子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN

1、關(guān)于子宮頸上皮內(nèi)瘤變CIN第一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌與HPV感染癌前病變（CIN）與子宮頸癌的發(fā)生與病理子宮頸癌的臨床分期第二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌(cervical carcinoma)女性生殖系統(tǒng)三大惡性腫瘤， 子宮頸癌占第一位（99 810萬(wàn)）。發(fā)病高峰年齡3050歲。 死亡高峰年齡7075歲。中國(guó)地區(qū)分布農(nóng)村高于城市， 山區(qū)高于平原。第三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌流行病學(xué)子宮頸癌在全世界占婦女常見惡性腫瘤第二位，1999年全球新發(fā)病例37.12萬(wàn)例,2000年全球新發(fā)病例46.8萬(wàn)，80%發(fā)

2、生在發(fā)展中國(guó)家，年輕患者發(fā)病有增高的趨勢(shì)。 （Parkin DM, Bray FI, Devesa SS. Eur J Cancer.2001,37:suppl 8:S4-66）。 腺癌發(fā)病率也增高，且在2034歲年齡組患者中顯著增長(zhǎng)。第四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的流行病學(xué)我國(guó)每年新增病例13.15萬(wàn)人，占世界總發(fā)病人數(shù)1/3， 每年約5萬(wàn)人死于宮頸癌。 我國(guó)40歲患者80年代占6.0%。90年代升為21.3 。 （萬(wàn)磊等，中國(guó)腫瘤臨床2004，31（10）：547549）存在種族、民族間的差異：維吾爾族的宮頸癌死亡率最高；其次是蒙族、回族；藏族、苗族、彝族較低。農(nóng)業(yè)人

3、口多于非農(nóng)業(yè)人口，多來(lái)自經(jīng)濟(jì)落后的偏僻農(nóng)村或缺水的山區(qū)。第五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的流行病學(xué)在我國(guó)中西部的部分地區(qū)，宮頸癌的發(fā)病與死亡率幾十年來(lái)始終居高不下。甘肅武都、山西陽(yáng)城等縣，宮頸癌死亡率高達(dá)3610萬(wàn)，超過(guò)全國(guó)宮頸癌死亡率的10倍，遠(yuǎn)高于世界平均水平（810萬(wàn)）。在性生活紊亂的婦女和城市流動(dòng)?jì)D女人口中患宮頸癌的危險(xiǎn)性較高。第六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月全世界2000年宮頸癌新發(fā)病例數(shù)(N=466,000)拉丁美洲*:77,000Parkin,2000亞洲*：235,000非洲*：69,00018%50%15%17%發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)：85,000*

4、為發(fā)展中國(guó)家和地區(qū)第七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌高發(fā)地區(qū)分布圖 （根據(jù)1973-75, 1990-92中國(guó)死因調(diào)查）1990-921973-75Distribution of High Mortality of Cervical Cancer by County Mortality Survey, China 第八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌危險(xiǎn)因素研究的歷史1800s: 與性行為相關(guān)1960s-80s: 感染因子 (HSV-2) 1980s-90s: 發(fā)現(xiàn)HPV與宮頸癌有關(guān)1990s-: 被確認(rèn)為宮頸癌的主要病因 - 99.7%的宮頸癌都可檢測(cè)到高危

5、HPV DNA - 持續(xù)HPV+/HPV-的相對(duì)危險(xiǎn)比(OR)高達(dá)250 - 歸因危險(xiǎn)百分比(ARP)超過(guò) 95% - HPV-者幾乎不會(huì)發(fā)生宮頸癌(99%NPV)第九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的病因的研究危險(xiǎn)因素第一類 行為危險(xiǎn)因素：性生活過(guò)早、多個(gè)性伴侶、多孕多產(chǎn)、社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位低下、營(yíng)養(yǎng)不良及性混亂等；第二類 生物學(xué)因素：細(xì)菌、病毒和衣原體等各種微生物的感染。遺傳因素：目前僅有少量研究表明宮頸癌可能存在著家族聚集現(xiàn)象。 第十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的病因的研究病毒與子宮頸癌研究表明子宮頸癌的發(fā)生與 *單純瘡疹型病毒（HSC一）有關(guān)、 但流行病學(xué)

