齊魯醫(yī)學(xué)外科知識點

1、精品醫(yī)學(xué)文檔 精品醫(yī)學(xué)文檔 PAGE PAGE 144精品醫(yī)學(xué)文檔 緒輪分五類：損傷：如肝脾破裂、骨折、燒傷 外科感染：如急性闌尾炎、急性膽囊炎、急性腹膜炎 腫瘤：如肝癌、結(jié)直腸癌、腎癌、骨肉瘤 畸形：先天性如先心病、后天性如燒傷瘢痕、小兒麻痹后遺癥 其他性質(zhì)：器官梗阻如腸梗阻、膽結(jié)石、尿結(jié)石，甲亢第一章外科無菌術(shù)和手術(shù)的基本操作在手術(shù)、穿刺、注射、插管、換藥等過程中，如不采取一定措施，微生物即可通過直接接觸、飛沫和空氣進入傷口，引起感染。無菌術(shù)：運用滅菌和消毒的方法，制定嚴(yán)格的操作規(guī)范及管理制度，以保證外科手術(shù)和各種診療操作不受外源性感染的措施傷口細(xì)菌的來源：1病人、醫(yī)務(wù)人員2鼻咽部3手術(shù)室

2、空氣滅菌：殺滅一切微生物手術(shù)器械、物品、敷料的消毒法和滅菌法1高壓蒸汽滅菌法蒸汽壓力15-20 1b/in時，溫度121126度，維持30分鐘，可殺滅包括芽孢在內(nèi)的一切細(xì)菌，物品可保留2周注意事項: 需要滅菌的各種包裹不應(yīng)過大、過緊，一般應(yīng)小于55cm33cm22cm；放入滅菌器內(nèi)的包裹，不要排得過密；包內(nèi)和包外各貼一條滅菌指示帶；易燃和易爆炸物品如碘仿、苯類等，禁用高壓蒸氣滅菌法；銳利器械如刀、剪不宜用此法滅菌，以免變鈍；瓶裝液體滅菌時，要用玻璃紙和紗布包扎瓶口，如用橡皮塞的，應(yīng)插入針頭排氣；已滅菌的物品應(yīng)做記號，以便識別，并需與未滅菌的物品分開放置，以免弄錯；要有專人負(fù)責(zé)。2煮沸法適用于金

3、屬器械、玻璃、及橡膠類等物品注意事項：物品必須完全浸沒在水中，才能達(dá)到滅菌目的；橡膠和絲線類應(yīng)于水煮沸后放入，持續(xù)煮沸15分鐘即可取出，以免煮沸過久影響質(zhì)量；玻璃類物品要用紗布包好，放入冷水中煮，以免驟熱而破裂；如為注射器，應(yīng)拔出其內(nèi)芯，用紗布包好針筒、內(nèi)芯；滅菌時間應(yīng)從水煮沸后算起，如果中途加入其他物品，應(yīng)重新計算時間；煮沸器的鍋蓋應(yīng)嚴(yán)密關(guān)閉，以保持沸水溫度。3消毒法藥液浸泡消毒法銳利器械、內(nèi)腔鏡等不宜熱力，可浸泡消毒。22.5%碘用于皮膚消毒，涂抹后用70%酒精拖碘2次，面部、會陰、供皮區(qū)、小兒皮膚以及黏膜等禁用1：1000新潔爾滅溶液，浸泡30分鐘，多用于刀片、剪刀、縫針消毒，藥液宜每周

4、換1次4清潔、保管和處理手術(shù)人員和手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備手術(shù)人員術(shù)前準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備 換手術(shù)室準(zhǔn)備的衣褲和靴，戴好口罩和帽子受臂消毒法 消毒后，還要戴消毒手套和穿手術(shù)衣若前一手書、若前一手術(shù)為污染手術(shù)，連續(xù)手術(shù)時需重新洗手，戴消毒手套和穿手術(shù)衣如用干手套，應(yīng)先穿手術(shù)衣，后戴消毒手套，如用濕手套，則相反肥皂洗手法洗：清洗手、臂至肘上10厘米刷：先刷指甲、手掌、手背、臂至肘上6厘米，后用清水沖凈，沖洗時保持肘關(guān)節(jié)于最低位，3遍共10分鐘擦：用無菌巾擦干雙手及臂泡：雙手泡于70%酒精或新潔爾滅溶液5分鐘，雙手上舉至干后穿手術(shù)衣、戴消毒手套二病人手術(shù)區(qū)的準(zhǔn)備：消毒與鋪巾先用汽油或乙醚擦皮膚上的油脂或膠布?xì)堐E，然后用

5、2.53%碘擦皮膚，干后，用70%酒精將碘擦凈兩次。對嬰兒、面部皮膚、口腔、肛門、外生殖器，一般用1：1000新潔爾滅溶液消毒。植皮時，供皮區(qū)可只用酒精注意事項：1擦藥時，由手術(shù)區(qū)中心向四周擦，如為感染傷口或肛門等處手術(shù)，則應(yīng)自四周擦向感染傷口或肛門，2消毒范圍包括手術(shù)切口周圍15厘米的區(qū)域手術(shù)進行中的無菌原則1戴消毒手套和穿手術(shù)衣后，背部、腰部以下和肩部以上都應(yīng)認(rèn)為是 有菌區(qū)，同樣手術(shù)臺邊緣以下的布單，也不要接觸。不可在手術(shù)人員的背后傳遞器械及手術(shù)用品。墜落到無菌巾或手術(shù)臺邊緣外的器械，不準(zhǔn)再用2手術(shù)中如手套破損或接觸到有菌的地方，應(yīng)另換無菌手套。前臂或肘部碰觸有菌的地方應(yīng)更換無菌手術(shù)衣或加

6、套無菌袖套。3手術(shù)過程中，同側(cè)手術(shù)人員如需調(diào)換位置，應(yīng)先退后一步，轉(zhuǎn)過身，背對背轉(zhuǎn)到另一位置。術(shù)后應(yīng)檢查胸、腹等體腔，核對器械、敷料數(shù)無誤后，才能關(guān)閉切口，以免異物遺留腔內(nèi)切口邊緣應(yīng)以大紗布墊或手術(shù)巾遮蓋，僅顯露手術(shù)切口。作手術(shù)切口以及縫合皮膚前，需用70%酒精再擦皮膚一次，切空腔臟器前，先用紗布墊保護周圍組織，參觀者不可太靠近手術(shù)人員或站得太高，也不可在室內(nèi)走動。減少污染機會切開：理想切口、手術(shù)執(zhí)刀法分離：銳性與鈍性止血：結(jié)扎、電凝、填塞 打結(jié)：方、外科結(jié)縫合:內(nèi)翻、外翻，注意事項用30分鐘即可殺滅所有病菌。敷料類需3045分鐘，金屬類器械需15分鐘，瓶裝溶液類需2040分鐘，而橡膠類滅菌，

7、在104.0107.9千帕，121攝氏度時，15分鐘即夠。1煮沸滅菌法：在100攝氏度的沸水中，維持二十分鐘可殺死一般細(xì)菌，維持12小時能殺滅芽孢細(xì)菌。若水中加入碳酸氫鈉成為百分之二的堿性溶液，沸點將提到105攝氏度，滅菌時間可縮短十分鐘，并能防止金屬器械生銹。操作中注意：僅用于金屬器械，搪瓷，玻璃及橡膠類物品滅菌，利器經(jīng)煮沸變鈍，內(nèi)窺鏡等易損壞不宜采用。滅菌的物體必須全部浸于水下，玻璃類用紗布包如（注射器拔出內(nèi)芯），從冷水煮起，以防驟熱破裂，橡膠，絲線類應(yīng)于水沸騰后放入，經(jīng)15分鐘取出以免影響質(zhì)量2火燒滅菌法化學(xué)消毒液滅菌法：1陽離子表面活性消毒劑 2百分制70酒精 3絡(luò)合碘 4醛類制劑 5

