外科病人術(shù)后疼痛護(hù)理教學(xué)應(yīng)用初探

1、外科病人術(shù)后疼痛護(hù)理教學(xué)應(yīng)用初探摘要疼痛是最常見的臨床癥狀之一，它不僅是一種復(fù)雜的主觀感覺，而且伴有一系列生理變化及心理行為的反應(yīng)。長(zhǎng)期以來(lái)，疼痛一直是人們研究和探索的重要課題，尤其是近十幾年來(lái)，疼痛研究取得了顯著的成果，并逐步形成疼痛診療體系。而疼痛護(hù)理是疼痛診療專業(yè)體系中的一個(gè)重要組成部分，具有特殊的作用。術(shù)后疼痛治療的發(fā)展與現(xiàn)狀 近期，美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)評(píng)審委員會(huì)將疼痛納入繼體溫、呼吸、脈搏、血壓之后的第5大生命體征。它的意義在于人類已經(jīng)意識(shí)到“疼痛”在人的生命中的重要作用并給予“疼痛”以充分的重視。人的一生一定會(huì)經(jīng)歷很多的疼痛，其中手術(shù)后的疼痛可能會(huì)是某些人一生中經(jīng)歷的最劇烈的疼痛，但在現(xiàn)代

2、手術(shù)及麻醉醫(yī)學(xué)快速發(fā)展的今天，術(shù)后疼痛可能成為歷史。 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)起源于18世紀(jì)。自從有了手術(shù)治療疾病的方法，疼痛就如影隨形，時(shí)刻相伴。不論醫(yī)生還是患者都曾經(jīng)以為手術(shù)后疼痛是天經(jīng)地義的、不可避免的。從上世紀(jì)50年代，已經(jīng)有關(guān)于治療手術(shù)后疼痛的報(bào)道，但幾十年后，到了90年代仍然有眾多的手術(shù)患者在忍受疼痛的折磨。然而時(shí)代在進(jìn)步。在互聯(lián)網(wǎng)上搜索相關(guān)信息，可以發(fā)現(xiàn)從1990年開始就有相關(guān)文章發(fā)表，到了1995年以后呈現(xiàn)突出的進(jìn)展。已經(jīng)有越來(lái)越多的臨床工作者和研究者關(guān)心這個(gè)課題，技術(shù)和方法也日臻完善?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)已經(jīng)認(rèn)識(shí)到，手術(shù)后難以忍受的疼痛可以引發(fā)機(jī)體強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，使得心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、泌尿

3、系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)等產(chǎn)生非常不利于手術(shù)恢復(fù)、甚至是致命的問(wèn)題；這些問(wèn)題將使得手術(shù)后的病人延遲康復(fù)、延長(zhǎng)留院時(shí)間、增加住院費(fèi)用；還有，人們對(duì)生活質(zhì)量的追求、對(duì)手術(shù)后舒適度的要求越來(lái)越高，這些都使傳統(tǒng)的手術(shù)后疼痛治療觀念和傳統(tǒng)的疼痛治療方法已經(jīng)不能適應(yīng)時(shí)代的需求。那么，現(xiàn)代的疼痛治療的概念應(yīng)該是運(yùn)用多種技術(shù)、藥物、方法來(lái)達(dá)到高質(zhì)量的，也就是安全、有效、無(wú)毒副作用的鎮(zhèn)痛目的。其實(shí)，手術(shù)后疼痛對(duì)于機(jī)體產(chǎn)生的不良影響遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于我們對(duì)它的認(rèn)知，術(shù)后疼痛將在多個(gè)器官和系統(tǒng)引發(fā)不同程度的應(yīng)激反應(yīng)。例如：疼痛限制了病人早期活動(dòng)；引起失眠、焦慮、產(chǎn)生無(wú)助感；推遲功能鍛煉的時(shí)間；增加發(fā)生褥瘡、靜脈血栓的危險(xiǎn)；疼痛削弱呼吸

4、系統(tǒng)功能，使得病人不敢咳嗽，也就不能有效的咳痰，可能引起肺感染；疼痛可能使原有心臟病的患者加重病情甚至出現(xiàn)心肌梗塞或心衰；延遲胃腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；導(dǎo)致免疫功能紊亂；導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙；如果發(fā)生并發(fā)癥，可能要延長(zhǎng)監(jiān)護(hù)時(shí)間、增加特殊治療設(shè)備，增加醫(yī)療費(fèi)用。 基于上述這些原因，預(yù)防和治療手術(shù)后疼痛，不光是可以使患者手術(shù)后更舒適，更重要的是要使患者更快、更好的康復(fù)、尤其是使那些本來(lái)就有某些器官和系統(tǒng)病變的病人、老年病人等，能夠順利地度過(guò)手術(shù)后的危險(xiǎn)，順利出院。當(dāng)然了，任何事物都有兩面性，疼痛治療也不例外。疼痛治療優(yōu)點(diǎn)很多，但也會(huì)有一些不良反應(yīng)，而且從病情和費(fèi)用的角度考慮，應(yīng)該選擇針對(duì)每個(gè)患者的個(gè)體化治療方法