6、不支持。 *人類巨細(xì)胞病毒（HCMV)有關(guān)， 但證據(jù)不足。近年來(lái)隨分子生物學(xué)和分子流行病學(xué)發(fā)展發(fā)現(xiàn)HPV與腫瘤關(guān)系日益得到重視。第十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的病因的研究1977年Laverty在電鏡中觀察到宮頸癌活檢組織中存在HPV顆粒，Zur Hausen(1982)提出HPV與宮頸癌發(fā)病有關(guān)的假設(shè)國(guó)內(nèi)外學(xué)者就HPV感染與宮頸癌的關(guān)系進(jìn)行了大量的研究。 (Zur Hausen,1991)(Anderson S，1997 )1995年IARC專題討論會(huì)認(rèn)為：HPV感染是宮頸癌的主要病因。WHO于宣布HPV是引起宮頸癌變的首要因素。 (Turek ,1996) 第十二張

7、，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV與宮頸癌的關(guān)系“幾乎所有宮頸癌患者的病理樣本中均能找到HPV病毒，從而引證了HPV是宮頸癌的主要原因，也使宮頸癌成為目前人類所有癌癥病變中唯一個(gè)病因明確的癌癥。” Jan M. Walboomers教授 第十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌是目前唯一病因明確的癌癥子宮頸癌是可以早期發(fā)現(xiàn)和預(yù)防的子宮頸癌有望被徹底消滅的癌癥宮頸癌是一種感染性疾病，是可以預(yù)防、治療、治愈的，關(guān)鍵在于早期預(yù)防和消除HPV感染。 第十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的病因的研究HPV與子宮頸癌約35種型別涉及生殖道感染，20種與腫瘤相關(guān)

8、。HPV分為低危型HPV和高危型HPV。低危型HPV：6，11，42，43，44等，常引起外生殖器濕疣等良性病變。高危險(xiǎn)型HPV如HPV1618，31，33，35，39，45，51，52，56，58，59，68等，與宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤樣病變 （ccrvical intraepithclial neoplasm，CIN）的發(fā)生相關(guān)。 第十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV與子宮頸癌 在檢出的所有類型中： HPV16占50， HPV18占14， HPV45占8， HPV31占5， 其他類型占HPV占23。第十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月世界范圍內(nèi)宮頸癌組織中HPV

9、亞型的分布圖Bosch FX, et al. JNCI 199533,35,39,51,52,56,58,59,68第十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV與子宮頸癌HPV16、18型感染很普遍，沒有明顯的地區(qū)差異一些HPV型別的感染有地區(qū)差異： HPV45型在非洲西部很常見， HPV39、59僅在美洲的中部和南部出現(xiàn) HPV52，58則在中國(guó)婦女中檢出率較高。HPV的類型與宮頸癌的病理類型有關(guān)： HPV16：宮頸鱗狀上皮細(xì)胞癌中占51%， HPV18：宮頸腺癌中占56， 宮頸腺鱗癌中占39。第十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Prevalence of HPV Ge

10、notypes in Invasive CancersBosch, et al. JNCI 1995第十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV 感染的人群分布HPV 感染率高低取決于人群的年齡和性行為習(xí)慣。HPV感染通過(guò)性生活傳播，通常無(wú)癥狀。HPV感染十分常見，全世界婦女中，每年約有420的新感染病例。 年輕的性活躍婦女HPV感染率最高，感染的高峰年齡在1828歲。對(duì)于性行為活躍的婦女，宮頸至少感染一種HPV的終生累積概率可高達(dá)60-70%。第二十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV 感染的幾個(gè)要素HPV 感染可以表現(xiàn)為長(zhǎng)期的隱性感染。而且大多數(shù)30歲前婦女會(huì)在感染H

