同種異體骨釘在椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的應(yīng)用

1、同種異體骨釘在椎管擴(kuò)大成形術(shù)中的應(yīng)用【摘要】目的研究同種異體骨釘在腰椎管擴(kuò)大術(shù)中的應(yīng)用，討論棘突椎板復(fù)合體回植的方式部位。方法嚴(yán)重腰椎管狹窄癥患者20例，行全椎板切除椎管減壓術(shù)后，把棘突椎板復(fù)合體翻轉(zhuǎn)90橫架于椎板峽部，上緣與上關(guān)節(jié)突及上位椎體下關(guān)節(jié)突下緣(腰椎小關(guān)節(jié)下緣處)嚴(yán)密接觸，用1根或2根同種異體骨釘固定，進(jìn)展臨床觀察和T測(cè)量。結(jié)果20例均獲得隨訪(fǎng)15年，11例術(shù)后1224個(gè)月做T復(fù)查，有10例到達(dá)良好的骨性愈合，1例纖維連接，全部椎管直徑較術(shù)前擴(kuò)大50以上，未見(jiàn)骨塊移位及硬膜出現(xiàn)新的壓迫，無(wú)腰椎不穩(wěn)，臨床效果滿(mǎn)意。結(jié)論把棘突椎板復(fù)合體回植于椎板峽部，用同種異體骨釘固定的椎管擴(kuò)大成形術(shù)

2、，椎管接近術(shù)前解剖構(gòu)造，很好地重建脊柱穩(wěn)定性，減少了硬脊膜黏連，防止了腰椎不穩(wěn)，使骨塊提早愈合?！娟P(guān)鍵詞】同種異體骨釘；椎管擴(kuò)大成形；復(fù)合體回植椎板切除椎管擴(kuò)大減壓術(shù)仍是治療嚴(yán)重腰椎管狹窄的主要方法，廣泛的椎板切除破壞了脊柱的后部構(gòu)造，易造成新的醫(yī)源性椎管狹窄和腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥1，2，近年來(lái)主張椎管減壓術(shù)后重建其后部構(gòu)造。我們自2002年起采用同種異體骨釘固定骨塊行椎管擴(kuò)大成形術(shù)治療嚴(yán)重腰椎管狹窄癥20例，經(jīng)隨訪(fǎng)觀察，效果滿(mǎn)意，報(bào)道如下。1臨床資料1.1一般資料本組20例，男15例，女5例；年齡3687歲，平均60.3歲。病程2個(gè)月4年。主要病癥為腰痛、下肢麻脹痛、伴間歇性跛行。術(shù)前狹窄節(jié)段T

3、或RI檢查L(zhǎng)45為9例，L4S1為5例，L35為5例，L2S1為1例，所有病例均有不同程度小關(guān)節(jié)突增生內(nèi)聚、黃韌帶肥厚、椎板后緣骨贅形成。1.2手術(shù)方法1.2.1麻醉與體位本組病例全為硬膜外麻醉，取俯臥位于弓形架上，使腹部懸空，不受壓，減少出血。1.2.2切口與顯露以病椎與術(shù)前定位標(biāo)志為中心做后正中切口，按需要確定暴露范圍，切開(kāi)皮膚、筋膜，保持棘突完好，顯露椎板至小關(guān)節(jié)突。1.2.3手術(shù)要點(diǎn)先行全椎板切除，在棘突根部?jī)蓚?cè)上下關(guān)節(jié)突連線(xiàn)內(nèi)側(cè)截?cái)嘧蛋?見(jiàn)圖1)，將椎弓后側(cè)局部(即棘突椎板復(fù)合體)整塊取下，椎管后壁完全敞開(kāi)，直視下切除肥厚黃韌帶、增生內(nèi)聚的小關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣、椎體后緣骨贅，探查切除椎間盤(pán)