5、。比如：口服、肌肉注射、靜脈注射、硬膜外腔阻滯、周圍神經(jīng)阻滯、經(jīng)皮電神經(jīng)刺激、心理治療等等。不同的患者采用不同的方法，達(dá)到最好的效果、最少的不良反應(yīng)、最經(jīng)濟(jì)的花費(fèi)，也就是最好的治療。 術(shù)后疼痛發(fā)生的原因1、手術(shù)后為什么會(huì)疼痛？在一般情況下，不外乎以下幾種原因：（1）術(shù)后48小時(shí)內(nèi)：手術(shù)對(duì)人的機(jī)體是一種創(chuàng)傷，手術(shù)時(shí)會(huì)切斷一些神經(jīng)、血管，使組織的完整性受到破壞。手術(shù)時(shí)還常常牽拉內(nèi)臟，這時(shí)人的機(jī)體就會(huì)產(chǎn)生一種防御性感覺即疼痛。疼痛的感受性因人而異，如同樣的手術(shù)切口，有的人僅僅只有悶脹感，有的人則疼痛劇烈。術(shù)后紗布或繃帶包扎過(guò)緊使傷口受壓，從而增加傷口疼痛。術(shù)后咳嗽、呃逆、腹脹、膀胱充盈等都會(huì)加重傷口

6、疼痛。（2）術(shù)后23天：腹部手術(shù)后、腸管恢復(fù)正常蠕動(dòng)前，患者會(huì)有腹部陣發(fā)性痛，一直到肛門排氣才會(huì)好轉(zhuǎn)，此為正?，F(xiàn)象。術(shù)后病人的切口刺痛、灼痛，表明切口可能有炎癥感染，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行檢查。 術(shù)后疼痛的類型 （1）切口創(chuàng)傷疼痛 術(shù)后患者雖然處于安靜休息的狀態(tài)，但由于持續(xù)的呼吸運(yùn)動(dòng)，牽拉切口創(chuàng)傷引起切口痛。這種疼痛的特點(diǎn)是切口離橫膈愈近愈受呼吸運(yùn)動(dòng)的影響，疼痛也愈強(qiáng)。尤其是深呼吸、咳嗽及翻身時(shí)切口創(chuàng)傷受到大幅度牽引而產(chǎn)生更強(qiáng)烈的疼痛。 （2）軀體深部疼痛 深部肌肉的痙攣性收縮，可引起強(qiáng)烈的疼痛。攣縮性疼痛常與切口創(chuàng)傷痛同時(shí)發(fā)作，疼痛頻繁發(fā)作時(shí)難以忍受，脊柱、其它大關(guān)節(jié)及直腸術(shù)后可發(fā)生此類疼痛。（3）內(nèi)臟

7、疼痛 手術(shù)過(guò)程中，內(nèi)臟器官的傷害性感受器對(duì)平滑肌痙攣、缺血、內(nèi)臟牽拉、炎癥產(chǎn)生反應(yīng)，結(jié)果使胃腸道運(yùn)動(dòng)被反射性地抑制，由這種反射性抑制造成的疼痛稱手術(shù)后內(nèi)臟痛。內(nèi)臟痛的定位不明確，并可引起相應(yīng)皮膚的牽涉痛。 （4）外傷性肢體疼痛 急性創(chuàng)傷后的疼痛源于外周傷害性感受器被激活，形成中樞敏化和外周敏化。多見于四肢外傷伴肌腱或血管損傷、骨折等。疼痛分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性痛覺產(chǎn)生在損傷組織局部，而繼發(fā)性痛覺產(chǎn)生于損傷組織周圍未受損傷的皮膚。還有一較為特殊的疼痛是截肢術(shù)后的幻肢疼痛。（5）患者術(shù)后心因性疼痛 患者術(shù)前未做好充分的心理準(zhǔn)備，術(shù)后疼痛可增強(qiáng)。術(shù)后的心理性疼痛主要由恐懼感、異常敏感、孤立無(wú)助感

8、等因素造成。痛覺與其他普通感覺不同，是機(jī)體受到各種傷害刺激后產(chǎn)生的主觀感受，且無(wú)客觀的定性定量標(biāo)準(zhǔn)。疼痛在很大程度上受到一些心理和社會(huì)因素的影響。術(shù)后病人會(huì)經(jīng)歷不同程度的疼痛，這種疼痛與手術(shù)創(chuàng)傷的大小、侵襲內(nèi)臟器官的強(qiáng)度以及手術(shù)時(shí)間的長(zhǎng)短有關(guān)。護(hù)理人員應(yīng)充分了解病人術(shù)后疼痛原因及鎮(zhèn)痛方法，有助于應(yīng)用正確的護(hù)理對(duì)策，從而減少術(shù)后疼痛對(duì)病人產(chǎn)生的不利影響，促進(jìn)病人康復(fù)。 術(shù)后疼痛臨床評(píng)估的標(biāo)準(zhǔn) 改變對(duì)疼痛的觀念，有效評(píng)估疼痛。美國(guó)衛(wèi)生保健政策與研究署（AHCPR）關(guān)于急性疼痛處理的指南是：“關(guān)于疼痛（及相關(guān)的其他不適）存在及其強(qiáng)度評(píng)估的唯一可靠的指征是病人的主訴?！碧弁赐耆莻€(gè)人的主觀感受而不能被

