流行病學(xué)課件：第26、27章 結(jié)核病、性傳播疾病

1、結(jié)核病、性傳播疾病Tuberculosis、Sexually Transmitted Disease27章 結(jié)核病 結(jié)核?。╰uberculosis）是一種由結(jié)核桿菌引起的以呼吸道傳播為主的慢性傳染病。 是全球重要的公共衛(wèi)生問題1993年，WHO宣布全球處于結(jié)合病緊急狀態(tài)。盡管有效的結(jié)核病化療問世已有半個世紀(jì)，但目前每年仍有160多萬人死于結(jié)核病。引言中國在22個結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家中居第二全球結(jié)核病發(fā)病率上升趨勢出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)耐藥結(jié)核病流行是當(dāng)前重要挑戰(zhàn)之一第一節(jié) 概 述第二節(jié) 流行特征第三節(jié) 預(yù)防策略與措施目錄第一節(jié) 概 述公元前4世紀(jì)， Hippocrates首次描述了結(jié)核病，把結(jié)核病稱為“消耗病

2、”。1882年，首次報告了結(jié)核桿菌是結(jié)核病的病原菌，并可以從肺結(jié)核病人傳播給健康人。1921年培育出減毒的牛型結(jié)核菌-卡介苗，可用于特異性免疫預(yù)防。目前化療方案已從單一藥物的長期治療發(fā)展到了當(dāng)前的標(biāo)準(zhǔn)化短程化療（6-9個月）1995年起，結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家和地區(qū)已全面實施了以直接督導(dǎo)下的短程化療（DOTS）為核心的現(xiàn)代結(jié)核病控制策略。2006年起逐步實施遏制結(jié)核病控制策略，取得了結(jié)核病控制的巨大成就。結(jié)核桿菌:屬分枝桿菌直或微彎曲的細(xì)長桿菌，具抗酸性需氧菌，生長緩慢，容易發(fā)生變異侵入門戶主要是呼吸道、血行或淋巴播散大部分潛隱感染 (latent infection)“內(nèi)源性發(fā)病”“外源性發(fā)病”痰

3、標(biāo)本鏡檢下結(jié)核菌形態(tài) 感染和發(fā)病結(jié)核桿菌潛隱感染如同蓄水池，當(dāng)一個國家或地區(qū)的結(jié)核病控制達(dá)到了一定的效果后，是否能夠進(jìn)一步根除或消滅結(jié)核病，取決于人群潛隱感染率的高低。 結(jié)核病的診治與管理肺結(jié)核病的診斷 痰涂片，胸片，癥狀和體征涂陽肺結(jié)核病人涂陰肺結(jié)核病人肺結(jié)核病最直接的證據(jù)是痰培養(yǎng)出結(jié)核桿菌，但目前并不是最可取的診斷方式。目前在高負(fù)擔(dān)國家和地區(qū)結(jié)核病診斷仍以顯微鏡下的痰涂片診斷為主。結(jié)核病的診治與管理結(jié)核病化療的原則 早期、聯(lián)合、適量、規(guī)律和全程用藥一線抗結(jié)核病藥物有異煙肼、利福平、比嗪酰胺、乙胺丁醇和鏈霉素。有效的化療方案包括強化期和繼續(xù)化療期，一般為69個月。 耐藥結(jié)核?。―R-TB）概

4、念 是指結(jié)核病人感染的結(jié)核分枝桿菌對抗結(jié)核藥物產(chǎn)生耐藥性。耐多藥結(jié)核病（multidrug-resistant tuberculosis，MDR-TB）是指結(jié)核病人感染的結(jié)核桿菌體外被證實至少對異煙肼、利福平耐藥。廣泛耐藥結(jié)核?。╡xtreme-drug resistant TB，XDR-TB）指病人感染的結(jié)核分枝桿菌除了對異煙肼和利福平耐藥（即MDR-TB）外，還對任何氟喹諾酮類藥物以及三種二線注射藥物（硫酸卷曲霉素、卡那霉素和阿米卡星）中的至少一種具耐藥性。分類 原發(fā)性耐藥和獲得性耐藥兩類耐藥結(jié)核病監(jiān)測: -發(fā)生于新病例的耐藥 -發(fā)生于有既往治療史病例的耐藥耐藥結(jié)核病發(fā)生的機制和原因 自發(fā)

