外科護理查房

1、外科護理查房第一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胃的結構 胃大部分位于左季肋區(qū)，其上端與食管下端相連的部分叫賁門；下端與十二指腸相連接的部分叫幽門。胃分為胃底、胃體和胃竇部。第二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胃的結構胃與鄰近器官有韌帶相連，包括胃膈韌帶、肝胃韌帶、胃脾韌帶、胃結腸韌帶。胃壁分為粘膜層,粘膜下層，肌層和漿膜層。第三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胃的生理功能接受功能儲存功能分泌功能消化功能運輸及排空功能第四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月概 述胃癌是最常見的惡性腫瘤之一，占我國消化道腫瘤的第一位。胃癌發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)居第三位。而

2、在我國胃癌居城市死亡率的第二位，居農(nóng)村死亡率的首位。特點：三高（發(fā)病率高3070/10萬、復發(fā)轉移率高50%、死亡率高30/10萬）；三低（早診率低10%、根治切除率低50%、5年生存率低50% ）第五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月流行病學胃癌的發(fā)病率和死亡率在不同國家、地區(qū)相差很大。（日本、中國、東歐、南美為高發(fā)地域；北非和西非發(fā)病率最低）我國各省、市、自治區(qū)胃癌的發(fā)病率和死亡率分布也不平衡。以西北地區(qū)（青海、甘肅、寧夏）和東南沿海（江蘇、上海、浙江、福建）發(fā)病率較高；而廣東、廣西、貴州為低發(fā)區(qū)在同一省市內(nèi)其發(fā)病率也不平衡年齡：40-60歲；性別：男女比例約為3:1第六張，PPT

3、共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病 因環(huán)境因素 VS 遺傳因素內(nèi)在因素：遺傳易感性、血型(A)外在因素：生活飲食習慣 (熏制食品、亞硝酸鹽)、環(huán)境、土壤、水源疾病因素：慢性萎縮性胃炎伴腸上皮化生與不典型增生、胃息肉、殘胃、胃潰瘍、幽門螺桿菌（HP）感染等。第七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月病理一）大體類型： 1.早期胃癌：病變僅限于粘膜和粘膜下層 (1) 隆起型 (2) 淺表型 (3) 凹陷型 2.進展期胃癌：又稱中晚期胃癌，病變侵犯粘膜下層 (1)結節(jié)型 (2) 潰瘍局限型 (3)彌漫浸潤型第八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月二）組織學分型 腺癌(乳頭狀 管狀 粘液和印

4、戎細胞癌癥) 腺鱗癌組織學上分類 鱗狀細胞癌 未分化癌 未分化類癌三）好發(fā)部位：胃竇部（50%），其次是賁門，胃體部第九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月四）轉移途徑 1.直接蔓延 2.淋巴轉移 (最主要的轉移方式) 3.血行轉移 4.腹腔種植第十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胃癌的臨床表現(xiàn)上消化道癥狀，早期缺乏特異性上腹隱痛、腹脹、食欲不振、惡心嘔吐嘔血與黑便、貧血、體重下降體征上腹部深壓痛、腫塊左鎖骨上淋巴結腫大直腸指診觸及腸壁外腫塊腹水第十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胃癌的檢查和診斷胃鏡檢查+病理活檢超聲內(nèi)鏡檢查X 線鋇餐檢查B超或C T 檢查腫瘤標志

5、檢測（CEA、CA199、胃蛋白酶原等）第十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月第十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月胃癌C T 檢查影像第十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月治療方式 胃癌治療效果取決于是否能早期診斷，內(nèi)科治療只能減輕癥狀和支持治療的 作用。一、手術治療二、化學治療三、放射治療四、生物免疫治療五、中醫(yī)中藥治療六、支持對癥治療第十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月1.手術治療：主要方法根治性手術：整塊切除受累胃部及相應的大網(wǎng)膜和區(qū)域淋巴結胃癌擴大根治術或聯(lián)合臟器（包括胰體、尾及脾在內(nèi)）切除姑息性手術：胃次全切除術或胃空腸吻合、食道空腸吻合等

