外科學(xué)教學(xué)課件：胃十二指腸疾病

1、1胃十二指腸疾病Gastroduodenal Disease2本章所需掌握內(nèi)容胃十二指腸潰瘍的臨床表現(xiàn)*胃十二指腸潰瘍的手術(shù)適應(yīng)征*胃十二指腸潰瘍的手術(shù)方法的選擇*胃十二指腸潰瘍的急性穿孔、大出血、幽門梗阻的臨床表現(xiàn)*胃十二指腸潰瘍的急性穿孔、大出血、幽門梗阻的診斷*胃十二指腸潰瘍的急性穿孔、大出血、幽門梗阻的治療*胃大部分切除術(shù)原理及術(shù)后并發(fā)癥*胃癌的臨床表現(xiàn)*胃癌的診斷*胃癌的病理分期*胃癌的治療原則*3第一節(jié) 解剖生理概要4胃的解剖5胃的血管6胃的淋巴78胃的神經(jīng) 交感神經(jīng)：來自腹腔神經(jīng)叢，作用是抑制胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能副交感神經(jīng)：來自左、右迷走神經(jīng)，促進(jìn)胃的分泌和運(yùn)動(dòng)功能左迷走神經(jīng)：在賁

2、門前面，分出肝支和胃前支(Latarjet前神經(jīng))；右迷走神經(jīng)：在賁門背側(cè)，分出腹腔支和胃后支(Latarjet后神經(jīng))。9胃的神經(jīng)10迷走神經(jīng)的胃前、后支部沿胃小彎行走，分別發(fā)出分支和胃動(dòng)、靜脈分支伴行，分別進(jìn)入胃前后壁最后的終末支：在距幽門約57cm處進(jìn)入胃竇，形似“鴉爪”，作為高選擇性胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的標(biāo)志。1112胃的生理:運(yùn)動(dòng)和分泌兩大功能 胃運(yùn)動(dòng)功能調(diào)節(jié)：胃排空：食物由胃進(jìn)入十二指腸的過程。受神經(jīng)和體液因素的調(diào)控胃腸激素神經(jīng)調(diào)節(jié)13自然分泌(或稱消化間期分泌) ：是指不受食物刺激時(shí)的基礎(chǔ)胃液分泌，其量甚小。刺激性分泌(即消化期分泌)則可以分為三個(gè)時(shí)相：迷走相或稱頭相胃相腸相胃分泌調(diào)

3、節(jié)14十二指腸解剖15第二節(jié) 胃十二指腸潰瘍的外科治療Surgical Management Of Gastroduodenal Ulcer16 病因和發(fā)病機(jī)制 1幽門螺桿菌(helicobacter pylori, HP)幽門螺桿菌感染引起的胃酸分泌增加及其相關(guān)調(diào)節(jié)機(jī)制的障礙是引起胃十二指腸潰瘍的重要原因。2胃酸分泌過多： “No acid, no ulcer ”是胃十二指腸潰瘍的病理生理基礎(chǔ)。3胃粘膜屏障損害4.非甾體類抗炎藥及其他藥物相關(guān)性潰瘍5.其他因素17發(fā)病機(jī)理、表現(xiàn)、治療相同點(diǎn)基本共同點(diǎn)：1.發(fā)病都是胃酸作用的結(jié)果，都是發(fā)生在鄰近于幽門兩側(cè)的慢性潰瘍。2.幽門螺桿菌與胃十二指腸潰

4、瘍的形成關(guān)系密切 3.都有不易愈合、愈合以后又易于復(fù)發(fā)的傾向。4.都可引起大出血、穿孔、幽門梗阻等并發(fā)癥。5.都有一部分需外科治療、一度用胃大部切除 術(shù)都有好療效。18臨床特點(diǎn)胃潰瘍十二指腸潰瘍發(fā)病年齡4060歲中老年2540歲青壯年疼痛特點(diǎn)進(jìn)食痛饑餓痛/夜間痛規(guī)律性不明顯明顯胃酸分泌較低較高潰瘍病灶較大較小潰瘍癌變?nèi)菀装l(fā)生很少藥物治療效果差有效19胃潰瘍的外科治療20胃潰瘍發(fā)病情況： 胃潰瘍發(fā)病的高峰年齡為4060歲。95的胃潰瘍位于胃小彎，其中60發(fā)生 在距幽門6cm以內(nèi)。21胃潰瘍分型和特點(diǎn)： I型胃潰瘍（小彎部潰瘍）（5060） 最為常見，潰瘍常位于胃體和胃竇粘膜交界線兩側(cè)的2cm范圍

5、以內(nèi)，但經(jīng)常在胃竇粘膜這一側(cè)，在胃角切跡附近。臨床癥狀不典型，胃酸分泌正?；蚪档?。22型胃潰瘍（復(fù)合性潰瘍）（20）： 常與十二指腸潰瘍合并存在(繼發(fā)于后者)，潰瘍常緊靠幽門，癌變可能性很小，胃酸分泌量與十二指腸潰瘍相仿。型胃潰瘍（20）：多見于胃竇區(qū)，系非甾體類抗炎藥物長(zhǎng)期使用所致。型胃潰瘍（高位胃潰瘍）（5）：較少見，約占胃潰瘍總數(shù)的5，潰瘍多位于胃上部13，潰瘍近側(cè)緣居胃小彎高位且距賁門4cm以內(nèi)。病人血型多為“O”型，胃酸分泌低，常為穿透性潰瘍，易并發(fā)出血和再出血，或并發(fā)穿孔。23胃潰瘍外科治療胃潰瘍的手術(shù)適應(yīng)證應(yīng)較十二指腸放寬：胃潰瘍長(zhǎng)期內(nèi)科治療總的死亡率和并發(fā)癥發(fā)生率 均高于外科治

6、療；藥物治療胃潰瘍，較難愈合，愈合后易于復(fù)發(fā)，造成病程延長(zhǎng)和潰瘍的擴(kuò)展，且常導(dǎo)致嚴(yán)重出血或穿孔的發(fā)生；胃潰瘍患者一般較十二指腸潰瘍患者年高體弱，一旦發(fā)生并發(fā)癥，其死亡率較高；胃潰瘍可以惡變；胃潰瘍、潰瘍惡變和潰瘍型癌三者的區(qū)分困難。 24 手術(shù)適應(yīng)證： 包括抗HP在內(nèi)的嚴(yán)格內(nèi)科治療無效；發(fā)生潰瘍出血、幽門梗阻及潰瘍穿孔。直徑2.5cm以上的巨大潰瘍或高位潰瘍。胃十二指腸復(fù)合潰瘍。已惡變或疑為惡性變者。25手術(shù)方法 型潰瘍 采用遠(yuǎn)端胃大部切除，胃十二指腸吻合治療（B I式）；、型潰瘍 可采用遠(yuǎn)端胃大部切除迷走神經(jīng)干切除術(shù)，胃十二指腸吻合治療（B I式） 對(duì)于合并潰瘍出血、穿孔、幽門梗阻者：采用胃

