容量反應(yīng)性評(píng)估新進(jìn)展

1、關(guān)于容量反應(yīng)性評(píng)估新進(jìn)展第一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念容量狀態(tài)：靜態(tài)指標(biāo)，指患者的前負(fù)荷狀態(tài)，可以通過(guò)反映前負(fù)荷壓力(如中心靜脈壓)和容量的指標(biāo)(如全心舒張末期容積)進(jìn)行評(píng)估第二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量反應(yīng)性：動(dòng)態(tài)指標(biāo)，反映擴(kuò)容后的效果，即前負(fù)荷的儲(chǔ)備，是前負(fù)荷與心功能狀況的綜合反映。擴(kuò)容治療后心排血量(CO)或每搏輸出量(SV)較前明顯增加(1015)提示容量反應(yīng)性良好第三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（廣義）是指應(yīng)用血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)指標(biāo)。結(jié)合患者生理狀態(tài)，采用一定的治療措施動(dòng)態(tài)觀察機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)現(xiàn)有和儲(chǔ)備情況，從而

2、指導(dǎo)治療第四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月包括：容量負(fù)荷試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)改變正壓通氣時(shí)左室心輸出量改變第五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概念功能性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)（狹義）是以心肺交互作用為基本原理，將循環(huán)系統(tǒng)受呼吸運(yùn)動(dòng)影響的程度作為衡量指標(biāo)，以此預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的反應(yīng)結(jié)果，進(jìn)而對(duì)循環(huán)容量狀態(tài)進(jìn)行判斷的血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)方式第六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月包括：下腔或上腔靜脈直徑呼吸變異率(分別簡(jiǎn)稱(chēng)下腔或上腔變異率)主動(dòng)脈峰值血流速變異率(APeak)收縮壓變異率(SPV) 每搏量變異率(SVV)脈壓變異率(PPV)第七張，PPT共二十八頁(yè)，

3、創(chuàng)作于2022年6月6h內(nèi)完成早期液體復(fù)蘇目標(biāo)(指南)CVP 812 mm Hg（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）(使用呼吸機(jī)者為1215 mm Hg)MAP65 mm HgScvO20.70（右側(cè)頸內(nèi)靜脈）每小時(shí)尿量30 ml第八張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月常規(guī)的血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)的局限性CORBP失血量達(dá)到18%以下時(shí)可以通過(guò)提高阻力來(lái)保持相對(duì)正常的MAP 臨床監(jiān)測(cè)中尚無(wú)簡(jiǎn)便易行的容量指標(biāo)監(jiān)測(cè)心臟前負(fù)荷，目前主要使用間接反應(yīng)容量的壓力指標(biāo)CVP PAWP第九張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CVP和PAWP都是通過(guò)壓力代容積方法反應(yīng)心臟前負(fù)荷，會(huì)受到心室順應(yīng)性、血管張力、機(jī)械通氣等因素的影

4、響高達(dá)50%從休克中復(fù)蘇的患者，即使生命體征和CVP恢復(fù)正常，仍可以出現(xiàn)組織的缺氧（乳酸水平升高）第十張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量負(fù)荷試驗(yàn)通過(guò)短時(shí)間內(nèi)快速給予一定量的液體，觀察血壓、脈搏、心輸出量、中心靜脈壓等血流動(dòng)力學(xué)變化在容量負(fù)荷試驗(yàn)中出現(xiàn)：心率下降、血壓升高時(shí)，提示循環(huán)狀態(tài)改善混合靜脈氧濃度增加、動(dòng)脈乳酸水平下降，提示有效血流量的增加第十一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月容量負(fù)荷試驗(yàn)的局限性：僅有一半血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者對(duì)容量負(fù)荷試驗(yàn)有反應(yīng)對(duì)于容量負(fù)荷無(wú)反應(yīng)的患者會(huì)增加其發(fā)生肺水腫的危險(xiǎn)第十二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月被動(dòng)抬腿試驗(yàn)（passi

5、ve leg raising，PLR）被動(dòng)抬腿試驗(yàn)?zāi)M了內(nèi)源性快速補(bǔ)液半臥位PLR前的基線(xiàn)體位為半臥位45，然后將患者上身放平，被動(dòng)抬高患者雙下肢45持續(xù)1min（即半臥位PLR）第十三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月特點(diǎn)：效應(yīng)可逆；相對(duì)安全；受心律失常、患者自主呼吸影響??；1min左右達(dá)到最大效應(yīng)國(guó)外研究中多采用超聲監(jiān)測(cè)PLR后每搏量(SV)的變化；我國(guó)劉云、邱海波等用脈搏指示連續(xù)心輸出量（PiCCO）脈搏輪廓分析技術(shù)，評(píng)估半臥位PLR預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性對(duì)于嚴(yán)重低血容量狀態(tài)下，該方法并不敏感第十四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月中心靜脈壓的動(dòng)態(tài)改變Magderu研究顯示：當(dāng)吸