8、環(huán)氧乙烷（氧化乙烯）手術(shù)人員的準(zhǔn)備：1更換著裝并清潔洗手2手臂消毒洗手：肥皂洗手法：反復(fù)洗刷三遍，共約十分鐘。 泡手：酒精，洗比泰，開汞，酒精每周過濾一次，并參兌百分之95酒精以保持百分之70的濃度，洗必泰每筒僅浸泡40人次，升汞也應(yīng)按時更換穿手術(shù)衣與戴手套手術(shù)人員的職責(zé)與位置3 病人手術(shù)區(qū)皮膚的準(zhǔn)備手術(shù)體位手術(shù)區(qū)皮膚消毒：傳統(tǒng)上多用碘酒，酒精消毒法，浸透百分之2。53碘酊，手術(shù)區(qū)向周圍順序涂擦一遍,待碘液蒸干后，改用浸有百分之70的酒精的紗布塊按同步法涂擦兩遍脫碘。對感染傷口或肛門手術(shù)區(qū)消毒，則應(yīng)從周邊逐漸向傷口或肝門外反復(fù)涂擦，以免細(xì)菌污染。皮膚區(qū)消毒范圍要求至少距手術(shù)切口15厘米以上。手

9、術(shù)區(qū)皮膚鋪巾：第一助手未穿手術(shù)衣時的鋪巾順序依次為對側(cè)，上邊，下邊，近側(cè)。已穿手術(shù)衣時的鋪巾順序依次為近側(cè)，對側(cè)，上邊，下邊。仁兩側(cè)與足端部位垂下超過手術(shù)臺30厘米五手術(shù)進行的無菌原則常用手術(shù)器械與縫線手術(shù)的基本操作（1）切開（2）剝離（3）止血壓迫止血鉗夾止血貫穿縫扎止血其他止血法（4）打結(jié)（5）剪線（6）縫合：縫合方法分為單純，內(nèi)翻，外翻三類（7）引流1被動引流法乳膠片適宜于皮下及淺表膿腫的引流，12天后拔除。油紗布，多用于深部膿腫的止血或引流，術(shù)后三天首次換藥拔除，以后每次換藥均更換煙卷引流條，主要用于較深部位和腹腔引流，每次換藥時需轉(zhuǎn)動12圈，并拔出少許剪短，術(shù)后三天左右完全拔除。乳膠

10、管，借助重力以及引流部位與大氣壓差，將積郁的氣，血，膿排除。2主動引流法，多用雙套管維持負(fù)壓吸引，借助外負(fù)壓裝置主動將積血等吸出，引流速度快，廣泛用于腹內(nèi)大手術(shù)。第二節(jié) 手術(shù)基本操作技術(shù)一 手術(shù)前準(zhǔn)備心里準(zhǔn)備一般準(zhǔn)備:1改善全身情況2皮膚準(zhǔn)備3胃腸準(zhǔn)備4藥物過敏試驗5適應(yīng)性訓(xùn)練特殊準(zhǔn)備：大腸手術(shù)前57日改低渣飲食，術(shù)前2日進全流，并用緩瀉劑和腸道殺蟲劑，術(shù)前1日禁食、接受輸液，手術(shù)前晚、術(shù)日清腸第三節(jié) 圍手術(shù)期處理概 念 手術(shù)是治療外科疾病的重要手段，但手術(shù)和麻醉具有創(chuàng)傷性，甚至引起新陳代謝反應(yīng)，接受手術(shù)的病人，難免會有不同程度的心理壓力。圍手術(shù)期處理就是為病人手術(shù)做準(zhǔn)備和促進康復(fù)。圍手術(shù)期應(yīng)

11、從病人決定手術(shù)治療開始。術(shù)前期可能短至數(shù)分鐘，也可能是數(shù)周，以查清復(fù)雜病情，充分做好術(shù)前準(zhǔn)備，使病人具有充分的思想準(zhǔn)備和良好的身體條件，以便更安全的耐受手術(shù)。手術(shù)后采取綜合治療措施，防治可能發(fā)生的并發(fā)癥，盡快的恢復(fù)生理功能，促進病人早日康復(fù)。 一術(shù)前準(zhǔn)備按照疾病的輕重緩急，外科手術(shù)可分為三種：（1）急癥手術(shù)（例如腸破裂，肝破裂，腹腔大出血（2）限期手術(shù)（例如惡性腫瘤的根治性手術(shù)）（3）擇期手術(shù)（如一般的良性腫瘤切除，疝修補術(shù)） （一）、一般準(zhǔn)備1、心理準(zhǔn)備病人術(shù)前難免有恐懼、緊張、焦慮等情緒，或?qū)κ中g(shù)及預(yù)后有顧慮。醫(yī)生應(yīng)從關(guān)懷鼓勵病人出發(fā)，就病情，實行手術(shù)的必要性及可能取得的效果，手術(shù)的危險性

12、及可能的并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)過程和預(yù)后，向病人耐心細(xì)致的解釋清楚，使病人以積極的心態(tài)配合手術(shù)和術(shù)后治療。向家屬和單位負(fù)責(zé)人詳細(xì)介紹病情，取得他們的同意和信任，并嚴(yán)格認(rèn)真的履行書面知情同意手續(xù)，包括手術(shù)志愿書，麻醉志愿書，由本人或委托家屬簽署。 2、生理準(zhǔn)備 （1）為手術(shù)后變化適應(yīng)性鍛煉：如練習(xí)床上大小便，在術(shù)前教會病人正確咳嗽咳痰方法。吸煙者術(shù)前兩周停止吸煙。（2）輸血補液：施行大手術(shù)做好血型和交叉配合試驗。有水電失衡應(yīng)予矯正。（3）：預(yù)防感染：如及時處理齲齒或已發(fā)生的感染灶，避免和感冒病人接觸，據(jù)情況術(shù)前用抗菌素。（4）熱量、蛋白質(zhì)和維生素補充：手術(shù)創(chuàng)傷和術(shù)前后的飲食限制，機體消耗增加，如攝入不

13、足，影響組織修復(fù)和創(chuàng)口愈合。因此，通過口服或靜脈途徑提供。（5）胃腸道準(zhǔn)備：術(shù)前12小時禁食，4小時禁水，12日開始，流質(zhì)低渣飲食，口服抗菌藥3天，術(shù)前一日用肥皂水灌腸。如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)在手前一日及手術(shù)當(dāng)日晨行清潔洗腸。（6）手術(shù)前夜用鎮(zhèn)靜劑，避免經(jīng)期手術(shù)。術(shù)前排盡尿液，估計手術(shù)時間長或盆腔手術(shù)還要行留置導(dǎo)尿，據(jù)需要要放置胃管。術(shù)前取下病人的義齒（二）、特殊準(zhǔn)備： 1、營養(yǎng)不良：營養(yǎng)不良常出現(xiàn)低蛋白，如果蛋白測定值在3035g/l，應(yīng)補充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。如蛋白低于30g/l,通過輸血漿，人體白蛋白，以糾正低蛋白血癥。 2、腦血管病：圍手術(shù)期腦卒中不常見（一般1%，心臟手術(shù)為25%近

14、期腦卒中者，擇期手術(shù)應(yīng)至少推遲2周，最好6周。 3、心血管?。翰∪搜獕?60mmHg/100mmHg以下不必特殊處理。血壓過高者，做降壓處理后再行手術(shù)。 對伴有心臟疾病的病人，施行手術(shù)的死亡率明顯高于非心臟病者。Goldman提出心臟危險指數(shù)系統(tǒng)CRIS。具體分級：1級05分，2級612分，3級1325分，4級26分。如果為4級，提示禁忌進行擇期手術(shù)。4、肺功能障礙 術(shù)后肺部并發(fā)癥和相關(guān)的死亡率僅次于心血管系統(tǒng)居第二位。有肺病史或預(yù)期行肺切除術(shù)、食管或縱隔腫瘤切除術(shù)者，術(shù)前尤應(yīng)對肺功能進行評估。危險因素包括慢性阻塞性肺疾病、吸煙、年老、肥胖、急性呼吸系統(tǒng)感染。無效咳嗽和呼吸道反射減弱，會造成術(shù)

15、后分泌物貯留，增加細(xì)菌侵入和肺炎的易感性。紅細(xì)胞增多癥可能提示慢性低氧血癥；PaO26.0kPa(45mmHg),圍手術(shù)期肺并發(fā)癥可能增加，作相應(yīng)的處理再實施手術(shù)。 5、腎疾病麻醉、手術(shù)創(chuàng)傷都會加重腎的負(fù)擔(dān)。 腎功能不良者，選擇對腎有毒性的藥物如氨基糖甙類抗生素、非甾體類抗炎藥和麻醉劑時，都應(yīng)特別慎重。 6、糖尿病 糖尿病人實施手術(shù)，其并發(fā)癥和死亡率較無糖尿病者上升50%。糖尿病影響傷口愈合，感染并發(fā)癥增多。(1)僅以飲食控制病情者，術(shù)前不需特殊準(zhǔn)備。 (2)口服降糖藥的病人，應(yīng)繼續(xù)服用至手術(shù)的前一天晚上如果服長效降糖藥如氯磺丙脲，應(yīng)在術(shù)前23日停服。禁食病人需靜脈輸注葡萄糖加胰島素維持血糖輕

