腹壁疝的解剖和手術(shù)治療

1、腹壁疝的解剖和手術(shù)治療韓峰Its not so difficult!But you need to be concentrated!腹壁疝形成原因由于腹壁缺損或局部組織薄弱，當(dāng)腹壓增大時，腹腔內(nèi)容物可從缺損或薄弱處突出，形成包塊，引起臨床癥狀。Whats hernia?腹壁疝的常見發(fā)生部位腹壁疝的常見發(fā)生部位為腹股溝區(qū)，劍突，臍部以及手術(shù)切口，通常為腹壁無肌層覆蓋區(qū)域腹壁疝尤其以腹股溝疝發(fā)病率在男性遠高于女性，唯獨股疝發(fā)病率一女性為高腹壁疝發(fā)生的危險因素肥胖年齡性別糖尿病惡性腫瘤血型CODP前列腺疾病貧血SmokingRenal failure手術(shù)腹壁層次的解剖切口疝的發(fā)生部位及解剖層次切口疝

2、發(fā)生往往是采用腹正中切口手術(shù)以后，因為腹白線無肌層，血供較差，縫合技術(shù)不佳以及感染會影響術(shù)后切口愈合，造成局部缺損，導(dǎo)致疝氣發(fā)生。目前觀點認(rèn)為切口疝的發(fā)生與個體膠原代謝障礙存在很重要的關(guān)系。切口疝解剖層次：皮膚，皮下組織，白線，腹膜。切口疝的手術(shù)治療對于缺損范圍較小，自身組織相對充裕的情況，可以將自身組織拉攏縫合修補缺損，而不采用人工修補材料，但術(shù)后復(fù)發(fā)率較高。切口疝的手術(shù)治療目前大多數(shù)切口疝手術(shù)采用人工材料進行缺損修補，補片放置位置可位于腹直肌層之上，肌層之間以及肌層下方。但采用肌層間修補的術(shù)后復(fù)發(fā)率較高，因此較少被采用。切口疝的手術(shù)操作游離疝囊，切除瘢痕組織，回納疝內(nèi)容物。切口疝的手術(shù)操作

3、游離肌層與下層腹膜間隙，為補片置入作準(zhǔn)備切口疝的手術(shù)操作置入補片，補片與健康組織重疊部分應(yīng)至少大于2cm，才能有效地支撐缺損組織。切口疝的手術(shù)操作縫合肌層以及其他組織放置引流管以防止血清腫形成，引發(fā)感染，必要時可以作減張切口切口疝的手術(shù)操作.Incisional Hernia.mpg目前使用的切口疝修補網(wǎng)片種類聚合物或其他材料 (聚丙烯, 聚酯, 聚四氟乙烯,.)編織工藝 (單股-/多股)質(zhì)量 (輕質(zhì)-/重質(zhì)) 網(wǎng)孔大小 (大網(wǎng)孔-/小網(wǎng)孔)網(wǎng)片彈性 (彈性/堅硬)涂層網(wǎng)片的張力強度腹壁筋膜所需承受的張力強度僅為16N，大部分目前使用的網(wǎng)片張力強度過大而彈性較小，造成術(shù)后腹壁活動度受限，嚴(yán)重會

4、影響術(shù)后病人活動，彎腰甚至呼吸。網(wǎng)片修補后并發(fā)癥網(wǎng)片使用后并發(fā)癥主要是由于機體對植入材料的組織反應(yīng)造成。過度的瘢痕組織形成造成腹壁活動度受限。竇道形成炎性反應(yīng)漿液瘤慢性疼痛VYPRO 網(wǎng)片 部分可吸收 大網(wǎng)孔 輕量網(wǎng)片 多股編織 用于切口疝 未染色 操作方便 彈性大 對周圍組織刺激小網(wǎng)孔大小與斑痕組織的形成VYPRO的優(yōu)勢VICRYL吸收后表現(xiàn)同腹壁自然的順應(yīng)性 減少病人術(shù)后不適及異物感操作方便, 手感好部分吸收后,存留的異物少，不會形成板狀瘢痕組織大網(wǎng)孔利于組織生長腹股溝疝的成因和組成局部腹壁肌層或組織薄弱，腹內(nèi)壓增高，導(dǎo)致腹膜包裹腹腔內(nèi)容物從腹壁的薄弱處突出，形成疝氣。斜疝是從內(nèi)環(huán)口突出，