9、他人證實(shí)或否定。病人的行為、生命體征、親屬的估計(jì)、醫(yī)護(hù)人員的意見等都不如病人的主訴可靠，不能代替病人所言。要改變過(guò)去認(rèn)為“手術(shù)后疼痛是正常的，病人應(yīng)忍耐疼痛不該抱怨”的陳舊觀念，并真正地落實(shí)到實(shí)踐中。疼痛是無(wú)益的，免于疼痛是病人的權(quán)利，病人應(yīng)報(bào)告疼痛，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向病人詢問(wèn)、評(píng)估、治療疼痛。要緩解和控制術(shù)后疼痛，重要的是護(hù)理人員要掌握患者的疼痛信息，正確評(píng)估疼痛的程度，準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛已成為必要的護(hù)理環(huán)節(jié)。術(shù)后不疼痛是不現(xiàn)實(shí)的，只是疼痛的程度因人而異。每個(gè)護(hù)理人員都應(yīng)該對(duì)術(shù)后病人具有同情心，把自己作為一個(gè)病人去看待，去體驗(yàn)。相信病人是評(píng)估疼痛的關(guān)鍵，疼痛是一種主觀感覺，是病人的自我認(rèn)識(shí)，自身體驗(yàn)，

10、更是個(gè)人隱私。邁哈特說(shuō)：“如果我們相信病人，他們的心情就會(huì)好些，他們覺得減輕了疼痛。無(wú)論如何，一個(gè)人感覺到痛，就是痛；無(wú)論何時(shí)，一個(gè)人說(shuō)痛即是痛，包括語(yǔ)言上或非語(yǔ)言上的行為表現(xiàn)?！碧弁大w驗(yàn)具有一種個(gè)別的主觀特性，因此病人的自我評(píng)估是非常重要的。護(hù)理人員在處理病人的疼痛時(shí)，應(yīng)包括自己的評(píng)估，與病人疼痛體驗(yàn)的評(píng)估。所以護(hù)理人員應(yīng)更好地去理解疼痛的本質(zhì)，從而有效的進(jìn)行疼痛護(hù)理。術(shù)后疼痛臨床評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（項(xiàng)目 ）（1）承認(rèn)患者對(duì)疼痛有適當(dāng)評(píng)估和接受處理的權(quán)利。（2）向所有患者確認(rèn)有無(wú)疼痛，如有疼痛應(yīng)評(píng)估疼痛的性質(zhì)和程度。（3）用簡(jiǎn)單方法定期再評(píng)估和追蹤疼痛，并記錄評(píng)估結(jié)果。（4）判定醫(yī)護(hù)人員評(píng)估、控制疼痛

11、的能力，保持熟練程度，對(duì)新參加工作人員應(yīng)定向培訓(xùn)，傳授評(píng)估、控制疼痛方面的知識(shí)。（5）為容易開出有效止痛藥的處方或醫(yī)囑，醫(yī)院內(nèi)必須建立措施和手續(xù)。（6）向患者及其家屬介紹有效處理疼痛的知識(shí)。（7）對(duì)計(jì)劃出院的患者，與患者及其家屬探討控制患者癥狀的必要性。術(shù)后疼痛臨床評(píng)估的意義 正確評(píng)估患者疼痛的程度是采取有效護(hù)理措施的前提。其意義在于：（1）幫助醫(yī)護(hù)人員正確地掌握病人術(shù)后疼痛的特征，根據(jù)手術(shù)種類和部位、病人的生理狀態(tài)，選擇恰當(dāng)?shù)奶弁粗委熕幬锖头椒ǎ唬?）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)病人術(shù)后疼痛情況變化，便于及時(shí)調(diào)整疼痛治療方案；（3）及時(shí)觀察和發(fā)現(xiàn)手術(shù)并發(fā)癥，避免因疼痛治療延誤并發(fā)癥的診斷，便于并發(fā)癥的及時(shí)處理；