16、度升高狀態(tài)（5.611.2mmol/L）較為適宜。(3)平時用胰島素者，術(shù)前應(yīng)以葡萄糖和胰島素維持正常代謝。在手術(shù)日晨停用胰島素。 (4)伴有酮酸中毒的病人，應(yīng)當(dāng)盡可能糾正酸中毒，術(shù)后動態(tài)監(jiān)測血糖，靜脈滴注胰島素控制血糖。 7、凝血障礙 常規(guī)凝血試驗陽性的的發(fā)現(xiàn)率低，所以仔細(xì)詢問病史和體格檢查顯得尤為重要。如果臨床確定有凝血障礙，擇期手術(shù)前應(yīng)作相應(yīng)的治療處理。 8、下肢深靜脈血栓形成的預(yù)防 圍手術(shù)期發(fā)生靜脈血栓形成的危險因素包括年齡40歲，肥胖，有血栓形成病史，靜脈曲張，吸煙，大手術(shù)（特別是盆腔、沁尿外科、下肢和癌腫手術(shù)），長時間全身麻醉和血液異常及血液粘度增高。血栓一旦脫落可發(fā)生致命的肺動脈

17、栓塞，應(yīng)預(yù)防性使用低分子量肝素，間斷氣袋加壓下肢和口服華法令。二、術(shù)后處理（一）常規(guī)處理 1、術(shù)后醫(yī)囑包括診斷、施行的手術(shù)、監(jiān)測方法和治療措施，例如止痛、抗生素應(yīng)用、傷口護理及靜脈輸液，各種管道、插管、引流物、吸氧等處理。2、監(jiān)測主要監(jiān)測生命體征，記錄出入量。有心肺或心梗危險的病人應(yīng)予無創(chuàng)或有創(chuàng)監(jiān)測中心靜脈壓、肺動脈壓。3、靜脈輸液腸道手術(shù)病人術(shù)后24小時內(nèi)需補給較多晶體。但過量又可導(dǎo)致肺水腫，估計恰當(dāng)?shù)妮斠毫渴种匾?、管道及引流引流管多用于滲液較多者，視具體決定拔除時間。 （二）臥位全麻病人尚未清醒，平臥頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以防吸入氣管，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，去枕平臥12小時，防止腦脊液外滲致頭痛

18、。休克病人應(yīng)取下肢抬高1520，頭部和軀干抬高2030的特殊體位。（三）各種不適的處理1、疼痛疼痛會使病人不愿活動，呼吸表淺，易發(fā)生肺膨脹不全，妨礙肺分泌物的排除。疼痛也可致心動過速和血壓升高，增加心臟負(fù)荷，促成心臟并發(fā)癥。常用的藥物有嗎啡、哌替啶、芬太尼。2、惡心、嘔吐常見原因是麻醉反應(yīng)，對胃腸及顱腦手術(shù)所引起的應(yīng)查明原因作針對性治療。 3 、腹脹術(shù)后早期腹脹一般是由于胃腸道蠕動受抑制，腸腔內(nèi)積氣不能排除所致。如數(shù)日后仍未排氣無腸鳴音，可能是腸麻痹所致，需作進一步檢查及處理。如腹脹伴陣發(fā)性絞痛，腸鳴音亢進，出現(xiàn)氣過水聲或金屬音者，是早期腸粘連或其它原因引起的機械性腸梗阻，需進一步檢查和處理。

19、 4、呃逆 術(shù)后多為暫時性?？赡苁巧窠?jīng)中樞或隔肌直接受刺激引起，施行上腹部手術(shù)后如出現(xiàn)頑固性呃逆，應(yīng)警惕吻合口或十二指腸殘端漏，導(dǎo)致膈下感染所致，需及時處理。 5、尿潴留 術(shù)后多見。（四）活動 ：應(yīng)早期床上活動，可減少肺部并發(fā)癥 短期內(nèi)起床活動，改善全身血液循環(huán)和腸道蠕動，減少腹脹和尿潴留的發(fā)生。（五）飲食：1、非腹部手術(shù) 視手術(shù)大小、麻醉方法和病人的反應(yīng)而定。2、腹部手術(shù) 待胃腸道蠕動恢復(fù)2-3天可進水、全流、半流質(zhì)飲食，7-9天可恢復(fù)普食。（六）縫線拆除 頭面頸部4-5天，下腹會陰部6-7天，胸、上腹部、背部、臀部7-9天，四肢10-12天，根據(jù)病人的具體情況靈活掌握。切口愈合分三類：（1

20、）清潔切口為I類切口（2）可能污染切口為II類切口（3）污染切口為III類切口 切口的愈合也可分三級用甲級愈合、乙級愈合、丙級愈合表示。三、術(shù)后并發(fā)癥的防治（一）、術(shù)后出血：術(shù)中止血不完善，創(chuàng)面滲血未完全控制，原痙攣的小動脈斷端舒張，接扎線脫落，凝血障礙等，都是造成術(shù)后出血的原因。出血可發(fā)生在手術(shù)切口，空腔臟器及體腔內(nèi)。（二）、術(shù)后發(fā)熱與低體溫：、發(fā)熱是術(shù)后常見的癥狀。2、低體溫也是術(shù)后常見的癥狀。（三）、術(shù)后感染1、傷口感染：表現(xiàn)為傷口局部紅、腫、熱、痛和觸痛，有分泌物，可伴有或不伴有發(fā)熱和白細(xì)胞增加。處理原則：根據(jù)情況做相應(yīng)處理。2、肺不張，肺炎，老年人多見。3、腹腔膿腫和腹膜炎表現(xiàn)為發(fā)熱

21、腹痛、腹部觸痛及白細(xì)胞增加。4、尿路感染：尿潴留是術(shù)后并發(fā)尿路感染的基本原因。5、真菌感染：常發(fā)生在長期應(yīng)用廣譜抗生素的病人。（四）切口裂開：多見于腹部及肢體鄰近關(guān)節(jié)的部位，主要原因有：（1）、營養(yǎng)不良，組織愈合能力差；（2）、切口縫合技術(shù)有缺陷，如縫線打結(jié)不緊，組織對合不全等；（3）、腹腔內(nèi)壓力突然增高的動作，如劇烈咳嗽，或嚴(yán)重腹脹。第二章 麻醉第一節(jié) 麻醉前準(zhǔn)備與麻醉前觀察 一 麻醉前準(zhǔn)備（一）體格方面的準(zhǔn)備：糾正或改善病理生理狀態(tài)。營養(yǎng)不良：貧血、低血容量者。充分認(rèn)識內(nèi)科并存病的病理生理改變，正確評價。合并心臟病者，應(yīng)重視改善心臟功能。高血壓者應(yīng)控制血壓，使之穩(wěn)定在180/100mmHg

22、較為安全?；己粑到y(tǒng)疾病者，應(yīng)檢查肺功能和肺X片，停吸煙兩周，合理使用有效抗生素3-5天以控制感染。糖尿病者應(yīng)控制空腹血糖8.mmol/L，尿糖低于（+），尿酮體（-）。急診伴酮癥酸中毒者，應(yīng)靜滴胰島素，消除酮體、糾酸后手術(shù)，但風(fēng)險仍較大。精神狀態(tài)的準(zhǔn)備：胃腸道的準(zhǔn)備：成人擇期手術(shù)前應(yīng)禁食12小時，禁 飲4小時。小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）48小時，禁水23小時。麻醉設(shè)備、用具及藥物的準(zhǔn)備： 麻醉前用藥目的 消除病人緊張、焦慮及恐懼心情，使之能情緒安定和充分合作。提高痛閾，緩和及解除疼痛、增強全麻效果，減少副作用。抑制腺體分泌，保持呼吸道干燥，有利于呼吸管理。消除不良反射，維持血流動力學(xué)穩(wěn)定。麻醉人員