11、PV 9-15個(gè)月后通過(guò)自身免疫把病毒清除掉。而持續(xù)感染HPV高危型病毒的婦女則其發(fā)生宮頸上皮高度病變的風(fēng)險(xiǎn)增加250倍。持續(xù)感染HPV高危型病毒是引致并維持CIN III病變至癌變的必要條件。第二十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV 在不同年齡組的感染率第二十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別感染狀況第二十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月山西省宮頸癌高發(fā)區(qū)HPV年齡別持續(xù)感染狀況第二十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV DNA在30歲者相對(duì)低30歲、高危HPV（+）、PAP（-）發(fā)展成HSIL者高于HPV（-

12、）者116倍第二十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV病毒載量與宮頸病變的關(guān)系HPV病毒載量隨病變程度加重遞增，F(xiàn)=470.845 P0.0001第二十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV與宮頸癌HPV的感染分為潛伏感染期、亞臨床感染期、臨床癥狀期和HPV相關(guān)的腫瘤期。宮頸癌有一系列的癌前病變，它的發(fā)生、發(fā)展是由量變到質(zhì)變、漸變到突變。宮頸癌前病變的典型形式是不典型增生和原位癌。 HPV感染是宮頸病變的重要“元兇”缺乏明顯或明確的臨床表現(xiàn)。第二十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月LCRE6E7E1E2E4E5L2L1HPV16基因結(jié)構(gòu)示意圖早期轉(zhuǎn)錄基因區(qū):

13、 E6、E7基因 E6、E7蛋白長(zhǎng)控制區(qū)晚期轉(zhuǎn)錄基因區(qū): 病毒殼粒的蛋白質(zhì)第二十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV的感染形式游離型 病毒DNA位于宿主染色體之外， 呈低度復(fù)制狀態(tài)：宮頸良性病變、CIN I整合型 病毒基因整合到宿主細(xì)胞的DNA中: CIN III、宮頸癌 第二十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV DNA原位雜交在宿主細(xì)胞內(nèi)陽(yáng)性信號(hào) 分為三型： * 彌漫細(xì)顆粒型-游離型、 * 點(diǎn)滴型-整合型、 * 兩種的混合型。良性和癌前病變HPV DNA以游離形式存在 惡性腫瘤主要為HPV DNA整合于宿主細(xì)胞內(nèi)第三十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月低

14、度鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN I)： 彌漫型顆粒表型，為病毒游離型感染.高度鱗狀上皮內(nèi)病變（CIN III、宮頸癌）： 為非顆粒狀，病毒的整合型感染。 (Cullen AP et al, J Virol, 1991 )惡變并不是絕對(duì)需要病毒整合， 在一些宮頸癌中只檢測(cè)到游離狀態(tài)的HPV。 （zur Hausen H. Biochem Biophys Acta, 1996） 第三十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Sources: NCI SEER Data, 1990-94; Melkert et al., 1993. Int J Canc 53:919.HPV現(xiàn)患率與宮頸癌發(fā)病率變化圖

15、HPV感染Cervical Cancer第三十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月HPV 感染與宮頸病理病變的關(guān)系第三十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的病理發(fā)展過(guò)程HPV感染持續(xù)HPV感染細(xì)胞分化 高度病變CIN癌癥免疫因子其它致癌因子輔助效應(yīng)30 y 10y 10 y第三十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常宮頸上皮 鱗柱交界部(squamo-columnar junction)第三十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常子宮頸上皮組織學(xué)宮頸陰道鱗狀上皮-宮頸柱狀上皮原始鱗柱交界部位（鱗柱交界

16、）鱗狀上皮（squamous epithelial cell） 基底層 中層 表層（未角化、層角化層）柱狀上皮（columnar epithelial cell）第三十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸鱗柱交界部 (squamo-columnar junction) 新生兒期、幼兒期、 青春生育期、老年期移行帶 (transformation zone)第三十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月原始鱗柱交界部位與移行帶（ squamo-columnar junction and transformation zone ) 出生時(shí) 生育期 老年期第三十九張，PPT共九十八

