壓、低溫。其他： 麻醉醫(yī)生簽名： 年 月 日 時(shí) 分【格式】麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn) 麻醉分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)是根據(jù)患者全身情況分級(jí)(或ASA分級(jí))、手術(shù)分級(jí)（類）、患者年齡大小綜合進(jìn)行分級(jí)。在有效監(jiān)測(cè)和管理下，分級(jí)與麻醉和手術(shù)危險(xiǎn)性相關(guān)。一級(jí)：是指全身情況（或ASA）評(píng)估一級(jí)；行一級(jí)（類）手術(shù)；患者年齡1049歲。實(shí)施麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)小。二級(jí)：是指全身情況（或ASA）評(píng)估一至二級(jí)；

4、行一至二級(jí)（類）手術(shù)；或患者年齡39歲和5059歲。其中有一項(xiàng)達(dá)到二級(jí)（類）或年齡達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)的即為二級(jí)（類）。實(shí)施麻醉和手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)。三級(jí)：是指全身情況（或ASA）評(píng)估一至三級(jí)；行一至三級(jí)（類）手術(shù)；或患者年齡13歲和6079歲。其中有一項(xiàng)達(dá)到三級(jí)（類）或年齡達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即為三級(jí)（類） 。實(shí)施麻醉和手術(shù)有較大的風(fēng)險(xiǎn)。四級(jí)：是指全身情況（或ASA）評(píng)估一至五級(jí)；行一至四級(jí)（類）手術(shù)；或患者年齡1歲以下和80歲以上。其中有一項(xiàng)達(dá)到四級(jí)（類）或年齡達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)即為四級(jí)（類） 。實(shí)施麻醉和手術(shù)有很大的風(fēng)險(xiǎn)。新開(kāi)展的麻醉或手術(shù)，在成熟前應(yīng)按三級(jí)或以上標(biāo)準(zhǔn)分級(jí)麻 醉 記 錄麻醉記錄是病程記錄的一部分，是指麻醉醫(yī)

5、師在麻醉實(shí)施中書(shū)寫(xiě)的麻醉經(jīng)過(guò)以及處理措施的記錄，以及麻醉過(guò)程中患者生命體征記錄。內(nèi)容包括患者一般情況，麻醉前用藥、術(shù)前診斷、術(shù)中診斷、麻醉方式、麻醉期間用藥及處理、生命體征變化、手術(shù)起止時(shí)間、麻醉醫(yī)師簽名等。麻醉中記錄必須達(dá)到以下要求：真實(shí)、可靠、及時(shí)；時(shí)間對(duì)應(yīng)要準(zhǔn)確；呼吸和循環(huán)記錄應(yīng)5-10分鐘記錄一次，必要時(shí)應(yīng)按病情需要縮短記錄時(shí)間（如每2分鐘記錄一次）。1、一般項(xiàng)目：科別、病室、床號(hào)、住院號(hào)、手術(shù)日期姓名、性別、年齡、身高、體重、血型全身情況：按全身情況分4級(jí)或按ASA5級(jí)分麻醉分級(jí)：1-4級(jí)?？圃\斷合并癥：指足以影響麻醉和手術(shù)安全的疾病通氣方式：手法或機(jī)械呼吸，包括控制呼吸“CR”、輔

6、助呼吸“AR”呼氣末正壓通氣“PEEP”等手術(shù)方式：實(shí)施手術(shù)全名與內(nèi)容麻醉方法：記錄麻醉全名與內(nèi)容術(shù)前禁食情況：滿意、不滿意、飽胃手術(shù)體位：平臥、側(cè)臥、俯臥、截石外，臨時(shí)改變體位應(yīng)隨時(shí)標(biāo)出2、麻醉和手術(shù)經(jīng)過(guò)：麻醉全程呼吸、循環(huán)變化的監(jiān)測(cè)記錄。其他監(jiān)測(cè)記錄：周圍脈搏、SpO2、心電圖必須的常規(guī)監(jiān)測(cè)或記錄。CVP、T、尿量、BG、FiO2、EtCO2，VT、MV、呼吸道阻力，肺動(dòng)脈壓以及失血量測(cè)定等檢測(cè)根據(jù)病情需要，可選擇性監(jiān)測(cè)并按檢測(cè)時(shí)間順序記錄。麻醉用藥：包括全身麻醉藥、局部麻醉藥、輔助麻醉藥、肌肉松弛藥等。記錄藥名、用量。正確記錄分次用藥的時(shí)間、劑量、濃度和用藥途徑，變換麻醉或麻醉方法的時(shí)間

