2022醫(yī)學(xué)課件變應(yīng)性鼻炎ppt

1、變應(yīng)性鼻炎中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院耳鼻咽喉科醫(yī)院 李華斌第一頁，共三十八頁。 變態(tài)反響Allergy，俗稱為過敏，是通過機體的免疫系統(tǒng)對周圍環(huán)境中的抗原或自身抗原成分產(chǎn)生的異常免疫應(yīng)答，最終引起病理性的炎性反響。變態(tài)反響一般發(fā)生在有過敏體質(zhì)或全身過敏狀態(tài)的人群，即醫(yī)學(xué)上所稱的特應(yīng)性Atopy人群。 特應(yīng)性Atopy，特應(yīng)性不是一種病，它是一種易患變應(yīng)性疾病的體質(zhì)或全身狀態(tài)，稱為過敏體質(zhì)，或全身致敏狀態(tài)。不是每一個有特應(yīng)性體質(zhì)或狀態(tài)的人一定患有變應(yīng)性疾病，但特應(yīng)性體質(zhì)的人都有患變應(yīng)性疾病的傾向和易感性，很可能將來患病。變態(tài)反響與特應(yīng)性的概念第二頁，共三十八頁。 現(xiàn)代變態(tài)反響學(xué)的起源 1906年變態(tài)反

2、響之父：von Pirquet變態(tài)反響概念的提出第三頁，共三十八頁。 變態(tài)反響性鼻炎(allergic rhinitis)簡稱變應(yīng)性鼻炎或過敏性鼻炎, 是特應(yīng)性個體接觸致敏原后由IgE介導(dǎo)的以炎性介質(zhì)主要是組胺釋放為開端的、有免疫活性細(xì)胞和促炎細(xì)胞pro-inflammatory cells以及細(xì)胞因子(cytokines)等參與的鼻粘膜慢性炎癥反響性疾病。 本病以頻繁發(fā)作的噴嚏、過量的鼻分泌物和顯著鼻塞等病癥為主要臨床特征。 變態(tài)反響與特應(yīng)性的概念第四頁，共三十八頁。 變應(yīng)性鼻炎流行率有明顯增加趨勢，興旺國家已達(dá)總?cè)丝诘?020以上； 我國雖無正式統(tǒng)計，有學(xué)者估計也在810左右。 變應(yīng)性鼻炎

3、發(fā)病的增加可能與大氣污染、空氣中SO2濃度增高、飲食結(jié)構(gòu)的改變以及“過度清潔的生活方式有關(guān)。 變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)第五頁，共三十八頁。Eder W, Ege MJ, von Mutius E. The asthma epidemic. N Engl J Med. 2006;355(21):2226-35.變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)第六頁，共三十八頁。 紅色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率增加，綠色代表變應(yīng)性鼻炎發(fā)病率降低。變應(yīng)性鼻炎的流行病學(xué)第七頁，共三十八頁。 變應(yīng)性鼻炎還與結(jié)膜炎、分泌性中耳炎、鼻竇炎和鼻息肉的發(fā)病關(guān)系密切。尤為值得注意的是，本病還是誘發(fā)支氣管哮喘的重要危險因素之一，即“一個呼吸道，一種疾病

4、。 WHO 關(guān)于變應(yīng)性鼻炎的診療指南：ARIA。 變態(tài)反響性鼻炎的定義第八頁，共三十八頁。 變應(yīng)性鼻炎發(fā)病有兩個階段：致敏：致敏原變應(yīng)原進(jìn)入鼻腔，被鼻粘膜中的抗原遞呈細(xì)胞捕獲加工，將抗原肽遞呈給初始T細(xì)胞，T細(xì)胞分化向Th2偏移使其數(shù)量增多。Th2細(xì)胞分泌IL-4，后者作用于B細(xì)胞使其轉(zhuǎn)換為漿細(xì)胞，并產(chǎn)生IgE。IgE借其在肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞外表上的受體FcRI和FcRII而結(jié)合在這兩種細(xì)胞上。這個階段即為致敏階段。 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機理第九頁，共三十八頁。 患者多為易感個體，即特應(yīng)性(atopy)。 某些抗原物質(zhì)對大多數(shù)人無害，但一旦作用于易感個體，便可引起變態(tài)反響。這類抗原物質(zhì)即為變應(yīng)原。