7、大部切除術(shù)治療應(yīng)兼顧手術(shù)止血、切除潰瘍或閉合穿孔、解除梗阻（B式） 。26型高位胃潰瘍： 應(yīng)根據(jù)病人的一般狀況及潰瘍的位置、大小、是否穿透等具體情況而定，一般可行包括潰瘍?cè)趦?nèi)的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除，半口胃空腸吻合。潰瘍位置過高可行潰瘍曠置的遠(yuǎn)側(cè)胃大部切除治療。對(duì)胃后壁穿透性潰瘍： 可沿潰瘍切斷，潰瘍面用石炭酸燒灼后曠置于原處，再行胃大部切除治療。27十二指腸潰瘍的外科治療28 一. 臨床特點(diǎn)： 1多見于年青（30歲左右）的男性； 2胃痛有節(jié)律性、餐后延遲痛、饑餓痛、 夜間痛； 3基礎(chǔ)胃酸升高； 4抗酸治療有效；進(jìn)食后胃痛可以緩解；29二外科治療適應(yīng)證：1有嚴(yán)重的并發(fā)癥：穿孔、大出血、瘢痕性幽門梗阻；

8、2內(nèi)科治療無效：經(jīng)應(yīng)用抑酸藥，抗幽門桿菌藥物在內(nèi)的正規(guī)內(nèi)科治療，停藥4周后經(jīng)纖維胃鏡復(fù)查潰瘍未愈者，應(yīng)按上述方法重復(fù)治療，共經(jīng)三療程治療潰瘍?nèi)圆挥险?303.以下情況，其手術(shù)適應(yīng)證可以適當(dāng)放寬： （1）多年病史，發(fā)作頻繁，病情重，至少經(jīng)一次 正規(guī)內(nèi)科治療、癥狀未緩解、影響身體營養(yǎng)狀況，不能維持工作和學(xué)習(xí)者；（2）GI示潰瘍有較大龕影，球部變形嚴(yán)重，穿透到十二指腸壁外或潰瘍位于球后部者；（3）既往有穿孔史或反復(fù)多次大出血。而潰瘍?nèi)?有活動(dòng)性。31十二指腸潰瘍手術(shù)從嚴(yán)掌握：1胃癥狀較輕，內(nèi)科治療效果較好。2十二指腸潰瘍多見于年青人，癥 狀不嚴(yán)重時(shí)手術(shù)治療往往不滿意。3十二指腸潰瘍一般不會(huì)惡變。3

9、2 三手術(shù)治療1胃大部切除術(shù)2迷走神經(jīng)切斷術(shù)。33胃十二指腸潰瘍急性穿孔 Gastroduodenal ulcer acute perforation 34病因潰瘍病的反復(fù)發(fā)作過程破壞了胃十二指腸壁的組織結(jié)構(gòu)，并被纖維疤痕、肉芽組織和壞死組織所代替，最終穿透肌層、漿膜層形成急性穿孔(前壁)或慢性穿透性潰瘍(后壁)幽門螺桿菌35病理生理十二指腸潰瘍穿孔多見于男性患者的球部前壁，胃穿孔多于老年婦女的胃小彎。少數(shù)病人是潰瘍?cè)俅未┛?。后壁穿孔多為慢性，愈著性潰瘍。急性穿孔后胃十二指腸液及食物進(jìn)入腹腔化學(xué)性腹膜炎數(shù)小時(shí)后細(xì)菌繁殖細(xì)菌性腹膜炎中毒性休克：細(xì)菌毒素被吸收36臨床表現(xiàn)1較長(zhǎng)時(shí)間的潰瘍史，穿孔前

10、有潰瘍加重，暴飲暴食、情緒激動(dòng)，過度疲勞等誘因。10無潰瘍病史。2突然刀割樣的上腹痛迅速蔓延及全腹，右下腹痛。3惡心、嘔吐，休克征象。4從化學(xué)性腹膜炎細(xì)菌性腹膜炎中間有一段腹痛的緩解期。37臨床表現(xiàn)5卷曲臥位，板狀腹，腹膜刺激征。6氣腹征，移動(dòng)性濁音（）。7腸鳴音減弱或消失，腹脹，腸麻痹。8X 線游離氣體，腹穿有消化液，80游離氣體。38（側(cè)臥位水平投照）消化道穿孔：腹腔游離氣體39診斷 潰瘍病史突然發(fā)生的持續(xù)性上腹劇烈疼痛，并很快轉(zhuǎn)為全腹痛體檢有腹膜刺激征，肝濁音界縮小，腸鳴音減弱或消失X線檢查見有膈下游離氣體腹腔穿刺40診斷困難的原因： 既往無典型潰瘍病史；老年或小兒患者癥狀敘述不清，體征

11、不典型；空腹發(fā)病且穿孔小，漏出物少；后壁潰瘍的小穿孔，漏出物進(jìn)入小網(wǎng)膜囊；身體很虛弱；肥胖者；起病后使用了止痛劑；X線檢查無膈下游離氣體。 41鑒別診斷1.急性胰腺炎 左上腹痛，向腰背部放射，X線檢查無膈下游離氣體，血清淀粉酶超過500索氏單位。2.急性膽囊炎 右上腹劇烈絞痛或持續(xù)痛陣發(fā)性加劇，向右肩放射，伴畏寒發(fā)熱。右上腹壓痛和反跳痛，可觸及腫大的膽囊，莫菲征陽性，B超提示膽囊炎和(或)膽囊結(jié)石。3.急性闌尾炎 一般癥狀沒有潰瘍穿孔那么嚴(yán)重，也沒有氣腹。右下腹固定壓痛42 治療 一.非手術(shù)治療1.適應(yīng)證：癥狀輕，空腹，一般情況好的單純性穿孔。 腹膜炎已局限，無感染現(xiàn)象或休克。胃十二指腸造影示

12、穿孔已閉。 43臨床治愈標(biāo)準(zhǔn) 腹痛消失或僅留潰瘍本身的癥狀； 壓痛、肌緊張消失或僅右上腹有輕微的壓痛； 食欲恢復(fù)，大便正常； 體溫、WBC正常。44二.手術(shù)治療凡不合適非手術(shù)治療者，應(yīng)行手術(shù)治療。適應(yīng)： 有彌漫性腹膜炎傾向者（飽食穿孔） 有二個(gè)以上手術(shù)適應(yīng)征同時(shí)存在時(shí)， 手術(shù)指征應(yīng)放寬； 局限性腹膜炎，如治療68小時(shí)觀察 中癥狀加重者。45手術(shù)分成穿孔縫合術(shù)和徹底的潰瘍手術(shù) 1單純穿孔縫合術(shù)(simple omental patch) 有其它系統(tǒng)疾病不能耐受徹底潰瘍手術(shù)； 時(shí)間8小時(shí)，腹腔感染炎癥水腫嚴(yán)重； 無潰瘍病史或未經(jīng)內(nèi)科正規(guī)治療。 優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單易行，手術(shù)時(shí)間短， 但部分患者因潰瘍