23、的準(zhǔn)備：（1）目的：為保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全，增強病人對手術(shù)和麻醉的耐受能力，避免或減少圍術(shù)期的并發(fā)癥，我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備。（2）麻醉前病情評估圍手術(shù)期潛在的危險因素：手術(shù)引起的創(chuàng)傷和出血可使病人的生理功能處于應(yīng)激狀態(tài)。任何麻醉方法和麻藥對病人的生理功能都有一定的影響。外科疾病本身所引起的病理生理改變。內(nèi)科并存病所致的器官功能改變。評估的方法和措施具體的評估方法是：根據(jù)美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）五級分類法進行評估。二 麻醉期間觀察（一）呼吸功能的監(jiān)測 : 保持呼吸功能正常是一項十分重要的任務(wù)：1.麻醉期間影響呼吸功能的重要因素：2麻醉期間發(fā)生呼吸道梗阻是十分危險的，應(yīng)及時處理。3

24、.監(jiān)測：保持呼吸道通暢是麻醉期間的重要工作。呼吸功能正常的指標(biāo)：氧分壓80-100毫米汞柱，二氧化碳分壓35-45毫米汞柱，血液PH7.4。循環(huán)功能檢測其它監(jiān)測第二節(jié) 局部麻醉 一 局麻藥物常用局麻藥物的特性局麻藥的不良反應(yīng) 1毒性反應(yīng)2過敏反應(yīng)二 局麻類型 一般局麻表面麻醉，適應(yīng)征局部浸潤麻醉區(qū)域阻滯麻醉，適應(yīng)征 神經(jīng)阻滯麻醉指（趾）神經(jīng)阻滯阻呈神經(jīng)阻滯臂叢神經(jīng)阻滯 椎管內(nèi)麻醉腰麻 1麻醉方法 2適應(yīng)癥和禁忘癥 3并發(fā)癥及其處理血壓下降呼吸困難惡心嘔吐術(shù)后頭痛尿潴留硬膜外麻醉1麻醉方法連續(xù)硬膜外麻骨氐麻2適應(yīng)癥和禁忘癥3并發(fā)癥及其處理全脊麻血壓下降呼吸抑制硬膜外腔充血撥管事導(dǎo)管折斷脊骨水損傷

25、第三節(jié) 全身麻醉一 全麻分期（1）乙醚麻醉分期（2）臨床麻醉分期二 全麻類型吸入麻醉 靜脈麻醉 肌麻醉三 全麻意外或并發(fā)癥呼吸系統(tǒng)的意外或并發(fā)癥 1呼吸抑制 2氣道梗阻 3誤吸 4急性肺水腫循環(huán)系統(tǒng)意外或并發(fā)癥 1血壓下降 2心律不齊 3心跳驟停中樞神精系統(tǒng)意外或并發(fā)癥 1高熱抽搐 2蘇醒延遲或不醒第四節(jié) 復(fù)合麻醉了解普盧卡因青塑水復(fù)合麻醉神經(jīng)安定鎮(zhèn)痛麻醉（三）強化麻醉第三章 心肺復(fù)雜（一）心跳呼吸驟停病因：1心器質(zhì)性病變2血液動力學(xué)的突然改變3植物神經(jīng)功能紊亂4意外事故病理：1心電機械分離2心室纖顫3心室停博診斷：1清醒患者神志突然喪失，頸動脈無搏動2全麻病人手術(shù)區(qū)突然不滲出，大動脈搏動消失

26、預(yù)防（二）心肺復(fù)蘇法心肺初期復(fù)蘇氣道通暢：1拉直氣道2清除口內(nèi)異物3排除氣管內(nèi)異物人工呼吸心按壓 1胸外心按壓：胸骨下陷4厘米，兩人時5：1，一人時15：2。2胸外心按壓心肺后續(xù)復(fù)蘇 1機械人工呼吸 2建立暢通的靜脈輸液通道 3藥物復(fù)蘇：腎上腺素、阿托品等 4電極除顫心肺復(fù)蘇后處理 1確保心肺腎功能穩(wěn)定 2腦復(fù)蘇：（1）降溫（2）脫水（3）激素療法 3其它第四章 全身支持第一節(jié) 外科營養(yǎng) 外科營養(yǎng)一 概述營養(yǎng)物質(zhì)的需要量營養(yǎng)物質(zhì)的內(nèi)源消耗病人營養(yǎng)狀況評估二 外科病人的營養(yǎng)支持一般原則胃腸外營養(yǎng)胃腸內(nèi)營養(yǎng)第二節(jié) 補液一.基本概念1.正常體液容量、滲透壓及電解質(zhì)含量是機體正常代謝和各器官功能正常運

27、行的基本保證，許多外科疾病、手術(shù)、創(chuàng)傷等都可導(dǎo)致水、電失衡，因此，處理這些問題是外科治療的重要環(huán)節(jié)，是外科醫(yī)生必須掌握的最基本內(nèi)容。2.體液 細(xì)胞內(nèi)液 男40 % 男60% 15% 女35% 女50% 15% 血漿5% 細(xì)胞外液 20% 組織間液15% 3.離子 細(xì)胞外液中主要 陽離子 : Na 陰離子：CI 、 HCO3、蛋白質(zhì) 細(xì)胞內(nèi)液中主要 陽離子 ： K、 M 陰離子 : HPO4 二.體液平衡和滲透壓調(diào)節(jié)1.體液滲透壓的穩(wěn)定: 神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)2.血容量的恢復(fù)和維持: 腎素醛固酮系統(tǒng) 三.酸堿平衡的維持 機體正常的生理活動和代謝功能需要一個酸堿度適宜的體液環(huán)境，血漿動脈為7.400.0

28、5維持酸堿平衡 1緩沖系統(tǒng) HCOHCO 2肺系統(tǒng) CO排出 3腎系統(tǒng) NaH 交換，排 HCO 重吸收 排出 尿酸化排四水、電解質(zhì)、酸堿平衡在外科的重要性1手術(shù)方面 圍手術(shù)期的體液平衡是手術(shù)成敗的基本保證2急危重癥忽視水電平衡即易發(fā)生MODS 3伴內(nèi)科慢性疾病，水電平衡難維持更容易出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥五 體液平衡失調(diào)1容量失調(diào) ：等滲體液的丟失或增加2濃度失調(diào) ：細(xì)胞外液中的水分減少或增加3成分失調(diào) ：除細(xì)胞外液鈉外，其他離子的減少或增加第二節(jié)水和鈉的代謝紊亂（脫水）一定義 細(xì)胞外液的容量不足稱為脫水，因體液容量取水的多少 又稱缺水。二分類根據(jù)鈉在脫水過程中的含量分為：等滲性缺水 （又稱急性缺水，

29、 混合性缺水） 血鈉濃度 滲透壓無明顯改變的細(xì)胞外液減少低滲性缺水 （又稱慢性缺水 ，繼發(fā)性缺水） 血鈉濃度低 滲透壓低的細(xì)胞外液減少高滲性缺水 （又稱原發(fā)性缺水） 血鈉濃度高 滲透壓高的細(xì)胞外液減少 三病因1消化液丟失2血漿成分丟失3攝入不足4皮膚、呼氣失水過多5排尿過多四臨床表現(xiàn)表現(xiàn)與細(xì)胞外液的丟失多少、血鈉的改變程度、發(fā)生的快慢有關(guān)1中樞神經(jīng)系統(tǒng) （1等滲性 體液丟失 6% 淡漠、嗜睡、休克（2低滲性 頭暈、視覺模糊 軟弱乏力（3高滲性 煩躁不安、躁狂、譫妄、昏迷2胃腸系統(tǒng) （1等滲性 惡心、厭食 嘔吐 腹脹 （2低滲性 惡心 嘔吐 舌邊齒痕 （3高滲性 口渴、唇舌干燥 唾液少3心血管系

30、統(tǒng)（1等滲性 淺靜脈萎陷 心率加快 低血壓、休克（2低滲性 脈軟弱 血壓不穩(wěn)（3高滲性 心率加速 血壓偏低4其他（1等滲性 尿少 皮膚彈性弱（2低滲性 尿少 尿鈉減少（3高滲性 體溫增高 口唇皮膚干燥 尿少 尿比重增高五診斷1病因調(diào)查分析 消化液丟失？ 血漿成分丟失？攝入不足？尿多？2臨床觀察指標(biāo) 中樞、胃腸、心血管、其它。3實驗室檢查 （1 RBC壓積、RBC計數(shù)、H高于正常值（2 血鈉測定 正常值135145/L 低滲 135/L 高滲 150/L 等滲 135150/L六預(yù)防 積極處理和治療原發(fā)病是防治缺水的最根本措施，如腸梗阻。七治療1原則： 缺什么？補什么。2基礎(chǔ)需要量 靜息狀態(tài)下成