17、頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正常子宮頸糜爛的修復(fù) 柱狀上皮被鱗狀上皮替代機(jī)制：子宮頸鱗狀上皮化（ squamous epithelization）： 宮頸鱗狀上皮直接長(zhǎng)入柱狀上皮與基底膜間子宮頸鱗狀上皮化生( squamous metaplasia) ： 柱狀上皮下儲(chǔ)備細(xì)胞增生轉(zhuǎn)化為鱗狀上皮 第四十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸上皮內(nèi)瘤變（cervical intraepithelial neoplasia） CIN: 宮頸不典型增生(癌前病變) (atypical hyperplasia) 宮頸原位癌 (cervical carcinoma in situ) 子宮頸不典型增生

18、（輕度中度重度） 原位癌 早期浸潤(rùn)癌第四十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸上皮內(nèi)瘤變 病理特點(diǎn)宮頸上皮細(xì)胞部分或大部分被不同程度異型細(xì)胞代替。其特點(diǎn)：異型細(xì)胞由基底膜以上向表面延伸；細(xì)胞核異型性，核增大深染，核分裂相增多； 細(xì)胞極向紊亂至消失。第四十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN 級(jí)） * 細(xì)胞異型性輕， * 異常增殖細(xì)胞位于 上皮層下 l3， * 中、表層細(xì)胞正常。第四十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN 級(jí)）中度不典型增生 （CIN 級(jí)）：* 細(xì)

19、胞異型性明顯，* 異常增殖細(xì)胞限于上皮層的下23，未累及表層。 * 基底膜完整 第四十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 子宮頸上皮內(nèi)瘤變的病理特點(diǎn) 輕度不典型增生（CIN 級(jí)） 重度不典型增生 （CIN 級(jí)）： * 細(xì)胞異型性顯著， * 異常增殖細(xì)胞擴(kuò)展 至上皮層的23以上 或可達(dá)全層。 * 基底膜完整第四十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸上皮內(nèi)瘤變 宮頸原位癌（CIN 級(jí)）(cervical carcinoma in situ)區(qū)別于早期浸潤(rùn)癌: 原位癌只限于上皮內(nèi)，基底膜完整。區(qū)別于與重度不典型增生： 細(xì)胞異型性較重度不典型增生嚴(yán)重。原位癌累及腺體屬于原位癌。

20、原位癌常與不典型增生、早期浸潤(rùn)癌 或浸潤(rùn)癌同時(shí)存在，診斷時(shí)應(yīng)予以注意第四十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 CIN I-II子宮頸炎CIN IIICIN-III (Carcinama in situ)第四十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌的病理特點(diǎn)（大體）子宮頸粗大，宮頸原形消失糜爛型外生型：子宮頸增大、菜花樣增生。內(nèi)生型：浸潤(rùn)結(jié)節(jié)性宮頸膨大 呈潰瘍空洞狀第四十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸鱗癌 This is the gross appearance of a cervical squamous cell carcinoma that is

21、 still limited to the cervix (stage I). The tumor is a fungating red to tan to yellow mass.Here is another cervical squamous cell carcinoma. Note the IUD string protruding from the cervix. This implies that someone could have done a Pap smear when it was inserted. There is a natural history of progr

22、ession of dysplasia to carcinoma, so dont leave dysplasias alone.第四十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸鱗癌 This is a larger cervical squamous cell carcinoma which spread to the vagina. A total abdominal hysterectomy with bilateral salpingo-oopherectomy (TAH-BSO) was performedThis is a pelvic exenteration done

23、for stage IV cervical carcinoma. At the left, dark vulvar skin leads to vagina and to cervix in the center, where an irregular tan tumor mass is seen infiltrating upward to the bladder. A slit-like endometrial cavity is surrounded by myometrium at the mid-right. The rectum and sigmoid colon are at t

24、he bottom extending to the right.第五十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月This is another pelvic exenteration for cervical squamous cell carcinoma. The irregular grey-brown tumor extends toward bladder and up into the uterus.子宮頸鱗癌 IV第五十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Above the black arrow the cleft is lined by typical endocer

25、vical epithelium with basal nuclei. Below the black arrow the nuclei are enlarged and no mucin is readily visible. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC ) Adenocarcinoma in Situ of Endocervix (Medium Power第五十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Adenocarcinoma in Situ