7、。輸液、輸血、治療用藥：應(yīng)按種類、名稱、劑量、使用時(shí)間寫(xiě)清楚。輸血更應(yīng)查對(duì)血型、交叉配合、血液成分、取血時(shí)間及輸血同意書(shū)。手術(shù)重要步驟偶：按時(shí)間順序在手術(shù)麻醉步驟欄中扼要記錄。失血量、尿量、胸腔積液、腹水、胃腸引流液等應(yīng)按時(shí)記錄并累計(jì)總量。填寫(xiě)清楚麻醉醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、巡回護(hù)士全名。術(shù)畢麻醉結(jié)束后，全麻患者送PACU觀察，或在手術(shù)室待生命體征平穩(wěn)，患者蘇醒后送回病房。椎管內(nèi)阻滯或神經(jīng)阻滯麻醉患者術(shù)畢應(yīng)再測(cè)阻滯平面，根據(jù)呼吸、血壓、脈搏及情況，如平穩(wěn)，可送回病房。離開(kāi)手術(shù)室前應(yīng)記錄生命體征。3、麻醉操作和總結(jié)麻醉用藥總計(jì)：局部麻醉和全身麻醉分別記錄。各種麻醉方法：神經(jīng)阻滯、椎管內(nèi)阻滯、氣管內(nèi)全麻分

8、別按不同要求，逐項(xiàng)填寫(xiě)清楚。術(shù)畢重癥大手術(shù)患者送ICU，全身麻醉患者送PACU，患者的病情均應(yīng)向ICU或PACU醫(yī)生交接清楚。送患者回病房后應(yīng)向值班醫(yī)生和護(hù)士交待注意事項(xiàng)。麻醉后總結(jié)：麻醉過(guò)程和術(shù)中管理的總結(jié)性描述，對(duì)術(shù)中出現(xiàn)的并發(fā)癥或意外的原因、處理的分析和總結(jié)，根據(jù)麻醉深度、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、控制內(nèi)臟牽拉反應(yīng)以及呼吸、循環(huán)系統(tǒng)變化程度為依據(jù)，對(duì)麻醉效果做出評(píng)價(jià)。4、麻醉醫(yī)師簽名和日期時(shí)間。手術(shù)記錄手術(shù)記錄是指手術(shù)者書(shū)寫(xiě)的反映手術(shù)一般情況、術(shù)中發(fā)現(xiàn)，進(jìn)行了何種手術(shù)、手術(shù)步驟、手術(shù)經(jīng)過(guò)，以及手術(shù)過(guò)程中患者全身及局部的情況等。記錄要求盡可能詳細(xì)（必要時(shí)附以圖示），以便查閱?！緝?nèi)容及要求】手術(shù)記錄由

9、手術(shù)醫(yī)生書(shū)寫(xiě)，特殊情況下可由第一助手書(shū)寫(xiě)，但必須由手術(shù)者審查并簽名。手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成。一般情況包括患者姓名、性別、年齡、科別、病房、床位號(hào)、住院號(hào)、術(shù)前診斷、擬行手術(shù)、已行手術(shù)、術(shù)后診斷、麻醉方法、手術(shù)組醫(yī)師、洗手及巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)師姓名、手術(shù)日期。手術(shù)步驟是手術(shù)記錄的重點(diǎn)。應(yīng)敘述術(shù)時(shí)患者的體位；所使用的皮膚消毒劑；手術(shù)切口部位、長(zhǎng)度，經(jīng)過(guò)哪些組織，到達(dá)何處；探查所見(jiàn)病理情況；臺(tái)上、臺(tái)旁會(huì)診意見(jiàn)；采用何種術(shù)式；主要手術(shù)步驟；術(shù)中是否發(fā)生意外（如無(wú)菌技術(shù)被破壞、器官及重要血管、神經(jīng)的意外損傷及處理）；術(shù)中選用縫線的種類；術(shù)中留置何種引流物及部位、數(shù)量；術(shù)中特殊用藥；術(shù)中輸液量、出血