6、改道手術 第十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月a.畢氏（Billroth）式殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點：術后胃腸道接近正常解剖生理狀態(tài)，減少膽汁胰液反流入殘胃和胃腸功能紊亂等并發(fā)癥第十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月b.畢氏（Billroth）式胃切后， 十二指腸端關閉殘胃與空腸吻合優(yōu)點：即使胃切除較多，胃空腸吻合無張力，術后潰瘍復發(fā)率低第十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 c.胃空腸Roux-eu-Y吻合術：胃大部切除后關閉十二指腸，在距十二指腸懸韌帶10-15cm處切斷空腸，將殘胃和遠端空腸吻合，距此吻合以下45-60cm處將空腸與空腸近側斷端吻合。其優(yōu)點能

7、較好預防膽汁反流，但手術操作較復雜。第十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術前一般準備1.心理護理：安慰患者，增加對手術的信心。2.飲食指導：術前1日流質(zhì)，術前12小時禁食、禁飲。3.營養(yǎng)狀況較差者，應予以補充血漿或血，以提高 手術的耐受力。4.合并幽門梗阻時，洗胃，減輕水腫，利于吻合口 的愈合。5.術晨置胃管，防止嘔吐、誤吸，便于術中操作。 6.術前功能鍛煉。第二十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術后一般護理1生命體癥的觀察。2體位安置：予以半臥位，減輕疼痛，利于呼吸與 循環(huán)。3指導鼓勵患者有效咳嗽排痰，預防肺部并發(fā)癥的 發(fā)生。4做好胃腸減壓護理，觀察并記錄引流液的色、質(zhì)

8、、 量。5正確記錄24小時出入量，合理輸液，避免水、電 解質(zhì)的失衡。第二十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理術后一般護理6飲食宣教：術后禁食35天，以369天原則進食，以易消化飲食稀飯為好 。7鼓勵患者早期活動，預防腸粘連，減少并發(fā)癥。8胃Ca患者術后化療期間做好化療宣教，發(fā)生不 良反應對癥處理，同時應注意血象的變化。第二十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術后并發(fā)癥1.術后早期并發(fā)癥2.術后遠期并發(fā)癥第二十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術后早期并發(fā)癥1.出血：腹腔出血、吻合口出血、切口出血2.吻合口瘺（早期瘺）3.切口裂開4.墜積性肺炎、泌尿系感染5.胸

9、腹腔積液、感染6.胃排空功能障礙7.炎癥性腸病8.腸梗阻9.深靜脈血栓、血栓脫落第二十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術后晚期并發(fā)癥1.吻合口狹窄2.傾倒綜合征3.貧血、營養(yǎng)不良4.反流性食管炎、反流性胃炎第二十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月 術后24h內(nèi)由胃管中引流出100300ml暗紅或咖啡樣液體，屬術后正?，F(xiàn)象。如術后不斷吸出新鮮血液，24小時仍未停止，則為術后出血。 原因：術后24小時以內(nèi)的胃出血，多為術中止血不徹底； 術后4-6天出血，多為屬吻合口黏膜壞死脫落； 術后10-20天出血，為吻合口縫線處感染，黏膜下膿腫腐蝕血管所致。 治療：（非手術治療為主）應用

10、止血藥物、抗酸藥物和輸注新鮮血等非手術治療，多數(shù)病人出血可停止。只有少數(shù)病人經(jīng)上述處理出血不止時，需要再次手術止血【術后并發(fā)癥】出血第二十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【術后并發(fā)癥】十二指腸殘端破裂 多發(fā)生畢式術后36d，表現(xiàn)為右上腹突發(fā)劇烈疼痛，局部明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張等急性腹膜炎癥狀。臨床表現(xiàn)：處理： 應立即手術行十二指腸殘端縫合并在十二指腸腔內(nèi)置T管減壓，再加腹腔引流；并行空腸造口術以補充營養(yǎng)，或行胃腸外營養(yǎng)支持治療；遵醫(yī)囑應用抗生素。第二十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【術后并發(fā)癥】胃腸吻合口破裂或瘺 多發(fā)生在術后3d。早期吻合口破裂可有明顯的腹膜炎癥

11、狀和體征，須立即行手術處理；發(fā)生較晚者可形成局限性膿腫或向外穿破而發(fā)生腹外瘺，應先行禁食、胃腸減壓、局部引流、腸外營養(yǎng)和抗感染等綜合措施，必要時行手術治療。第二十八張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【術后并發(fā)癥】胃排空障礙 常發(fā)生在術后710d，多在拔除胃管后開始進食或進食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；X線稀鋇檢查可見胃膨脹、無張力、胃腸吻合口通過欠佳。 處理包括禁食、胃腸減壓，腸外營養(yǎng)支持，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，應用促胃動力藥物，一般均能經(jīng)非手術治愈。第二十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【術后并發(fā)癥】術后梗阻輸入段梗阻 典型癥狀是突然發(fā)生上

