冠心病心力衰竭合并病例分析

1、關(guān)于冠心病心力衰竭合并病例分析第一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月患者基本信息男性 82歲 因“反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重9天”入院住院時間：2014.11.252014.12.9（15天）第二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹主訴： 反復(fù)咳嗽、咳痰20年，活動后氣促5年，加重9天現(xiàn)病史： 患者22年前起無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，以晨起時發(fā)作為主，每次咳嗽數(shù)聲至十余聲，伴咳少量白粘痰，無氣促、喘息、胸悶、呼吸困難，多現(xiàn)于每年冬春季節(jié)，每次發(fā)病持續(xù)1至2月，于外院診斷慢性支氣管炎，并予抗感染、平喘等治療后可好轉(zhuǎn)，發(fā)病間期患者未行規(guī)律診治。 7年前開始出現(xiàn)

2、活動后氣促、胸悶、呼吸困難，無胸痛、頭暈、心悸，經(jīng)休息可緩解，夜間睡眠喜側(cè)臥位，無陣發(fā)性呼吸困難、端坐呼吸；同時活動耐量逐漸下降，目前步行數(shù)十米即感疲勞、憋喘。 5年前開始每年因上述癥狀再發(fā)住院治療1-2次 第三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹現(xiàn)病史： 2012年于我院診斷為1.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?.急性 下呼吸道感染 3.間質(zhì)性肺疾病未排 4.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心房顫動 5.原發(fā)性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 出院后，噻托溴銨粉吸入劑1吸,qd,+布地奈德福莫特羅1吸, bid,吸入， 比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,

3、qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內(nèi)酯20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd，乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid，埃索美拉唑20mg,qd規(guī)律服用，自訴輕度體力活動無氣促。 2014.8-2014.11,因COPD急性加重入我院5次，其中2014年已3次 第四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹現(xiàn)病史： 9天前患者受涼出現(xiàn)咳嗽、咳痰、氣促加重，咳中量白色粘稠痰，輕體力活動如平地慢步走、小便、洗澡即感氣促，休息后可稍緩解，無夜間陣發(fā)性呼吸困難，無發(fā)熱，無心前區(qū)疼痛，無咯血，嘔吐、腹痛、腹瀉，于珠海市人民醫(yī)院就診，查WBC13.8109/L，NEU%10

4、.25109/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，予頭孢他啶2g,q12h+依替米星0.2g,qd,ivdrip 治療3d后，復(fù)查WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L，咳嗽、氣促稍好轉(zhuǎn)，現(xiàn)為進(jìn)一步治療來我科住院治療。 此次起病以來，患者精神、胃納、睡眠一般，2-3日排便1次，為黃色硬便，大小便正常，近期體重減輕5kg。第五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹既往病史及用藥史 冠心病、原發(fā)性高血壓病史，服用比索洛爾5mg,qd，地高辛0.25mg,qd，卡托普利6.25mg,tid；托拉塞米片5mg,qd，螺內(nèi)酯片20mg,qd，氯吡咯雷75mg,qd治療，血壓控制

5、在120-140/80mmHg。 前列腺增生癥病史，服用非那雄胺5mg,qd、坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn治療 痛風(fēng)病史1年，急性發(fā)作2次，對癥處理后，未服用降尿酸藥物。9天前痛風(fēng)發(fā)作，于珠海市珠海市人民醫(yī)院予塞來昔布200mg,qd,po治療3d后，癥狀緩解，未再服藥治療。 無肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史，無糖尿病、支氣管哮喘、腎臟疾病等慢性病史，無手術(shù)外傷史，無輸血或血制品史，第六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹個人史：原籍出生長大，現(xiàn)居住于珠海，退休職工，近期無疫水疫區(qū)接觸史，無長期工業(yè)粉塵接觸史，無放射性物質(zhì)接觸史，無煙酒嗜好，否認(rèn)性病冶游史。婚育史: 已婚已育，育有

6、2子，家庭關(guān)系和睦。家族史：弟弟患有“支氣管哮喘”。否認(rèn)家族中腫瘤疾病及遺傳性疾病史。藥物過敏史： 對“青霉素”過敏(瘙癢、皮疹、無過敏性休克)，無食物過敏史第七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病史介紹體格檢查： T 36.9，P 87次/分，R 20次/分，BP145/80mmHg。桶狀胸，肋間隙增寬，胸骨無壓痛。雙肺觸覺語顫減弱，叩診過清音，聽診呼吸音弱，雙下肺可聞及粗濕羅音，未聞及胸膜摩擦音。心界不大，心率87次/分，律不齊，房顫律，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹平軟，無壓痛反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及。 輔助檢查: 入院SPO2 92%, 2014.11.18 WBC13

7、.8109/L，NEU%10.25109/L；肺炎支原體抗體1:160(+)，2014.11.22WBC6.32109/L，NEU%4.03109/L 第八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月入院診斷1.慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）肺動脈高壓 2.間質(zhì)性肺疾病可能 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級 4.心律失常 心房顫動 5.原發(fā)性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 7.前列腺增生癥 8.膽囊結(jié)石 9.膽囊息肉 10.脂肪肝 11.雙腎囊腫。第九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月初始藥物治療方案藥物用法用量時間比索洛爾2.5mg,qd,po11.