26、 of Endocervix (High Power) The nuclei are piled up with little orientation to the lumen. The N:C is very high. The nuclei show clearing and clumping of chromatin. Some large nucleoli can be seen. Mucin vacuoles are inconspicuous. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sa

27、nders, M.D. UCHC ) 第五十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Adenocarcinoma in Situ of Endocervix (Low Power) The arrows point to an intact basement membrane surrounding an endocervical cleft that is lined by glandular cells with malignant features. At this power the multiple cell layers lining the cleft are evident

28、 throwing the epithelium into papillae. (Description By:Melinda Sanders, M.D. ) (Image Contrib. by:Melinda Sanders, M.D. UCHC ) 第五十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌組織類型 （原發(fā)、子宮頸浸潤(rùn)癌）鱗癌 squamous Ca.（9095%）腺鱗癌 adenosquamous Ca.（2）腺癌 adenocarcinoma（ 5%8%）透明細(xì)胞癌 clear cell Ca.（l）腺角化癌 adenocathoma（08） 第五十五張，PPT共九十

29、八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌的病理特點(diǎn)原位癌：carcinoma in situ 侵犯全層，基底膜完整，間質(zhì)內(nèi)無(wú)癌浸潤(rùn)早期浸潤(rùn)癌 early invasive carcinoma(a 期 ）： 侵犯全層，突破基底膜 3mm，少量癌細(xì)胞呈芽狀、淚滴狀、指狀浸入間質(zhì)，無(wú)融合，血管、淋巴管內(nèi)無(wú)瘤栓。浸潤(rùn)癌 invasive carcinoma （ b 期 ）： 上皮癌變，廣泛浸潤(rùn)間質(zhì)。第五十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌臨床分期（FIGO 1995） 0 期 原位癌或上皮癌 期 癌嚴(yán)格限于子宮頸 向?qū)m體擴(kuò)展在分期中不予考慮 a 期 鏡下浸潤(rùn)癌診斷。 a1期 極少間質(zhì)浸潤(rùn)，

30、 可測(cè)量癌間質(zhì)浸潤(rùn)深度 3mm，寬度3mm， 5 mm 寬度a 期的臨床前癌。 b1期 臨床癌變范圍 4cm。第五十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌臨床分期（FIGO 1995）期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)未達(dá)下1/3， 宮旁浸潤(rùn)末達(dá)盆壁。 期 癌灶超越宮頸，陰道浸潤(rùn)已達(dá)下1/3， 宮旁浸潤(rùn)已達(dá)盆壁。 有腎盂積水或無(wú)腎功能者均列入期， 但非癌所致的腎盂， 積水或腎無(wú)功能者除外。期 癌播散超出真骨盆， 或癌浸潤(rùn)膀胱粘膜及直腸粘膜。第五十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 直接蔓延、淋巴轉(zhuǎn)移、血行轉(zhuǎn)移沿陰道穹隆 陰道盆腔各組淋巴結(jié) 髂總淋巴結(jié) 腹主動(dòng)脈旁淋

31、巴結(jié)比較長(zhǎng)期局限在盆腔內(nèi)、膀胱、直腸， 較少受到深層浸潤(rùn)第五十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn) 直接蔓延 ：向下侵犯陰道，向上可累及子宮下段及宮體，向兩側(cè)擴(kuò)散到宮頸旁組織、主、骶韌帶、壓迫輸尿管并浸犯陰道旁組織，向前后可侵犯膀胱和直腸。第六十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)淋巴轉(zhuǎn)移 是子宮頸癌轉(zhuǎn)移的主要途徑，轉(zhuǎn)移率與臨床期別有關(guān)。初程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：最初受累的淋巴結(jié)有宮頸旁、閉孔、髂內(nèi)、髂外淋巴結(jié)。次程淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：繼而受累的淋巴結(jié)有骶前、髂總、腹主動(dòng)脈和腹股溝深淺組。晚期還可出現(xiàn)左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。第六十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

