中國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及改革方向分析圖

1、中國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀及改革方向分析圖 一、基本醫(yī)療保險(xiǎn)概念及相關(guān)政策 基本醫(yī)療保險(xiǎn)是為補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度。通過(guò)用人單位和個(gè)人繳費(fèi)，建立醫(yī)療保險(xiǎn)基金，參保人員患病就診發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用后，由醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)給予一定的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償，以避免或減輕勞動(dòng)者因患病、治療等所帶來(lái)的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。 隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的提高及政府和相關(guān)分析領(lǐng)域的重視，以及為實(shí)現(xiàn)基本建立覆蓋城鄉(xiāng)全體居民的醫(yī)療保障體系的目標(biāo)，國(guó)務(wù)院決定，從2007年起開(kāi)展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)試點(diǎn)工作，探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策體系，逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度。 國(guó)家出臺(tái)了一系列政策對(duì)

2、基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行大力扶持，目前，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的實(shí)施運(yùn)行已滿(mǎn)15年，國(guó)家針對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)的政策規(guī)劃不斷出爐，為行業(yè)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)發(fā)展提供了良好的政策環(huán)境。基本醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)政策日期部門(mén)相關(guān)政策概述2016年1月3日國(guó)務(wù)院關(guān)于整合城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的意見(jiàn)整合城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡(jiǎn)稱(chēng)新農(nóng)合)兩項(xiàng)制度，建立統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保)制度，是推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、實(shí)現(xiàn)城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)療保險(xiǎn)權(quán)益、促進(jìn)社會(huì)公平正義、增進(jìn)人民福祉的重大舉措，對(duì)促進(jìn)城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)社會(huì)協(xié)調(diào)發(fā)展、全面建成小康社會(huì)具有重要意義。2017

3、年1月19日國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)生育保險(xiǎn)和職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)合并實(shí)施試點(diǎn)方案的通知為貫徹落實(shí)黨的十八屆五中全會(huì)精神和中華人民共和國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十三個(gè)五年規(guī)劃綱要，根據(jù)中國(guó)人民代表大會(huì)常務(wù)委員會(huì)關(guān)于授權(quán)國(guó)務(wù)院在河北省邯鄲市等12個(gè)試點(diǎn)城市行政區(qū)域暫時(shí)調(diào)整適用中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法有關(guān)規(guī)定的決定2017年6月20日國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見(jiàn)醫(yī)保支付是基本醫(yī)保管理和深化醫(yī)改的重要環(huán)節(jié)，是調(diào)節(jié)醫(yī)療服務(wù)行為、引導(dǎo)醫(yī)療資源配置的重要杠桿。新一輪醫(yī)改以來(lái)，各地積極探索醫(yī)保支付方式改革，在保障參保人員權(quán)益、控制醫(yī)?；鸩缓侠碇С龅确矫嫒〉梅e極成效，但醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)供需

4、雙方特別是對(duì)供方的引導(dǎo)制約作用尚未得到有效發(fā)揮。為更好地保障參保人員權(quán)益、規(guī)范醫(yī)療服務(wù)行為、控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長(zhǎng)，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用2019年6月20日國(guó)家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)的通知為加快推進(jìn)醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)，我局研究起草了醫(yī)療保障標(biāo)準(zhǔn)化工作指導(dǎo)意見(jiàn)，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)結(jié)合實(shí)際認(rèn)真貫徹落實(shí)。2020年2月28日國(guó)家醫(yī)保局、人力資源社會(huì)保障部關(guān)于調(diào)整規(guī)范國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄部分藥品名稱(chēng)等的通知為做好國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、工傷保險(xiǎn)和生育保險(xiǎn)藥品目錄（以下簡(jiǎn)稱(chēng)藥品目錄）的落地實(shí)施工作，經(jīng)核實(shí)、研究，現(xiàn)決定對(duì)目錄中部分藥品名稱(chēng)等內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整規(guī)

5、范，并對(duì)部分藥品的醫(yī)保目錄歸屬進(jìn)行了認(rèn)定。2020年7月10日國(guó)務(wù)院辦公廳關(guān)于推進(jìn)醫(yī)療保障基金監(jiān)管制度體系改革的指導(dǎo)意見(jiàn)醫(yī)療保障基金（以下簡(jiǎn)稱(chēng)醫(yī)?；穑┦侨嗣袢罕姷摹翱床″X(qián)”、“救命錢(qián)”，黨中央、國(guó)務(wù)院高度重視醫(yī)保基金安全?；踞t(yī)療保障制度建立以來(lái)，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障水平穩(wěn)步提升，對(duì)維護(hù)人民群眾健康權(quán)益、緩解因病致貧、推動(dòng)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革發(fā)揮了積極作用。特別是在抗擊新冠肺炎疫情過(guò)程中，及時(shí)出臺(tái)有關(guān)政策，把新冠肺炎診療救治納入醫(yī)?；鹬Ц斗秶㈩A(yù)付部分資金，確?；颊卟灰蛸M(fèi)用問(wèn)題影響就醫(yī)、收治醫(yī)院不因支付政策影響救治，體現(xiàn)了我國(guó)社會(huì)主義制度的優(yōu)越性。但也要看到，受監(jiān)管制度體系不健全、激勵(lì)約束機(jī)