12、腹部劇痛，頻繁嘔吐，量少、不含膽汁，嘔吐后癥狀不緩解，上腹偏右有壓痛，甚至可捫及包塊。緊急手術處理；慢性不完全性輸入段梗阻表現(xiàn)為進食后1530min左右，上腹陣發(fā)性脹痛，大量噴射狀嘔吐膽汁，不含食物，嘔吐后癥狀緩解，需盡早手術治療。第三十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【術后并發(fā)癥】術后梗阻吻合口梗阻 主要表現(xiàn)為進食后上腹飽脹、嘔吐，嘔吐物為食物，不含膽汁。X線檢查可見造影劑完全停留在胃內(nèi)，須再次手術解除梗阻。第三十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【術后并發(fā)癥】術后梗阻輸出段梗阻 多因粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫等所致；表現(xiàn)為上腹飽脹，嘔吐食物和膽汁。若不能自行

13、緩解，應手術解除梗阻。第三十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月【術后并發(fā)癥】傾倒綜合征早期:多發(fā)生在進食后1030min內(nèi)，病人常感心悸、出 汗、全身無力、面色蒼白，并伴有上腹飽脹不適、惡 心嘔吐、腸鳴頻繁、腹痛、腹瀉等癥狀；晚期（又稱低血糖綜合征）:多發(fā)生在餐后24h，表現(xiàn)為 心慌、無力、眩暈、出汗、手顫、嗜睡，甚至虛脫， 消化道癥狀不明顯，進食或進糖后即可緩解。處理：此類病人多數(shù)經(jīng)調(diào)整飲食如采取低糖、高蛋白飲食、少量多餐，進食時盡量少喝湯水，進食后平臥102min等，癥狀可減輕或消失。第三十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月護理查房 簡要病史科室：外一床號：11床姓名：

14、鄭汝耕性別：男年齡：64歲住院號：A31910入院日期：13.12.18入院診斷：貧血、胃潰瘍（惡性可能）第三十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月主訴：體檢發(fā)現(xiàn)血色素減少2月現(xiàn)病史：患者2月前在社區(qū)醫(yī)院體檢發(fā)現(xiàn)血色素減少，血常規(guī)示：Hb 79g/L , RBC 3.7*1012/L , Hct 27.8% , WBC 9.4*109/L , N 70.1% , PLT 351*109/L 。當時無明顯嘔吐、黑便，無頭暈心悸，無胸悶、氣促，無腹脹、腹痛，無腹瀉、便秘，無粘液膿血便，無發(fā)熱黃疸，無腰痛血尿。患者未予重視，亦未治療。昨日患者至岳陽醫(yī)院復查，查血常規(guī)示：Hb 55g/L ,

15、RBC 2.99*1012/L , Hct 20.2% , WBC 7.5*109/L , N 72.2% , PLT 385*109/L 。為求進一步治療，明確貧血原因，來我院就診。 病程中，患者食欲好，睡眠可，大便規(guī)律，尿色、尿量正常，體重無明顯減輕。藥物過敏史：青霉素（+）第三十五張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月實驗室檢查12.19腹部超聲：肝內(nèi)回聲改變，肝囊腫，肝囊壁毛糙，膽囊多發(fā)性結石。12.27電子結腸鏡檢查：乙結腸息肉。12.28盆腔磁共振3.0T增強檢查：前列腺增大。12.30腹部CT增強檢查：肝多發(fā)囊腫；膽囊結石、膽囊炎。兩腎囊腫可能，建議隨訪。胃竇區(qū)胃壁增厚，考慮

16、癌癥，請結合胃鏡檢查。血常規(guī)檢查：12.19 Hb 52g/L RBC 2.53*1012/L 12.28 Hb 84g/L RBC 3.10*1012/L 第三十六張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月患者于12月27日由血液內(nèi)科轉入，14年1月2日在全麻下行胃癌根治術（畢II），返回時予以胃腸減壓，左右腹腔引流管接袋各一根，留置導尿暢。予以吸氧3L/min。右頸內(nèi)深靜脈接補液暢。床邊監(jiān)護應用。第三十七張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術前護理診斷恐懼/焦慮-與環(huán)境改變、擔心手術、預后有關營養(yǎng)失調(diào)：體重減輕、貧血、低蛋白與攝入減 少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關第三十八張，PP