13、未愈而二次手術(shù)。46單純穿孔縫合術(shù)47腹腔鏡下十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)48 2徹底的潰瘍手術(shù)：適應(yīng)：病人一般情況好，有幽門梗阻或出血史，穿孔時(shí)間在8小時(shí)以內(nèi)，腹腔內(nèi)炎癥和胃十二指腸水腫輕； 慢性潰瘍治療期間穿孔； 十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)后再穿孔，有幽門梗阻及出血史。49手術(shù)方式胃大部切除術(shù)；對(duì)十二指腸穿孔者包括： 迷走神經(jīng)切斷胃竇切除術(shù)； 縫合穿孔后迷走神經(jīng)切斷胃空腸吻合術(shù)； 縫合穿孔后高選迷切。50總治療的原則：凡是沒有施行手術(shù)的必要、用非手術(shù)方法可以治愈者，優(yōu)先考慮非手術(shù)方法；凡復(fù)雜性潰瘍穿孔需手術(shù)者，則優(yōu)先考慮胃大部切除術(shù)；凡病情危重，腹腔滲液多、污染重、采用非手術(shù)不適宜，又無施行胃部分切除適

14、應(yīng)征及條件者，則采用穿孔縫合術(shù)。對(duì)僅行潰瘍穿孔縫合治療的病人，術(shù)后均應(yīng)給予抑酸劑加根除幽門螺桿菌治療，直至胃鏡證實(shí)潰瘍愈合和幽門螺桿菌被根除。51胃十二指腸潰瘍大出血 Gastroduodenal ulcer bleeding52定義大嘔血或柏油樣黑便，引起紅細(xì)胞、血紅蛋白、血細(xì)胞比容均急劇下降，脈率加快，血壓下降，發(fā)生休克前期癥狀或休克約510的胃十二指腸潰瘍需外科手術(shù)治療。53臨床表現(xiàn)和診斷 8590有潰瘍病史，3070有胃腸道出血史。1有典型的潰瘍病史，當(dāng)出血400ml，有循環(huán)代償表現(xiàn)；2出血以前常有上腹部不適，疼痛，泛酸，惡心，煩躁不安；3嘔血：暗紅或鮮血，常混合有食物殘?jiān)?便血：血

15、在胃停留時(shí)間長(zhǎng)經(jīng)胃液作用而成柏油色；54 5失血性休克的表現(xiàn)，劍下輕壓痛，失血800ml；6化驗(yàn)檢查： RBC，Hb，Ht，呈進(jìn)行 性下降； OB（+）7X 線鋇餐示有潰瘍?。?經(jīng)股動(dòng)脈選擇性腹腔動(dòng)脈造影，適應(yīng)于出血者， 根據(jù)造影劑溢出的部位來明確出血的部位；9纖維十二指腸鏡證實(shí)有潰瘍的存在，出血期檢 查有意義。55鑒別診斷診斷上主要與食管曲張靜脈破裂出血、急性膽道出血、胃癌出血、應(yīng)激潰瘍出血鑒別56 治療 治療原則：防治失血性休克、明確出血部位、有效止血。1補(bǔ)充血容量 ： 立即建立可靠的靜脈輸液通道擴(kuò)容、觀察血壓、脈搏、尿量和周圍循環(huán)狀況，并判斷失血量，對(duì)癥輸注血漿代用品或濃縮紅細(xì)胞和全血，

16、應(yīng)保持血細(xì)胞比容不低于30；2. 留置胃管、 給氧、鎮(zhèn)靜、H2受體拮抗劑及生長(zhǎng)抑素的應(yīng)用； 3急診纖維胃鏡可明確診斷和局部止血。 574.急癥手術(shù)手術(shù)指征：（1）大量，短期內(nèi)出現(xiàn)休克者；在8小時(shí)內(nèi)需輸血量800ml才能維持血壓和紅細(xì)胞壓積者；（2）近期曾有類似的大出血；（3）內(nèi)科治療期間并發(fā)出血者；（4）病人年齡在60歲以上伴有動(dòng)脈硬化的大出血；（5）同時(shí)有瘢痕性幽門梗阻或并發(fā)急性穿孔、惡變者；（6）胃鏡發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈博動(dòng)性出血、或潰瘍底部血管暴露者。58手術(shù)方式：有上述指征且無全身器質(zhì)性疾病等手術(shù)禁忌癥者。 1包括潰瘍?cè)趦?nèi)的胃大部切除術(shù)； 2單純貫穿縫扎止血點(diǎn)而作潰瘍曠置； 3對(duì)十二指腸潰瘍大出血

17、：貫穿縫扎潰瘍的出 血點(diǎn)以后行迷走神經(jīng)切斷引流術(shù)（幽門成 形或胃空腸吻合術(shù)）或迷切胃竇切除術(shù)。 盡量避免單純曠置術(shù)和盲目的胃大部切除。59胃潰瘍并出血60十二指腸球部潰瘍出血61術(shù)中取出胃中血塊62胃、十二指腸瘢痕性幽門梗阻Pyloric Obstruction 63 病理 分成三種 痙攣性；瘢痕性；水腫性。病生理改變： 胃潴留：嘔吐；胃粘膜慢性炎癥和萎縮； 胃酸。 低蛋白血癥：氮質(zhì)血癥；酮血癥；酮尿癥。 低氯、低鉀性鹼中毒、鎂鈣亦可，抽搐。 瘢痕性梗阻構(gòu)成手術(shù)適應(yīng)征。64臨床表現(xiàn) 腹痛、腹脹:伴隨梗阻的發(fā)生，逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)閺V泛性上腹膨脹不適及陣發(fā)性胃收縮痛，隨即出現(xiàn)暖氣、惡心、反胃嘔吐:含隔餐甚

18、至隔日所進(jìn)食物，嘔吐量大，常一次可達(dá)l0002000ml，不含膽汁，有腐敗酸臭味，嘔吐后自覺胃部舒適 。 65體檢：見上腹隆起，有時(shí)有自左向右的胃蠕動(dòng)波，手拍上腹部可聞水振蕩聲。梗阻嚴(yán)重者，有營養(yǎng)不良、消瘦、貧血及失水表現(xiàn)體征66幾種梗阻的鑒別診斷（一）胃十二指腸瘢痕性幽門梗阻： 1嘔吐，宿食，不含膽汁，常在晚間或下午， 嘔吐量大10002000ml； 2胃腸蠕動(dòng)波，震水聲，胃擴(kuò)張；疼痛，空 腹有腹膨脹； 3脫水，營養(yǎng)不良； 4堿中毒低鈣 675清晨胃管抽出大量酸臭液和食物殘?jiān)?X線（正常4小時(shí)排空），6小時(shí)仍有25鋇劑存留示有胃潴留；24小時(shí)仍有鋇劑示幽門梗阻；7低cl，低K，鹼中毒，NP