8、25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸入 11.25-12.09沙丁胺醇+NS 3ml1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入 11.25-12.09噻托溴銨粉吸入劑 1粒,qd,吸入11.25-12.09

9、羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09第十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月AECOPD日期11.2511.2611.2712.312.412.512.6 12.812.9癥狀咳嗽咳白痰、較難咳出氣促查體粗濕羅音輔檢T() 36-36.9SPO2 95%-99%WBC 6.2-8.49 NEU% 90 88.7 76治療無創(chuàng)通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時) + 鼻導(dǎo)管吸氧布地奈德+沙丁胺醇+NS3

10、ml 1mg+2.5mg,bid(8am,8pm) (霧化吸入) 沙丁胺醇+NS3ml 1mg,bid(12am,12pm) (霧化吸入)噻托溴銨粉吸入劑 1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po 美羅培南0.5g,q8h,ivgtt甲波尼龍40mg,qd+埃索美拉唑鈉40mg,qd,ivgtt低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入心臟彩超：重度肺動脈高壓D-dimer 0.79，肺栓塞風(fēng)險高11.25血氣分析：PCO27.36Kpa,約55mmHg，有創(chuàng)通氣指征第十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月心血管日期11.2511.2611.2712

11、.412.512.612.712.812.9癥狀夜間端坐呼吸氣促查體雙下肢水腫心率 75-90次/minBP150-160/81-90mmHg130-110/60-75mmHgNT-proBNP 2853 1049酶學(xué)標(biāo)志物 (cTnI(-)；CK、LDH、CK-MB無異常)比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利6.25mg,tid,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po治療低分子肝素鈉0.4ml,qd,ih 地高辛0.25mg,qd,po托拉塞米2.5mg,po,qd2.5mg,po2.5mg,po12.2血氣提示：呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒，不排除利尿過強(qiáng)所致

12、11.25 地高辛血藥濃度：0.75ng/mL第十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其他 2014.6.19 2014.11.26前列腺增生病史：非那雄胺5mg,qd,po；坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po2014.11.25胸片：雙側(cè)慢支肺氣腫，雙下肺間質(zhì)性纖維化，右上肺少許纖維、增殖結(jié)核灶，均對比（2014-06-19）片，與前大致相仿；主動脈硬化。間質(zhì)性肺疾病可能乙酰半胱氨酸泡騰片 600mg,tid,po第十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月出院診斷1.慢性阻塞性肺疾?。毙约又仄冢?.間質(zhì)性肺疾病可能 3.冠狀動脈粥樣硬化性心臟病 心功能III級 4.心律失常

13、 心房顫動 5.原發(fā)性高血壓（3級，很高危）6.高尿酸血癥 急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎 7.前列腺增生癥 8.膽囊結(jié)石 9.膽囊息肉 10.脂肪肝 11.雙腎囊腫。第十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月出院帶藥藥物用法用量比索洛爾2.5mg,qd,po卡托普利12.5mg,tid,po氯吡格雷75mg,qd,po呋塞米20mg,qod,po螺內(nèi)酯20mg,qod,po地高辛0.25mg,qd,po布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入噻托溴銨粉吸入劑 1粒,qd,吸入羧甲司坦0.25mg,tid,po乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po非那雄胺5mg,qd,po坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn

14、,po第十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月住院期間主要治療藥物藥物用法用量時間比索洛爾2.5mg,qd,po11.25-12.09卡托普利6.25mg,tid,po11.25-11.27氯吡格雷75mg,qd,po11.25-11.27美羅培南+NS100ml0.5g,q8h,ivgtt11.26-12.06甲波尼龍+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.04埃索美拉唑鈉+NS100ml40mg,qd, ivgtt11.26-12.05布地奈德+沙丁胺醇+NS3ml1mg+2.5mg,bid(8am,8pm)霧化吸入 11.25-12.09沙丁胺醇+NS 3m

15、l1mg,bid(12am,12pm)霧化吸入 11.25-12.09噻托溴銨粉吸入劑 1粒,qd,吸入11.25-12.09羧甲司坦0.25mg,tid,po11.25-12.09乙酰半胱氨酸泡騰片600mg,tid,po11.25-12.09非那雄胺5mg,qd,po11.25-12.09坦索羅辛緩釋片0.2mg,qn,po11.25-12.09第十六張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月住院期間主要治療藥物藥物用法用量時間卡托普利12.5mg,tid,po11.27-11.29低分子肝素鈣0.4ml,qd,ih11.27-12.09地高辛0.25mg,qd,po11.27-12.09