5、突變 治療管理過程經(jīng)費投入不足藥物供應(yīng)得不到保證治療過程中使用單種藥物 病人自身因素第二節(jié) 流行特征 流行概況 流行過程及其影響因素 流行概況全球結(jié)核病流行概況我國結(jié)核病流行概況 全球結(jié)核病的流行概況19861999年 42%的發(fā)展中國家 25%的發(fā)達(dá)國家 結(jié)核病疫情2009年全球新發(fā)結(jié)核病人940萬（137/10萬），死亡166萬（26/10萬），其中36萬為HIV感染地區(qū)差異明顯 多為低、中收入國家 貧困相關(guān)疾病年齡 發(fā)達(dá)國家 老年人；發(fā)展中國家 青壯年性別 男:女 約為2:1HIV感染者成為高發(fā)人群之一面臨的重要挑戰(zhàn)之一： 耐藥結(jié)核病流行表27-1 2009年22個高負(fù)擔(dān)國家和全球估計的

6、結(jié)核病負(fù)擔(dān)（WHO 2010）HIV合并肺結(jié)核有將近三分之一會死于結(jié)核病表27-2 全球結(jié)核病與HIV并發(fā)情況類別1990199520002009患病結(jié)核病人數(shù)（萬人）753.7876.81022.21400.0HIV陽性者中的結(jié)核病人數(shù)（萬人）31.573.8141.0160.0HIV合并結(jié)核病占總結(jié)核病人數(shù)百分比（%）4.28.413.811.4死亡結(jié)核病死亡人數(shù)（萬人）253.0297.7350.9130.0HIV陽性者中結(jié)核病人死亡數(shù)（萬人）11.626.650.040.0HIV合并結(jié)核病死亡占總結(jié)核病人數(shù)百分比（%）4.68.914.230.7（原壽基， 1998；WHO， 2010

7、） 我國結(jié)核病的流行概況世界上僅次于印度的結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家2009年現(xiàn)患結(jié)核病人180萬（138/10萬），新發(fā)病例130萬（96/10萬)，死亡15萬（12/10萬）80%的病人在農(nóng)村 ，男:女約2:1，63.8%患者年齡在1554歲間流行特點 高感染率、高患病率、高耐藥率 嚴(yán)峻考驗 MDR-TB流行 流行過程及其影響因素流行過程 影響流行過程的因素 全球結(jié)核病流行的原因流行過程 傳染源 痰涂片陽性的肺結(jié)核病人結(jié)核病牛 在中國意義不大 傳播途徑 空氣傳播 飛沫核 飛沫下落附著于塵土上，再次揚起被人吸入也可能造成感染。 易感人群普遍易感接觸后是否感染與接觸時間長度和暴露程度有關(guān)HIV感染、營養(yǎng)

8、不良、接觸塵肺、糖尿病、重度吸煙和過度勞累，會增加易感性。影響流行過程的因素自然因素 冬春季節(jié)、潮濕環(huán)境、居室通風(fēng)不良社會因素 貧困 生活水平、居住條件、 人口流動、衛(wèi)生服務(wù)等全球結(jié)核病流行的原因HIV和艾滋病的蔓延和流行 兩者是致命結(jié)合 最嚴(yán)重的挑戰(zhàn)發(fā)展中國家人口的迅速增長和加速流動耐多藥結(jié)核病的產(chǎn)生 第三節(jié) 預(yù)防策略與措施 結(jié)核病控制策略 預(yù)防措施結(jié)核病控制策略（DOTS策略）(directly observed treatment，short course)DOTS的基本要素（5個方面） 政府承諾 以痰涂片檢查為發(fā)現(xiàn)肺結(jié)核病人的主要手段 推行醫(yī)護(hù)人員面視下的短程督導(dǎo)化療 定期不間斷地提供

9、抗結(jié)核藥物 監(jiān)測系統(tǒng)遏制結(jié)核病策略（6部分） 繼續(xù)高質(zhì)量的DOTS擴展和加強 應(yīng)對TB/HIV, MDR-TB和其他挑戰(zhàn) 貢獻(xiàn)于衛(wèi)生體系的改革 吸納所有的衛(wèi)生服務(wù)提供者參與結(jié)核病控制 發(fā)揮社區(qū)和病人作用 促進(jìn)科學(xué)研究 廣東省結(jié)核病防治規(guī)劃（2013-2015年）1. 全省活動性肺結(jié)核患者發(fā)現(xiàn)并治療管理人數(shù)達(dá)到30萬；2. 新涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)率和治愈分別保持在70%和85%以上；3. 涂陽肺結(jié)核患者密切接觸者篩查率達(dá)到95%以上；4. 報告肺結(jié)核患者和疑似肺結(jié)核患者的總體到位率達(dá)到90%以上；5. 跨區(qū)域流動的肺結(jié)核患者信息反饋率達(dá)到90%，流動人口肺結(jié)核患者的成功治療率達(dá)到80%； 預(yù)防措