19、N；8內(nèi)科治療無改善。68 （二）活動(dòng)性潰瘍所致幽門痙攣和水腫：1潰瘍疼痛仍存在，梗阻為間歇性；2嘔吐劇烈但無胃擴(kuò)張，無隔夜時(shí)潴留;3.胃腸減壓和解痙制酸藥應(yīng)用，疼痛和梗阻癥狀可改善。69 （三）胃癌所致幽門梗阻：1病程短，胃擴(kuò)張小，無蠕動(dòng)波；2胃酸低或缺乏；3X線幽門竇部充盈缺損，十二指腸球 部正常；4纖維胃鏡可以鑒別。70（四）十二指腸球部以下梗阻： 1. 主要見于十二指腸腫瘤；腸系膜上動(dòng)脈壓 迫綜合征；淋巴結(jié)核；胰腺腫瘤侵及十二 指腸壁。 2. 癥狀相同，亦有嘔吐，胃擴(kuò)張，胃潴留， 胃蠕動(dòng)波； 3. 主要鑒別嘔吐物不含膽汁，而球部以下梗 阻含有膽汁； 4. X線梗阻部位不在幽門口。71

20、治療 術(shù)前準(zhǔn)備123日胃腸減壓，溫高張鹽水洗胃；2輸血、輸液而改善營養(yǎng)；3糾正脫水，低K，低Ca，鹼中毒。72手術(shù)方式 胃高酸，癥狀明顯者，老年人： 1. 迷切胃竇切除術(shù)； 2. 胃大部切除術(shù)。 胃酸低的年老人： 胃空腸吻合術(shù)。73胃十二指腸潰瘍手術(shù)原則與手術(shù)方式74一. 胃大部切除術(shù)（一）胃大部切除治療潰瘍的機(jī)理：切除胃竇部，消除了由于胃泌素引起的(胃相)胃酸分泌；切除了大部分胃體，減少了分泌胃酸、胃蛋白酶的壁細(xì)胞、主細(xì)胞數(shù)，既阻斷了胃相胃酸分泌，又消除了大部分頭相胃酸分泌的靶器官；切除了潰瘍的好發(fā)部位；切除了潰瘍本身。 75（二）胃切除術(shù)包括胃切除及胃腸重建兩大部分。胃切除分為：全胃切除:

21、近端胃切除:遠(yuǎn)端胃切除：即胃大部切除術(shù)，是我國最常用的方法，切除范圍是胃的遠(yuǎn)側(cè)2334，包括胃體的遠(yuǎn)側(cè)部分、胃竇部、幽門和十二指腸球部的近側(cè) 762.胃腸重建 ：畢(Billroth)I式胃切除術(shù)（1881年）遠(yuǎn)端胃大部切除后，將殘胃與十二指腸吻合優(yōu)點(diǎn)是吻合后的胃腸道接近于正常解剖生理狀態(tài)，術(shù)后因胃腸功能紊亂而引起的并發(fā)癥較少。多適用于胃潰瘍。7878/120Billroth I 式胃大部切除術(shù)方法的變遷 79 80畢(Billroth)式胃空腸吻合（1885年） 除遠(yuǎn)端胃后，縫閉十二指腸殘端，殘胃和上端空腸吻合；優(yōu)點(diǎn)是即使胃切除較多，胃空腸吻合也不致張力過大，術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率低。十二指腸潰瘍切

22、除困難時(shí)允許行潰瘍曠置；但這種吻合改變了正常解剖生理關(guān)系，術(shù)后并發(fā)癥和后遺癥較畢I式多； 8182Billroth 式胃空腸吻合的不同方法 82/12083RouxenY吻合 843.胃腸重建的基本要求： （1）胃切除范圍 胃切除不應(yīng)少于60。但大致可按附圖所示選擇胃切除范圍，連接胃小彎胃左動(dòng)脈第一分支的右側(cè)，胃大彎胃網(wǎng)膜左右動(dòng)脈交界處，再向左在胃網(wǎng)膜左動(dòng)脈的第一個(gè)垂直分支的左側(cè)，大致可切除胃的60。 86（2）胃潰瘍病灶 應(yīng)予以切除，但對(duì)于十二指腸潰瘍，如估計(jì)潰瘍切除很困難時(shí)則不應(yīng)勉強(qiáng)切除，可改用潰瘍曠置術(shù)；畢式胃切除術(shù)后胃酸降低，胃內(nèi)容物不再接觸潰瘍病灶，曠置的潰瘍可自行愈合；87（3）近

23、端空腸的長(zhǎng)度 腸粘膜越靠近十二指腸，抗酸能力越強(qiáng)，為避免發(fā)生吻合口潰瘍：對(duì)于結(jié)腸后術(shù)式：要求近端空腸的長(zhǎng)度，從Treitz韌帶至吻合口的長(zhǎng)度在68cm，結(jié)腸前術(shù)式：近端空腸以810cm為宜。88（4）吻合口 胃空腸吻合的大小，主要決定于空腸腸腔的口徑，如胃空腸吻合的輸入或輸出端吻合口太小，易致狹窄。一般胃空腸吻合口以2橫指（3cm）大小為宜。 （5）吻合口與橫結(jié)腸關(guān)系 胃空腸吻合口位于橫結(jié)腸前或橫結(jié)腸后，可按各醫(yī)院的習(xí)慣，只要操作正確，都不會(huì)引起并發(fā)癥。89 （6）胃空腸吻合術(shù)式 吻合口與橫結(jié)腸的前后關(guān)系：結(jié)腸前吻合術(shù)式結(jié)腸后吻合術(shù)式近端空腸段與胃大、小彎的關(guān)系：輸入端對(duì)小彎輸入端對(duì)大彎吻合口

24、大小全口吻合半口吻合90(二)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù) 迷走神經(jīng)切斷治療十二指腸潰瘍的機(jī)理：消除了頭相胃酸分泌；消除了迷走神經(jīng)引起的胃泌累分泌，從而阻斷了胃相胃酸分泌。91 1胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)的基本要求 頭相胃酸分泌完全消失，即十二指腸潰瘍病人的夜間高胃酸現(xiàn)象消失；基礎(chǔ)胃酸中無游離酸；基礎(chǔ)胃酸分泌量較術(shù)前減少8090；增量組胺試驗(yàn)最大胃酸分泌量較術(shù)前減少6070。922胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)三種類型 (1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù)(truncal vagotomy)：約在食管裂孔水平將左、右腹支迷走神經(jīng)干切除一小段。肝、膽、胰、胃和小腸完全失去迷走神經(jīng)支配，因此又稱作全腹腔迷走神經(jīng)切斷術(shù)。93(2)選擇性迷走神經(jīng)切

