小兒重癥監(jiān)護技術

1、關于小兒重癥監(jiān)護技術第一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU發(fā)展歷史（2）20世紀80年代中期，國內(nèi)建立了第一批兒科重癥監(jiān)護病房，以后各大中城市尤其是綜合性兒童醫(yī)院均成立了不同規(guī)模的PICU和NICU，由于重癥監(jiān)護病房的建立大大的降低了危重患兒的病死率，促進了兒科醫(yī)學的發(fā)展。危重患兒臨床護理水平的高低不僅僅體現(xiàn)了護理人員自身的水平，還是一個醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)。重癥監(jiān)護的目的最大可能監(jiān)護呼吸系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、腎臟及神經(jīng)系統(tǒng)功能急性、暫時性或危重損傷的患兒第二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月 重癥監(jiān)護的組成第三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU監(jiān)護治療設施要求（

2、1）多功能監(jiān)護儀心電圖機除顫儀有創(chuàng)血壓測量裝置心輸出量監(jiān)測儀起搏器飄浮導管第四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU監(jiān)護治療設施發(fā)求（2）多功能呼吸機氣管插管、切開設備各種吸氧及霧化裝置CO2監(jiān)測儀第五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月ICU監(jiān)護治療設施要求（3）中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護設備：包括床旁腦電圖機、顱人壓監(jiān)測儀，電子降溫毯腎功能監(jiān)護設備：腹膜透析裝置、動靜脈血液濾過裝置護理監(jiān)護設備：微量泵、加溫儀等第六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月各類監(jiān)測項目心功能監(jiān)測呼吸功能監(jiān)測神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測重要臟器監(jiān)測第七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心功能監(jiān)測心電圖監(jiān)測 （E

3、CG）動脈血壓監(jiān)測 -無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（NBP） -有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測（ABP、ART）中心靜脈壓監(jiān)測 （CVP）心內(nèi)置管監(jiān)測第八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖監(jiān)測由體表部位記錄到的心臟電位變化的圖形即心電圖ICU的病人常需要肢體血管輸液及其他監(jiān)測項目，導聯(lián)電極放置于肢體極為不便，常采用胸壁綜合監(jiān)護導聯(lián)患兒應有12導聯(lián)常規(guī)心電圖記錄導聯(lián)電極的放置 -不影響作常規(guī)心前導聯(lián)心電圖 -不妨礙搶救操作（如電除顫）第十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖監(jiān)測選擇最佳導聯(lián)放置位置： -P波清晰、明顯 -QRS波群的振幅是以觸發(fā)心率記數(shù)及

4、報警放置電極前清潔局部皮膚，使用小兒專用電極避免各種干擾（如超聲或交流電干擾）第十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月黑心白肺紅肚皮第十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心電圖監(jiān)測的臨床應用了解心率計數(shù)的動態(tài)變化 正常 新生兒每分鐘心率是120次/分 嬰幼兒每分鐘100次/分 兒童每分鐘8090次/分 12歲以上的兒童每分鐘可以到7080次/分 脈搏與心律的變化反應心血管功能，監(jiān)測心率可以及時發(fā)現(xiàn)心跳過速或過緩、早搏和心跳驟停與心律失常，發(fā)生異常情況需立即采取急救措施。 分析診斷各種心律失常第十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月心律失常種類第十四張，PPT共六十二頁

5、，創(chuàng)作于2022年6月電除顫的使用及指征嚴重快速心律失常室速、室撲、室顫室上速、房撲、房顫第十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月除顫第十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月電除顫的使用及指征電極大小嬰兒型（小號）： 1歲或 10kg成人型（大號）： 1歲或 10kg電極位置一個電極緊帖右上胸壁鎖骨下方另一個電極貼左乳頭左腋前線第十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月動脈血壓監(jiān)測無創(chuàng)動脈壓監(jiān)測 血壓計袖帶測量法多普勒血壓測定監(jiān)護儀無創(chuàng)血壓組件測量法有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測第二十張，PP

6、T共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測-臨床意義持續(xù)監(jiān)測，所得的壓力值更為精確比較客觀，可測出每一搏血壓的變化，對血壓的快速變化作出精確的記錄減少袖帶寬工測量血壓的次數(shù)，減少干擾采取血標本的理想途徑可作為緊急補血的途徑第二十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測-所需設備第二十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)動脈壓監(jiān)測-圖形正常動脈壓力分為升支，降支和重搏波升支表示心室快速射血進入主動脈，至頂峰為收縮壓縮；降支表示血液經(jīng)大動脈流向外周；當心室內(nèi)壓力低于主動脈時，主動脈瓣關閉與大動脈彈性回縮同時形成重搏波，之后動脈人壓力繼續(xù)下降至最低點，為舒張壓第二