31、人=3545ml/Kg/日人體需水量 =1500ml/m/日 兒童=50150ml/Kg/日鈉4.5g3 缺水后需要的額外液體補充量 （1根據(jù)臨床癥狀中度缺水=體重* 5% 重度缺水=體重* 7%（2根據(jù)醫(yī)囑和護理記錄單 胃腸減壓量、引流管量、尿量、排汗量、敷料滲出量等估算4調(diào)整血鈉需要量低滲缺水鈉鹽需要量（）=（血鈉正常值測定值） 體重 0.6（男） 0.5（女） 1克氯化鈉約等于 17 和高滲缺水補水量（ml）=（血鈉測定值正常值）mmol/L 體重Kg K K為常數(shù) 男=4 女=3 嬰兒=55補液中的注意事項（1防治缺水 能經(jīng)胃腸道最好且安全 其次靜脈 （2根據(jù)計算的液體要參考病人的全身

32、情況選擇劑型和速度 (3輸液量 第一個24小時輸日基礎(chǔ)需要量+1/2額外需要量 第二個24小時再輸當(dāng)日基礎(chǔ)需要量+ 剩余1/2額外量（4補液過程中 要同時兼顧低鉀血癥、酸中毒等的治療低鉀血癥1病因：（1）完全禁食兩天以上（2）嘔吐、腹瀉、消化瘺，或創(chuàng)面造成大量體液滲出（3）腎性排鉀增加（4）大量輸入高滲GS或多種氨基酸 2臨床表現(xiàn)：（1）中樞及周圍神經(jīng)興奮性降低癥狀乏力、嗜睡、腱反射減弱或消失、重者出現(xiàn)軟癱（2）消化道癥狀：嘔吐、腹脹（3）循環(huán)系統(tǒng)：有第一心音低鈍、心律 失常、典型心電圖改變（T波低平或倒置，出現(xiàn)U波） 3診斷：根據(jù)病史和臨床表現(xiàn)以及心電圖 4治療：（1）去除病因（2）補充鉀鹽

33、，必須做到：濃度不高小于或等于0。3%、滴速不過快小于一分鐘80滴、無尿不補鉀（尿量大于一小時40ml）、補鉀不過量高鉀血癥 1病因：（1）攝入多、排出多（2）體內(nèi)分布異常（3）酸血癥 2臨床表現(xiàn)：四肢乏力、心跳弱慢而不規(guī)則3診斷：心電圖T波高尖 4治療代謝性酸中毒一 定義 肌體在代謝過程中，既產(chǎn)生酸，也產(chǎn)生堿，再加外源的酸性和堿性進入體內(nèi)，必然使體液的酸堿度波動，而人體依靠緩沖系統(tǒng)、肺、腎維持著體液的酸堿 平衡、使PH值保持在7.357.45之間 PH值的生命極限是6.87.8PH7.45 代謝性堿中毒 體內(nèi)HCO3增加 呼吸性堿中毒 體內(nèi)pCO2減少如果同時存在上述兩種酸堿失調(diào)，稱為混合性

34、酸堿平衡失調(diào) 1病因 :（1）小腸瘺、膽瘺、胰瘺、腹瀉（2）腹膜炎、休克、高熱、心臟驟停（3）長期不能進食、糖尿病人（4）腎功能不全（5）使用氯化胺、鹽酸、水揚酸等藥物過量 2臨床表現(xiàn)(1)呼吸深而快 RR 4050次/分 酮味（爛 蘋果味）(2)疲乏、眩暈、嗜睡、煩躁(3)面色潮紅、RH下降 BP偏低(4)嚴(yán)重神志不清、昏迷(5)對稱性肌張力減退、腱反射減弱 3診斷（1）病史、臨床、血氣分析PH7.35 （2）HCO325mmol/L（3）CO2 - CP7.45（2）HCO25mmol/L （3） CO-CP40% 4治療（1.）因丟失胃酸過多或使用利尿劑引 起先輸?shù)葷B鹽水，當(dāng)尿量40mL

35、/h，測定CI、K，根據(jù)測定值決定是否補充KCl（2.）酸需要量（mmol）=（Cl正常值測定值） 體重 0.2 =（HCO3測定值-正常值） 體重 0.45.注意事項:按公式計算出的需要量一般第一天只給1/2量復(fù)合性酸堿平衡失調(diào)三 補液計劃的制定與監(jiān)測制定補液計劃 1補液量 2補液的程序 3補液速度（二）安全補液的監(jiān)護指標(biāo)第三節(jié) 輸血 同種輸血輸血途徑：靜脈輸血并發(fā)癥：1早期并發(fā)癥：發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、污染反應(yīng)2晚期并發(fā)癥：乙型肝炎、愛滋病、瘧疾、梅毒等輸血注意事項自身輸血術(shù)中出血回輸術(shù)前血液稀釋預(yù)存自體血成分輸血和血液制品代血漿第五章 休克一 概述 1病因病理（1）微循環(huán)變化（2

36、）體液代謝改變（3）炎癥介質(zhì)釋放和缺血再灌注損傷（4）內(nèi)臟器官繼發(fā)損害 2分類：低血容量休克 心源性休克 血管源性休克：過敏性神經(jīng)性 復(fù)合性休克 3臨床性分期：（1）早期休克相當(dāng)于微循環(huán)收縮期：兒茶酚胺作用為主 主動脈弓和頸動脈竇壓力感受器產(chǎn)生的加壓反射 交感和腎上腺素軸興奮產(chǎn)生兒茶酚胺、腎素-血管緊張素分泌增加。 小血管和微血管的平滑肌收縮 毛細(xì)血管前括約肌收縮 毛細(xì)血管后括約肌相對開放 動靜脈短路和直捷通道開放 毛細(xì)血管血流 血管外液體入管內(nèi) 靜脈回心 血量尚可保持 維持血壓基本不變結(jié)果：周圍組織處于低灌注、低缺氧狀態(tài)，但重要生命器官的功能影響相對較小。（2）中期休克相當(dāng)于微循環(huán)擴張期：

37、微動脈、毛細(xì)血管前括約肌舒張 大量血流滯留 循環(huán)血量下降 毛細(xì)血管后小靜脈收縮 毛細(xì)血管網(wǎng)靜水壓 水、小分子物質(zhì)外滲、 毛細(xì)血管周圍肥大、 細(xì)胞分泌組織胺增多 、 血液濃縮 血壓下降、 心排量降低、回心血量降低、毛細(xì)血管網(wǎng)大量開放毛細(xì)血管容積增大（3）晚期休克相當(dāng)于微循環(huán)衰竭期：微循環(huán)內(nèi)滯留血液粘稠度升高、酸性升高 紅細(xì)胞、血小板凝集微血栓形成、細(xì)胞、器官損害 酸性水解酶細(xì)胞缺氧嚴(yán)重DIC、 各種激肽、 嚴(yán)重出血傾向凝血因子消耗增多 4休克程度的判斷基本指標(biāo)：血壓，脈搏，呼吸，意識，尿量等特殊指標(biāo) 5預(yù)防：（1）去除病因（2）穿抗休克褲（3）提高機體的調(diào)節(jié)能力 6治療（1）一般療法：體位上身和

38、下肢均抬高20度、輸氧、補給能量底物、防感染、保溫或降溫（2）擴容：首選平衡鹽溶液（3）控制原發(fā)病（4）使用血管活性藥物（5）糾正酸中毒（6）消除休克毒素：腎上腺皮質(zhì)激素、抗氧化劑等二 外科常見的休克：出血性休克、創(chuàng)傷性休克、感染性休克第六章 急性器官功能衰竭（一）急性器官功能衰竭1病因：腎前型 腎性 腎后性2病理：（1）腎小球濾過濾降低（2）濾過液反流（3）腎小管腔堵塞3類型：少尿型 非少尿型4臨床表現(xiàn)：（1）少尿或無尿期：持續(xù)12周，病情最重。致死原因高鉀血癥、水中毒或酸中毒，24小時內(nèi)尿量小于400 ml稱為少尿，不足100 ml稱為無尿（2）多尿期：尿量逐漸增多，每日超過400 ml，

