2022醫(yī)學(xué)課件產(chǎn)超光譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識

1、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識 李玉棟整理第一頁，共二十三頁。-內(nèi)酰胺酶是指細(xì)菌產(chǎn)生的能水解-內(nèi)酰胺類抗菌藥物的滅活酶,是細(xì)菌對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物耐藥的主要機(jī)制。產(chǎn)-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌依次為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單孢菌、陰溝腸桿菌等。產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)主要存在于臨床別離的革蘭陰性桿菌,其中又多見于腸桿菌科細(xì)菌。第二頁，共二十三頁。危險(xiǎn)因素：重癥監(jiān)護(hù)病房、住院日延長(7 d)、機(jī)械通氣、導(dǎo)尿管和動脈導(dǎo)管的留置、嚴(yán)重疾病狀態(tài)(如器官移植)、不適當(dāng)聯(lián)合使用抗菌藥物或三代頭孢菌素、年齡 60歲等診斷：紙片擴(kuò)散法中2種藥物頭孢噻肟、他啶任何一種在加克拉維酸后,抑菌環(huán)直徑與不加克

2、拉維酸的抑菌環(huán)相比增大值 5mm時,判定為產(chǎn)ESBL s細(xì)菌;肉湯稀釋法中,與克拉維酸聯(lián)合的藥物M IC相對單獨(dú)藥物的M IC差值 3個倍比稀釋度,判定為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌。第三頁，共二十三頁。產(chǎn)ESBL s細(xì)菌感染的抗菌治療(一)產(chǎn)ESBL s細(xì)菌感染的治療原那么1.去除產(chǎn)ESBL s細(xì)菌產(chǎn)生的誘因。包括及時撥出各種侵入性導(dǎo)管、盡量縮短住院時間、嚴(yán)格抗菌藥物的使用原那么等,同時應(yīng)防止產(chǎn)EBSL s細(xì)菌的醫(yī)院內(nèi)擴(kuò)散。第四頁，共二十三頁。2.產(chǎn)ESBL s細(xì)菌對各種酶抑制劑復(fù)合制劑和碳青霉烯類抗菌藥物敏感性較高。推薦使用的抗菌藥物包括碳青霉烯類、頭霉素類、酶抑制劑復(fù)合制劑等,也可以根據(jù)藥敏試驗(yàn)和病

3、情選擇氨基糖苷類抗菌藥物、氟喹諾酮類與上述抗菌藥物聯(lián)合治療。第五頁，共二十三頁。具體用藥時應(yīng)關(guān)注到如下因素: (1)抗菌藥物臨床應(yīng)用指征及目前關(guān)于藥物的首選與次選的推薦意見; (2)已經(jīng)使用的抗菌藥物的臨床療效及更換藥物后的臨床表現(xiàn); (3)本院流行細(xì)菌耐藥性的流行情況;(4)減低耐藥性出現(xiàn)的策略; (5)抗菌藥物的價(jià)格。第六頁，共二十三頁。3.對產(chǎn)ESBL s細(xì)菌,青霉素類和頭孢菌素均耐藥。即使體外試驗(yàn)對某些青霉素類、頭孢菌素敏感,臨床上也應(yīng)視為耐藥,原那么上不選用。4.應(yīng)該注意到,產(chǎn)ESBL s細(xì)菌可以在治療過程中開展而來。對最初別離敏感的細(xì)菌,經(jīng)(34) d三代頭孢菌素的治療后,有可能開

