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1、血液和體液暴露上報(bào)表當(dāng)事人： 發(fā)生日期： 年日 發(fā)生時(shí)間： 時(shí) 分本人聯(lián)系電話（手機(jī)）：1、事故發(fā)生部門：3、工作類型（職稱）：5、可否識(shí)別病人源：6、涉及哪種體液：口血液 口痰液口羊水 口唾液;2 、本人工作部門：;4、暴露地點(diǎn)：7是口否口腦脊液口胸膜液 口尿液腹膜液口嘔吐物 口其他7、暴露部位為（檢查所有適用的項(xiàng)目）：口無(wú)損的皮膚口眼 口口腔口受損的皮膚口鼻 口其他8、血液或體液是否（檢查所有適用的項(xiàng)目）：口接觸未保護(hù)的皮膚口滲透屏障或防護(hù)衣口接觸防護(hù)衣內(nèi)側(cè)的皮膚口滲透衣物9、事故發(fā)生時(shí)是否穿戴保護(hù)用具（多選）口塑料圍裙口實(shí)驗(yàn)室工作服、衣服口其他實(shí)驗(yàn)室工作服口其他口單幅手套口帶側(cè)面防護(hù)罩的

2、眼鏡口兩幅手套口眼鏡口防護(hù)鏡口外科手術(shù)用口罩口護(hù)面罩口外科手術(shù)服10、暴露的原因（請(qǐng)?jiān)斒觯?1、如果為設(shè)備故障：設(shè)備名稱：型號(hào)：12、體液/血液接觸時(shí)間：口 5 ; 口5-15 ; D15 -1h ; 口 1h; 口 其他13、體液/血液與皮膚接觸的數(shù)量：口少量（5ml） 口中量（50ml）口 大量（ 50ml）14、暴露位置：15、描述暴露過(guò)程（不少于20字）：日期:科主任或護(hù)士長(zhǎng)確認(rèn)簽字:16、暴露源已知情況： 已檢測(cè)，已知源 口未能檢測(cè)，已知源 口未知源17、跟蹤記錄：項(xiàng)目首次檢驗(yàn)第一次復(fù)檢第二次復(fù)檢第三次復(fù)檢第四次復(fù)檢時(shí)間結(jié)果粘貼暴露源與暴露者的檢驗(yàn)報(bào)告單處18、暴露源的病原體：乙肝 丙肝 HIV 梅毒 口其他（請(qǐng)?jiān)斒觯?9、如果暴露源HIV檢測(cè)成陽(yáng)性，在暴露前是否接受過(guò)以下治療：AZT 3TC未知 ddC IDC其他20、在暴露之前醫(yī)務(wù)工作者是否接種過(guò)乙肝疫苗：接種過(guò)一次口 二次 口 三次 口 未接種 口

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