32、宮頸癌轉(zhuǎn)移特點(diǎn)血行轉(zhuǎn)移 較少見，多發(fā)生在晚期。主要轉(zhuǎn)移部位有肺、肝、骨等處。 第六十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌臨床表現(xiàn)早期可無(wú)癥狀。陰道出血：以后可有陰道出血，性交出血。陰道排液：分泌物增多，血性分泌物。 晚期出現(xiàn)流水樣白帶，惡臭。疼痛：期癌宮頸旁組織有浸潤(rùn)，常累及閉孔 神經(jīng)、腰骶神經(jīng)等，可出現(xiàn)嚴(yán)重持續(xù)的 腰骶部或下肢疼痛。水腫：癌瘤壓迫髂血管或髂淋巴，可引起回流 受阻，出現(xiàn)下肢腫脹疼痛。癌腫壓迫輸 尿管，引起輸尿管及腎盂積水，則伴有腰部 脹痛不適。大便困難、疼痛，全身惡液質(zhì)。第六十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌臨床表現(xiàn)鄰近器官轉(zhuǎn)移： 膀胱：晚期

33、癌侵犯膀胱，可引起尿頻、尿痛或血尿。雙側(cè)輸尿管受壓，可出現(xiàn)無(wú)尿，尿異常及尿毒癥。癌浸潤(rùn)穿透膀胱壁，可發(fā)生膀胱陰道瘺。 直腸：癌腫壓迫或侵犯直腸，常有里急后重、便血或排便困難，嚴(yán)重者可發(fā)生腸梗阻及直腸陰道瘺。遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移： 晚期宮頸癌可通過(guò)血性轉(zhuǎn)移發(fā)生遠(yuǎn)處器官轉(zhuǎn)移。 最常見的器官為肺臟、骨骼及肝臟等。第六十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸癌的篩查肉眼觀察法細(xì)胞學(xué)檢查：巴氏涂片、TBS分期 超薄液基涂片(CCT、TCT、LCT)HPV檢測(cè):HC-2是目前最好的檢測(cè)HPV方法陰道鏡檢查 錐切LEEP 組織病理學(xué)檢查最后確診第六十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肉眼觀察VI

34、A法:即用35%的冰醋酸染色,一分鐘后,病變區(qū)域呈白色,根據(jù)白色病變的厚薄、邊界、輪廓和消失的快慢做出初步診斷VILI法:即用45%的碘液染色,正常宮頸上皮染成黃色,未著色區(qū)為病變區(qū),根據(jù)未著色的程度,局部平坦或隆起的感覺,邊界狀態(tài),大小、離鱗柱交界的距離、單塊或多塊等作出初步診斷假陽(yáng)性和假陰性率都較高,可靠性較低第六十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞學(xué)檢查分類1954年,提出的 巴氏五級(jí)分類法 1967年Richart提出宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）1988年,WHO建議使用描述性報(bào)告（TBS）與CIN 一致的報(bào)告系統(tǒng)。 1988年12月，美國(guó)國(guó)立癌癥研究所( NCI )在Bet

35、hesda召開會(huì)議，提出宮頸陰道細(xì)胞學(xué)TBS分類的依據(jù)，1991年對(duì) TBS 進(jìn)行修訂2001年4月和9月重新評(píng)估、修改、完善，目前應(yīng)用TBS描述性分類第六十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞學(xué)檢查巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 取材：在鱗柱交界處（移行帶） 級(jí)-正常、級(jí)-炎癥、級(jí)-可疑惡性、 級(jí)-高度可疑惡性、級(jí)-惡性。巴氏涂片篩查使宮頸浸潤(rùn)癌的發(fā)病率降低了70 90。巴氏涂片的局限性：受多因素的影響（取材方法、涂片制作、染色技巧、閱片水平等），導(dǎo)致假陰性的出現(xiàn)，假陰性率約1540%。第六十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月超薄液基細(xì)胞學(xué)檢查制片技術(shù)