10、量及輸血量；特殊檢驗(yàn)（包括冷凍切片）；麻醉效果；術(shù)中、術(shù)終時(shí)患者的情況；手術(shù)器械清點(diǎn)情況。切除標(biāo)本應(yīng)作大體病理描述并送活檢。 醫(yī)院手術(shù)記錄 住院號(hào)：姓名 性別 年齡 科別 病室 床號(hào)術(shù)前診斷：擬行手術(shù)：已行手術(shù)：術(shù)后診斷：麻醉方式：手術(shù)組醫(yī)生： 手術(shù)者： 一助： 二助：麻醉醫(yī)師：洗手及巡回護(hù)士：手術(shù)日期：手術(shù)步驟： 手術(shù)者簽名： 年 月 日 時(shí) 分【格式】手術(shù)安全核查記錄手術(shù)安全核查記錄是指由手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方，在麻醉實(shí)施前、手術(shù)實(shí)施前和患者離開(kāi)手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份、手術(shù)部位、手術(shù)方式、麻醉方式、麻醉及手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、手術(shù)使用物品清點(diǎn)等內(nèi)容進(jìn)行核對(duì)的記錄，輸血的患者還應(yīng)對(duì)血型、用血

11、情況進(jìn)行核對(duì)，應(yīng)有手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師和巡回護(hù)士三方核對(duì)、確診并簽字。手術(shù)安全核查在麻醉實(shí)施前由麻醉醫(yī)師組織，在手術(shù)實(shí)施前由手術(shù)醫(yī)師組織，在手術(shù)結(jié)束后、離開(kāi)手術(shù)室前由巡回護(hù)士組織。在離開(kāi)手術(shù)室時(shí)，巡回護(hù)士負(fù)責(zé)檢查、督促、完善核查記錄單并歸檔。麻醉實(shí)施前手術(shù)實(shí)施前患者離開(kāi)手術(shù)室前姓名、性別、年齡正確：是 否手術(shù)方式確認(rèn)： 是 否手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)正確： 是 否 手術(shù)知情同意： 是 否 麻醉知情同意： 是 否 麻醉方式確認(rèn)： 是 否麻醉風(fēng)險(xiǎn)提示: 是 否麻醉設(shè)備安全檢查完成：是 否皮膚是否完整： 是 否術(shù)野皮膚準(zhǔn)備正確： 是 否靜脈通道建立完成： 是 否患者是否有過(guò)敏史： 是 否抗菌藥物皮試結(jié)果： 有

12、無(wú)血型: 有 無(wú)備血： 有 無(wú)假體/體內(nèi)植入物/影像學(xué)資料 其他： 姓名、性別、年齡正確：是 否手術(shù)前診斷確認(rèn): 是 否手術(shù)方式確認(rèn)： 是 否手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)確認(rèn)： 是 否手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提示: 是 否手術(shù)要點(diǎn)確認(rèn):手術(shù)前準(zhǔn)備完善確認(rèn): 手術(shù)重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn): 其他: 麻醉要點(diǎn)確認(rèn):麻醉準(zhǔn)備完善確認(rèn): 麻醉重點(diǎn)和難點(diǎn)確認(rèn): 其他: 手術(shù)用物確認(rèn):手術(shù)所需物件準(zhǔn)備確認(rèn): 物品滅菌合格確認(rèn): 儀器設(shè)備確認(rèn): 手術(shù)用藥準(zhǔn)備確認(rèn): 其他: 是否需要相關(guān)影像資料是否其他： 姓名、性別、年齡正確：是 否實(shí)際手術(shù)方式確認(rèn)： 是 否手術(shù)用藥、輸血的核查：是 否手術(shù)用物清點(diǎn)正確： 是 否手術(shù)標(biāo)本確認(rèn)： 是 否皮膚是否有其他

13、損傷： 是 否留置導(dǎo)管：中心靜脈導(dǎo)管: 有 無(wú)外周靜脈導(dǎo)管: 有 無(wú)動(dòng)脈導(dǎo)管: 有 無(wú)氣管導(dǎo)管: 有 無(wú)傷口引流管: 有 無(wú)胃管: 有 無(wú)導(dǎo)尿管: 有 無(wú)其他:患者去向：恢復(fù)室病房ICU急診觀察室離院其他: 麻醉醫(yī)師簽名： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 巡回護(hù)士簽名： 巡回護(hù)士簽名： 手術(shù)醫(yī)師簽名： 麻醉醫(yī)師簽名： 已實(shí)施麻醉:已實(shí)施手術(shù):手術(shù)后診斷: 巡回護(hù)士簽名: 年 月 日 時(shí) 分特殊耗材條碼粘貼處:醫(yī)院手術(shù)安全核查單 住院號(hào)：姓名 性別 年齡 科別 病室 床號(hào)手術(shù)日期： 年 月 日手術(shù)前診斷：擬實(shí)施手術(shù)：擬實(shí)施麻醉：手術(shù)組醫(yī)師：麻醉組醫(yī)師：手術(shù)組護(hù)士：