12、（4）動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)疼痛治療效果，避免依賴病人回顧結(jié)果引起的偏差。術(shù)后疼痛臨床評(píng)估的方法 （1）口述分級(jí)評(píng)分法（VRS） 病人描述自身疼痛的狀態(tài)，一般將疼痛分為四級(jí)：無(wú)痛、輕度疼痛、中度疼痛、重度疼痛，每級(jí)相差1分，分別記為03分，分值越高，說(shuō)明疼痛越劇烈。臨床上對(duì)外科術(shù)后病人口述疼痛程度分級(jí)：無(wú)痛：病人咳嗽時(shí)，切口無(wú)痛；輕度疼痛：輕度可忍受的疼痛，病人能正常生活，睡眠基本不受干擾，咳嗽時(shí)感到切口輕度疼痛，但仍能有效地咳嗽；中度疼痛：中度持續(xù)疼痛，睡眠受干擾，需用鎮(zhèn)痛藥，不敢咳嗽，怕振動(dòng)引起切口疼痛；重度疼痛：持續(xù)劇烈疼痛，睡眠受到嚴(yán)重干擾，需用鎮(zhèn)痛藥物治療。此法比較簡(jiǎn)單，病人容易理解，但不夠精確。

13、術(shù)后疼痛臨床評(píng)估的方法（2）視覺模擬評(píng)分法（VAS） 在紙上劃一條長(zhǎng)度為10cm直線，兩端分別標(biāo)為“0”和“10”，“0”代表無(wú)痛，“10”代表最劇烈的疼痛，讓病人根據(jù)自己所感受到的疼痛程度，在直線上標(biāo)出相應(yīng)的位置，然后用直尺量出起點(diǎn)到記號(hào)點(diǎn)的距離長(zhǎng)度（以cm表示），即為評(píng)分值。評(píng)分值越高，表示疼痛程度越重。此法是臨床上最常用的評(píng)估疼痛程度的方法，易于理解和使用，結(jié)果較為敏感和可靠。術(shù)后疼痛臨床評(píng)估的影響因素 （1）病人因素 一般來(lái)說(shuō)，年長(zhǎng)者較年幼者更能耐受疼痛，性格外向者對(duì)疼痛的主訴會(huì)更多一些；文化程度高的病人通常能更清楚地表達(dá)疼痛的程度。手術(shù)種類、病人的情緒以及病人過(guò)去的經(jīng)歷等對(duì)疼痛的評(píng)估

14、均會(huì)產(chǎn)生影響。（2）醫(yī)院因素 在很多醫(yī)院，對(duì)疼痛的評(píng)估沒有成為護(hù)理工作常規(guī)，只在病人提出疼痛或要求鎮(zhèn)痛時(shí)才被動(dòng)地予以處理。這樣就會(huì)導(dǎo)致病人主訴和護(hù)理人員評(píng)估不一致。術(shù)后疼痛臨床評(píng)估的注意事項(xiàng) 由于對(duì)疼痛的評(píng)估主要依靠患者主觀的感受或體驗(yàn)，缺乏客觀的指標(biāo)，所以為了盡可能減少評(píng)估的誤差，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）評(píng)估疼痛前應(yīng)確認(rèn)患者精神狀態(tài)正常。對(duì)于有精神障礙的患者、精神病患者，無(wú)論采用何種方法評(píng)估疼痛，都應(yīng)對(duì)評(píng)估的結(jié)果持慎重態(tài)度。應(yīng)當(dāng)反復(fù)比較，反復(fù)評(píng)估，多方法評(píng)估，再結(jié)合患者評(píng)估時(shí)的精神狀態(tài)，做出結(jié)論。（2）對(duì)評(píng)估疼痛的結(jié)果，應(yīng)結(jié)合患者的癥狀特征綜合分析。例如，應(yīng)觀察患者的表情、睡眠狀況，是否有面色

15、蒼白，是否有焦急不安的行為。（3）兒童因表達(dá)能力有限，不適用上述成人的疼痛評(píng)估方法。父母及護(hù)理人員可根據(jù)對(duì)兒童行為、表情、精神狀態(tài)、飲食狀態(tài)、哭鬧程度等方面進(jìn)行全面觀察和分析，來(lái)了解疼痛的程度及判斷止痛的效果。（4）老年人因生理功能下降，對(duì)疼痛的反應(yīng)較年輕人遲鈍，對(duì)疼痛也不太敏感，所以無(wú)論采取何種評(píng)估方法，得出的結(jié)論可能比實(shí)際疼痛程度要輕。因此，在采取藥物止痛治療時(shí)，應(yīng)充分考慮到老年人的疼痛特點(diǎn)，注意掌握藥物劑量及給藥間隔時(shí)間，以減少過(guò)量藥物對(duì)老年人的毒副作用。（5）對(duì)疼痛的評(píng)估應(yīng)反復(fù)進(jìn)行。由于對(duì)疼痛的評(píng)估受主觀因素影響較大，為了客觀評(píng)估疼痛真實(shí)情況，應(yīng)遵循反復(fù)多次的原則，利用各種方法從不同側(cè)