5、變應(yīng)原是誘發(fā)本病的直接原因。 季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎seasonal allergic rhinitis，主要由樹木、野草、農(nóng)作物在花粉播散季節(jié)播散到空氣中的植物花粉引起，故季節(jié)性變應(yīng)性鼻炎又稱花粉癥(pollinosis)。 常年性變應(yīng)性鼻炎 (perennial allergic rhinitis)主要由屋塵螨、屋塵、真菌、動物皮屑、羽絨等引起。由于上述變應(yīng)原作用機體時皆經(jīng)呼吸道吸入，故又稱吸入性變應(yīng)原inhalant allergen。 某些食物性變應(yīng)原如牛乳、魚蝦、雞蛋、水果等也可引起本病，應(yīng)予注意。變應(yīng)性鼻炎的病因第十頁，共三十八頁。 激發(fā)： 當(dāng)變應(yīng)原再次進(jìn)入鼻腔時，便可激發(fā)出變應(yīng)性鼻炎的

6、臨床病癥和鼻粘膜的炎癥反響。這一階段又分為： 早發(fā)相(early phase):發(fā)生與于變應(yīng)原接觸的數(shù)分鐘內(nèi)。主要由肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞脫顆粒釋放的炎性介質(zhì)引起。變應(yīng)原與肥大細(xì)胞嗜堿細(xì)胞外表的兩個相鄰IgE橋聯(lián)，產(chǎn)生信號，導(dǎo)致鈣離子進(jìn)入細(xì)胞，激活蛋白激酶C,使細(xì)胞內(nèi)顆粒膜蛋白磷酸化，將預(yù)先合成并儲藏在細(xì)胞內(nèi)的炎性介質(zhì)如組織胺等通過脫顆粒釋放出來。此時又誘導(dǎo)細(xì)胞膜磷脂介質(zhì)合成，如花生四烯酸代謝產(chǎn)物前列腺素,白細(xì)胞三烯。這些介質(zhì)作用于鼻粘膜的感覺神經(jīng)末梢、血管壁和腺體，便產(chǎn)生了早發(fā)相的鼻部病癥：多發(fā)性噴嚏、鼻溢和鼻塞。變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機理第十一頁，共三十八頁。 激發(fā)： 晚發(fā)相(late phase)：

7、發(fā)生于早發(fā)相后的46h，主要是由細(xì)胞因子引起炎性細(xì)胞浸潤的粘膜炎癥，也是局部炎癥得以遷延的主要原因。Th2細(xì)胞、上皮細(xì)胞、成纖維細(xì)胞釋放的細(xì)胞因子信號IL-4, IL-5, IL-13, GM-CSF作用于骨髓，導(dǎo)致嗜酸性粒細(xì)胞分化、成熟，遷移趨化至鼻粘膜，并在局部集聚。同樣肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和上皮細(xì)胞也分泌多種促炎細(xì)胞因子(proinflammatory cytokines)和趨化因子(chemokines)，進(jìn)一步促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞在局部的浸潤、集聚，并使其生存期延長。嗜酸性粒細(xì)胞釋放的毒性蛋白又造成鼻粘膜損傷，加重了局部的炎癥反響。 變應(yīng)性鼻炎的發(fā)病機理第十二頁，共三十八頁。變應(yīng)性鼻炎

8、的發(fā)病機理第十三頁，共三十八頁。 為粘膜下T淋巴細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞和漿細(xì)胞浸潤為主要特征的變態(tài)反響性炎癥。 鼻粘膜水腫，血管擴張，腺細(xì)胞增生。 肥大細(xì)胞在粘膜表層乃至上皮細(xì)胞間增多。 變應(yīng)性鼻炎的病理第十四頁，共三十八頁。 本病以鼻癢、屢次陣發(fā)性噴嚏、大量水樣鼻溢和鼻塞為臨床特征。 多數(shù)病人有鼻癢，有時伴有軟腭、眼和咽部發(fā)癢。 每天常有數(shù)次陣發(fā)性噴嚏發(fā)作，每次少那么35個，多那么十幾個，甚至更多。 水樣鼻涕，擤鼻數(shù)次或更多，常換洗數(shù)次手絹。鼻塞輕重程度不一。 病人可有嗅覺減退，與鼻粘膜廣泛水腫有關(guān)。有病人伴有胸悶、喉癢、咳嗽、哮喘發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的臨床表現(xiàn)第十五頁，共三十八頁。間歇性病癥發(fā)生的