17、T共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月恐懼/焦慮-與環(huán)境改變、擔心手術、預后有關第三十九張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)失調(diào)：體重減輕、貧血、低蛋白與攝 入減少、消化吸收不良、腫瘤消耗增加有關 1.根據(jù)患者的飲食和生活習慣，合理定制食譜。給予高蛋白、 高熱量、高維生素、低脂肪、易消化和少渣的食物。 2.遵醫(yī)囑予以輸血，以提高病人手術耐受力，促進術后早日康復。 護理評價：患者的營養(yǎng)狀況得到改善。12/28 Hb84g/L RBC 3.1*1012/L。 第四十張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月術后舒適度的改變：與術后疼痛及引流管放置有關。營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與禁食、手術失血

18、失液、貧血有關。潛在并發(fā)癥：出血潛在并發(fā)癥：吻合口瘺潛在并發(fā)癥：傾倒綜合征第四十一張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月舒適度的改變：與術后疼痛及引流管放置有關。1.分散注意力，如：聽收音機，向同室病人講開心事，必 要時用止痛劑。2.協(xié)助病人找出不影響引流的舒適體位，減輕疼痛。3.保持各引流管通暢，減少分泌物對傷口的刺激，及時更 換敷料而減輕疼痛。 護理評價：患者于術后第2日拔除鎮(zhèn)痛泵、停用床邊監(jiān)護。無不適主訴。1.6拔除導尿管，尿自解。1.15拔除左右腹腔引流管各一根，傷口敷料干潔，我腹痛主訴。 第四十二張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月營養(yǎng)失調(diào)低于機體需要量：與禁食、手術失血失

19、液、貧血有關。1.術后營養(yǎng)支持的護理 ）腸外營養(yǎng)支持（人血白蛋白等），監(jiān)測24h出入水量。 ）早期腸內(nèi)營養(yǎng)支持（百普力鼻飼）。 ）飲食護理：腸蠕動恢復后拔除胃管，拔胃管后當日可少量飲水或米湯；第二日進半量流質(zhì)飲食，每次5080ml；第三日進全量流質(zhì)，每次100150ml；若進食后無不適，第四日可進半流質(zhì)飲食；第1014日可進軟食。少食產(chǎn)氣食物，忌生、冷、硬和刺激性食物。少食多餐，以后逐漸恢復正常飲食。2.監(jiān)測紅細胞、白細胞總數(shù)，血紅蛋白、血清白蛋白水平;監(jiān)測體重;監(jiān)測血清電解質(zhì)。護理評價：患者于1.11進流質(zhì)，1.14拔除胃腸減壓可進半流。1.14查血：Hb 96g/L RBC 3.15*10

20、12/L 白蛋白32.2g/L 較之前有所提高。第四十三張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月潛在并發(fā)癥：出血 1.保持負壓引流（胃管及腹腔引流管）持續(xù)通暢，術后24-48H內(nèi)尤其要注意引流液的色、質(zhì)、量，如短時間（1-2H）內(nèi)引出鮮紅色液體100-200ML，并伴有生命體征變化（血壓降低、心率加快，面色蒼白），提示有活動性出血可能，應及時報告醫(yī)師處理。 2.密切觀察生命體征變化，測BP、P、R每1 小時1次至平穩(wěn)，注意腹部傷口情況，有無較多血性滲出，注意腹部體征及胃腸道反應如惡心、嘔吐、腹部膨隆等。 3.保持合適的體位，盡量減少搬動病人。 4.根據(jù)病情需要給予止血藥。 護理評價：患者無出血。 第四十四張，PPT共四十九頁，創(chuàng)作于2022年6月潛在并發(fā)癥：吻合口瘺 1.保持負壓流持續(xù)通暢，觀察腹腔引流液色、質(zhì)、 量，開放流質(zhì)及半流質(zhì)飲食后尤其要注意患者腹部體征及引流液色、質(zhì)、量，若術后3-6天出現(xiàn)上腹疼痛、發(fā)燒、脈搏增快，以及腹腔引流液呈消化液樣，常提示有漏的可能。 2.如發(fā)現(xiàn)吻合口漏，應及時報告醫(yī)生。 3.遵醫(yī)囑給予禁食、靜脈輸液，維持水、電解質(zhì)