16、面了解疼痛的程度。整體護(hù)理在術(shù)后疼痛臨床護(hù)理工作中的應(yīng)用 隨著醫(yī)學(xué)這一學(xué)科的發(fā)展和人們生活水平的提高，對(duì)外科手術(shù)的要求越來(lái)越高，不僅要有成功的手術(shù)，而且術(shù)后不再忍受疼痛成了每一位患者的迫切期望。術(shù)后鎮(zhèn)痛作為麻醉科的一項(xiàng)新的醫(yī)療技術(shù)，逐漸被患者和外科醫(yī)生所接受。手術(shù)后經(jīng)硬膜外腔或靜脈持續(xù)給藥進(jìn)行有效的疼痛治療在臨床上越來(lái)越普遍。而這一技術(shù)的廣泛應(yīng)用也對(duì)參與手術(shù)的護(hù)理工作者提出了新的要求。目前，護(hù)理人員對(duì)圍手術(shù)期病人實(shí)施整體護(hù)理，在緩解病人緊張心理、減輕病人焦慮、促進(jìn)病人順利度過(guò)圍手術(shù)期方面取得了很大成效。 術(shù)前指導(dǎo) 對(duì)已確定手術(shù)時(shí)間的患者即開始術(shù)前指導(dǎo)，應(yīng)詳細(xì)了解和掌握患者對(duì)手術(shù)治療所產(chǎn)生的心理

17、活動(dòng)，每個(gè)患者的個(gè)性、職業(yè)、文化修養(yǎng)不同，產(chǎn)生心理反應(yīng)的原因也不完全一樣，應(yīng)針對(duì)性地解除患者的思想顧慮，同時(shí)還需結(jié)合患者的病種，講解手術(shù)目的、方式及術(shù)后的注意事項(xiàng)，尤其對(duì)手術(shù)后留置的引流管的種類、目的、時(shí)間、引流部位將會(huì)出現(xiàn)怎樣的疼痛，體位變動(dòng)、牽拉切口、咳嗽等均可誘發(fā)疼痛等情況向患者說(shuō)明，并將緩解疼痛的方法告訴患者，讓他們有充分的思想準(zhǔn)備。 雙向信息交流 術(shù)前一定要告訴患者關(guān)于術(shù)后鎮(zhèn)痛的知識(shí)，讓他們理解使用太多的止痛藥有害處，還須說(shuō)明一旦疼痛嚴(yán)重，就需要多用藥物，并且難以控制，所以要告訴患者在疼痛變?yōu)閲?yán)重之前，報(bào)告醫(yī)生、護(hù)士。還可利用患者間的交流，把術(shù)后患者介紹給術(shù)前患者，前者可以向后者生動(dòng)

18、講解術(shù)后疼痛、放置及拔出引流管時(shí)疼痛的情況，使后者對(duì)術(shù)后疼痛有所準(zhǔn)備。 術(shù)后疼痛與焦慮情緒 焦慮情緒為外科患者最常見和最突出的心理反應(yīng)，這與患者術(shù)前心理準(zhǔn)備不充分、術(shù)后軀體不適、對(duì)預(yù)后缺乏信心，容易產(chǎn)生疑慮有關(guān)。疼痛可因焦慮加劇，焦慮與疼痛反應(yīng)呈顯著正相關(guān)，因此，術(shù)后疼痛程度有隨焦慮情緒增加而增強(qiáng)的趨勢(shì)。護(hù)士對(duì)患者術(shù)后仍然存在焦慮傾向應(yīng)有足夠認(rèn)識(shí)，要主動(dòng)關(guān)心患者，從穩(wěn)定情緒入手，提供有針對(duì)性的、有效的心理護(hù)理。 術(shù)后疼痛的觀察 術(shù)后疼痛不同于一般的生理性疼痛，除了外科傷口對(duì)神經(jīng)末梢的機(jī)械性損傷引起傷害性感受外，組織損傷后周圍和中樞神經(jīng)系統(tǒng)敏感性改變也是引起術(shù)后疼痛的主要原因。同時(shí)，術(shù)后疼痛還會(huì)

19、引起內(nèi)臟的反應(yīng)，這是對(duì)生理功能影響最大的一個(gè)方面，主要與疼痛導(dǎo)致自主神經(jīng)活動(dòng)異常，血中兒茶酚胺升高有關(guān)。表現(xiàn)為心動(dòng)過(guò)速、血壓升高、心律失常，甚至心跳驟停，呼吸淺快，還可出現(xiàn)惡心、嘔吐、出汗等。同時(shí)由于致痛和炎性介質(zhì)的異常釋放，既可加重原發(fā)病灶的缺血、缺氧和水腫，又可引起機(jī)體內(nèi)激素和酶系統(tǒng)代謝異常，蛋白質(zhì)合成緩慢，分解加速，不利于切口愈合，同時(shí)，疼痛還可使人體免疫球蛋白下降，影響術(shù)后康復(fù)。 （1）疼痛時(shí)的體征。術(shù)后的患者通常在麻醉藥對(duì)機(jī)體作用逐漸消失時(shí)，感覺開始恢復(fù)，疼痛逐漸加劇，多出現(xiàn)痛苦面容，臉色蒼白，血壓上升，脈搏加快，呼吸急促等種種體征。表現(xiàn)為出汗、呻吟，輾轉(zhuǎn)不安，不敢移動(dòng)身體，不敢用力