16、托拉塞米2.5mg,qod(雙日),po12.06、12.08布地奈德福莫特羅1吸,bid,吸入12.05-12.09無創(chuàng)通氣：面罩吸氧（上午、下午各兩小時）鼻導(dǎo)管吸氧第十七張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月日期11.2511.2611.2711.2811.2911.3012.112.212.312.412.512.612.712.812.9SBP158160150168154145138126122120125128116125125DBP908180837075746274607570587065T36.93636.336.336.5363636.2363636.5363636.4

17、36.5P848892937281826878828080848095SPO2959699959599999999999996999999尿量1100 800(不全)21003000390033002600260021002100自訴尿量頗多（約2500-3000ml）第十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者住院期間主要實驗室指標(biāo)（一）日期 指標(biāo) 參考值11.2511.2612.112.8血常規(guī)WBC(109/L)3.5-9.56.2-8.497.96RBC(1012/L)4.3-5.84.31-4.444.02HGB（g/L）115-150131-135123PLT(109/L

18、)125-350238-268197NEU(%)40.0-75.090-87.776肝功能ALT (U/L)9-5037-2626AST (U/L)15-4038-2019TBIL(umol/L)5-2416.8-36.326.5DBIL(umol/L)0-11-2.45.4-GT(U/L)10-601019281尿酸UA（umol/L）120-452486腎功能Cr(umol/LUN (mmol/L)3.0-7.27.26.76.55.8 eGFRmL/(min*1.73m2)46.5357.8454.1854.23第十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年

19、6月 患者住院期間主要實驗室指標(biāo)（二） 日期 指標(biāo) 參考值11.2511.2612.112.8蛋白總蛋白（g/L）65-8572.4-64.751.2白蛋白（g/L）40-5537.4-35.129球蛋白（g/L）20-4035-29.622.2血脂TC (mmol/L)2.9-6.04.91TG (mmol/L)0.31-2.31.12HDL-C (mmol/L)0.8-1.960.93LDL-C (mmol/L)1.3-3.63.31 日 期 指標(biāo) 參考值11.2511.2711.2812.2血氣PH7.35-7.457.377.387.397.39PCO2(Kpa)4.65-5.987.

20、368.448.718.47PO2（Kpa）10.64-13.310.48.348.039.13SB (mmol/L)21.8-26.929.533.835.734.8AB (mmol/L)21-2831.737.139.438.4第二十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月 患者住院期間主要實驗室指標(biāo)（三） 日期 指標(biāo) 參考值 11.2511.2712.112.8急診心功CK(U/L)26-17434LDH(U/L)108-252187CK-MB(U/L)0-249cTnI陰性陰性心衰標(biāo)志物NT-proBNP(pg/ml)0-12528531409電解質(zhì)K+(mmol/L)3.5-5.3

21、4.254.224.11Na+(mmol/L)137-147134132.8133.8Cl-(mmol/L)99-1109285.761.1Ca2+(mmol/L)2.1-2.62.272.232.13葡萄糖GLU(mmol/L)3.9-5.695.54.54.8凝血常規(guī)PT(s)10.7-14.412.4PTINR0.82-1.151.10APTT(s)23.5-35.026.5D-dimer(mg/L FEU)0-0.550.79地高辛Davoxin(ng/mL)0.8-2.00.77第二十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月其余檢查左右手對稱部位血細(xì)菌培養(yǎng)：陰性肺炎支原體IgM、

22、肺炎衣原體IgM：陰性流感病毒甲型+乙型抗原檢測：陰性痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次 、痰抗酸桿菌涂片1次，痰結(jié)核桿菌DNA定量1次：陰性痰細(xì)菌培養(yǎng)1次，痰真菌鏡檢1次，痰真菌培養(yǎng)1次：陰性血真菌D-葡聚糖、曲菌GM抗原檢測：陰性癌胚抗原（0-5）：2.8ng/mL第二十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月病例總結(jié)老年男性 82歲肝功能正常、eGFR：47.56-57.07mL/(min*1.73m2)因受涼感冒，COPD急性加重入院高血壓、冠心病、慢性心力衰竭病史對“青霉素”過敏第二十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月討論1、2014GOLD指南A-D組病情嚴(yán)重程度評估系統(tǒng)VS西班牙指南