6、制不完善等因素制約，醫(yī)保基金使用效率不高，欺詐騙保問(wèn)題普發(fā)頻發(fā)，基金監(jiān)管形勢(shì)較為嚴(yán)峻。為全面提升醫(yī)保治理能力，深度凈化制度運(yùn)行環(huán)境，嚴(yán)守基金安全紅線2018年7月6國(guó)家醫(yī)保局、財(cái)政部、人力資源社會(huì)保障部、國(guó)家衛(wèi)生健康委關(guān)于做好2018年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作的通知城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）是全民醫(yī)保制度的重要內(nèi)容，對(duì)保障城鄉(xiāng)居民公平享有基本醫(yī)保權(quán)益、助力打贏脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)和為全面建成小康社會(huì)奠定健康基礎(chǔ)具有重要意義。黨的十九大提出，要完善統(tǒng)一的城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度。為深入貫徹落實(shí)黨的十九大精神，進(jìn)一步加強(qiáng)制度整合，理順管理體制，提升服務(wù)效能 二、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)現(xiàn)狀分析 1、職

7、工基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員分析 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)自2007年試點(diǎn)2010年在中國(guó)鋪開(kāi)以來(lái)，取得了明顯的成效，制度的覆蓋面逐步擴(kuò)大，參保人數(shù)也穩(wěn)步增長(zhǎng)。2019年中國(guó)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（以下簡(jiǎn)稱(chēng)職工醫(yī)保）個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)存8426億元。 2018年中國(guó)參加職工醫(yī)保31681萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)4.5%；2019年中國(guó)參加職工醫(yī)保32925萬(wàn)人，同比增加1244萬(wàn)人，增長(zhǎng)3.9%。 2018年中國(guó)在職職工參加職工醫(yī)保23308萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)4.6%；2019年中國(guó)在職職工參加職工醫(yī)保24224萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)3.9%。 HYPERLINK /research/202004/849999.html 相關(guān)報(bào)告：智

8、研咨詢(xún)發(fā)布的2020-2026年中國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀調(diào)查及發(fā)展趨勢(shì)分析報(bào)告 2018年中國(guó)參加職工醫(yī)保職工中退休職工8373萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)4.2%。在職退休比為2.78。2019年中國(guó)參加職工醫(yī)保職工中退休職工8700萬(wàn)人，同比增長(zhǎng)3.9%。在職退休比為2.78。 2018年中國(guó)企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員這三類(lèi)參加職工醫(yī)保的參保人（包括在職職工和退休人員）分別為21520萬(wàn)人、6119萬(wàn)人、4042萬(wàn)人，分別同比增加887萬(wàn)人、159萬(wàn)人、312萬(wàn)人，分別占參保總?cè)藬?shù)的67.9%、19.3%和12.8%。2019年企業(yè)、機(jī)關(guān)事業(yè)、靈活就業(yè)等其他人員這三類(lèi)參保人（包括在職職工和退

9、休人員）分別為22267萬(wàn)人、6232萬(wàn)人、4426萬(wàn)人，分別同比增加747萬(wàn)人、113萬(wàn)人、384萬(wàn)人，分別占參?？?cè)藬?shù)的67.6%、18.9%和13.4%。 2018年我國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員分別為29001萬(wàn)人、2680萬(wàn)人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的91.5%和8.5%。2019年我國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)合和單建統(tǒng)籌參保人員分別為30235萬(wàn)人、2690萬(wàn)人，分別占職工醫(yī)保參?？?cè)藬?shù)的91.8%和8.2%。 2、基金收支規(guī)模分析 2018年我國(guó)職工醫(yī)?；鹗杖?3538億元，同比增長(zhǎng)10.3%；基金支出10707億元，同比增長(zhǎng)13.1%。2019年我國(guó)職工醫(yī)保基金（含生育保險(xiǎn)）

10、收入15845億元，同比增長(zhǎng)10.7%；基金（含生育保險(xiǎn)）支出12663億元，同比增長(zhǎng)10.4%。 2018年中國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入8241億元，同比增長(zhǎng)7.8%；統(tǒng)籌基金支出6494億元，同比增長(zhǎng)12.7%；統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存1747億元，累計(jì)結(jié)存11466億元。2019年我國(guó)職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）收入10005億元，同比增長(zhǎng)10.9%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）支出7939億元，同比增長(zhǎng)9.4%；統(tǒng)籌基金（含生育保險(xiǎn)）當(dāng)期結(jié)存2066億元，累計(jì)結(jié)存（含生育保險(xiǎn)）14128億元。 2018年我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收入5297億元，同比增長(zhǎng)14.3%；個(gè)人賬戶(hù)支出4212億元，同比增長(zhǎng)13.