20、咳嗽。全麻患者在術(shù)后26h疼痛最劇烈，而神經(jīng)阻滯麻醉在術(shù)后612h最明顯，2472h逐漸減輕，如繼續(xù)加劇，必須考慮到體內(nèi)有縫合不全、出血、感染、梗阻等并發(fā)癥，對(duì)患者身體變化的觀察不容忽視。（2）患者因術(shù)式不同，術(shù)后疼痛程度也不同。剖胸術(shù)和上腹部手術(shù)，因切口深，并受呼吸運(yùn)動(dòng)影響，故而疼痛劇烈；闌尾、疝及四肢淺部手術(shù)，術(shù)后疼痛較輕。（3）疼痛的閾值，年輕人比老年人疼痛更敏感。術(shù)后疼痛的評(píng)估 術(shù)后疼痛是一種主觀體驗(yàn)，有個(gè)體差異，由于各種狀態(tài)和條件既復(fù)雜又相關(guān)，客觀地判斷疼痛的程度較難，重要的是具有早期發(fā)現(xiàn)疼痛，收集信息的能力，只有對(duì)其作出客觀定量評(píng)價(jià)，才能保證患者得到及時(shí)合理的治療。護(hù)士經(jīng)常利用自己

21、的判斷力，依靠一些生理指征和行為作為評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，這樣有時(shí)會(huì)造成誤導(dǎo)或不準(zhǔn)確，正確的評(píng)估工具可通過(guò)減少錯(cuò)誤偏差的機(jī)會(huì)，使護(hù)士與患者進(jìn)行有效的交流和評(píng)估。 （1）自我評(píng)估：根據(jù)患者的主觀描述對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，簡(jiǎn)單的010級(jí)標(biāo)準(zhǔn)適用于6歲以上患者，其標(biāo)準(zhǔn)順序依次為輕微疼痛14級(jí)(如不適、重物壓迫感、鈍性痛和炎性痛)，中度疼痛56級(jí)(如跳痛和痙攣、燒灼感、擠壓痛和刺痛、觸痛和壓痛)，嚴(yán)重疼痛79級(jí)(如妨礙正?；顒?dòng))，劇烈疼痛為10級(jí)(無(wú)法控制)。Wong-Baker面部表情量表法：對(duì)小兒、認(rèn)知已損害以及不會(huì)說(shuō)話的成年人具有非常高的可靠性，該方法采用6種面部表情從微笑至悲傷和哭泣來(lái)表達(dá)。（2）行為評(píng)估：此為

22、對(duì)術(shù)后疼痛程度的客觀評(píng)估，常選擇行為中的哭鬧、驚叫、易受刺激，面部表情，軀干運(yùn)動(dòng)，觸摸傷口的企圖等加以評(píng)估。（3）生理變化測(cè)量：生命體征變化是評(píng)估術(shù)后疼痛的重要依據(jù)。心率、呼吸頻率加快，血壓升高等改變都是術(shù)后疼痛的反應(yīng)，但由于其他應(yīng)激反應(yīng)也會(huì)出現(xiàn)類似變化，故不具備疼痛特異性。術(shù)后疼痛的緩解 術(shù)后疼痛的患者不愿咳嗽、深呼吸和翻身，易導(dǎo)致肺不張、血栓、麻痹性腸梗阻等并發(fā)癥。有效地緩解術(shù)后疼痛以克服上述并發(fā)癥，對(duì)患者的順利康復(fù)及縮短住院日期有顯著意義。 （1）體位變換 術(shù)中長(zhǎng)時(shí)間壓迫同一部位引起疼痛并不少見，術(shù)后保持舒適臥位，不僅可緩解疼痛，而且可促進(jìn)呼吸循環(huán)。術(shù)后為預(yù)防呼吸器官并發(fā)癥，促進(jìn)局部血液

23、循環(huán)，恢復(fù)腸蠕動(dòng)，每2h更換體位一次，但勿引起患者疼痛，事先應(yīng)向患者做好解釋，以取得合作。 （2）平衡鎮(zhèn)痛 良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不能由單一的藥物達(dá)到，用兩種不同機(jī)制的藥物相配合，以改善鎮(zhèn)痛效果，減少藥量和不良反應(yīng)，起到良好的平衡鎮(zhèn)痛作用。例如：用阿片類藥復(fù)合非甾炎抗炎劑(NSAIDS)，能降低阿片類藥量的30%50%，減少阿片類藥抑制呼吸的不良反應(yīng)。 （3）患者自控鎮(zhèn)痛(PCA) PCA是用一種新型的注射泵將鎮(zhèn)痛藥物由患者按需注射而獲得滿意鎮(zhèn)痛效果的一種方法。PCA泵使用時(shí)機(jī)和劑量在麻醉醫(yī)生設(shè)定的范圍內(nèi)，能滿足不同個(gè)體在不同時(shí)刻、不同疼痛強(qiáng)度下的鎮(zhèn)痛要求，避免疼痛和鎮(zhèn)痛大幅度波動(dòng)，患者有一種主動(dòng)