36、的改善-薄層液基細(xì)胞學(xué) （Liquid-Based monolayers）（1）收集更多的細(xì)胞、全部放入保存液（2）避免損失、避免干燥變形（3）程序化處理，去除血液、粘液等（4）精密濾過(guò)、均勻薄片、清晰易讀第六十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月TBS分期（2001） 鱗狀細(xì)胞4級(jí)分類：不典型鱗狀細(xì)胞（ASC）意義不明的不典型鱗狀細(xì)胞（ASCUS）不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型細(xì)胞（ASC-H）鱗狀上皮內(nèi)病變低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL）高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL）鱗狀細(xì)胞癌（SCC）第七十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月細(xì)胞學(xué)檢查:TBS分期取消不明確意義的不典型腺細(xì)胞

37、(AGUS）分為：不典型腺細(xì)胞（AGC）傾向于腫瘤的不典型腺細(xì)胞 （AGC - favor neoplasia）頸管原位腺癌（AIS）腺癌第七十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌診斷婦科檢查宮頸活檢：陰道鏡下多點(diǎn)活檢頸管診斷刮宮錐切病理檢查確診第七十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌婦科檢查早期：可見宮頸呈不對(duì)稱糜爛，質(zhì)硬、觸血。晚期：子宮頸粗大，宮頸原形消失， 結(jié)節(jié)狀增大、呈潰瘍空洞狀、菜花樣增生。宮頸腺癌：可呈桶狀宮頸。癌侵犯陰道穹隆：呈糜爛、色紅，觸血， 晚期時(shí)與宮頸連在一起呈菜花狀。侵犯宮旁：主韌帶短縮、質(zhì)硬，無(wú)彈性。第七十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)

38、作于2022年6月婦科檢查臨床診斷要點(diǎn)同時(shí)兩人以上檢查三合診檢查分期宮旁轉(zhuǎn)移？炎癥？第七十四張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸和頸管活組織檢查及宮頸管診刮術(shù)：是確診 CIN和宮頸癌最可靠和不可缺少的方法。在宮頸鱗柱交界處 3、 6、 9、12點(diǎn)四處取活檢，或在碘試驗(yàn)不著色區(qū)、熒光素檢查異常處，陰道鏡下上皮及血管異常區(qū)或肉眼觀察的可疑癌變部位取多處組織，各塊組織分瓶標(biāo)清楚位置送病理檢查。取材不可過(guò)淺，應(yīng)包括鱗狀上皮及足夠的間質(zhì)組織，最好能取到癌灶及其周圍組織。懷疑腺癌時(shí)應(yīng)做頸管搔刮術(shù)，特別是宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查為級(jí)或 級(jí)以上而宮頸活檢為陰性時(shí)，需確定頸管內(nèi)有無(wú)腫瘤或?qū)m頸癌是否已侵犯頸管

39、。第七十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸錐形切除術(shù)： 宮頸刮片細(xì)胞學(xué)檢查多次為陽(yáng)性，而宮頸活檢及頸管診刮術(shù)為陰性時(shí)；細(xì)胞學(xué)檢查與陰道鏡檢查或頸管診刮術(shù)結(jié)果不符；活檢診斷為宮頸原位癌或徽灶間質(zhì)浸潤(rùn)癌，但不能完全除外浸潤(rùn)癌；級(jí)別高的CIN病變超出陰道鏡檢查的范圍，延伸到頸管內(nèi)；臨床懷疑早期腺癌，細(xì)胞學(xué)檢查陰性，陰道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常。第七十六張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月宮頸環(huán)狀電挖術(shù)（LEEP）及移型帶大的環(huán)狀切除術(shù)（LLETZ）LEEP是一種高頻電刀；用于CIN及早期浸潤(rùn)癌的診斷及治療。適應(yīng)癥： 不滿意的陰道鏡檢查； 頸管診刮術(shù)陽(yáng)性； 細(xì)胞學(xué)和頸管活檢不一致； 重