25、斷術(shù)(selective vagotomy)： 將胃左迷走神經(jīng)分出肝支以后，胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支以后加以切斷，又稱為全胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)。保留肝、膽、胰、小腸的迷走神經(jīng)支配。附加引流手術(shù)：以上兩種類型的迷走神經(jīng)切斷可引起術(shù)后胃蠕動(dòng)的張力減退，均需同時(shí)加用幽門成形或胃空腸吻合術(shù)，或胃竇切除胃空腸吻合術(shù)。94(3)高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)(highly selective vagotomy)： 又稱胃近端迷走神經(jīng)切斷術(shù)或壁細(xì)胞迷走神經(jīng)切斷術(shù)分別切斷前、后迷走神經(jīng)分布至胃底、體的分支，保留迷走神經(jīng)前后干、肝支、腹腔支及分布到胃竇的“鴉爪”神經(jīng)支。手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于：消除了頭相胃酸分泌，不會(huì)引起胃潴留，不需

26、要附加引流手術(shù)；保留了幽門括約肌的功能，減少了堿性膽汁反流和傾倒綜合征的發(fā)生機(jī)會(huì)；保留了胃正常容積，不影響進(jìn)食量。手術(shù)的缺點(diǎn)：術(shù)后潰瘍復(fù)發(fā)率高。96(三)手術(shù)方法的選擇 1胃潰瘍：首選畢I 式胃大部切除術(shù)2十二指腸潰瘍：高選迷切或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)：列為首選畢式胃大部切除術(shù)：亦廣泛應(yīng)用3.參照因素：病人情況：年齡、潰瘍的病理變化和部位、并發(fā)癥等。手術(shù)醫(yī)師對(duì)該項(xiàng)手術(shù)的熟悉掌握程度。97（四）手術(shù)效果的評(píng)定 ：Visick分級(jí) 級(jí)：屬優(yōu)，無任何胃腸癥狀，術(shù)后營養(yǎng)良好；級(jí)：屬良，偶有輕微不適及上腹飽脹、腹瀉或有輕度傾倒綜合征，調(diào)整飲食便能控制；級(jí)：屬中，有輕中度傾倒綜合征，反流性胃炎等癥狀，用藥物

27、調(diào)整可堅(jiān)持工作，能正常生活；級(jí)：屬差，有中重度癥狀，有明顯的并發(fā)癥或潰瘍復(fù)發(fā)，不能工作、不能正常生活，多需再次手術(shù) 98胃手術(shù)后并發(fā)癥Postoperative Complications 99近中期并發(fā)癥多和手術(shù)操作有關(guān)；遠(yuǎn)期并發(fā)癥和術(shù)式本身帶來的解剖、生理和消化功能改變、代謝障礙有關(guān)；包括二種情況：胃切除術(shù)后并發(fā)癥 迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥 100胃切除術(shù)后早期并發(fā)癥Short-term complications of operation 101 一. 術(shù)后胃出血1.診斷： 術(shù)后胃管不斷吸出新鮮血液，尤其在24小時(shí)后仍繼續(xù)出血者，不論血壓、脈搏如何，皆可定為術(shù)后出血。 1022.出血的原因

28、 吻合口出血:術(shù)后24小時(shí)以內(nèi)：多屬術(shù)中止血不確切；吻合口連續(xù)縫合線針距過大，收緊不夠或漏針，縫合處粘膜撕裂；術(shù)后46天：多系吻合口部分粘膜壞死脫落后引起；術(shù)后1020天：多系吻合口縫線處感染，粘膜下膿腫腐蝕血管所致。遺漏病變術(shù)后出血；曠置的高位胃潰瘍出血或曠置的十二指腸潰瘍出血。 1033.出血的治療多可采用非手術(shù)治療止血；非手術(shù)療法若不能止血者或出血量大于500ml/h時(shí)：應(yīng)手術(shù)止血選擇性血管造影，注入血管收縮劑或栓塞相關(guān)的動(dòng)脈止血。104二十二指腸殘斷破裂1原因：（1）十二指腸殘斷縫合不嚴(yán)密、愈合 不良； （2）十二指腸殘斷血供不良； （3）近端輸入襻梗阻；2表現(xiàn)： 右上腹突然疼痛、腹膜

29、炎癥狀、體征； 消化道穿孔的表現(xiàn)和X線征象。3治療：早期（12日），重新縫合殘端引流； 中期（36日），殘端造瘺引流； 支持、對(duì)癥、營養(yǎng)。105106三胃腸吻合口破裂或瘺 1原因：（1）縫合不嚴(yán)密，吻合口張力過大； （2）低蛋白血癥，組織水腫愈合不良； 2表現(xiàn)和治療： 吻合口破裂腹膜炎手術(shù)； 瘺：內(nèi)/外瘺：引流胃腸減壓支持。 多可自愈，若經(jīng)久不閉合，行再次胃 切除。107108四.術(shù)后胃排空延遲發(fā)生機(jī)制：含膽汁的十 二指腸液進(jìn)入胃，干擾殘胃功能；輸出段空腸麻痹，功能紊亂；變態(tài)反應(yīng)； 109臨床表現(xiàn)：拔胃管后開始進(jìn)食或進(jìn)食數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)上腹部飽脹、鈍痛，繼而嘔吐帶有食物的胃液和膽汁；不完全性高位小腸

30、梗阻表現(xiàn)；稀鋇劑X線檢查：典型征象是殘胃膨脹，無張力，胃腸吻合口通過欠佳，輸出腸袢近端有520cm腸袢粘膜粗大、水腫、吻合口的鋇劑呈漏斗狀，間斷向遠(yuǎn)端排出纖維胃鏡觀察：胃腸吻合口無機(jī)械性梗阻。 110 治療： 禁食、胃腸減壓洗胃維持水鹽平衡營養(yǎng)支持，避免使用鎮(zhèn)靜劑及抗膽堿類藥胃腸動(dòng)力的藥物：甲氧氯普胺(滅吐靈)1020mg，肌肉注射，每6小時(shí)一次，用710天；多潘立酮(嗎丁林)1020mg，經(jīng)胃管注入，每6小時(shí)一次；耐心經(jīng)非手術(shù)治療，一般均能治愈。111五、術(shù)后梗阻 根據(jù)梗阻部位可分成輸入襻梗阻、吻合口梗阻、輸出襻梗阻三類，共同癥狀是大量嘔吐（含膽汁或不含膽汁）、不能進(jìn)食。1121 輸入段梗阻

