壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

1、壓瘡的預(yù)防和護(hù)理健康宣教主講人：目錄01壓瘡的定義 02壓瘡發(fā)生的主要問題03壓瘡的分期 04常見的受壓部位05治療原則 06壓瘡評(píng)估表07護(hù)理08壓瘡的預(yù)防09健康宣教壓瘡的定義壓瘡（pressure sores)是指局部組織長(zhǎng)時(shí)間受壓，血液循環(huán)障礙，局部持續(xù)缺血、缺氧、營(yíng)養(yǎng)不良而致的軟組織潰爛和壞死。壓瘡也叫褥瘡。 易發(fā)生在一骨質(zhì)凸出的部位，如骶尾部、坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子、足根部等。常見于脊髓損傷的截癱患者和老年臥床患者。發(fā)生壓瘡的主要問題1、對(duì)評(píng)估不夠重視2、對(duì)高危人群預(yù)防措施缺乏針對(duì)性3、新發(fā)壓瘡存在漏報(bào)情況4、在壓瘡預(yù)防和治療方面無(wú)論醫(yī)務(wù)人員還是病人、家屬都還在使用一些過時(shí)或不恰當(dāng)?shù)?/p>

2、方法和手段壓瘡的分期I期：皮膚完整，在受壓發(fā)紅手指下壓，皮膚顏色沒有變白；局部皮膚完整，有指壓不變白的紅腫。與周圍組織比，可能有疼痛、硬結(jié)、松軟、熱或涼等表現(xiàn)。膚色較深者不易判斷，可歸為高危人群。II期：皮膚損失表皮或真皮，成表淺潰瘍（水泡，擦傷等)真皮層部分缺失，表現(xiàn)為有光澤或干的淺表、開放的潰瘍，傷口呈粉紅色，沒有腐肉或淤腫(淤腫顯示可疑深部軟組織損傷）也可表現(xiàn)為一個(gè)完整或破潰的水泡。III期：傷口侵入皮下組織，但尚未侵犯肌膜（火山狀傷口）全層皮膚缺損?？梢娖は轮?，但沒有骨骼、肌腱或肌肉暴露；有腐肉，但未涉及深部組織?？捎袧撔泻透]道。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此三期潰瘍較為表淺

3、。而一些肥胖的部位會(huì)非常深。IV期：傷口壞死至肌肉層，骨骼，肌腱等：全皮層缺損，伴有骨骼、肌腱或肌肉的暴露。傷口床可能會(huì)部分覆蓋腐肉或焦痂，常常會(huì)有潛行和竇道，可能深及肌肉和或支撐組織（如：筋膜、肌腱或關(guān)節(jié)囊），有時(shí)伴有骨髓炎。鼻梁、耳、枕部和踝部沒有皮下組織，因此四期潰瘍會(huì)比較淺表。壓瘡的分期不可分期全皮層損失，有焦痂或腐肉覆蓋。全皮層缺損，傷口床被腐肉（黃色、棕褐色、灰色或褐色）和或焦痂（棕褐色、褐色或黑色）覆蓋。只有沉底清創(chuàng)后才能測(cè)量傷口真正的深度，否則無(wú)法分期。可疑深部組織損傷期局部皮膚完整，呈紫色或黑紫色，或有血泡。伴有疼痛、局部硬結(jié)、熱或涼等表現(xiàn)?？赡軙?huì)發(fā)展為被一層薄的焦痂覆蓋；即

4、便接受最好的治療，也可能會(huì)快速發(fā)展成為深層組織的破潰。 常見的受壓部位仰臥位:枕骨粗隆、肩胛部、肘、脊椎體隆突處、骶尾部、足跟. 側(cè)臥位:耳部、肩峰、肘部、膝關(guān)節(jié)的內(nèi)外側(cè)、內(nèi)外踝. 俯臥位:耳、頰部、肩部、女性乳房、男性生殖器、骼嵴、膝部、腳趾. 坐位:坐骨結(jié)節(jié). 最好發(fā)部位:骶尾部.壓瘡治療的原則鑒定引起壓瘡的原因，排除或減少引起壓瘡的危險(xiǎn)因素，根據(jù)整體病情或預(yù)后確定臨床目標(biāo)。壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表NortonBradenWaterlow三種評(píng)估表以我院采取的Braden評(píng)估表為例Braden評(píng)估表：感覺、潮濕、活動(dòng)力、移動(dòng)力、營(yíng)養(yǎng)、摩擦剪切力共23分。1對(duì)新入院患者1小時(shí)內(nèi)進(jìn)行初始評(píng)估，對(duì)有壓瘡風(fēng)