7、十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月間歇沖洗有創(chuàng)動脈監(jiān)測連接第二十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月肝素溶液微泵持續(xù)沖洗連接第二十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月測壓管道持續(xù)以肝素溶液微泵持續(xù)沖洗：1U/ml，2ml/h或5U/ml間歇沖洗第二十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第二十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈置管的臨床運用持續(xù)反映右心房壓力，代表右室前負荷休克、需要大量補液及應用血管活性藥物治療危重癥時的重要途徑抽取靜脈血標本胃腸道外高營養(yǎng)的重要途徑心肺功能不全，監(jiān)測中心靜脈壓插入肺動脈導管及經(jīng)靜脈放置起搏導管第二十八張，P

8、PT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺插管中心靜脈穿刺插管首選 首選頸內(nèi)靜脈，其 次為鎖骨下靜脈、 股靜脈及頸外靜脈第二十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈穿刺插管方法第三十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓監(jiān)測CVP在上腔靜脈(SVC)測量平均壓,反映了右心室舒張末期或前負荷壓力。從CVP取得的資料必

9、須謹慎地分析,尤其在出現(xiàn)心臟病時.當?shù)脱獕翰∪税镃VP5mmHg時多為血容量不足,可安全地給予液體。當CVP15mmHg時則需謹慎給予液體以免水分過多。 由于CVP在估計血容量狀況或左心室功能并不可靠,因此在初始治療后仍無心血管改善時應考慮作肺動脈插管術第三十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓與血壓變化的意義指標臨床意義處理原則BPCVP有效循環(huán)因量不足補充血容量BPCVP外周阻力過大或循環(huán)負荷過重使用血管擴張劑或利尿藥BP正常CVP容量負荷過重或右心衰竭使用強心或利尿藥BPCVP正常有效循環(huán)血量不足或心排血量減少使用強心升壓藥、少量輸血BPCVP嚴重心功能不全使用強心或利

10、尿藥，手術第三十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月CVP的影響因素導管位置：右房或近右房的上下腔靜脈內(nèi)標準零點：右房中部水平線，相當于仰臥位時第4肋間腋中線的水平線胸內(nèi)壓：咳嗽、摒氣、傷口疼痛、呼吸受限測壓系統(tǒng)的通暢度第三十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第三十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)通氣不經(jīng)人工氣道進行的機械通氣1、無創(chuàng)：應用方便、保留口腔2、避免插管的氣流阻力3、避免插管并發(fā)癥4、并發(fā)癥發(fā)生率低（結(jié)膜炎、胃脹、肺炎、分泌物潴留面部皮膚壞死）5、節(jié)約費用第四十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)通氣負壓通氣：各種軀體通氣機（鐵肺、胸甲式

11、、茄克衫式） 間歇腹部加壓通氣正壓通氣：經(jīng)鼻(面)罩容量控 制、壓力控制、壓力支持通氣高頻通氣：高頻胸壁壓迫震動 通氣第四十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)通氣S模式-自主呼吸模式， 相當于有創(chuàng)通氣壓力支 持+PEEPS/T模式-自主呼吸/時 間控制模式，相當于壓 力支持+后備通氣頻率T模式-相當于壓力控 制通氣模式CPAP模式-持續(xù)氣道 正壓第四十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月經(jīng)鼻(面)罩正壓機械通氣第四十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月無創(chuàng)通氣適應癥睡眠呼吸暫停綜合癥哮喘持續(xù)狀態(tài)ARDS創(chuàng)傷肺不張鼻罩：清醒、配合病人保留上呼吸道加溫、加濕作用保留開

12、口死腔小面罩不清醒、不能配合的病人鼻道阻力5cmH2O/L/S漏氣少不能開口，必要時需加胃管夜眠時第四十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雙重控制模式雙重控制模式讓呼吸機 建立自動反饋功能，在 病人的呼吸阻力和呼吸 用力不斷變化的情況下 ，對通氣壓力和容量進 行雙重控制來達到預定 的目標潮氣量第四十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雙重控制模式（1）壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣 (Pressure Regulated Volume Control Ventilation PRVC)： 兼具定壓型通氣和定容型通氣兩種模式的特點。以PC