4、，使神經(jīng)根和馬尾神經(jīng)得以充分減壓。完成椎管內(nèi)手術(shù)后，剔除棘突椎板復(fù)合體上的軟組織，用自制手錐在棘突及椎板兩頭傾斜45方向各鉆一直徑4孔，去除減壓節(jié)段殘留椎板后軟組織，打磨出新穎骨創(chuàng)面，上位椎板下緣咬出新穎骨創(chuàng)面，把椎板棘突復(fù)合體側(cè)方翻轉(zhuǎn)90平放于椎板峽部，重塑椎管的后部構(gòu)造，順原先復(fù)合體上的孔眼向椎弓根鉆孔，深約11.2，打入骨釘。假設(shè)棘突椎板復(fù)合體略短，不宜兩端鉆孔打釘，那么在一端打入骨釘固定，另一端用可吸收線(xiàn)或絲線(xiàn)縫合固定，即可結(jié)實(shí)固定(見(jiàn)圖23)。沖洗傷口，逐層縫合。1.2.4術(shù)后處理術(shù)后常規(guī)引流管引流，2448h拔除引流管。1.3結(jié)果本組20例均獲得隨訪(fǎng)，隨訪(fǎng)時(shí)間15年，平均2.5年。

5、其中19例完全恢復(fù)正常，1例好轉(zhuǎn)。11例術(shù)后T復(fù)查(如圖4圖5)，脊柱序列正常，無(wú)腰椎不穩(wěn)或滑脫，有10例植骨塊術(shù)后完全愈合，1例纖維連接，椎管矢狀徑較術(shù)前擴(kuò)大50以上，到達(dá)了腰椎管擴(kuò)大成形重建的目的。圖4椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)前T片圖5椎管擴(kuò)大成形術(shù)術(shù)后T片2討論后路腰椎管擴(kuò)大減壓術(shù)仍是治療腰椎管狹窄的主要方法，術(shù)中不可防止的破壞了腰椎的后部構(gòu)造，盡管腰椎承受載荷與吸收振蕩的功能主要由前中部構(gòu)造承當(dāng)，但后部構(gòu)造也承受一定的壓縮載荷及控制腰段脊柱不同類(lèi)型的活動(dòng)；況且切除腰椎后部構(gòu)造后，椎管面是敞開(kāi)的，硬膜周?chē)w維化，骨痂形成，周?chē)[機(jī)化及彈性纖維浸潤(rùn)形成硬的瘢痕壓迫硬膜囊及神經(jīng)根，最終導(dǎo)致新的醫(yī)源

6、性椎管狹窄或腰椎不穩(wěn)等并發(fā)癥。陳之白介紹1990年美國(guó)腰痛研究會(huì)紀(jì)要中提出，椎板切除范圍過(guò)大會(huì)影響下腰椎的穩(wěn)定，有學(xué)者提倡進(jìn)展椎管成形術(shù)，在手術(shù)完畢時(shí)將整塊椎板放回原處3。近年來(lái)國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道了多種不同方式的椎管擴(kuò)大成形術(shù)：a)棘突椎板復(fù)合體原位回植；b)棘突椎板復(fù)合體翻轉(zhuǎn)90回植；)棘突基底前半“人字劈開(kāi)再回植；d)棘突植骨椎管擴(kuò)大成形術(shù)；e)半側(cè)棘突椎板截骨再植椎管擴(kuò)大成形術(shù)。亦有應(yīng)用鈦網(wǎng)行椎管成形并脊柱后路交融的報(bào)道等，均獲得一定臨床效果。文獻(xiàn)資料報(bào)道固定骨塊材料均為鋼絲或絲線(xiàn)，骨塊回植于減壓處，鋼絲固定操作復(fù)雜、困難、費(fèi)時(shí)，日后影響T或RI檢查，發(fā)生折斷時(shí)還需二次手術(shù)取出。絲線(xiàn)縫合固定不