4、展為耐藥,因此對重復(fù)別離菌株應(yīng)重復(fù)進(jìn)行藥敏試驗(yàn)。第七頁，共二十三頁。2022年美國臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化研究所(CLSI)M100 2 S20版?抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) ?中,頭孢唑林、頭孢噻肟、頭孢唑肟、頭孢曲松、頭孢他啶和氨曲南的判讀折點(diǎn)發(fā)生改變。新折點(diǎn)的優(yōu)點(diǎn)在于,臨床醫(yī)生可以直接根據(jù)新折點(diǎn)得出的藥敏試驗(yàn)結(jié)果選擇用藥,而不需要人為改變藥敏結(jié)果。第八頁，共二十三頁。(二)治療產(chǎn)ESBL s細(xì)菌感染的抗菌藥物及使用的推薦意見1.碳青霉烯類:碳青霉烯類產(chǎn)ESBLs細(xì)菌敏感性很高,臨床療效顯著,在嚴(yán)重感染或其他抗菌藥物治療療效不佳時,可選擇碳青霉烯類抗菌藥物。對可能的產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的社區(qū)感染、院

5、內(nèi)感染如重癥監(jiān)護(hù)室的呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,均可經(jīng)驗(yàn)性使用碳青霉烯類抗菌藥物治療。第九頁，共二十三頁。 藥物包括亞胺培南/西司他丁鈉、美羅培南、帕尼培南、厄他培南、多尼培南等。美羅培南、帕尼培南不易發(fā)生神經(jīng)系統(tǒng)的不良反響,可用產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染。目前尚無確切臨床資料說明碳青霉烯類與其它抗菌藥物聯(lián)合應(yīng)用的療效是否優(yōu)于碳青霉烯類單獨(dú)應(yīng)用,但大多臨床醫(yī)生傾向于運(yùn)用碳青霉烯類聯(lián)合氨基糖苷類治療產(chǎn)ESBLs細(xì)菌引起的嚴(yán)重感染。第十頁，共二十三頁。2.-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑:產(chǎn)ESBLs細(xì)菌對-內(nèi)酰胺類抗菌藥物聯(lián)合克拉維酸、舒巴坦或他唑巴坦的復(fù)方制劑較為敏感。此類藥物可首選用于產(chǎn)

6、ESBLs細(xì)菌所致的輕度至中度感染,但由于 -內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方對產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的臨床療效不夠理想,產(chǎn)ESBLs細(xì)菌嚴(yán)重感染的患者,不宜作為首選藥物。第十一頁，共二十三頁。在已上市的 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方中,以頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦的抗菌作用較強(qiáng)。應(yīng)該注意,當(dāng)細(xì)菌產(chǎn)生大量 -內(nèi)酰胺酶或同時伴有外膜蛋白喪失時,-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方的抗菌活性也會降低。第十二頁，共二十三頁。3.頭霉素類:體外研究顯示,頭霉素類抗菌藥物對于產(chǎn)ESBLs細(xì)菌具有良好的抗菌作用,可以作為產(chǎn)ESBLs細(xì)菌的次選藥物,也可以與氨基糖苷類抗菌藥物等聯(lián)合使用。頭霉素類藥物包括頭孢

7、美唑和頭孢西丁。需要注意到是,頭霉素類易誘導(dǎo)細(xì)菌產(chǎn)生誘導(dǎo)酶(AmpC酶),從而出現(xiàn)耐藥。如果細(xì)菌同時有膜蛋白缺失也可引起細(xì)菌對頭霉素類耐藥。第十三頁，共二十三頁。4.第三、四代頭孢菌素:不同型別ESBL s對三代頭孢菌素的水解能力各不相同,體外實(shí)驗(yàn)也可能顯示產(chǎn)ESBL s細(xì)菌對第三代頭孢菌素敏感,但臨床上使用三代頭孢菌素治療產(chǎn)ESBL s細(xì)菌感染的療效很差。第四代頭孢菌素對ESBL s的穩(wěn)定性高于第三代頭孢菌素,但仍能為ESBL s不同程度的水解,因此,不管體外試驗(yàn)結(jié)果如何,所有的產(chǎn)ESBL s細(xì)菌均應(yīng)視為對第三、四代頭孢菌素耐藥。第十四頁，共二十三頁。5.其他抗菌藥物:氨基糖苷類抗菌藥物可作