11、7%；個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期積累1084億元，累計(jì)積累7284億元。2019年我國(guó)職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)收入5840億元，同比增長(zhǎng)10.3%；個(gè)人賬戶(hù)支出4724億元，同比增長(zhǎng)12.2%；個(gè)人賬戶(hù)當(dāng)期結(jié)存1116億元，累計(jì)結(jié)存8426億元。 3、享受待遇人次分析 2018年參加職工醫(yī)保人員享受待遇19.8億人次，同比增長(zhǎng)9.0%。其中：普通門(mén)急診17.1億人次，同比增長(zhǎng)8.8%；門(mén)診慢特病2.1億人次，同比增長(zhǎng)12.7%；住院0.6億人次，同比增長(zhǎng)6.7%。2019年參加職工醫(yī)保人員享受待遇21.2億人次，同比增長(zhǎng)7.3%。其中：普通門(mén)急診18.1億人次，同比增長(zhǎng)5.8%；門(mén)診慢特病2.6億人次，同比增長(zhǎng)19

12、.4%；住院0.6億人次，同比增長(zhǎng)6.8%。2018-2019年中國(guó)職工醫(yī)保就診人數(shù)情況-普通門(mén)急診就診人數(shù)：億人次普通門(mén)急診就診人數(shù)同比增長(zhǎng)%門(mén)診慢特病就診人數(shù)：億人次門(mén)診慢特病就診人數(shù)同比增長(zhǎng)%住院人數(shù)：億人次住院人數(shù)同比增長(zhǎng)%2018年17.18.80%2.112.70%0.66.70%2019年18.15.80%2.619.40%0.66.80%2018-2019年中國(guó)職工醫(yī)保參保人員人均就診及住院情況-職工醫(yī)保參保人員人均就診：次同比增加：次住院率%同比增長(zhǎng)%在職職工住院率%同比增長(zhǎng)%退休人員住院率%同比增長(zhǎng)%2018年6.20.318.30%0.40%9.70%0.20%42.10

13、%0.90%2019年6.40.218.70%0.40%10.10%0.40%42.50%0.40% 4、次均住院費(fèi)用分析 2018年中國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元，同比增長(zhǎng)6.3%；次均住院統(tǒng)籌基金支出7839元。2019年中國(guó)職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用為11888元，同比增長(zhǎng)6.3%；次均住院統(tǒng)籌基金支出7924元。 在住院費(fèi)用的構(gòu)成方面，西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)為醫(yī)?；颊咦≡嘿M(fèi)用的主要支出項(xiàng)目。城鎮(zhèn)職工住院總費(fèi)用構(gòu)成中，西藥費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、治療費(fèi)排在前3位，構(gòu)成比分別為3991、2721、1415。護(hù)理費(fèi)、中藥費(fèi)、其他費(fèi)用排在后3位，構(gòu)成比分別為151、148、091。 5、住院報(bào)銷(xiāo)水平分析

14、 2018年中國(guó)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付81.6%。其中統(tǒng)籌基金支付79.7%，個(gè)人負(fù)擔(dān)28.2%。二級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付84.0%，高出三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)3.5%。2019年中國(guó)職工醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付85.8%，實(shí)際住院費(fèi)用基金支付75.6%，個(gè)人負(fù)擔(dān)24.4%。二級(jí)、一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用基金支付分別為87.2%、89.3%，分別高于三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2.2個(gè)、4.3%。2018年職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用12140億元，同比增長(zhǎng)26.9%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用10495億元，個(gè)人賬戶(hù)在藥店支出費(fèi)用1645億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用中，退休人員醫(yī)療費(fèi)

15、用6256億元，同比增長(zhǎng)8.9%；在職職工醫(yī)療費(fèi)用4239億元，同比增長(zhǎng)10.8%；人均醫(yī)療費(fèi)用3313元，同比增長(zhǎng)5.0%。 2019年我國(guó)職工醫(yī)保參保人員醫(yī)療總費(fèi)用14001億元，同比增長(zhǎng)15.3%，其中醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用11971億元，個(gè)人賬戶(hù)在藥店支出費(fèi)用2029億元。醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生費(fèi)用中，退休人員醫(yī)療費(fèi)用7054億元，同比增長(zhǎng)12.8%；在職職工醫(yī)療費(fèi)用4918億元，同比增長(zhǎng)16.0%；人均醫(yī)療費(fèi)用3723元，同比增長(zhǎng)12.4%。 二、職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的問(wèn)題及改革方向分析 醫(yī)療保險(xiǎn)是為了補(bǔ)償勞動(dòng)者因疾病風(fēng)險(xiǎn)造成的經(jīng)濟(jì)損失而建立的一項(xiàng)社會(huì)保險(xiǎn)制度,我國(guó)現(xiàn)行的醫(yī)療保險(xiǎn)體系主要包括城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)以及補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)(大病救助醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員補(bǔ)助醫(yī)療保險(xiǎn)和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn))