如何書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)影像報(bào)告

1、關(guān)于如何書(shū)寫(xiě)醫(yī)學(xué)影像報(bào)告第一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月須知 1：書(shū)寫(xiě)報(bào)告的過(guò)程，實(shí)際上就是診斷的過(guò)程。報(bào)告的水平，就代表了診斷水平。須知 2： 要摒棄只看圖像就做出診斷的陳舊觀念。須知 3： MSCT時(shí)代，要充分發(fā)揮MSCT數(shù)據(jù)可以重復(fù)應(yīng)用的優(yōu)勢(shì)，動(dòng)手做出相關(guān)信息，是當(dāng)前新一代放射科醫(yī)生必須具備的素質(zhì)。第二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 不能僅僅依靠對(duì)現(xiàn)有圖像的觀察 了解臨床醫(yī)生的意圖 準(zhǔn)備好報(bào)告所需資料與信息 掃描程序的審核 圖像后處理的審核第一部分：書(shū)寫(xiě)報(bào)告的準(zhǔn)備工作第三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、認(rèn)真審核申請(qǐng)單， 了解申請(qǐng)意圖 申請(qǐng)同一部位掃

2、描， 不一定同一個(gè)目的， 報(bào)告的書(shū)寫(xiě)要有側(cè)重， 不能千篇一律 。 第四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月顱腦：腦腫瘤： 診斷還是治療后觀察？腦外傷： 治療還是鑒定？第五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胸部： 診斷 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)后復(fù)查 治療觀察第六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大血管 確認(rèn)病變血管 尋找病變?cè)?確認(rèn)病變部位和范圍 治療后復(fù)查第七張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腹部： 病灶的定性 病灶的定位 尋找病灶第八張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月骨關(guān)節(jié)： 不同要求：間盤(pán)、椎體、椎管內(nèi) 發(fā)現(xiàn)病灶 病灶定性 病灶定位 治療前準(zhǔn)備 治療后觀察第九

3、張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、認(rèn)真審核圖像， 為正確診斷作必要的準(zhǔn)備1、審核掃描程序是否恰當(dāng)； 層厚、算法、增強(qiáng)2、審核后處理程序是否得當(dāng)； 窗寬窗位、MPR，MIP等第十張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、審核掃描程序是否恰當(dāng)層厚是否合適？ 小病灶、厚層厚；算法是否合適？ 有沒(méi)有用骨算法；增強(qiáng)是否合適？ 胰腺病灶，肝動(dòng)脈期掃描； 腎盂病灶，延遲時(shí)間不夠；第十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月小病灶、厚層厚，掩蓋真實(shí)征象：S=6mmS=3.2mm第十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Slice 2.5mm掩蓋肺癌征象第十三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作

4、于2022年6月鈣化誤診為軟組織腫塊S=10mm P=1.5第十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月S=3 .2mm P=0.875S=10mm P=1.5第十五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月淋巴結(jié)的顯示5 mm3mm第十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月算法不恰當(dāng)，掩蓋病灶（骨質(zhì)硬化及破壞）1.5mmHRCT1.5mm常規(guī)CT第十七張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 重建算法對(duì)后處理圖像質(zhì)量的影響: 軟組織算法 骨算法 對(duì)于顯示骨表面形態(tài)，軟組織算法重建表面光滑，明顯優(yōu)于骨算法第十八張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同算法的區(qū)別第十九張，PPT

5、共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)磨玻璃樣變顯示的影響第二十張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月觀察腦轉(zhuǎn)移瘤一定要強(qiáng)化：第二十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胰腺動(dòng)脈期不是肝動(dòng)脈期第二十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胰腺動(dòng)脈期不是肝動(dòng)脈期第二十三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、審核后處理程序是否得當(dāng)窗寬窗位是否合適： 窗寬不夠大（檢出硬膜下血腫）； 沒(méi)用骨窗觀察有無(wú)骨的改變；MPR方位是否合適： 顯示新的診斷信息 糾正橫斷圖像的誤區(qū) 明確病灶與周圍的解剖關(guān)系第二十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重建高分辨力肺窗HRCT 常規(guī)肺窗第二十五

6、張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月窗口技術(shù) 同一圖像，不同窗寬第二十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月觀察骨的改變窗寬不夠?qū)挘篧=2200W=1600第二十七張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月W=400C= 40W=300C= 40窗寬太窄，無(wú)法區(qū)分脂肪與空氣：第二十八張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月W=300C=40W=570C=100窗口不合適，無(wú)法區(qū)分血管與鈣化：第二十九張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月工作站的充分利用： 要習(xí)慣于在工作站寫(xiě)報(bào)告，充分利用MPR等功能。簡(jiǎn)便易行，可以解決很多問(wèn)題。可以根據(jù)具體情況隨時(shí)進(jìn)行必要的后處理。第三十張，