31、： 急性完全性輸入段梗阻：原因：多發(fā)生于畢式結(jié)腸前輸入段對(duì)胃小彎的術(shù)式。特別在十二指腸空腸曲過于靠左側(cè)的病人，吻合后使輸入段扭曲，位于其前方的輸出段系膜牽拉過緊，形成一索帶，壓迫輸入段所致；也可能由于輸入段過長(zhǎng)，穿入輸出段系膜與橫結(jié)腸系膜之間隙孔，造成內(nèi)疝。這類閉袢性腸梗阻易發(fā)生腸絞窄。 116臨床表現(xiàn)：突然發(fā)生上腹劇痛頻繁嘔吐少量不含膽汁液體體檢：上腹有壓痛，甚至可觸到包塊處理：手術(shù)解除梗阻、內(nèi)疝復(fù)位，縫閉系膜間孔隙或作輸入輸出空腸段之間吻合 117118慢性不完全性輸入段梗阻： 原因：發(fā)生在畢式輸入段對(duì)胃小彎的術(shù)式輸入段太長(zhǎng)易扭曲，也可由于輸入段太短或胃小彎側(cè)切除得過高，使輸入段被拉緊，在

32、吻合口處形成銳角，使輸入段內(nèi)的膽汁、胰液和十二指腸液不易排空，潴留到一定量時(shí)，發(fā)生強(qiáng)烈的輸入段腸蠕動(dòng)，一時(shí)性地克服了梗阻，潴留液突然涌入殘胃，而嘔吐大量膽汁 119臨床癥狀：上腹突然脹痛或絞痛:進(jìn)食后30分鐘左右，嘔吐:一陣惡心后，噴射狀大量不含食物的膽汁，嘔吐后癥狀立即消失，稱“輸入段綜合征”。治療：行輸入輸出段之間的空腸吻合改行RouxY型吻合。 1202 吻合口機(jī)械性梗阻（1）原因：吻合口?。豢p合翻入過多，輸入襻逆行套迭；炎性水腫畢式胃切除胃空腸吻合術(shù)后、輸出段逆行套疊堵塞吻合口 。（2）表現(xiàn):食后嘔吐、不含膽汁；X線、鋇劑在胃內(nèi)潴留。（3）治療:手術(shù)解除梗阻，重作較大的吻合口。1213

33、 輸出段梗阻 （1）原因：粘連、大網(wǎng)膜水腫或壞死，或炎性腫塊壓迫；橫結(jié)腸系膜裂孔沒有固定于胃壁上，導(dǎo)致裂孔因疤痕收縮壓迫輸出段；（2）表現(xiàn)：表現(xiàn)為上腹飽脹、嘔吐食物和膽汁 （3）治療：手術(shù)加以解除輸出段梗阻。122輸出段梗阻123胃切除術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥 Long-term complications of operation 124一、傾倒綜合征(dumping syndrome)(1)早期傾倒綜合征：在進(jìn)食后30分鐘以內(nèi)發(fā)生者原因：胃容積減少及失去幽門食物和液體快速進(jìn)入十二指腸或空腸嗜鉻細(xì)胞等內(nèi)分泌細(xì)胞分泌5羥色胺、緩激肽樣多肽、血管活性肽、神經(jīng)緊張素、血管活性腸肽(VIP)等所致 125臨床

34、表現(xiàn)：胃腸功能和血管舒張功能的紊亂而出現(xiàn)的特異癥狀群，表現(xiàn)出兩大類臨床癥狀心血管功能方面癥狀：全身無力、頭昏、暈厥、大汗淋漓、面色蒼白、心動(dòng)過速、呼吸深大，病人急切希望能依靠在一處或立即躺下；胃腸癥狀：上腹飽脹不適，腹瀉。126治療飲食治療： 占重要地位，主要采用低糖飲食，少量多餐，吃脂肪、蛋白質(zhì)含量較高的膳食，選用較干的飲食，進(jìn)食后立即平臥對(duì)減輕癥狀有利；手術(shù)治療： 很少需手術(shù)治療，可將畢式改為畢I式或RouxenY術(shù)式。128(2)晚期傾倒綜合征：也稱為低血糖綜合征(hypoglycemic syndrome)原因：胃大部切除術(shù)失去胃竇幽門排空過快糖過快進(jìn)入空腸并被迅速大量吸收血糖急速增高

35、以及上段空腸中的高滲物質(zhì)高血糖素大量釋放刺激胰島細(xì)胞釋放大量胰島素血糖降低低血糖綜合征129臨床表現(xiàn)：癥狀出現(xiàn)在餐后24小時(shí)，為心血管舒張的癥狀，胃腸道癥狀不明顯治療：預(yù)防和治療該綜合征發(fā)作的方法是靠飲食控制癥狀明顯者：可用生長(zhǎng)抑素奧曲肽0.1mg皮下注射 130二、堿性返流性胃炎1.原因： 始于胃大部切除術(shù)12年。 失去幽門括約肌膽汁持續(xù)返流入胃膽鹽、溶血卵磷脂破壞了胃粘膜屏障作用胃液中氫離子大量逆向彌散進(jìn)入肥大細(xì)胞釋放組織胺胃粘膜充血、水腫、炎癥、出血、糜爛等病變。1311). 劍突下持續(xù)燒灼痛、進(jìn)食后加重、抗酸劑無效；2). 膽汁性嘔吐、嘔吐后疼痛依舊；3). 體重減輕；以及貧血、胃酸低

36、或缺乏等癥狀； 胃鏡檢查胃粘膜充血、水腫、輕度糜爛、 而易出血，示慢性萎縮性胃炎。 2.表現(xiàn)：三聯(lián)征：1323.治療癥狀輕者用H2受體拮抗劑、考來烯胺(消膽胺)等治療。手術(shù)治療：嚴(yán)重者需采用，其常用手術(shù)方式是：改畢式吻合為RouxenY吻合加迷走神經(jīng)干切斷。133三、吻合口潰瘍1病因： 胃切除不夠； 輸入襻過長(zhǎng)； 行潰瘍曠置術(shù)、未徹底切除胃竇 粘膜所致2多見于吻合口空腸側(cè)，90以上發(fā)生在十二指腸潰瘍行胃大部切除以后。癥狀似原潰瘍，但癥狀不典型。3治療：重新行胃大部切除術(shù)，或同時(shí)行迷走神 經(jīng)切斷術(shù)134四、營養(yǎng)性并發(fā)癥1營養(yǎng)不足、體重減輕：原因： 胃切除過多的小胃綜合征； 嚴(yán)重傾倒綜合征 胃排空