40、度非典型增生及原位癌(CIN )。此種方法具有熱損傷性質(zhì)，應(yīng)切除范圍較病灶大，方不影響早期浸潤(rùn)癌的診斷。 第七十七張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月正電子發(fā)射型計(jì)算機(jī)斷層顯像（PET）其原理是將人體代謝所必需的物質(zhì)，如：葡萄糖、蛋白質(zhì)、核酸、脂肪酸等標(biāo)記上短壽命的放射性核素（如18F）制成顯像劑（氟代脫氧葡萄糖，F(xiàn)DG）注入人體后進(jìn)行掃描成像；絕大部分惡性腫瘤葡萄糖代謝高，靜脈注射后會(huì)在惡性腫瘤細(xì)胞內(nèi)積聚起來(lái)，目前PET檢查85是用于腫瘤的檢查；優(yōu)點(diǎn)：靈敏度高、特異性高 、全身顯像 、安全性好 。第七十八張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月鑒別診斷子宮頸炎： 慢性子宮頸炎肥大、糜

41、爛、息肉，急性時(shí)宮頸口有膿性分泌物，細(xì)胞學(xué)刮片及陰道鏡檢查可鑒別。粘膜下肌瘤：肌瘤多為圓形，來(lái)自頸管或?qū)m腔，常有蒂，質(zhì)硬，且可見正常的宮頸包繞肌瘤、或肌瘤的蒂部 子宮頸癌： 宮頸呈糜爛、菜花、結(jié)節(jié)，接觸出血，細(xì)胞學(xué)刮片及病理檢查可鑒別。子宮頸濕疣； 宮頸多為扁平濕疣，局部上皮增厚，或呈菜花狀，病理檢查可鑒別。第七十九張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月治療：CIN治療CIN 級(jí) 按炎癥治療，必要時(shí)活檢。對(duì)合并濕疣或HPV16/18型DNA陽(yáng)性者，或精神緊張者可進(jìn)行物理治療或手術(shù)治療。 CIN 級(jí)按炎癥治療， 采用物理治療：電熨、冷凍、激光、紅外線治療，或行宮頸錐切術(shù)， CIN 級(jí) 以手術(shù)

42、為主，年輕有生育要求者可行宮頸錐切，術(shù)后密切定期隨訪。無(wú)生育要求者可行全子宮切除術(shù)。 治療后每36月隨訪一次。第八十張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌的治療：放療（radiation therapy） 根據(jù)年齡、臨床期別、卵巢功能保留、 陰道功能保留、全身情況而定。 術(shù)前放療：縮小腫瘤（b期4cm） 術(shù)后放療：陰道斷端、宮旁有轉(zhuǎn)移 單純放射治療：臨床各期均可； 肥胖、 老年、內(nèi)科合并癥 放療種類：體外照射、腔內(nèi)后裝、術(shù)中照射。第八十一張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月子宮頸癌的治療：手術(shù)(radical hysterectomy)手術(shù)： a 期 a期（ 或 極少b期 早

43、）范圍：子宮、宮頸、骶、主韌帶； 盆腔及腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、一定長(zhǎng)度陰道。術(shù)后病理注意各韌帶斷端、宮旁、淋巴結(jié)有無(wú)癌轉(zhuǎn)移，如有術(shù)后需放療、化療。第八十二張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月不同期別的手術(shù)范圍 0期 行筋膜外全子宮切除術(shù)（即完整切除包括宮頸鞘在內(nèi)的子宮）。a1期 行擴(kuò)大筋膜外全子宮切除術(shù)。a2 期 行次廣泛全子宮切除術(shù)。b-a期：行廣泛性子宮切除術(shù)及盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。第八十三張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)保留功能的手術(shù)治療（1）冷刀錐切(Cold-knife conization,CKC) 1834年開始用于治療年輕的原位癌甚至部分早期浸潤(rùn)癌患者（A1期）。A1期患者，淋巴結(jié)受累20周孕齡的妊娠婦女中，42%在36周分娩。 第八十五張，PPT共九十八頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月手術(shù)范圍 關(guān)于保留卵巢的問(wèn)題:由于宮頸鱗癌轉(zhuǎn)移到卵巢的幾率極小,一般年輕、卵巢無(wú)病變、鱗癌的患者，為保留內(nèi)分泌功能可考慮保留卵巢；宮頸腺癌患者一般不考慮保留卵巢。對(duì)術(shù)后可能需放療的年輕患