5、直疝是從腹橫筋膜薄弱處突出。突出部分叫做疝囊，疝囊壁即為腹膜，疝內(nèi)容物為腸管或大網(wǎng)膜。直疝和斜疝疝囊外覆腹橫筋膜。腹股溝區(qū)的解剖解剖層次 由外向內(nèi)：皮膚，皮下組織，腹外斜肌腱膜 ，腹內(nèi)斜肌，腹橫肌，腹橫筋膜，腹膜外脂肪，腹膜 腹股溝區(qū)的解剖腹股溝管是位于腹內(nèi)斜肌，腹橫肌下緣與腹股溝韌帶之間的空隙，其內(nèi)口為深環(huán)，是腹橫筋膜的裂隙，其外口為淺環(huán)，為腹外斜肌腱膜的裂隙，精索即走行于腹股溝管中。腹股溝斜疝也就是通過腹股溝管伴行于精索，可進入。腹股溝區(qū)的解剖這張圖上可見精索從腹橫筋膜的裂隙一直下行，其外覆腹橫筋膜，箭頭處即為內(nèi)環(huán)口，斜疝疝囊即從此處突出。腹股溝疝的分類按成因位置分類 直疝 直接從腹橫筋膜

6、的薄弱處突出，通常是從直疝三角（Hasselbach三角）突出，突出的疝囊不進入陰囊，位于腹壁下動脈的內(nèi)側(cè)。 斜疝 伴隨精索從腹股溝管下行，如疝囊較大則進入陰囊，因外環(huán)口位于腹壁下動脈的外側(cè)，所以疝囊也位于腹壁下動脈的外側(cè)。這點可與直疝相鑒別。腹股溝斜疝和直疝的突出位置腹股溝斜疝腹股溝直疝腹股溝疝的分類按照臨床類型分類 易復(fù)性疝 難復(fù)性疝 嵌頓性疝 絞窄性疝 Richter疝，Littre疝等。腹股溝疝的手術(shù)治療高位結(jié)扎 對于幼兒的疝氣手術(shù)，只需高位結(jié)扎即可，因為幼兒的腹肌可在成長發(fā)育中逐漸強壯，但對于成人，僅此治療是不徹底的，只見于較窄性疝有腸壞死造成局部嚴(yán)重感染的，需擇期行修補手術(shù)。兩種常

7、見的張力性疝修補方法疝修補術(shù)Ferguson法：將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。Bassini法：在精索后方將腹內(nèi)斜肌下緣，聯(lián)合肌腱與腹股溝韌帶縫合。腹股溝疝的低張力修補-Shoudice修補腹橫筋膜，重建腹股溝管后壁。優(yōu)點 手術(shù)費用低，手術(shù)效果較張力性修補好，術(shù)后病人疼痛較輕。缺點 對手術(shù)醫(yī)生操作要求較高，復(fù)發(fā)率較無張力修補略高。腹股溝疝的無張力修補平片Lichtenstein repair 用一片平網(wǎng)片修補腹股溝管后壁，取代了將不同層次的自身組織拉攏縫合達到修補后壁的作用。但修補作用較弱，不適合較大的疝囊。腹股溝疝的無張力修補平片腹股溝疝的無張力修補Kugel網(wǎng)片置于腹膜前，依靠

8、自身彈性展開，提供支撐，防止疝內(nèi)容物突出。同樣可用于切口疝。缺點：手術(shù)操作相對要求較高 修補范圍較小價格昂貴腹股溝疝的無張力修補Mesh Plug疝環(huán)填充式無張力修補 將疝內(nèi)容物回納后，用傘形補片填塞入腹股溝管，其上方覆蓋的平片還有助于加強后壁。但不適合很大的疝囊，如果傘形補片發(fā)生移位會導(dǎo)致疝復(fù)發(fā)，此外有較多病人反映異物感明顯。腹股溝疝的無張力修補Mesh Plug腹股溝疝的無張力修補腹腔鏡修補腹腔鏡下腹股溝疝的修補(TOPP) 用腹腔鏡在腹壁肌層后方，腹膜之前置一補片，達到修補后壁的作用。 但需要全麻手術(shù)，手術(shù)風(fēng)險和費用高。腹股溝疝的無張力修補VYPRO II部分可吸收大網(wǎng)孔輕量網(wǎng)片多股用于

9、腹股溝疝修補 -Lichtenstein, TAPP, TEP未染色加菱形標(biāo)記易于操作,手感好.在腹腔鏡手術(shù)中, VICRYL 幫助網(wǎng)片更好與組織結(jié)合手術(shù)中可清晰地看到網(wǎng)片位置 腹股溝疝的無張力修補- PHSPHS疝修補 下片類似于腹腔鏡修補，加強后壁，中間的連接部起到填充疝環(huán)的作用，上片類似于Lichtenstein repair ，加強后壁。這樣就起到了多重修補的作用，同時更符合腹股溝區(qū)的正常層次分布。PHS修補手術(shù)步驟切開皮膚，皮下組織切開腹外斜肌腱膜，找到并游離精索找到并游離或中斷疝囊向上直至疝囊頸部，標(biāo)志為露出腹膜外脂肪，在直疝則用電刀在疝囊表面將腹橫筋膜作一圓形切口，大小略大于PH