39、即進入多尿期，一日可多達(dá)50007000 ml。后因水和電解質(zhì)大量排出，出現(xiàn)低鈉血癥、低血鉀、和脫水。此期持續(xù)2-3周。（3）恢復(fù)期：通常一個月后尿濃縮功能恢復(fù)，三個月腎排泄功能恢復(fù)少數(shù)患者一年后腎功能還不及正常人，則可能轉(zhuǎn)為慢性腎衰5診斷6預(yù)防7治療：少尿期（1）全身支持，能進食，給高熱量、高維生素、適量蛋白質(zhì)、低鈉、低鉀飲食（2）每日補液量=顯性失水+不顯性失水內(nèi)生水（3）糾正水和電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂，最主要防止高鉀血癥（4）防止感染（5）透析療法。多尿期：處理重點維持水和電解質(zhì)平衡，防止感染，糾正低蛋白血癥?；謴?fù)期：注意休息，逐步補充營養(yǎng)，避免創(chuàng)傷、腎毒類因素，2年內(nèi)不宜懷孕第七章 損傷

40、第一節(jié) 機械性損傷一 概述1分類：閉合性損傷 開放性損傷 2病理：損傷反應(yīng) 損傷修復(fù) 3臨床表現(xiàn) 4診斷 5預(yù)防 6急救 7治療原則二 清創(chuàng)與換藥清創(chuàng)術(shù)一 清創(chuàng)原則二 清創(chuàng)方法換藥一 換藥要求 1嚴(yán)格無菌操作 2換藥次數(shù)：無菌手術(shù)，術(shù)后23換藥一次，感染傷口，每日或隔日換藥一次，大量分泌物的傷口，須1日更換數(shù)次，始終保持外層敷料干燥 3用好引流物 4肉芽組織的觀察與外理：肉芽水腫5%高滲鹽水濕敷，高出創(chuàng)緣的肉芽則予剪平二 常用的換藥溶液三 各種傷口的換藥法一 戰(zhàn)傷二 火線救護四大技術(shù)止血包扎固定搬運燒傷一、傷情判斷 1燒傷面積的計算：頭頸，發(fā)3、面3、頸3。雙上肢，雙手5、雙前臂6、雙上臂7。

41、軀干，前面13、后面13、會陰1。雙下肢，臀部5、雙足7、雙小腿13雙大腿21 2燒傷深度的估計 3燒傷程度的分類：小面積燒傷，成人體表面積在15%以下（小兒10%以下）的度燒傷，包括散在的的度燒傷。大面積燒傷，燒傷面積超過以上限度，度燒傷大于5%或頭面部燒傷面積較大者二、臨床表現(xiàn)1休克期 2感染期 3修復(fù)期特殊燒傷呼吸道燒傷化學(xué)性燒傷電燒傷第八章 外科感染第一節(jié) 化膿性感染（一）概述 1病因 2病理 3臨床表現(xiàn) 4預(yù)防 5治療（二）淺軟組織急性化膿性感染癤，癰，急性蜂窩織炎丹毒，急性淋巴炎與急性淋巴結(jié)炎，膿腫病因，臨床表現(xiàn)，診斷，治療三 全身化膿性感染1、臨床表現(xiàn)：（1）毒血癥，細(xì)菌產(chǎn)生的毒

42、素入血，特點，有高熱、無寒戰(zhàn)，嗜睡或煩躁、乏力、多汗，脈細(xì)速，貧血等中毒癥狀出現(xiàn)早；血培養(yǎng)（）。（2）敗血癥，細(xì)菌入血生長繁殖產(chǎn)生毒素。特點，寒戰(zhàn)、間歇型高熱，皮膚、黏膜有出血點，血培養(yǎng)（+）。（3）膿毒癥，局部化膿灶的含菌膿栓間歇進入血液循環(huán)，并在體內(nèi)其他部位形成轉(zhuǎn)移灶特點，寒戰(zhàn)、弛張熱不斷出現(xiàn)轉(zhuǎn)移性膿灶一般位于腰背、四肢的皮下或深部軟組織內(nèi)，局部疼痛及壓痛均輕第二節(jié) 特異性感染破傷風(fēng)一 病因病理：傷口窄而深，伴泥土等異物污染或需氧菌感染二 臨床表現(xiàn) ：（1）潛伏期，714天，（2）早期有發(fā)熱、頭痛、肌肉酸痛等癥狀。（3）典型癥狀，咀嚼肌痙攣：牙關(guān)緊閉面肌痙攣：苦笑面容頸肌痙攣：頸項強直背腹

43、肌痙攣：角弓反張四肢肌痙攣：角弓反張三 并發(fā)癥：1窒息2肺不張與肺部感染3脫水、酸中毒4循環(huán)衰竭5其他四 診斷與鑒別診斷：1化膿性腦膜炎2狂犬病3癔病4顳頜關(guān)節(jié)炎五 預(yù)防：1自動免疫2被動免疫：TAT，TIG六 治療1一般療法2控制痙攣：10%水合氯醛、硫噴妥鈉等3防止并發(fā)癥4中和毒素5控制感染6傷口處理第十章 顱腦有骨水疾病第一節(jié) 顱內(nèi)壓增高 顱內(nèi)壓增高一 病因:1顱內(nèi)占位性病變2腦水腫3腦血管疾病4腦脊液增多二 病理1彌漫性顱高壓2局灶性顱高壓三 臨床表現(xiàn)： 頭痛、嘔吐、視乳頭水腫四 診斷：1顱內(nèi)壓增高2顱內(nèi)壓增高的病因和定位診斷（1）相關(guān)病史（2）局灶癥狀（3）輔助檢查CT、MRI、頭顱

44、X線、腦血管造影、腦脊液檢查五 治療第二節(jié) 顱腦損傷（一）頭皮損傷 1頭皮血腫：（1）皮下血腫：小、圓、痛，可自行吸收，不需特殊處理（2）帽狀腱膜下組織疏松：血腫易擴展，血腫內(nèi)血液不易凝固，治療時以粗針穿刺抽盡積血，再加壓包扎，若繼發(fā)感染化膿，切開引流，防感染向顱內(nèi)發(fā)展（3）骨膜下血腫：多見出生兒，分娩時受傷所致，以骨縫為界，中央有波動感，邊緣因血塊和骨膜增厚稍隆起，形似凹陷性骨折。通常不必處理可自行吸收，若血腫大，亦可抽出積血后加壓包扎。 2頭皮裂傷：若帽狀腱膜已破，頭皮傷口全部裂開；帽狀腱膜未破，頭皮傷口僅部分裂開，無論傷口大小，出血兇猛，不及時止血，短時內(nèi)可發(fā)生休克，甚至死亡，急救可用手

45、指壓迫或加壓包扎，即能控制出血，力爭24小時內(nèi)清創(chuàng)，若創(chuàng)口污染輕，清創(chuàng)徹底，傷后72小時仍可頭皮縫合，但應(yīng)置乳膠膜引流，頭皮缺損過多，清創(chuàng)后可用切開帽狀腱膜的皮瓣旋轉(zhuǎn)法消滅創(chuàng)面 3頭皮撕脫傷：若頭皮仍有蒂相連，經(jīng)過清創(chuàng)縫合，可獲得愈合，頭皮完全撕脫，骨膜尚存在傷面，爭取1224小時內(nèi)清創(chuàng)后植皮。若撕下的頭皮清潔完整，可剃去頭發(fā)，將皮下組織和帽狀腱膜切削干凈，經(jīng)肥皂水和滅菌生理鹽水清洗，縫植于創(chuàng)面上，常能存活，若撕下的頭皮已被丟棄或嚴(yán)重污染、破碎，則取其他部位的中厚皮片移植，上述手術(shù)不能成功或創(chuàng)面裸露過久的病歷，必須等待控制感染，肉芽組織健康后，再做中厚游離植皮。（二）顱骨骨折 1顱蓋骨折：1診