13、V模 式來實施，通過不斷調(diào)整PC水平達預定潮氣量壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣(PRVC)優(yōu)點壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣患者感覺舒適保持較低的氣道峰壓改善機械通氣對循環(huán)的不良影響以輔助通氣取代控制通氣縮短撤機過程，減少住ICU時間減少肺氣壓傷等機械通氣并發(fā)癥第四十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月雙重控制模式（2）適應性支持通氣（adaptivesupportventilationASV）: 根據(jù)體重和臨床情況，設置每分通氣量(MMV)，呼吸機先提供5次試驗通氣，自動測出患者的動態(tài)順應性(Cdyn)和呼氣時間常數(shù)(Rcexp)，然后根據(jù)計算“最小呼吸功”的Otis公式，算出理想頻率(f)和理想潮氣量

14、(VT)，再用P-SIMV(無自主呼吸時)或PSV(自主呼吸時)來實施。ASV也可理解為：MMVP-SIMVPSV的理想組合適應性支持通氣ASV優(yōu)點適應各種患者和不同臨床情況盡量簡化參數(shù)的設置和通氣過程中的調(diào)試避免過高氣道壓和過大潮氣量,增加人-機協(xié)調(diào)性以減少機械通氣并發(fā)癥有利于盡早撤機第四十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第四十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月吸入一氧化氮的臨床應用適應征新生兒低氧性呼吸衰竭和持續(xù)肺動脈高壓潛在適應征為兒童復雜先天性心臟病合并肺動脈高壓兒童和成人急性肺損傷(ALI)和急性呼吸窘迫綜合征(A

15、RDS)治療濃度：220ppm第五十一張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十二張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十三張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月神經(jīng)系統(tǒng)的監(jiān)護神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護指征： 創(chuàng)傷、腫瘤、感染、抽搐、血管畸形或各種代謝障礙造成的急性神經(jīng)系統(tǒng)的損傷觀察項目： 嬰幼兒及兒童昏迷量表，12分需入PICU 腦電圖為無創(chuàng)監(jiān)測手段，可協(xié)助診斷和治療 顱內(nèi)壓監(jiān)護第五十四張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月第五十五張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月EEG 在ICU中的應用癲癇發(fā)作中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和炎癥反應腦組織的缺血/缺氧反應腦功能的可逆性損害與腦結(jié)構(gòu)性改變

16、（CT）相關較高的藥物療效評價價值判別昏迷深度和腦死亡 腦電圖監(jiān)測 （EEG）第五十六張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護是神經(jīng)外科臨床的一項重要觀察指標將微型壓力傳感器置入顱內(nèi)或?qū)⒁瞿X脊液的導管與顱外壓力傳感器相連，通過電子儀表將壓力數(shù)據(jù)用示波器或數(shù)字儀顯示出來，通過記錄壓力變化的曲線來判斷顱內(nèi)壓力的變化是一種有創(chuàng)的神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)護，任何導致ICP升高的神經(jīng)系統(tǒng)疾病均可以進行監(jiān)測正常值應低于20cmH2O監(jiān)測ICP時，應同時監(jiān)測動脈血壓，兩者差值為腦部灌 注壓，年長兒應大于50cmH2O，小嬰兒稍低第五十七張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月有創(chuàng)顱內(nèi)壓監(jiān)護ICP的指征具有異常CT表現(xiàn)的重癥顱腦外傷（GCS38分）或出現(xiàn)錐體束陽性的患兒ICP的作用：輔助診斷指導治療顱腦高壓藥物的運用，放出腦脊液減壓判斷預后ICP方法腦室內(nèi)、硬膜外、硬膜下、腦實質(zhì)內(nèi)第五十八張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫技術研究證實，30-34對實驗性顱腦損傷動物具顯著的保護作用。30亞低溫腦保護作用最為顯著。但32以下低溫易引起低血壓和心律失常等并發(fā)癥。結(jié)論：國內(nèi)外多采用32-35亞低溫治療重型顱腦外傷 測量腦溫可及時控制腦溫，防止高熱引起的腦損傷第五十九張，PPT共六十二頁，創(chuàng)作于2022年6月亞低溫治療的效應機理降低顱腦損傷的致殘率和病死率。降低腦組織耗氧量，減少