10、S的連接部在疝囊頸部用手指或紗布條分離腹橫筋膜和腹膜間隙，分離的范圍以容納下片為準(zhǔn)置入下片，用手指將其鋪平PHS修補手術(shù)步驟在上片側(cè)面剪一切口以使精索通過，再將切口縫合將上片分別固定于恥骨結(jié)節(jié)，聯(lián)合肌腱，腹股溝韌帶止血，清洗，縫合腹外斜肌腱膜，皮下組織，皮膚腹股溝疝的無張力修補3DP3DP開放式前壁及后壁的修補體積小減少異物感手術(shù)操作簡單，適用于較小的斜疝，直疝與股疝及臍疝3-DP的手術(shù)操作步驟一: 放入常規(guī)分離疝囊, 將普理靈* 三維疝裝置3-DP中的鉆石形狀部分置入疝囊頸部步驟二: 展開用一只手的拇指和食指固定住疝裝置打結(jié)處, 另一只手拿住疝裝置中的縫線端, 將縫線向上提起 將線結(jié)抽緊后把

11、多余的縫線剪掉步驟三: 檢查/固定檢查疝裝置鉆石部分是否已在缺損部分展開并置于筋膜下.用縫線固定疝裝置上片PHS與Mesh Plug的比較PHS 1.需要分離腹橫筋膜與腹膜間隙，對手術(shù)醫(yī)生操作要求更高。 2.下片覆蓋范圍大，適合不同大小的疝囊。 3. 修補范圍大，術(shù)后復(fù)發(fā)率極低。 4. 符合正常的解剖層次，術(shù)后異物感小。疝環(huán)填充式 1.無需分離腹橫筋膜深部間隙，對手術(shù)操作要求低，手術(shù)時間略短。 2.對于較大疝囊或直疝斜疝聯(lián)合出現(xiàn)的病人，可能需要使用兩個補片，增加手術(shù)費用。 3.由于傘形補片固定不佳或收縮移位導(dǎo)致術(shù)后復(fù)發(fā)。 4.由于形狀及放置位置，術(shù)后異物感反映較多。兩種方法補片的位置比較 Q&

12、A PHS適合什么樣的疝氣手術(shù)？ PHS適合所有的直疝，斜疝甚至于復(fù)發(fā)疝。 PHS適合聯(lián)合疝或馬鞍疝的修補嗎？ 可以在手術(shù)中將腹壁下血管打斷或移開使直疝，斜疝融合，至于斜疝合并較小的直疝，因為下片已完全能覆蓋腹橫筋膜的薄弱處，所以無需這樣處理。 如何才能將下片展平？ PHS的下片置于腹橫筋膜和腹膜的間隙，只有用手指將腹膜向里輕推才能分離這個間隙，分離的范圍以能容納下片為準(zhǔn)，因為操作空間有限，下片不可能完全鋪平，但只要沒有卷折就可以，此后腹壓的作用會使下片平鋪在腹橫筋膜的深面。 Q&A下片需要縫合嗎？ 不需要，縫合有可能損傷腹膜內(nèi)臟器，血管，神經(jīng)。上片要縫合嗎？要縫多少針？ 上片要縫合，最關(guān)鍵的

13、一針縫于恥骨結(jié)節(jié)上，另外的可以在腹股溝韌帶和聯(lián)合肌腱上縫合固定，一般3-4針。連接部要縫合嗎？ 不需要。精索如何走行？ 精索可以從上片剪開的裂口走行，但仍需要將裂口再次縫合，需要注意的是不能縫合得過緊以免壓迫精索。 Q&APHS可以修剪嗎？ 可以修剪以滿足個體需要，但在充分分離腹膜前間隙的基礎(chǔ)上不需要作太大的修剪。使用PHS在分離腹膜前間隙時會不會導(dǎo)致大量出血？ 因為腹膜前間隙并沒有很多血管，只要當(dāng)心避開腹壁下血管即可，不會有大出血。使用PHS可以作復(fù)發(fā)疝的修補嗎？ 可以，大量的臨床應(yīng)用已經(jīng)說明了這一點，對于解剖清晰的可以按照常規(guī)進行，對于解剖已經(jīng)不清的，可以按照具體情況對網(wǎng)片進行修剪，比如將上片部分或全部去除。 Q&APHS可以用來做股疝修補嗎？ 可以，對于腹股溝入路的手術(shù)，只要股疝的內(nèi)容物去除即可以按照直疝的方法進行。需要注意的是下片很容易折疊，但這樣可以覆蓋恥骨肌孔，起到了保護股疝的作用，對于