10、施針對傳染源的措施針對傳播途徑的措施針對易感人群的措施針對傳染源的措施病例發(fā)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)的途徑 -建立因癥就診渠道發(fā)現(xiàn)的方法-痰涂片鏡檢；痰培養(yǎng)；X線檢查治療短程督導(dǎo)化療的實施方法藥物預(yù)防性治療 異煙肼短程督導(dǎo)化療的實施方法要求病人在服用每劑藥物時，必需在醫(yī)務(wù)人員的直接面視下進(jìn)行（送藥到手，看藥入口）對涂陽新發(fā)結(jié)核病病例的治療方案為持續(xù)2個月的強化期和持續(xù)4個月的繼續(xù)期組成。藥物預(yù)防性治療 目的 -預(yù)防感染的內(nèi)源性復(fù)燃和既往結(jié)核病的復(fù)發(fā) -防治感染發(fā)展到臨床疾病或出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥對象 -有發(fā)病危險因素的感染者 方案 -主采用異煙肼治療 -視對象年齡和HIV感染等而定問題 -花費大；結(jié)核潛隱感染的診斷和

11、治療方案的優(yōu)選針對傳播途徑的措施加強結(jié)核病防治知識宣傳教育 加強室內(nèi)通風(fēng) 紫外線照射 緊貼口鼻的濾菌口罩 針對易感人群的措施加強宣傳教育，提高民眾自我保護(hù)意識預(yù)防接種新生兒卡介苗（BCG）接種卡介苗的接種對象為新生兒和嬰兒卡介苗接種的效果迄今為止，卡介苗是被廣泛使用又是最具有爭議性的疫苗。26章 性傳播疾病 性傳播疾病(sexually transmitted disease, STD)是指主要通過性行為或類似性行為而傳染的一組疾病，簡稱性病，過去民間稱“花柳病”。 全世界每年約有3.4億人發(fā)生STD。 性病不僅發(fā)生在性器官上，也可侵犯附屬淋巴器官及全身重要器官組織。引言經(jīng)典性病：梅毒、淋病、

12、軟下疳和性病性淋巴肉芽腫自20世紀(jì)80年代以來, 性病的概念逐漸被“STD”代替,WHO把非淋菌性尿道炎、艾滋病、尖銳濕疣、生殖器皰疹、生殖器念珠菌病等也列為性病?，F(xiàn)代性病的病原體包括病毒、細(xì)菌、支原體、衣原體、螺旋體、真菌、寄生蟲等性傳播疾病是一組典型的生物心理社會性疾病第一節(jié) 概 述第二節(jié) 流行過程第三節(jié) 影響流行過程的因素第四節(jié) 艾滋病第五節(jié) 預(yù)防策略與措施目錄第一節(jié) 概 述 病原學(xué) 危害 流行概況目前有超過30種包括細(xì)菌、病毒、寄生蟲在內(nèi)的病原體可以引起STD。隨著STD概念的不斷外延，很多能通過性接觸傳播的病原體所引起的疾病都被納入STD范圍。STD發(fā)病居前五位的是梅毒、淋病、生殖道

13、衣原體感染、尖銳濕疣及生殖器皰疹等，也是目前防治的主要STD病種。 病 原 學(xué) 病 原 學(xué)危 害勞動力急劇減少，人才嚴(yán)重?fù)p失巨大的健康損失和沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)加重國家財政負(fù)擔(dān)，顯著消耗國家的衛(wèi)生資源和家庭收入 流行概況流行趨勢 漏報嚴(yán)重地區(qū)分布 全球、中國人群分布 年齡、性別流行趨勢 根據(jù)各國監(jiān)測統(tǒng)計數(shù)據(jù)，仍然可以發(fā)現(xiàn)STD在全球尤其是發(fā)展中國家流行態(tài)勢嚴(yán)峻。 1990年，WHO估計全球每年約有2.5億STD新病例；1995這個數(shù)字上升到3.3億例；2005年則上升為4.5億例，大約每天新發(fā)生STD100萬例。到2000年底，全國STD疫情一直呈上升趨勢；從2001年開始，我國STD疫情出現(xiàn)了 趨

14、勢；近年來，我國出現(xiàn)梅毒報告病例數(shù)快速上升，而淋病報告病例數(shù)則持續(xù)下降的態(tài)勢。2009年梅毒和淋病的報告發(fā)病率分別為19.49/10萬和9.0/10萬。地區(qū)分布STD在世界分布差異較大，南亞和東南亞是全球STD流行最嚴(yán)重的地區(qū)，每天至少有40萬新病例發(fā)生。我國報告的STD分布特點沿海開放省市內(nèi)地經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)內(nèi)地、邊遠(yuǎn)地區(qū)報告率受監(jiān)測系統(tǒng)影響較大人群分布發(fā)病率不斷上升，發(fā)病人群廣泛近些年，女性病例逐年升高，男女比例差距逐漸減小，可能與女性就診人數(shù)增加，診斷水平提高有關(guān) 性活躍人群為感染性病的危險人群年齡 STD好發(fā)于性活躍人群性別 多數(shù)發(fā)病以男性為多 表26-2 2008年全國性病監(jiān)