37、加快、消化吸收不足。 治療：病因治療，調(diào)理飲食，食物營養(yǎng)。1352.貧血： 缺鐵性貧血：發(fā)生率為1020原因：與飲食中缺鐵、低酸、鐵吸收障礙有關(guān)治療：多吃含鐵食物如大豆、蛋類、肉類；口服鐵制劑或右旋糖酐鐵注射液肌肉注射，維生素C可使鐵吸收增加。嚴(yán)重病例，可將畢式手術(shù)改為畢I式。 136巨幼紅細(xì)胞性貧血： 原因：因維生素B12吸收不良所致，少數(shù)并有葉酸缺乏。診斷：可參考血和骨髓檢查以及同位素標(biāo)記維生素B12的測(cè)定。治療：給予維生素B12 100500gd，肌肉注射，每月用10日。葉酸缺乏時(shí)可用維生素C及葉酸制劑，多吃肝、肉類、家禽及新鮮蔬菜、水果。1373腹瀉與脂肪瀉（1）腹瀉：胃排空過快，小腸

38、蠕動(dòng)增強(qiáng)，消化吸收不良所致。（2）脂肪瀉：因食物排除快，與膽、胰分泌不同步，使之與食 物肪和膽鹽不良，影響脂肪的吸收。（3）治療： 少渣易消化高蛋白飲食，用消膽胺結(jié)合膽鹽， 應(yīng)用抗生素抑制菌。138 4骨病 （1）原因： 鈣在十二指腸內(nèi)吸收障礙； 食物和膽汁不能很好的混合脂肪 消化障礙小腸內(nèi)脂肪酸和鈣 結(jié)合鈣灶鈣吸收影響 脂肪吸收障礙影響脂溶性VitD吸收（2）癥狀： 骨質(zhì)軟化、骨質(zhì)疏松、混合型 AKP、血Ca2血磷3， 骨質(zhì)脫鈣3050（3）補(bǔ)充鈣和大量VitD。139 五、殘胃癌1指胃因良性病變施行胃大部切除術(shù)至少 5年以后所發(fā)生的殘胃原發(fā)性癌。2原因：可能和大部切除術(shù)后、胃內(nèi)無酸、 膽汁

39、和腸道內(nèi)細(xì)菌逆流入胃、引起 慢性萎縮性胃炎所致。3癥狀：和原潰瘍相似，胃痛、消瘦及嘔 血等。4診斷：X線和胃鏡。5治療：再次胃切除。140胃迷走神經(jīng)切斷術(shù)后并發(fā)癥141有的癥狀和胃大部切除術(shù)后相似。 迷切主要問題是高選迷切后潰瘍復(fù)發(fā)率高于胃大部切除術(shù)，約在310，而后者在1。 主要原因是因神經(jīng)變異多，迷切不徹底。142一吞咽困難1原因：迷切后食管下段的運(yùn)動(dòng)失調(diào)或食管炎多見于迷走神經(jīng)干切斷術(shù)后，發(fā)生率約1015術(shù)中對(duì)食管下端剝離所引起的食管局部水腫、痙攣，一般發(fā)生于術(shù)后2周之內(nèi)，可逐漸恢復(fù)。迷走神經(jīng)前干在賁門以上20cm處常分出一支進(jìn)入食管肌層，稱Harkins支，如行迷走神經(jīng)干切斷時(shí)誤傷此支，

40、術(shù)后造成較長(zhǎng)時(shí)期的痙攣性狹窄 。1432表現(xiàn)：術(shù)后早期開始進(jìn)固體食物時(shí)出現(xiàn)，下咽時(shí)胸骨后疼痛。X線吞咽見食管下段狹窄，賁門痙攣。3處理： 如在14日內(nèi)不消失，考慮為食管炎后所致的食管壁纖維化或周圍炎癥粘連所引起。行手術(shù)擴(kuò)張食管或粘連松解術(shù)。144 二胃小彎缺血壞死 ：1.原因：多見于高選擇性迷走神經(jīng)切斷時(shí)在切斷迷走神經(jīng)胃支的同時(shí)，常需在小彎側(cè)分段結(jié)扎局部的胃左血管；在胃小彎前、后12cm的狹長(zhǎng)區(qū)域內(nèi)，胃小彎的粘膜下層血管不形成血管叢，因此當(dāng)分段結(jié)扎切斷局部胃左血管時(shí)如剝離較深，即可造成局部缺血壞死 1452.表現(xiàn)：因缺血壞死多局限于胃小彎粘膜層，局部缺血壞死性潰瘍形成，當(dāng)潰瘍的直徑在0.42.

41、0cm時(shí)多無癥狀；潰瘍直徑大于3.0cm易發(fā)生潰瘍出血，胃小彎缺血壞死的發(fā)生率在20以上，而發(fā)生胃壁全層壞死穿孔者很少見。146胃 癌Gastric cancer147中國胃癌流行病學(xué)發(fā)病率：城市第二位，農(nóng)村第一或第二，每年有40萬新發(fā)患者。青年人發(fā)病率上升：30歲以下青年人胃癌占全部胃癌總數(shù)的比率由上世紀(jì)70年代的1.7上升到3.3。死亡率：占所有因癌癥死亡人數(shù)的23.2，居癌癥死亡第一位。地理分布：兩個(gè)半島，沿海一線，內(nèi)陸一片。胃遠(yuǎn)端癌下降，胃食管結(jié)合部癌上升。148中國大陸男性胃癌高死亡地區(qū)地理分布圖149病因(Etiology)（一）環(huán)境和飲食因素（二）幽門螺桿菌感染（三）癌前疾病及病

42、變（四）遺傳因素（五）其他150病理好發(fā)部位：胃竇(58%) 賁門(20%) 胃體(15%) 全胃或大部分胃(7%) 151 型：隆起型，癌塊突出約 5 mm以上。 型：淺表型，癌塊微隆與凹陷在 5 mm以內(nèi)。 a：表面隆起型； b：表面平坦型； c：表面凹陷型。 型：凹陷型，深度超過5mm。 混合型：a c ，c c 小胃癌：癌灶直徑 6 10 mm 微小胃癌：癌灶直徑 5 mm。 早期胃癌(Early Gastric Cancer)： 癌組織浸潤限于粘膜層及粘膜下層152病 理隆起型（I型）平坦型（II型）表淺隆起型IIa表淺平坦型IIb表淺潰瘍型IIc潰瘍型（III型）153病 理進(jìn)展期

43、胃癌（中晚期胃癌）： 胃癌深度超過黏膜下層，侵及肌層者稱中期胃癌；侵及漿膜或漿膜外者稱晚期胃癌。息肉型局限潰瘍型浸潤潰瘍型彌漫浸潤型154Borrmann型155Borrmann 型156Borrmann 型157Borrmann 型158組織病理學(xué)按分化程度：分化良好、分化中等、分化差按腺體的形成及粘液分泌能力：管狀腺癌：分化良好。粘液腺癌：髓樣癌：分化較差。彌散型癌：分化極差。 高分化 中分化 低分化 粘液腺癌 印戒細(xì)胞癌159芬蘭Lauren分類法 腸型胃癌，分化好，局限生長(zhǎng)；彌漫型，分化差，浸潤生長(zhǎng)；其他型。160侵襲與轉(zhuǎn)移直接蔓延： 直接侵入鄰近器官；淋巴轉(zhuǎn)移： 左鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移血