23、基于臨床表型的分級評估系統(tǒng)，討論兩者在治療上的異同？結(jié)合該患者，哪種評估方法更適用？2、該患者既往前列腺增生病史，COPD患者使用噻托溴銨粉吸入劑是否安全，對此應(yīng)怎樣進(jìn)行藥學(xué)監(jiān)護(hù)？3、該患者既往冠心病病史，啟用他汀類藥物在降低心血管風(fēng)險的同時，對減少COPD急性加重能否獲益，結(jié)合該患者分析其是否應(yīng)啟用他汀類治療？第二十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月CONTENTMechanisms and Definition of COPDManagement of Exacerbation Assessment and TherapeuticManagement of stable COPD

24、 Assessment 2014GOLD vs GesEPOC Therapeutic Tiotropium Bromide security analysisCOPD and ComorbiditiesCardiovascular Disease (CVD)The role of statins in AECOPD第二十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月The presence of a postbronchodilator FEV1/FVC 2次/年CAT10,mMRC22012.6 FEV1/FVC 57%FEV1/預(yù)計值51%第三十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月

25、2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.第三十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121Based on the clinical phenotypes of classification and treatment1、慢性支氣管炎表型2、急性加重2次/年3、非ACOS第三十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月GesEPOC.Prim Care Respir J 2013; 22(1): 117-121

26、頻繁急性加重：不分表型，只要II級，即可使用ICS非頻繁急性加重：不分表型，不分嚴(yán)重程度均無需使用ICS第三十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)異同點GOLD：急性加重次數(shù)、CAT/mMRC問卷、肺功能GesEPOC：急性加重次數(shù) GOLD：支氣管擴(kuò)張劑是COPD治療的核心，嚴(yán)重程度+急性加重評估是否加用ICSGesEPOC：支氣管擴(kuò)張劑是COPD治療的核心，只要急性加重，即可加用ICS 急性加重次數(shù)2次/年 GOLD： CAT10/Mmrc2，建議加ICS GesEPOC：加ICS急性加重次數(shù)2次/年、CAT0/Mmrc弊；即使在D組患者中，但避免大劑量使用5、可選比索洛爾、卡

27、維地洛長期使用LAMA/LABA可能增加HF患者住院天數(shù)和死亡率風(fēng)險2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.第三十八張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、COPD可常規(guī)治療2、藥理學(xué)角度考慮：高劑量的受體激動劑可能會加快心率，但現(xiàn)暫無臨床研究1、單純高血壓，可暫不選用-block，若要選擇，應(yīng)選選擇性大者2014 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.第三十九張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月2014 Glo

28、bal Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease, Inc.1、噻托溴銨主要副作用口干、味苦、金屬味2、偶有前列腺癥狀與心臟風(fēng)險報道，暫無臨床研究表明因果關(guān)系3、干粉吸入VS 軟霧：TIOSPIR trial證實：兩者對急性加重風(fēng)險、死亡率影響無差異4、面罩：縮窄性青光眼第四十張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、告知換證可能的風(fēng)險及臨床癥狀2、用藥后30天內(nèi)，發(fā)生率最高3、老年既往前列腺病史患為高風(fēng)險人群第四十一張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、與未使用者相比，增加了40%急性尿儲留的風(fēng)險2、初使用者，較易發(fā)生3、LA

29、BA vs SABA無差別4、無劑量無關(guān)5、霧化吸入裝置風(fēng)險較高6、老年既往前列腺增生患者風(fēng)險高第四十二張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、男性較女性患者易發(fā)生2、初使用者風(fēng)險高3、長期使用者VS安慰劑無差別4、SAMA+LAMA風(fēng)險高于單用5、使用后前30天內(nèi)最常發(fā)生，多兩周內(nèi)第四十三張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月1、 25 male COPD patients 2、Tiotropium once a day for 3 months.第四十四張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月總結(jié)老年且既往前列腺增生患者風(fēng)險較高初/近期使用患者，發(fā)生風(fēng)險較高；長期使用患者，用藥

30、較安全。SAMA+LAMA風(fēng)險單用LABA、SABA；單用LABA/SABA無差別無劑量無關(guān)，與用藥方法有一定關(guān)系，霧化吸入裝置風(fēng)險較高使用后前30天內(nèi)最常發(fā)生，多見于兩周內(nèi)老年、前列腺增生癥、初使用(30d)、 SAMA(霧化吸入)+LAMA、吸入方法不規(guī)范對于初用藥及近期用藥患者，住院期間密切監(jiān)護(hù)患者尿儲留及泌尿系統(tǒng)臨床癥狀，如有出現(xiàn)，在排除其他可能原因的情況下，可考慮是否干預(yù) 教會患者正確使用吸入裝置，減少用藥風(fēng)險告知患者可能的不良反應(yīng)，囑密切注意有無尿儲留、不完整排尿、尿失禁，尿量減少等癥狀，尤其在初始使用前1個月內(nèi)。第四十五張，PPT共五十一頁，創(chuàng)作于2022年6月Prevention of AECOPDPrevention of Acute Exa