7、夠結(jié)實(shí)、骨塊易產(chǎn)生滑動(dòng)，臥床時(shí)間長(zhǎng)，骨塊愈合慢，需23個(gè)月。轉(zhuǎn)貼于論文聯(lián)盟.ll.我們強(qiáng)調(diào)把棘突椎板復(fù)合體翻轉(zhuǎn)90回植于椎板峽部，使復(fù)合體上緣與上關(guān)節(jié)突及上位椎體下關(guān)節(jié)突下緣嚴(yán)密接觸，與上位椎交融，采用1枚或2枚同種異體骨釘固定骨塊，起相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的固定，使骨塊與骨床嚴(yán)密接觸，利于早期骨愈合。本術(shù)式設(shè)計(jì)的原理：a)根據(jù)Denis三柱理論，椎弓后側(cè)局部缺失可引起腰椎不穩(wěn)，產(chǎn)生腰痛不適病癥，重者可產(chǎn)生滑椎，故重建后柱構(gòu)造非常重要；b)椎板切開(kāi)時(shí)一般保存小關(guān)節(jié)，如有必要切除，至少要保存1/3。椎板切開(kāi)的寬度一定小于椎弓根間的間隔 ，腰椎管橫徑為21.922.5，棘突高度(棘突至棘突根與椎板交界處的間隔

8、)1923。棘突椎板復(fù)合體跨度2125，平均23。以此跨度橫于敞開(kāi)椎管面，一般都成功，無(wú)塌陷之憂(yōu)；)棘突與椎板側(cè)面呈淺凹狀，翻轉(zhuǎn)90橫跨椎管外表，與原椎管后壁類(lèi)圓形弓狀構(gòu)造相似，不減少前后矢狀徑；d)重建的椎體后部與上位椎體的后部交融，大大地增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性；e)本組采用的同種異體骨釘是利用人類(lèi)合格骨組織經(jīng)深低溫冷凍、成型、清洗、凍干、輻射滅菌及特殊加工而成，保存天然骨形態(tài)發(fā)生蛋白及其他成骨活性物質(zhì)，是國(guó)際通用的自體骨代用產(chǎn)品；f)骨釘密度與直徑在6個(gè)月左右開(kāi)場(chǎng)變化，至18個(gè)月完全被自體骨取代，起相對(duì)堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定作用，是理想的生物型內(nèi)固定物。目前被視為無(wú)免疫源性植入物而應(yīng)用于臨床4。同種異體

9、骨釘固定骨塊行椎管擴(kuò)大成形術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：a)全椎板切除能充分暴露病灶，直視下徹底減壓，不遺留殘存致壓物，保證療效；b)恢復(fù)了后柱構(gòu)造的連續(xù)性，防止腰椎不穩(wěn)，醫(yī)源性椎管狹窄；)棘突椎板復(fù)合體覆蓋后，減少了血腫形成，不遺留死腔，減少了感染時(shí)機(jī)；d)采用同種異體骨釘固定棘突椎板復(fù)合體，本身為骨組織，生物相溶性好，不易排擠反響，無(wú)感染危險(xiǎn)，固定可靠，無(wú)骨塊松動(dòng)、陷入椎管之慮；e)與用7號(hào)絲線(xiàn)縫合固定相比，回植骨面更嚴(yán)密接觸，不產(chǎn)生滑動(dòng)，利于回植骨早期骨愈合，可早期起床活動(dòng)；f)同種異體骨釘能有效誘導(dǎo)成骨活性，可與椎弓根、棘突椎板復(fù)合體交融，無(wú)應(yīng)力遮擋；g)回植骨塊骨性愈合后，可與自體椎板、上關(guān)節(jié)突交融，同時(shí)與上位椎體的椎板、下關(guān)節(jié)突交融，大大地增強(qiáng)了脊柱的穩(wěn)定性；h)同種異體骨釘，無(wú)需二次手術(shù)取出，日后不影響T和RI檢查；i)同