5、險(xiǎn)的患者依據(jù)評(píng)估表進(jìn)行評(píng)估，并填寫評(píng)估記錄單。2. 評(píng)分9分為極高危，需每周評(píng)估兩次；14分每周評(píng)估一次3. 風(fēng)險(xiǎn)因素有變化時(shí)評(píng)估。壓瘡危險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估表應(yīng)用時(shí)間壓瘡的護(hù)理1 初期局部皮膚紅腫時(shí)，用45%酒精倒于手心做局部按摩10分鐘、再擦滑石粉，每天數(shù)次；若皮色變紫，有水泡形成或表皮破損時(shí)，用1%龍膽紫涂擦表面，保持局部干燥，避免患處再受壓。2 水皰破損，局部感染有淺層壞死時(shí)，可用濃度為1：5000的高猛酸鉀溶液沖洗，擦干創(chuàng)面及周圍皮膚后，用60瓦電燈在距創(chuàng)面30厘米處烘烤，使其干燥愈合，處理后創(chuàng)面可用凡士林油紗布覆蓋。3 患者床墊要柔軟，床單平整，潔凈并勤更換；每2小時(shí)給患者翻身一次，避免拖

6、拉；對(duì)經(jīng)常受壓部位勤按摩，也可在受壓部墊海綿墊，氣圈或軟枕等以減輕壓力。4 保持皮膚清潔干燥，防止尿液，糞便污染皮膚或瘡面。5 病室應(yīng)空氣新鮮、陽(yáng)光充足，注意保暖，防止上呼吸道感染而致發(fā)熱，因高熱可使褥瘡迅速擴(kuò)大或愈后復(fù)發(fā)。預(yù)防壓瘡的器材壓瘡的預(yù)防1減少對(duì)組織的壓力，避免摩擦力和剪切力。間歇性解除壓力，避免局部受壓、擦傷，臥床患者應(yīng)經(jīng)常翻身，檢查受壓的皮膚情況，一般每2小時(shí)翻身1次，必要時(shí)給予防壓瘡氣墊床。患者在各種臥位時(shí)注意保持肢體的功能位，采用軟枕、氣床、水床或其他設(shè)施架空骨突處。對(duì)于軀體移動(dòng)障礙的患者應(yīng)防止患者滑動(dòng)，平臥位如需抬高床頭一般不應(yīng)30。如需半臥位時(shí)，可將床位搖高30，防止患者

7、下滑，坐輪椅時(shí)應(yīng)適當(dāng)?shù)募s束固定。協(xié)助患者翻身，更換床單、衣服時(shí)搬運(yùn)患者應(yīng)避免拖、拉、拽等動(dòng)作，使用便盆時(shí)，應(yīng)抬高患者臀部，不可硬塞、硬拉，必要時(shí)在便盆的邊緣墊上軟紙、布?jí)|或撒滑石粉。預(yù)防措施2保護(hù)皮膚。保持患者皮膚清潔干燥；注意衣服、被褥床單如有污染要及時(shí)更換，早晚用溫水擦身；大小便失禁者，便后溫水清洗并以爽身粉外撲。3對(duì)骶尾、足跟、肘部等易受壓部位給予增強(qiáng)型透明貼保護(hù)。4增進(jìn)營(yíng)養(yǎng)。對(duì)易出現(xiàn)壓瘡的患者應(yīng)給以高蛋白、高熱量、高維生素飲食，保證正氮平衡。另外，維生素C和鋅在傷口的愈合中起著很重要的作用，對(duì)易發(fā)生壓瘡的患者應(yīng)給以補(bǔ)充。對(duì)于應(yīng)用脫水劑的患者應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。對(duì)禁食或進(jìn)食差的患者應(yīng)給

8、以足夠的腸內(nèi)外營(yíng)養(yǎng)。5鼓勵(lì)或幫助患者活動(dòng)。鼓勵(lì)患者在不影響疾病治療的情況下積極活動(dòng)，防止長(zhǎng)期臥床不動(dòng)而導(dǎo)致的并發(fā)癥?；杳曰蚱c患者每天應(yīng)進(jìn)行全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)(ROM) ，維持關(guān)節(jié)的活動(dòng)性和肌肉張力，促進(jìn)肢體的血液循環(huán)，減少壓瘡發(fā)生?；颊咦儞Q體位，改善該部血液循環(huán)，促進(jìn)靜脈回流，起到預(yù)防壓瘡的作用。預(yù)防措施對(duì)患者及家屬進(jìn)行衛(wèi)生宣教，介紹壓瘡發(fā)生、發(fā)展及治療護(hù)理的一般知識(shí)保持患者皮膚及床褥的清潔衛(wèi)生，每1.52小時(shí)跟換體位一次，避免身體同一部位長(zhǎng)時(shí)間受壓迫。端坐位的患者每1520分鐘抬高臀部一次，每次抬高臀部一分鐘以上。同時(shí)應(yīng)指導(dǎo)其合理膳食及經(jīng)常自行檢查皮膚，在臥床或每次擦浴或晨起檢查全身皮膚有無(wú)發(fā)紅、破皮的情況。洗澡時(shí)應(yīng)選用溫和肥皂及護(hù)膚品，保持皮膚的干燥。身下的衣服、被褥、尿不濕、中單等要平整無(wú)渣泄。壓瘡的健康宣教12345大便后，用清水擦拭肛門及周圍皮膚。有糖尿病、血液病、長(zhǎng)期服用激素、老年人等特殊人群時(shí)，應(yīng)小心照顧皮膚。撕起膠布應(yīng)格外小心，防止皮膚脫落。翻身或側(cè)臥時(shí)應(yīng)用枕頭或軟墊支托，避免拉拽減少摩擦。遵醫(yī)生指導(dǎo)適量加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)，增加熱