6、氣時(shí)CVP下降超過(guò)1 mmHg，胸腔內(nèi)壓下降超過(guò)2 mmHg，能較為準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)出患者對(duì)容量負(fù)荷的反應(yīng)第十五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月王小亭、劉大為認(rèn)為：用CVP評(píng)估感染性休克患者容量反應(yīng)性有指導(dǎo)意義當(dāng)CVP無(wú)法良好預(yù)測(cè)容量反應(yīng)性時(shí)胸腔內(nèi)血容量指數(shù)（ITBVI）、右室舒張末容積指數(shù)（ GEDVI）有指導(dǎo)意義對(duì)于正壓通氣患者，CVP動(dòng)態(tài)變化有時(shí)不能準(zhǔn)確預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量的反應(yīng)第十六張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月收縮壓變異率(SPV)、每搏量變異率(SVV)、脈壓變異率(PPV)SPV= (SPmax-SPmin)(SPmax +SPmin)2100 SVV= (SVmax-

7、SVmin)(SVmax+SVmin)2 100PPV= (PPmax-PPmin)(PPmax +PPmin )2 100第十七張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SVV和PPV由PiCCO監(jiān)測(cè)儀自動(dòng)計(jì)算產(chǎn)生SPV則需要依據(jù)有創(chuàng)血壓波形選擇30 s內(nèi)的最大與最小SP人工計(jì)算而得到SVV也可以用Vegileo監(jiān)護(hù)儀測(cè)得第十八張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月機(jī)理機(jī)械正壓通氣過(guò)程中隨著胸腔內(nèi)壓力的周期性變化，SV變化的幅度由潮氣量和左室舒張末容積決定在一次呼吸周期中，除SV以外的其他影響因素(動(dòng)脈阻力、順應(yīng)性)都不會(huì)迅速變化影響SP和PP，那么心臟搏動(dòng)時(shí)動(dòng)脈SP和PP的變異就直接地

8、反映了每次心搏時(shí)左室SV的變化 第十九張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月SV、SP和PP的變異程度越大，表明有效血容量不足就越明顯，給予容量負(fù)荷后心排出量(CO)就會(huì)增加。因而SPV、SVV和PPV具有預(yù)測(cè)心臟對(duì)容量負(fù)荷反應(yīng)的能力 ，反映了循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體負(fù)荷的敏感性第二十張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Relation between Respiratory Changes in Arterial Pulse Pressure and Fluid Responsiveness in Septic Patients with Acute Circulatory Failure

9、By S. Preisman第二十一張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月上腔(SVC)或下腔靜脈(IVC)直徑呼吸變異率SVC塌陷指數(shù)= (呼氣時(shí)Dmax-吸氣時(shí)Dmin)呼氣時(shí)D100IVC直徑呼吸變異率= (Dmax-Dmin)(Dmax +Dmin )2100 IVC膨脹指數(shù)： (吸氣時(shí)Dmax-呼氣時(shí)Dmin)呼氣時(shí)Dmin100第二十二張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月反映了隨呼吸發(fā)生的胸腔內(nèi)壓力周期性變化造成腔靜脈直徑改變的程度通過(guò)經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖（TTE）、經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖（TEE）來(lái)測(cè)量右心功能衰竭的患者的直徑呼吸變異率會(huì)減弱或消失無(wú)創(chuàng)但不能連續(xù)監(jiān)測(cè)，在我國(guó)應(yīng)用少第

10、二十三張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)66例機(jī)械通氣的感染中毒性休克患者的研究顯示用超聲心動(dòng)和多普勒測(cè)量SVC塌陷指數(shù)和CO，10 ml/kg 擴(kuò)容 by 6% 羥乙基淀粉 in 30 minSVC塌陷指數(shù)大于36 作為對(duì)容量負(fù)荷有反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性90，特異性100 第二十四張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FHP（狹義）的特點(diǎn) 它們均以心肺交互作用為基本原理 ，綜合考慮了循環(huán)系統(tǒng)本身和呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響作用，因而對(duì)病人循環(huán)狀態(tài)的評(píng)價(jià)更全面、更準(zhǔn)確不同于在某一時(shí)間點(diǎn)得到的靜態(tài)參數(shù)，而是某一時(shí)間段內(nèi)容量、壓力或血流速等靜態(tài)參數(shù)的變化率，所以它們是動(dòng)態(tài)的指標(biāo)第二十五張，PPT共二十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月FHP是預(yù)測(cè)循環(huán)系統(tǒng)對(duì)液體治療反應(yīng)性的參數(shù)，體現(xiàn)了心臟對(duì)液體治療的敏感性，直接反映循環(huán)前負(fù)荷狀態(tài) 絕大部分FHP只可應(yīng)用于控制性機(jī)械通氣的病人FHM的手段相對(duì)微創(chuàng)、并發(fā)癥少、安全性高第二十六張，PPT共二十八頁(yè)