7、PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖像標(biāo)準(zhǔn)化矢狀MPR的標(biāo)準(zhǔn)化處理第三十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月圖像標(biāo)準(zhǔn)化：使橫斷圖象與縱軸垂直調(diào)整前第三十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月調(diào)整后第三十三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月發(fā)現(xiàn)新的診斷信息： 調(diào)整角度顯示氣管截?cái)嗾?第三十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月糾正橫斷圖像的誤區(qū)類似淋巴結(jié)的動(dòng)脈夾層第三十五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月明確病變位置第三十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月明確診斷橫斷圖像難以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝冠狀圖像可以確認(rèn)是膈膨升還是膈疝第三十七張，PPT共

8、九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、了解詳細(xì)病史詳細(xì)病史的了解有可能是做出診斷的最佳鑒別信息。 有無(wú)發(fā)熱？ 有無(wú)痰中帶血？ 檢驗(yàn)結(jié)果：血常規(guī)、血沉 初診還是治療后復(fù)診？ 第三十八張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例如：肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張。病史：高熱、腹痛、無(wú)黃疸診斷: 首先考慮化膿性膽管炎、膽管積膿；病史：進(jìn)行性黃疸加重，無(wú)腹痛、無(wú)發(fā)熱。診斷: 惡性膽管梗阻，尋找梗阻部位 第三十九張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例如：肺內(nèi)呈大葉分布磨玻璃樣變，并實(shí)變病史：高熱、咳嗽、黃痰診斷: 首先考慮大葉性肺炎病史：氣短，進(jìn)行性加重，無(wú)發(fā)熱史診斷: 要重點(diǎn)考慮是否為肺泡癌 第四十張，PPT共九

9、十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月例如：右上肺圓形軟組織密度結(jié)節(jié)灶病史：三年前就發(fā)現(xiàn)，目前無(wú)形態(tài)的大小的變化。診斷: 首先考慮良性腫瘤病史：三個(gè)月前，胸片無(wú)異常發(fā)現(xiàn)診斷: 要重點(diǎn)考慮是否為惡性腫瘤 第四十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第二部分：如何書(shū)寫(xiě)報(bào)告一、明確報(bào)告的目的二、描述的順序排列三、關(guān)于病灶的描述 1、病灶本身的描述 2、相關(guān)征象的描述 3、掃描范圍內(nèi)的描述四、關(guān)于診斷部分的描寫(xiě)第四十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一、明確報(bào)告的目的根據(jù)申請(qǐng)的目的寫(xiě)不同形式的報(bào)告： 1、要求診斷 2 、要求對(duì)照觀察 3、要求提供治療信息第四十三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于202

10、2年6月1、明確診斷 針對(duì)這類要求，要盡可能地做出診斷。例如，是否為肺癌？注意A：如果需要進(jìn)一步檢查（例如增加B超），或者需要治療后觀察，一定不能強(qiáng)求下最終診斷。注意B：不一定非要做出病理診斷，例如：腹膜后腫瘤的進(jìn)一步定性。能定到什么程度要實(shí)事求是，并不說(shuō)明水平低，而是要承認(rèn)CT的局限性。第四十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、隨訪觀察：A. 凡是以前經(jīng)過(guò)CT檢查的，一定要與上次檢查對(duì)照（圖像的對(duì)照，書(shū)寫(xiě)方式的對(duì)照，不要因?qū)懛ú町悾瑢?dǎo)致誤解）B. 凡是看到老號(hào)，即使申請(qǐng)單沒(méi)有提出對(duì)照，也要查一下有無(wú)上次檢查，以免誤診或者因書(shū)寫(xiě)差異造成誤解。第四十五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于20

11、22年6月3、診斷已經(jīng)明確，為治療提供信息要注意這一類的申請(qǐng)，例如： 食管癌：往往是要求觀察縱隔及肺內(nèi)有無(wú)轉(zhuǎn)移，食管癌與氣管支氣管的關(guān)系，與降主動(dòng)脈的關(guān)系，了解是否可以手術(shù)以及手術(shù)方案的選擇。一定不要僅僅局限于描述食管本身。第四十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月胃癌： 目的常常也不是為了診斷是否為胃癌，而是觀察腫瘤有無(wú)胃壁以外的侵犯，例如與胰腺的關(guān)系等；同時(shí)也為了了解有無(wú)遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移以及，所處的位置。例如了解有無(wú)肝臟轉(zhuǎn)移、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的位置，以決定是否可以手術(shù)治療，以及制定不同的手術(shù)方案。第四十七張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月網(wǎng)膜囊與腹膜后腫大淋巴結(jié)第四十八張，PPT共九十四