14、術(shù)后首次病程記錄【內(nèi)容及要求】 術(shù)后首次病程記錄（包括急診手術(shù)及擇期手術(shù)）應(yīng)由參加手術(shù)的醫(yī)師在術(shù)后即時(shí)完成。內(nèi)容應(yīng)包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)、術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施及應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等?！靖袷健?年 月 日 時(shí) 分 術(shù)后首次病程記錄 手術(shù)簡(jiǎn)要過(guò)程（包括手術(shù)時(shí)間、麻醉方式、手術(shù)方式、手術(shù)簡(jiǎn)要經(jīng)過(guò)），術(shù)后診斷、術(shù)后處理措施及應(yīng)當(dāng)特別注意觀察的事項(xiàng)等。 記錄著簽名：麻醉后訪視記錄【內(nèi)容及要求】 麻醉后隨訪記錄一般應(yīng)于麻醉后1天內(nèi)訪視，如發(fā)現(xiàn)麻醉并發(fā)癥，應(yīng)繼續(xù)隨訪，并將麻醉并發(fā)癥及處理情況記錄在麻醉后訪視單上。麻醉后訪視記錄單應(yīng)包括患者姓名、性別、年齡、科別、病室、住院號(hào)；麻

15、醉恢復(fù)后情況如清醒時(shí)間、拔管時(shí)間；麻醉訪視時(shí)與麻醉有關(guān)情況，特殊情況應(yīng)詳細(xì)記錄。 醫(yī)院麻醉后訪視記錄單 住院號(hào)：姓名 性別 年齡 科別 病室 床號(hào)術(shù)后診斷：實(shí)施的手術(shù)：實(shí)施的麻醉：一、患者麻醉后離開(kāi)手術(shù)室情況基本情況：血壓 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分， 氧飽和度神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí) ；感覺(jué) ；運(yùn)動(dòng)功能麻醉有關(guān)導(dǎo)管： ,拔除時(shí)間：其他情況：二、麻醉后隨訪情況基本情況：血壓 mmHg，心率 次/分，呼吸 次/分神經(jīng)系統(tǒng)：意識(shí) ；感覺(jué) ；運(yùn)動(dòng)功能麻醉操作部位情況：其他情況： 麻醉醫(yī)生簽名： 年 月 日 時(shí) 分【格式】_醫(yī)院麻醉同意書(shū) 住院號(hào)：姓名 性別 年齡 科別 病室 床號(hào) 一、術(shù)前診斷： 二

16、、擬施手術(shù)： 三、擬施麻醉： 醫(yī)生術(shù)前檢查患者后，擬選擇本麻醉方法以及麻醉有關(guān)的處理措施，現(xiàn)將實(shí)施本麻醉及手術(shù)存在的危險(xiǎn)性、可能發(fā)生的并發(fā)癥和意外告知如下：1.麻醉藥和其他治療用藥以及輸液、輸血可引起過(guò)敏、中毒以及其他藥物相關(guān)的并發(fā)癥。2.椎管內(nèi)麻醉可引起局部組織、神經(jīng)、脊髓損傷，全脊髓麻醉，麻醉后頭暈、頭痛、腰痛等。3.神經(jīng)阻滯麻醉可引起局部組織和神經(jīng)損傷，血腫，局部感染等。4.全身麻醉可引起呼吸抑制，呼吸道梗阻，麻醉后蘇醒延遲，肺部感染等。5.氣管內(nèi)插管可引起局部組織損傷，聲音嘶啞，牙齒脫落，呼吸道損傷和感染等。6.麻醉期間可發(fā)生惡心、嘔吐，誤吸，窒息。7.侵入性的監(jiān)測(cè)，如動(dòng)脈穿刺、中心靜脈穿刺、腰穿等，可引起局部組織損傷、出血、血腫、感染、栓塞、血?dú)庑氐取?.麻醉手術(shù)過(guò)程中，可因創(chuàng)傷、失血、以及麻醉手術(shù)措施引起休克、器官功能障礙等。并可使原有合并