15、測點5種性病按性別報告病例數(shù)、發(fā)病率構(gòu)成（(中國CDC， 2009）第二節(jié) 流行過程 傳染源 傳播途徑 人群易感性 傳染源 性病病人及病原攜帶者 高危人群 性交易者 吸毒人員 嫖客等“橋梁人群” 傳播途徑 性行為傳播 非性行為的直接接觸傳播 醫(yī)源性傳播和血源感染 垂直傳播 日常生活接觸傳播 人群易感性 沒有年齡、性別的差異 無先天性免疫力 無穩(wěn)固的后天獲得性免疫力 第三節(jié) 影響流行過程的因素 生物學(xué)因素 社會因素 生物學(xué)因素 無癥狀感染或不典型臨床表現(xiàn) 人群因?qū)TD病原體缺乏特異性免疫 至今尚無有效針對STD的人工免疫方法 社會因素 人口流動 商業(yè)性行為 吸毒、販毒 淫穢文藝作品 健康教育不

16、充分 性病醫(yī)療市場混亂 性行為因素第四節(jié) 艾滋病 概述 病原學(xué) 艾滋病的分期 危害 流行概括及流行特征 概 述 定義 艾滋病亦稱獲得性免疫缺陷綜合征 （aquired immunodeficiency syndrom，AIDS） 由人類免疫缺陷病毒（human immunodeficiency virus，HIV）感染引起的以T細(xì)胞免疫功能缺陷 為主的一種免疫缺陷病。 病原學(xué)攻擊CD4+ T淋巴細(xì)胞逆轉(zhuǎn)錄病毒科、慢病毒屬，RNA病毒血清學(xué)分型：HIV-1，HIV-2 艾滋病的分期 I 期 急性感染期 II期 無癥狀感染期 III期艾滋病期急性感染期“窗口期”也在此期。HIV侵襲人體后對機體的刺

17、激所引起的反應(yīng)。病人發(fā)熱、皮疹、淋巴結(jié)腫大、還會發(fā)生乏力、出汗、惡心、嘔吐、腹瀉、咽炎等。末梢血檢查，白細(xì)胞總數(shù)正常，或淋巴細(xì)胞減少，單核細(xì)胞增加。急性感染期時，癥狀常較輕微，容易被忽略。在被感染-周后，血清HIV抗體可呈現(xiàn)陽性反應(yīng)。一般認(rèn)為成人無癥狀感染期在810年。在漫長的帶毒過程中，攜帶者是傳播AIDS的重要傳染源。無癥狀感染期有的學(xué)者稱其為致死性艾滋病，是艾滋病病毒感染的最終階段。此期具有三個基本特點： 嚴(yán)重的細(xì)胞免疫缺陷 發(fā)生各種致命性機會性感染 發(fā)生各種惡性腫瘤艾滋病的終期，免疫功能全面崩潰，病人出現(xiàn)各種嚴(yán)重的綜合病癥，直至死亡。艾滋病期 危害 影響人口質(zhì)量和人口結(jié)構(gòu) 貧窮和不平等

18、 危害家庭 偏見和歧視 衛(wèi)生服務(wù) 社會經(jīng)濟(jì)和政治 流行概況及流行特征AIDS流行概況傳播途徑全球艾滋病流行概況2009年估計全球尚存活的HIV感染者約3300萬（成年人約3080萬，其中女性占51.6%，約1590萬；15歲以下兒童約250萬）；新發(fā)生的HIV感染者約260萬；當(dāng)年死于AIDS的人數(shù)近180萬。AIDS在全球各地區(qū)的分布不同，變化趨勢也各異。撒哈拉以南的非洲地區(qū)仍是目前HIV感染最嚴(yán)重的地區(qū)。至2009年底，東歐和中亞地區(qū)是目前唯一HIV感染率保持增長的地區(qū)。AIDS流行概況國內(nèi)艾滋病流行概況第一階段（1985年1988年）輸入散發(fā)期 第二階段（1989年1994年）局部流行期 第三階段（1995年至今） 廣泛流行期 現(xiàn)階段我國艾滋病流行呈現(xiàn)以下四個特點：第一，艾滋病疫情上升速度進(jìn)一步減緩；第二，性傳播持續(xù)成為主要傳播途徑，同性傳播上升速度明顯；第三，全國艾滋病總體呈低流行態(tài)勢，部分地區(qū)和高危人群疫 情嚴(yán)重；第四，受艾滋病影響人群增多，流行模式多樣化。圖26-1 中國歷年報告艾滋病病毒感染者和病人數(shù)（截至2010年底）(中國CDC, 2011)傳播途徑異性及同性的性接觸傳播醫(yī)源性傳播和血液