12、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月二、描述的順序排列 目的是為了讀者理解最終診斷 異常報(bào)告要突出重點(diǎn) 首先描述病灶本身； 然后描述周圍相關(guān)改變； 最后描述一般情況 第四十九張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、關(guān)于病灶的描述 1、病灶本身的描述 2、相關(guān)征象的描述 3、掃描范圍內(nèi)的描述第五十張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、病灶本身的描述：確切的位置 location形態(tài) shape邊緣 edge大小 size密度 density增強(qiáng)變化 enhancement第五十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例a：第五十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病灶本身的描述：

13、右肺上葉后段 （位置）分葉狀 （形態(tài)）均質(zhì)軟組織密度 （密度）邊緣短毛刺 （邊緣）增強(qiáng)后均質(zhì)中度強(qiáng)化 （強(qiáng)化）3.5X4.0cm （大?。┑谖迨龔?，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例b：第五十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病灶本身描述：肝右葉后下段 （位置）橢圓形 （形態(tài)）均質(zhì)低密度 （密度）邊緣光整 （邊緣）增強(qiáng)后動(dòng)脈期明顯強(qiáng)化門脈期呈相對(duì)低密度 （強(qiáng)化）6.5X5.0cm （大小）第五十五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、相關(guān)改變的描述首先描寫(xiě)與診斷密切相關(guān)的改變， 尤其是能夠增加診斷依據(jù)的表現(xiàn)：例如：肺門結(jié)節(jié)首先描述與相鄰支氣管的改變；遠(yuǎn)端有無(wú)阻塞性改

14、變；肺門淋巴結(jié)情況；與周圍血管的關(guān)系。第五十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例a：第五十七張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)改變的描述上葉后段支氣管被腫塊截?cái)?第一：提供是腫瘤的證據(jù)； 第二：提供鑒別中心型與周圍型肺癌的證據(jù)； 這些與病灶本身的描述一樣，都是在為最后診斷提供依據(jù)第五十八張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)改變的描述： 基底段支氣管的阻塞強(qiáng)烈提示中心型肺癌的診斷正常對(duì)照第五十九張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)改變的描述：腫塊本身：左肺下葉 軟組織密度腫塊 密度均質(zhì) 分葉狀相關(guān)改變：左肺下葉內(nèi)前及后基底段 支氣管被腫塊阻塞第六十張，

15、PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 背段支氣管的阻塞提供中心型肺癌的診斷依據(jù)，遠(yuǎn)端肺的改變則說(shuō)明阻塞性肺不張的存在正常對(duì)照第六十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)描述：背段支氣管被腫塊阻塞；遠(yuǎn)端肺組織呈梭形軟組織密度改變，體積明顯縮小。增強(qiáng)掃描其內(nèi)可見(jiàn)肺血管的走行。第六十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月相關(guān)改變的描述例如肝臟腫瘤： 周圍有無(wú)膽管擴(kuò)張 鄰近門靜脈有無(wú)充盈缺損 肝門有無(wú)淋巴結(jié)腫大第六十三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 病灶周圍可見(jiàn)肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張（提示膽管細(xì)胞癌的可能或腫瘤位于肝門） 第六十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 相關(guān)

16、改變與判斷腫瘤的分期肺癌： 縱隔、肺門（尤其是對(duì)側(cè)肺門）淋巴結(jié)； 肺內(nèi)轉(zhuǎn)移 骨 （肋骨、椎體、肩胛骨）轉(zhuǎn)移 腎上腺轉(zhuǎn)移第六十五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月雙側(cè)肺門均見(jiàn)腫大淋巴結(jié)第六十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肝癌：有無(wú)門脈充盈缺損第六十七張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、掃描范圍內(nèi)的其他描述：A、相對(duì)正常部分的描述，從另一個(gè)方面讓臨床醫(yī)生了解疾病的整體狀態(tài)。 例如：未見(jiàn)縱隔腫大淋巴結(jié) 肝內(nèi)外膽管無(wú)擴(kuò)張 硬膜囊無(wú)受壓變形第六十八張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B、其他不正常的描述：例如： 雙肺肺氣腫（決定肺癌是否能夠手術(shù)）； 脾大（可能有肝硬

17、化） 左右心房增大（注意心臟的狀態(tài)）第六十九張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月三、報(bào)告書(shū)寫(xiě)中應(yīng)當(dāng)注意的問(wèn)題一般報(bào)告格式: 病史： 掃描方法： 影像表現(xiàn)： 診斷意見(jiàn)：第七十張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別2、注意病史與影像描述的區(qū)別3、解剖位置要盡量精確4、如何使診斷描述更加合理第七十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1、注意影像描述與診斷描述的區(qū)別影像描述是對(duì)圖像中異常改變和正常結(jié)構(gòu)的敘述，要客觀，不能把診斷術(shù)語(yǔ)寫(xiě)入影像描述。第七十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正確應(yīng)用影像描述術(shù)語(yǔ)： 描述術(shù)語(yǔ) 診斷術(shù)語(yǔ) 腫塊 腫瘤低密度