24、參與感，有利于全身情況的恢復(fù)。 （4）非藥物輔助治療 非藥物的鎮(zhèn)痛方法對(duì)機(jī)體無(wú)損傷性，更傾向于機(jī)體、思維、精神三者的統(tǒng)一，適應(yīng)患者的整體需要。周圍環(huán)境不良可誘發(fā)或增加術(shù)后疼痛，應(yīng)調(diào)整環(huán)境以緩解疼痛。夜間盡量關(guān)燈，如果處置時(shí)需要照明可用手電，不可直接照射患者的臉部，盡量照地面。為防止日光或月光照射，可窗簾遮擋；盡可能減少刺激性聲響，醫(yī)護(hù)人員對(duì)話或處置時(shí)的動(dòng)作要輕，限制探視會(huì)面時(shí)間及人數(shù)；根據(jù)室溫具體調(diào)整每個(gè)患者的冷暖，創(chuàng)造使患者安然入睡的環(huán)境，必要時(shí)使用保暖或降溫措施。 為最大限度地發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果，可試用非傳統(tǒng)的護(hù)理方法，將意象、音樂(lè)、松弛、體位保護(hù)等與常規(guī)的鎮(zhèn)痛方法聯(lián)合使用，增強(qiáng)常規(guī)方法的鎮(zhèn)痛效

25、果。要取得緩解術(shù)后疼痛的良好效果，我們要不斷地提高護(hù)理技術(shù)，運(yùn)用整體護(hù)理，掌握患者疼痛的信息，正確評(píng)估疼痛程度，有效地緩解疼痛，促進(jìn)患者早日康復(fù)。 整體護(hù)理在術(shù)后疼痛臨床護(hù)理工作中存在的問(wèn)題 疼痛是醫(yī)護(hù)人員在臨床工作中經(jīng)常面臨的一個(gè)問(wèn)題，疼痛護(hù)理是疼痛診療專業(yè)的重要組成，在疼痛診療中具有獨(dú)特的作用。近幾年來(lái)，疼痛護(hù)理越來(lái)越被重視和關(guān)注，疼痛已被作為“第五生命體征”來(lái)評(píng)估與處理。但臨床上疼痛控制不力仍是一個(gè)普遍的現(xiàn)象，疼痛依然是一個(gè)未得到適當(dāng)治療的問(wèn)題，疼痛仍普遍存在。在疼痛護(hù)理中同樣存在著問(wèn)題，影響了疼痛的有效控制。 護(hù)理人員存在的問(wèn)題 護(hù)士疼痛知識(shí)缺乏、知識(shí)滯后 患者的疼痛沒有得到十分有效的

26、控制，分析其中原因，很重要的一點(diǎn)就是醫(yī)護(hù)人員及相關(guān)衛(wèi)生管理人員缺乏足夠的疼痛管理知識(shí)，對(duì)有效止痛的重要性、疼痛的評(píng)估、止痛方法等都不很了解，尤其會(huì)過(guò)分擔(dān)心藥物依賴性、耐藥性及其他副作用，這嚴(yán)重阻礙了疼痛診療工作的正規(guī)化發(fā)展。 醫(yī)務(wù)人員缺乏疼痛知識(shí)是有效處理疼痛的主要障礙之一。護(hù)士的疼痛知識(shí)將影響其對(duì)疼痛處理的實(shí)踐，國(guó)外調(diào)查表明許多護(hù)士仍然缺乏疼痛知識(shí)。國(guó)內(nèi)調(diào)查示護(hù)士對(duì)患者術(shù)后疼痛認(rèn)識(shí)存在較大差異，護(hù)士自身技術(shù)與知識(shí)水平影響他們對(duì)術(shù)后患者疼痛的處理態(tài)度。從調(diào)查結(jié)果中還可以看到，護(hù)理人員對(duì)三階梯止痛知識(shí)了解不夠，如處理疼痛方法、評(píng)估疼痛方法等，同時(shí)護(hù)理人員沒有正確認(rèn)識(shí)止痛藥物，還存在“恐癮”心理。