44、行播散： 以累及肝臟多見； 腹腔內(nèi)種植： Krukenberg瘤。161胃癌的淋巴轉(zhuǎn)移 是胃癌的主要轉(zhuǎn)移途徑，早期胃癌亦可發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。胃癌的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是以淋巴引流方向、動(dòng)脈分支次序?yàn)榉终镜脑瓌t此基礎(chǔ)上又根據(jù)原發(fā)腫瘤的不同部位，從胃壁開始由近及遠(yuǎn)，將胃的區(qū)域淋巴結(jié)分為3站16組。 162跳躍式轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移既可是如上述逐步轉(zhuǎn)移，但亦可有，第一站無轉(zhuǎn)移而第二站有轉(zhuǎn)移，主要是二處：惡性程度較高或較晚期的胃癌可經(jīng)胸導(dǎo)管轉(zhuǎn)移到左鎖骨上淋巴結(jié)經(jīng)肝圓韌帶轉(zhuǎn)移到臍周。163分組：16站淋巴結(jié)分類： 賁門右區(qū) 賁門左區(qū) 沿胃小彎 沿胃大彎 幽門上區(qū) 幽門下區(qū) 胃左動(dòng)脈干區(qū) 肝總動(dòng)脈周圍 腹腔動(dòng)脈周圍 脾門 脾

45、動(dòng)脈干周圍 肝十二指腸韌帶內(nèi) 胰頭十二指腸后 腸系膜血管根部 結(jié)腸中動(dòng)脈旁 腹主動(dòng)脈旁 164胃癌淋巴結(jié)分組34d4d4d658a799911p12a114V165Progression for AJCC/UICC TNM Staging System2010200219975th edition6th edition7th editionProgression166T stage (6th/7th)T2b: SubserosaT2a: Muscularis propriaT1: Lamina propria or submucosaT3: SubserosaT2: Muscularis pr

46、opriaT1a: Lamina propriaT1b: SubmucosaT3: Serosa (visceral peritoneum)T4a: Serosa (visceral peritoneum)T4b: Adjacent structuresT4: Adjacent structures 167N stage (6th/7th)N2: Metastasis in 7-15 LNN1: Metastasis in 1-6 LNN0: No LN metastasisN2: Metastasis in 3-6 LNN1: Metastasis in 1-2 LNN0: No LN me

47、tastasisN3: Metastasis in 15 LNN3a: Metastasis in 7-15 LNN3b: Metastasis in 15 LN168M stage (6th/7th)M1: Distant metastasisM0: No distant metastasisM1: Distant metastasisM0: No distant metastasis169Sub-stages in 6th editionT1N0M0T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0T3N2M0ClassificationItemStage IBStage IIIAStage I

48、VT1N1M0, T2N0M0T2N2M0, T3N1M0, T4N0M0T4N1-3M0, T1-3N3M0, TanyNanyM1Stage IAStage IIStage IIIB170Sub-stages in 7th editionT1N0M0T1N2M0, T2N1M0, T3N0M0T2N3M0, T3N2M0, T4aN1M0ClassificationItemStage IBStage IIBStage IIIBT1N1M0, T2N0M0T1N3M0, T2N2M0, T3N1M0, T4aN0M0T3N3M0, T4aN2M0, T4bN0-1M0, Stage IASt

49、age IIAStage IIIAStage IIICT4aN3M0, T4bN2-3M0Stage IVTanyNanyM1171 三臨床表現(xiàn)1. 早期表現(xiàn)：不典型，消化道癥狀。2. 進(jìn)展期： 消化道癥狀加重，腹痛，食欲不振，消瘦， 體重減輕。 梗阻癥狀：幽門梗阻出現(xiàn)嘔吐，表面癌和 高位小彎癌可進(jìn)食梗阻感。 消化道出血、癌性穿孔。 晚期：上腹腫塊及轉(zhuǎn)移癥狀，肝腫大，腹水、鎖骨上淋巴結(jié)腫大，貧血，惡液質(zhì)。 172臨床表現(xiàn)（二）體征上腹部包塊上腹壓痛淋巴結(jié)腫大腹膜轉(zhuǎn)移可發(fā)生腹水盆底種植結(jié)節(jié)肛門指檢梗阻、黃疸貧血貌、消瘦、惡病質(zhì)173臨床表現(xiàn)（三）伴癌綜合征：反復(fù)發(fā)作表淺性血栓性靜脈炎 (Trou

50、sseau征)黑棘皮病皮肌炎膜性腎病Trousseau征黑棘皮病皮肌炎174 四診斷（一）早期發(fā)現(xiàn)胃癌1對(duì)40歲以上有消化道癥狀無膽道疾病者；2對(duì)于有胃癌家族史或胃癌前期病變者，如胃酸減少或胃 酸缺乏、萎縮性胃炎、胃潰瘍、胃息肉等， 應(yīng)定期檢查，早期治療。3. 原因不明的消化道失血；4.短期內(nèi)體重明顯下降，食欲不振者； 5. 原有長(zhǎng)期慢性胃病史、近期癥狀有明顯加重者175胃癌的診斷定性診斷：（ 是不是胃癌？）胃鏡、超聲內(nèi)鏡定位診斷 （發(fā)病部位）鋇餐、CT分期診斷 （疾病程度）CT、超聲內(nèi)鏡、PET/CT違法定性（是不是犯罪？）違法界定（犯那種法）違法程度 （嚴(yán)重程度）176輔助檢查X線：鋇餐可以定性、定位胃鏡：定性好，但定位差，可取活檢行病 理檢查其它影像學(xué)檢查：CT、MRI、B超等，定位、確定范圍、浸潤深度、周圍器官侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移等有極大的價(jià)值。還可以行CT仿真胃鏡或內(nèi)鏡超聲檢查。實(shí)驗(yàn)室檢查：主要是檢測(cè)腫瘤標(biāo)記物，提示轉(zhuǎn)歸、但不能作為診斷的依據(jù)。177X線鋇餐充盈缺損：多見于蕈傘型粘膜皺襞破壞、消失或中斷癌瘤區(qū)蠕動(dòng)消失胃腔狹窄、胃壁僵硬：多見于浸潤型 龕影：見于潰瘍型178胃鏡與仿真胃鏡179I型早期胃癌左上：胃鏡右上：CT仿真胃鏡下圖：CT數(shù)字