46、斷：主要依靠顱骨正側(cè)位X線，2治療（1）線形或星形骨折：不必特殊處理，當(dāng)骨折線跨過硬腦膜中動脈溝或靜脈竇時，須嚴(yán)密觀察，注意硬腦膜外血腫（2）粉碎性骨折：一般不須處理，但碎骨片若刺入腦組織，特別是開放傷，應(yīng)手術(shù)摘除碎骨片縫合硬腦膜 2顱底骨折：（1）頭高位臥床休息（2）避免用力咳嗽、打噴嚏便秘（3）預(yù)防顱內(nèi)感染，全身應(yīng)用抗生素（4）保持局部清潔，避免堵塞及沖洗耳道、鼻腔（5）腦脊液漏停止前不做腰穿（6）經(jīng)過一個月治療，腦脊液漏不停止可手術(shù)治療（7）合并視神經(jīng)損傷爭取以12小時內(nèi)視神經(jīng)探察減壓術(shù)腦震蕩 1臨床表現(xiàn)：（1）傷后立即昏迷，一般不超過30分鐘，此期間，患者四肢松軟，淺反射與腱反射消失（

47、2）醒后常有頭痛、頭暈、嘔吐（3）出現(xiàn)逆行性健忘，即清醒后對受傷時甚至受傷前后的情況不能回憶而對往事記憶清楚，健忘的程度與腦震蕩的輕重呈正比，2治療：單純腦震蕩強調(diào)臥床休息12周，必要時給以鎮(zhèn)靜劑，顱內(nèi)血腫硬腦膜外血腫：診斷1出現(xiàn)典型顱內(nèi)壓升高的三聯(lián)征2意識障礙（1）出現(xiàn)具有中間清醒期的昏迷狀態(tài)（2）出現(xiàn)無原發(fā)昏迷的繼發(fā)昏迷（3）出現(xiàn)在原發(fā)昏迷的基礎(chǔ)上，昏迷繼續(xù)加重，出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定位體征， CT、腦血管造影可以定位診斷硬腦膜下血腫：慢性硬腦膜下血腫上傷后3周以上至數(shù)年才出現(xiàn)癥狀，以半年后發(fā)病最常見。常霧診為腦瘤。有賴CT及MRI檢查確診急性與亞急性硬腦膜下血腫的治療，應(yīng)緊急手術(shù)探察，切開硬腦膜

48、清除血腫，術(shù)前有腦疝者可大骨瓣開顱，術(shù)后按重型腦損傷處理，慢性硬腦膜下血腫，可行顱骨鉆孔置管沖洗引流或開顱血腫清除腦內(nèi)血腫開放性腦內(nèi)損傷 1病因 2臨床表現(xiàn) 3治療第十一章 頸部疾病甲狀腺疾病解剖生理甲狀腺的部位：甲狀腺骨下方，氣管兩旁組 成：左右兩極及峽部，并由兩層被膜包繞甲狀腺血運： A：上下 V：上、中、下 上中頸內(nèi)V 下無名靜脈甲狀腺的主要功能：合成 、 貯存 、 分泌甲狀腺素單純甲狀腺腫 病因：（1）飲水及食物中含碘不足 地方性甲狀腺腫：原料缺乏（2）生理性甲狀腺腫 需要量增加 青春期 妊娠 絕經(jīng)期（3）甲狀腺素合成和分泌障礙，蘿卜，白菜，抗P2狀腺藥物臨床表現(xiàn)（1）腫大甲狀腺及結(jié)節(jié)

49、壓迫癥狀： 喉返神經(jīng)、氣管、食道（2）有些繼發(fā)甲亢或惡變（3）局部結(jié)節(jié)（多發(fā)或單發(fā)）（4）胸骨后甲狀腺腫診斷（1）病因及觸診（2）檢查顯像（131I或99mTc）（3）BUS檢查（4）X線：發(fā)現(xiàn)胸骨甲狀腺腫、鈣化結(jié)節(jié)、氣管移位、狹窄（5）細(xì)針穿刺 細(xì)胞學(xué)檢查治療 生理性甲狀腺腫：食物含碘豐富食物 20歲以下：服用小劑量甲狀腺20-60mg， 20次/日，3-6月手術(shù)切除：（1）壓迫癥狀，胸骨后，巨大甲狀腺影響生活及工作者 （2）結(jié)節(jié)腫并甲亢 結(jié)節(jié)惡變者甲狀腺炎 亞急性甲狀腺炎病 因：病毒感染后引起腺濾泡破壞，液體外溢引起甲狀腺物反應(yīng)，炎浸潤。臨床表現(xiàn)：甲狀腺腫脹，硬，吞咽困難，疼痛，發(fā) 熱，血

50、沉塊 診斷：上感病史，基礎(chǔ)代謝率高，攝碘率低， 激素治療有效。治療：激素治療+甲狀腺素片慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎橋本甲狀腺腫病因：（1）自身免疫性疾病，甲狀腺被大量 ， 纖維細(xì)胞浸潤（2）血流體多種抗體存在，抗微粒體，抗球蛋白抗體抗甲狀腺細(xì)胞表面抗體臨床表現(xiàn) 無痛、彌漫腫大 質(zhì)硬、壓迫癥狀、甲功減退診斷 （1） 甲狀腺腫大 （2）基礎(chǔ)代謝率低 （3）多種抗甲狀腺抗體 （4） 穿刺活檢治療 甲狀腺素片，長期服用壓迫癥狀，減輕或手術(shù)排外惡變甲狀腺瘤臨床表現(xiàn)：頸部腫物，多單發(fā)，表面，活動度， 緩慢生長 囊內(nèi)出血，迅速增大，脹痛治療：手術(shù)切除（甲亢和惡變可能）甲狀腺癌病理分型： 1、乳頭狀癌，惡性低，多

51、中心型，易累及雙側(cè)， 頸LN轉(zhuǎn)移早，預(yù)后好。 2、濾泡狀腺癌：中度惡性，易血行轉(zhuǎn)移，較少 LN侵犯，預(yù)后較乳頭狀癌差。 3、未分化癌：發(fā)展迅速，易淋巴轉(zhuǎn)移，局部侵 犯，血行轉(zhuǎn)移，預(yù)后較差。 4、髓樣癌：濾泡旁降鈣素分泌細(xì)胞，淋巴及血 行轉(zhuǎn)移，預(yù)后不如乳頭狀癌。臨床表現(xiàn)： 腫塊、硬、固定、不光滑、 不清 壓迫癥狀 轉(zhuǎn)移癥狀：血行，淋巴診 斷： 腫塊，壓迫癥狀，短期內(nèi)迅速增大者臨床分期： 分期 44歲以下 45歲以上 期 任何TNM0 T1N0M0 期 任何TNM0 T2N0M0 T3N0M0 期 T4N0M1 任何TN1M0 期 任何TNM1治 療手術(shù)治療：甲狀腺本身的手術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃 （1）

52、腺葉次全切：良性或孤立的乳頭狀微小癌 （2）腺葉加峽部切除：T1.5cm，并局限于一側(cè) （3）近腺葉全切：較廣泛的乳頭狀癌并LN轉(zhuǎn)移 （4）腺葉全節(jié)：適應(yīng)于高度侵襲性乳頭狀，濾泡狀癌，多灶，兩側(cè)LN腫大，侵及周圍及遠(yuǎn)處。內(nèi)分泌治療 甲狀腺作甲狀腺次針或全切，終身服用 甲狀腺素片放射性核素治療： 對乳炎狀腺癌，濾泡狀腺癌，用B1碘適 合于45歲以上病人多發(fā)灶，局部侵襲性 腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者。放射性外照射：治療未分化甲狀腺癌甲狀腺結(jié)節(jié)的診斷和處理原則診斷： 病史 體格檢查 血清學(xué)檢查 核素掃描 BUS 針吸治療： 針吸 + 或可疑手術(shù) - 核素掃描冷結(jié)節(jié)服用甲狀腺素片 3月增大手術(shù) 不變或變小

53、甲狀腺功能亢進的外科治療甲亢： 各種原因引起甲狀腺異常增多而引 起代謝亢進為特征的疾病總稱。分類：原發(fā)，繼發(fā)，高功能腺癌病因：不清，可能為自身免疫系統(tǒng)疾病診斷癥狀：甲狀腺腫大，性情急躁，容易激動，失眠，兩弓顫動，怕熱，多汗，皮膚潮濕，體重減輕，悸，脈塊有力。脈壓增大，內(nèi)分泌紊亂，天力易疲勞，肢體肌渴萎縮。特殊檢查方法（1）基礎(chǔ)代謝率測定：（脈搏+脈壓）-111（2）血清T3、T4含量測定（3）血清T3T4含量測定外科治療手術(shù)指征：（1）繼發(fā)性或高功能脈瘤（2）中度以上原發(fā)甲亢（3）腺體較大伴壓迫或胸骨甲狀腺腫（4）抗甲狀腺藥或 I治療后復(fù)發(fā)，或長期用藥有困難者。禁忌癥（1）青少年（2）癥狀較輕