8、為產(chǎn)ESBL s細(xì)菌嚴(yán)重感染時的聯(lián)合用藥之一。喹諾酮類抗菌藥物可用于治療產(chǎn)ESBL s細(xì)菌引起的輕、中度感染(如尿路感染) ,但產(chǎn)ESBL s細(xì)菌對喹諾酮類的耐藥性不斷增加,限制了喹諾酮類藥物在產(chǎn)ESBL s細(xì)菌感染中的應(yīng)用。第十五頁，共二十三頁。研究顯示,替加環(huán)素( Tigecycline)對產(chǎn)EBSLs細(xì)菌有較好療效,磷霉素對產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌所致的復(fù)雜性或非復(fù)雜性下尿路感染有效率可達(dá)93. 8% ,呋喃坦丁也可用于大腸埃希菌、變形桿菌等引起的急性尿路感染。第十六頁，共二十三頁。(三)產(chǎn)ESBL s細(xì)菌的抗菌藥物治療的推薦方案1.腸桿菌科:產(chǎn)ESBLs細(xì)菌感染的研究中,對腸桿菌科的大腸

9、埃希菌、克雷伯菌的研究最多,其產(chǎn)ESBLs率也最高。目前實(shí)驗(yàn)室對培養(yǎng)得到的大腸埃希菌、克雷伯菌常規(guī)做ESBLs檢測。參考2022年CLSIM100 2 S20版?抗菌藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn) ?,對產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌(主要是大腸埃希菌、克雷伯菌、陰溝腸桿菌) ,應(yīng)結(jié)合藥敏試驗(yàn)結(jié)果和臨床表現(xiàn)嚴(yán)重性,確定抗菌藥物治療方案。第十七頁，共二十三頁。對輕至中度感染患者,首選復(fù)方 -內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑(藥物包括阿莫西林/克拉維酸、氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸等)。次選氨基糖苷類與頭霉素類抗菌藥物聯(lián)合治療(藥物包括阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等)。第十八頁，

10、共二十三頁。治療效果不佳者,換用碳青霉烯類抗菌藥物(藥物包括亞胺培南、美羅培南、厄他培南、帕尼培南)。對嚴(yán)重的產(chǎn)ESBLs腸桿菌科細(xì)菌感染,以及醫(yī)院發(fā)生產(chǎn)ESBLs腸桿菌科感染,可以首選碳青霉烯類抗菌藥物或聯(lián)合治療方案。第十九頁，共二十三頁。2.銅綠假單胞菌:對產(chǎn)ESBLs銅綠假單孢菌的抗菌藥物治療,可以選擇復(fù)方-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑治療(推薦藥物為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸)、氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物(推薦藥物阿米卡星、妥布霉素、頭孢西丁、頭孢美唑等) ,或碳青霉烯類抗菌藥物(推薦藥物為亞胺培南、美羅培南、帕尼培南)。銅綠假單胞菌感染多為醫(yī)院感染,多重耐藥,產(chǎn)ESBL

11、s并非其主要的耐藥機(jī)制。專家組將對銅綠假單胞菌感染制作獨(dú)立的防治方案。第二十頁，共二十三頁。3.不動桿菌屬:對產(chǎn)ESBLs不動桿菌屬感染,首選碳青霉烯類抗菌藥物(推薦藥物亞胺培南、美羅培南、帕尼培南) ,次選氨芐西林/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。對泛耐藥不動桿菌感染的治療,可用多粘菌素。與銅綠假單胞菌一樣,不動桿菌屬感染多為醫(yī)院感染,多重耐藥,產(chǎn)ESBLs并非其主要的耐藥機(jī)制。專家組將對不動桿菌屬感染制作獨(dú)立的防治方案。第二十一頁，共二十三頁?？?結(jié)總之，輕中度感染，首選復(fù)合制劑，次選氨基糖苷類聯(lián)合頭霉素類抗菌藥物；重癥或者院內(nèi)感染，建議使用碳青霉烯類。對ESBLs細(xì)菌不使用頭孢三代、四代。第二十二頁，共二十三頁。內(nèi)容總結(jié)產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶細(xì)菌感染防治專家共識