27、 相關(guān)知識(shí)在護(hù)士中的普及還嚴(yán)重滯后，許多護(hù)士的疼痛知識(shí)是過(guò)時(shí)的或沒有根據(jù)的。護(hù)士沒有足夠的知識(shí)和技能對(duì)疼痛進(jìn)行有效的處理，而這些有可能在一定程度上影響到疼痛治療，成為阻礙護(hù)理人員進(jìn)行有效止痛護(hù)理的重要因素。同時(shí)，護(hù)理教科書中有關(guān)疼痛教育缺乏針對(duì)性、臨床上的繼續(xù)教育欠缺也是造成護(hù)士疼痛知識(shí)缺乏和滯后的原因。護(hù)士的疼痛知識(shí)水平與實(shí)踐亟待改善，護(hù)士的疼痛知識(shí)方面的教育有待加強(qiáng)。 護(hù)士對(duì)疼痛的評(píng)估不足及錯(cuò)誤評(píng)估 疼痛評(píng)估不重視、不準(zhǔn)確、不及時(shí)。疼痛評(píng)估還沒有引起護(hù)理人員的重視，很多護(hù)士不懂得疼痛也需要評(píng)估，不知疼痛有專門的評(píng)估工具。疼痛評(píng)估缺乏常規(guī)性，護(hù)士會(huì)常規(guī)地監(jiān)測(cè)術(shù)后患者的生命體征，但不知應(yīng)該像觀

28、察生命體征改變一樣觀察疼痛。 許多醫(yī)院沒有將疼痛的評(píng)估納入護(hù)理工作的常規(guī)，同時(shí)由于目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)測(cè)量疼痛的統(tǒng)一量具，對(duì)疼痛很難做出客觀定量的評(píng)定，也在一定程度上造成護(hù)士對(duì)疼痛評(píng)估的不足。在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，護(hù)士對(duì)患者疼痛的估價(jià)往往低于患者的自我感覺，患者疼痛往往比護(hù)士想象得嚴(yán)重，護(hù)士沒有意識(shí)到她們對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)與患者是有區(qū)別的。 在臨床實(shí)踐中，還存在錯(cuò)誤操作疼痛評(píng)分工具的應(yīng)用，主要有以下幾方面的錯(cuò)誤:以為疼痛評(píng)分是評(píng)估患者疼痛的唯一標(biāo)準(zhǔn)，而忽略了從生理、行為、功能等方面觀察的綜合評(píng)估。疼痛評(píng)估分級(jí)不僅要求患者報(bào)告休息時(shí)的分級(jí)，也要報(bào)告在活動(dòng)、咳嗽、深呼吸時(shí)的分級(jí)，在應(yīng)用時(shí)護(hù)士只簡(jiǎn)單地詢問(wèn)患者的疼痛分級(jí)，

29、而忽略了什么時(shí)候的疼痛分級(jí)。疼痛評(píng)分是患者的主觀資料，患者告訴你幾分疼痛就是幾分，而不是護(hù)士的主觀判斷，而在應(yīng)用時(shí)有時(shí)患者說(shuō)不出疼痛的分級(jí)，而我們護(hù)士會(huì)錯(cuò)誤地根據(jù)生理、行為、功能上的表現(xiàn)給患者打上評(píng)分，這就混淆了疼痛的不同評(píng)估方法。由于不能準(zhǔn)確地評(píng)估疼痛，從而阻礙了有效的疼痛控制。 護(hù)士對(duì)疼痛治療觀念陳舊、態(tài)度消極 傳統(tǒng)的觀念是實(shí)施疼痛管理的主要障礙。不重視疼痛的治療，認(rèn)為只有在疼痛難以忍耐時(shí)才可以實(shí)施鎮(zhèn)痛，并且只能使用1次，連續(xù)使用即可成癮或影響呼吸，連續(xù)使用止痛劑會(huì)影響傷口愈合，這在相當(dāng)多的護(hù)士中影響較深，以致于他們?cè)诮逃颊吆蛶Ы套o(hù)生時(shí)都持此觀點(diǎn)。她們往往要求患者忍耐疼痛，認(rèn)為這樣較安全

30、。 許多護(hù)士認(rèn)為，手術(shù)損傷造成疼痛是必然的，即使給鎮(zhèn)痛劑也只能暫時(shí)緩解疼痛，徹底止痛幾乎是不可能的。部分護(hù)士認(rèn)為，術(shù)前即向患者講解疼痛，只會(huì)給患者增加恐懼，而術(shù)后家屬的參與更會(huì)增加患者的焦慮。當(dāng)用阿片類止痛藥治療疼痛，甚至是癌性疼痛時(shí)，全世界的公眾、醫(yī)務(wù)工作者和政策制定者都普遍對(duì)藥物的成癮性產(chǎn)生恐懼，害怕對(duì)麻醉藥的成癮，是直接影響有效疼痛控制的主要障礙，醫(yī)生不愿開麻醉處方，護(hù)士不愿給患者用止痛藥，患者盡可能地不用或少用。 護(hù)士夸大麻醉藥的成癮性普遍存在，而且麻醉用藥時(shí)間越久，越擔(dān)心發(fā)生成癮。這種恐懼是導(dǎo)致阿片類止痛藥在臨床上得不到有效使用的重要原因之一，也是導(dǎo)致政策制定者不允許阿片類止痛藥有更大的進(jìn)口、更高的產(chǎn)量、更多的處方的原因之一。而當(dāng)進(jìn)一步分析臨床護(hù)士如