54、者（3）老年有器質(zhì)性疾病不能 手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備（1）一般準(zhǔn)備：緊張或失眠者，鎮(zhèn)靜劑或安眠藥安定 心率過快者： 利血平或心得安10mg Tid 心率衰竭者 ：洋地黃 （2）術(shù)前檢查：頸部透視或攝片氣管移位 心電圖、心彩超 聲音功能 測定基礎(chǔ)代謝率，選擇時機手術(shù)（3）藥物準(zhǔn)備：硫尿類2周后改服碘劑 開始碘劑，2-3周后癥狀控制后手術(shù)手術(shù)和手術(shù)后注意事項1、麻醉 多全麻2、手術(shù)輕柔、細(xì)致、認(rèn)真止血、注意甲狀腺及喉嚨神經(jīng)（1）暴露腺體（2）切除腺體數(shù)量 3-4g（3）嚴(yán)格止血（4）生命體征觀察，預(yù)防甲亢危險手術(shù)倂發(fā)癥（1）術(shù)后呼吸困難和窒息，出敵國，喉頭水 腫，氣管塌陷（2）喉返神經(jīng)損傷，嘶?。?）吼上

55、神經(jīng)損傷 ， 嗆咳（4）手足抽搐，甲狀腺損傷或缺血，血氣濃度 下降（5）甲狀腺危象：高熱、脈快、神經(jīng)、循環(huán)、 消化系統(tǒng)功能紊亂，昏迷，虛脫，休克， 甚至死亡，甲狀腺素過量釋放引起暴發(fā)性 腎上腺素能興奮現(xiàn)象。甲亢危象處理（1）腎上腺素阻滯劑：利血平，心得安，降低 周圍組織對腎上腺素的反應(yīng)。（2）碘劑：口服碘化鉀或靜脈上滴，降低甲狀 腺素水平。（3）氫化可的松，拮抗甲狀腺素反應(yīng)。（4）鎮(zhèn)靜：（5）降溫：使體溫保持37（6）補充能量（7）心衰者用洋地黃。第十二章 胸部損傷（一）肋骨骨折:臨床表現(xiàn)：（1）骨折部位疼痛，深呼吸、咳嗽、轉(zhuǎn)動體位時加?。?）呼吸道分泌物增多，患者因胸痛而不愿意咳嗽，易發(fā)生肺

56、不張及感染，表現(xiàn)發(fā)熱、氣促（3）有反常呼吸運動或合并血胸，可出現(xiàn)嚴(yán)重呼吸困難及休克（4）若咯血或痰中帶血，多提示有肺挫傷（5）查體見局部腫脹、瘀斑，有壓痛點，有時可捫及骨折斷端或聽到骨擦音，用手前后擠壓胸廓，骨折處劇痛，（6）X線檢查。胸透骨折處不易診斷，攝片一般可顯示骨折線，并能明確骨折數(shù)目、部位、斷端措位、氣胸、肺壓縮、縱隔移位等情況（二）損傷性氣胸：1閉合性氣胸：病理特點，傷側(cè)胸膜腔內(nèi)壓力升高，但低于大氣壓，僅使肺部萎縮。如果進氣少、肺萎縮在30%以下者，常無明顯癥狀，可自行吸收，不需特殊治療，當(dāng)胸腔大量進氣，因傷側(cè)肺大部分被壓縮、縱隔推向健側(cè)，患者胸悶、氣促，傷側(cè)叩診鼓音，聽診呼吸音減

57、弱或消失X線檢查顯示，傷側(cè)肺萎縮，通亮度增大，縱隔向健側(cè)移位。需于傷側(cè)鎖骨中線第2肋間穿刺抽金積氣，或行胸腔閉式引流，使壓縮的肺及早復(fù)張，并使用抗生素防治感染2開放性氣胸：胸壁有傷口，胸膜腔與外界相通，空氣可自由進出，胸膜腔負(fù)壓消失，其壓力等同大氣壓，結(jié)果傷側(cè)肺完全壓縮，縱隔被推向健側(cè)，健側(cè)肺也擴張不全，由于呼吸時兩側(cè)胸膜腔的壓力變化不平衡，吸氣時空氣自傷口進入，使傷側(cè)胸膜腔的壓力增大，縱隔移向健側(cè)，呼氣時壓力差縮小，縱隔返回原位，既發(fā)生縱隔擺動，導(dǎo)致腔靜脈回流受阻，加上進出的冷空氣刺激肺門處神經(jīng)，易發(fā)生胸膜肺休克。急救應(yīng)立即用凡士林紗布、棉墊、毛巾或衣服等，封閉胸壁傷口，有效堵塞的標(biāo)志是不再

58、聽到空氣進出的響聲，變開放性氣胸為閉合性氣胸，再穿刺抽氣減壓，暫時緩解呼吸困難，然后加壓包扎，盡快送醫(yī)院急救3張力性氣胸：（1）空氣一般來自破裂的支氣管或較深、較大的肺裂傷，裂口與胸膜腔相通，呈活瓣，吸氣時活瓣開放空氣能進入，呼氣時活瓣關(guān)閉空氣不能排出胸膜腔內(nèi)壓力進行性升高，很快超過大氣壓，故又稱高壓性氣胸，（2）急救須立即在鎖骨中線第2肋間用粗針頭穿刺減壓，變張力性氣胸為一小開放性氣胸，針管由血管鉗固定，針柄縛一乳膠指套，上端剪開約1厘米，任呼氣時胸膜腔內(nèi)積氣排出、待病情稍穩(wěn)定，再轉(zhuǎn)院行患側(cè)胸膜腔閉式引流（三）損傷性血胸：診斷1 脈搏逐漸加快、血壓繼續(xù)下降 2 輸血補液后，血壓不回升，或暫時

59、升高很快又下降 3 紅細(xì)胞計數(shù)、血紅蛋白、紅細(xì)胞進行性減少 4 偶因積血凝固，胸膜腔穿刺雖無所發(fā)現(xiàn)，但X線檢查顯示胸膜腔陰影越來越大 5 胸膜腔閉式引流量，持續(xù)3小時超過200毫升/小時 第十五章乳腺疾病乳腺解剖及生理乳腺腺葉小葉腺泡小乳管組成Copor韌帶：腺葉、小葉和腺泡間結(jié)締組織間隔。腺葉間有與皮膚垂直的纖維束，上連筋膜淺層，下連淺筋膜深層。乳房淋巴輸出途徑 （1）胸大肌外緣淋巴管腋LN鎖骨下LN （2）乳房內(nèi)側(cè)的淋巴管肋間淋巴管胸骨旁 LN （3）兩側(cè)乳房間皮下淋巴管從一側(cè)流至另一側(cè) （4）乳房深部淋巴網(wǎng)可沿腹直肌鞘和肝鐮狀韌 帶通向肝腋LN分組 （1）腋下組：胸小肌外側(cè)（乳腺外側(cè)組、

60、中央 組、腋靜脈LN、胸大小肌間LN） （2）腋中組：胸小肌深面 （3）腋外組： 胸小肌內(nèi)側(cè) 乳房檢查 視診 ： 乳頭 乳暈 皮膚 大小凹陷 紅腫 桔皮樣變 觸診； 順序 腫塊 腋LN 輔助檢查；（X線、B超、紅外線） 病理檢查： 細(xì)針吸、粗針吸、切檢 乳頭溢 ： 乳管鏡、涂片、刮片、印片 MRI、 CT 、PET-CT等多乳頭、多乳房畸形 胚胎期自腋窩至腹股溝連線，6-8對乳房始基，出生時退化，退化或退化不全副乳， 一般不需處理，但有腫瘤發(fā)生時需處理 急性乳腺炎 病 因：（1）乳汁淤積 （2）細(xì)菌入侵 臨床表現(xiàn)：紅、腫、熱、痛、寒戰(zhàn)、發(fā)燒、腫塊 WBC 治療： 抗感染，排空乳汁 （1）抗生素