18、區(qū)包繞 水腫血管內(nèi)充盈缺損 血栓（瘤栓）水樣（液體）密度 囊性 高密度 鈣化第七十三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意CT專用描述術(shù)語(yǔ)：正確描述：腫塊主要由兩部分組成，軟組織密度與水樣密度，增強(qiáng)后軟組織密度部分明顯強(qiáng)化，水樣密度區(qū)不強(qiáng)化；錯(cuò)誤描述： 囊實(shí)性腫塊第七十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月注意CT的密度改變只是組織性質(zhì)的提示，不能直接描述為性質(zhì)。囊腫： 影像描述中不應(yīng)當(dāng)描述為囊性病灶。因?yàn)镃T值僅僅代表該組織X線的衰減程度，并不直接代表組織性質(zhì)。因此，應(yīng)當(dāng)敘述為：圓形水樣密度病灶，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。為囊腫的最后后診斷提供依據(jù)。第七十五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于20

19、22年6月注意不要把其他影像描述語(yǔ)言帶入CT描述：囊實(shí)性、囊性等超聲描述；腫塊影、顯影等常規(guī)X線描述； （影是投影的意思，CT為斷層圖像，不是投影圖像）第七十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2、注意病史與影像描述的區(qū)別膽囊切除術(shù)后；肝右葉切除術(shù)后，肺癌切除術(shù)后等等這一類常見(jiàn)的屬于病史描述，不應(yīng)當(dāng)放在影像描述中，應(yīng)當(dāng)放在病史一欄中描述。第七十七張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月3、解剖位置的描述： 影像描述中要 精確、詳細(xì) 診斷結(jié)果中要 精練、簡(jiǎn)潔第七十八張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 在影像描述中，一定要具體到尾狀核、豆?fàn)詈?、?nèi)囊等細(xì)微結(jié)構(gòu)。 診斷中沒(méi)有必要，只

20、需寫(xiě)基底節(jié)即可。例如：關(guān)于基底節(jié)病變的描述第七十九張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月診斷中病灶位置的描寫(xiě)：既要準(zhǔn)確，又要簡(jiǎn)潔。太籠統(tǒng)： 左側(cè)腦梗塞太繁瑣：左豆?fàn)詈恕⒆笪矤詈祟^梗塞正 確：左基底節(jié)區(qū)多發(fā)梗塞 第八十張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月4、如何使診斷描述更加合理A.簡(jiǎn)明扼要：繁瑣：肝左葉低密度結(jié)節(jié)，符合肝癌CT表現(xiàn)恰當(dāng)：符合肝左葉肝癌CT表現(xiàn)第八十一張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月B. 診斷用語(yǔ)的恰當(dāng)運(yùn)用確切診斷：符合XXXXCT診斷重點(diǎn)診斷：XXXX可能性大，XXXX不能完全排除表明傾向前一個(gè)診斷，后一個(gè)診斷可能性較小。第八十二張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于

21、2022年6月診斷用語(yǔ)的恰當(dāng)運(yùn)用需要進(jìn)一步處理 建議MR（超聲）進(jìn)一步檢查，明確（或鑒別）診斷 建議抗炎治療XX天后復(fù)查CT，進(jìn)一步鑒別診斷第八十三張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月建議目的一定要明確：例如：建議MR檢查，鑒別腫瘤與硬化結(jié)節(jié)；建議鋇餐透視，鑒別是否為十二指腸病變；建議DSA，確認(rèn)病變是否屬于腸系膜上動(dòng)脈的分支； 第八十四張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 例如：建議抗炎治療10天后復(fù)查；建議6個(gè)月后復(fù)查對(duì)照； 凡是牽涉到時(shí)間時(shí)，一定要具體描寫(xiě)，不能僅僅寫(xiě)隨訪、抗炎治療后復(fù)查等時(shí)間概念模糊的語(yǔ)言。第八十五張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月四、規(guī)范報(bào)告書(shū)寫(xiě)總體要求重點(diǎn)突出； 層次分明； 表達(dá)準(zhǔn)確； 描述全面； 語(yǔ)言簡(jiǎn)練。第八十六張，PPT共九十四頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月病例1：病史：咳嗽、痰中帶血兩周，無(wú)發(fā)熱。掃描方法：胸部平掃及增強(qiáng)影像表現(xiàn)：（見(jiàn)下頁(yè)）第八十七張，PPT