9、天數(shù)： 4天/周 或病程4天/周 或病程4周輕度 睡眠正常 日?；顒?、體育和娛樂正常 工作、學(xué)習(xí)正常 無令人煩惱的病癥中-重度以下一項或多項： 不能正常睡眠 日?；顒?、體育和娛樂等受影響 不能正常工作、學(xué)習(xí) 有令人煩惱的病癥變態(tài)反響性鼻炎的分類第十六頁，共三十八頁。 一般檢查：季節(jié)性鼻炎者?？梢娧鄄€腫脹、結(jié)膜充血。鼻粘膜水腫，蒼白；鼻腔有水樣或粘液樣分泌物，鼻甲腫大，1麻黃素可使其縮小，有時可發(fā)現(xiàn)中鼻道小息肉。發(fā)作期的鼻分泌物涂片檢查可見較多嗜酸性粒細(xì)胞以及活化的嗜酸性粒細(xì)胞EG2+。 特異性檢查： 變應(yīng)原皮膚試驗：是常用的診斷方法。以適宜濃度和卑微劑量的各種常見變應(yīng)原浸液作皮膚激發(fā)試驗一般采

10、用點刺法，如病人對某種變應(yīng)原過敏，那么在激發(fā)部位出現(xiàn)風(fēng)團和紅暈，視為陽性，根據(jù)風(fēng)團大小判定陽性程度+ 、+、 +、+等。 IgE測定：變應(yīng)性鼻炎患者血清和鼻分泌物特異性IgE可為陽性，其血清總IgE水平可在正常范圍內(nèi)，但假設(shè)合并支氣管哮喘者那么可升高。變應(yīng)性鼻炎的輔助檢查第十七頁，共三十八頁。 本病的診斷主要依靠病史，一般檢查和特異性檢查。 病史對于診斷非常重要。應(yīng)注意詢問發(fā)病時間、誘因、程度；生活和工作環(huán)境；家族及個人過敏史；有否哮喘、皮炎等。 有典型的鼻癢、噴嚏、流涕，SPT或sIgE檢測陽性可以確診。 變應(yīng)性鼻炎的診斷第十八頁，共三十八頁。 血管運動性鼻炎：與自主神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)。環(huán)

11、境溫度變化、情緒波動、精神緊張、疲勞、內(nèi)分泌失調(diào)可誘發(fā)本病。臨床表現(xiàn)與變應(yīng)性鼻炎極為相似，但變應(yīng)原皮膚試驗和特異性IgE測定為陰性，鼻分泌涂片無典型改變。 非變應(yīng)性鼻炎伴嗜酸性粒細(xì)胞增多綜合征nonallergic rhinitis with eosinophilia syndrome, NARES：病癥與變應(yīng)性鼻炎相似，鼻分泌物中有大量嗜酸性粒細(xì)胞，但皮膚實驗和IgE測定均為陰性，也無明顯的誘因使病癥發(fā)作。NARES的病因及發(fā)病機制不清，有認(rèn)為可能是阿司匹林耐受不良三聯(lián)征(aspirin intolerance triad syndrome)早期的鼻部表現(xiàn)。 變應(yīng)性鼻炎的鑒別診斷第十九頁，共

12、三十八頁。 支氣管哮喘:支氣管哮喘可與變應(yīng)性鼻炎同時發(fā)病，但多在鼻炎之后，此時鼻炎病癥多明顯減輕。有時僅表現(xiàn)為胸悶、咳嗽。大量研究證實，變應(yīng)性鼻炎與支氣管哮喘在流行病學(xué)、發(fā)病機制、病理改變等方面均有諸多相同之處, 變應(yīng)性鼻炎是哮喘發(fā)生的危險因素。 變應(yīng)性鼻竇炎：鼻竇粘膜有明顯水腫，與鼻腔病理改變類似。病人多有頭部不適或頭痛。如繼發(fā)感染，可有膿涕. 過敏性咽喉炎：咽喉癢、咳嗽或有輕度聲??；嚴(yán)重者可出現(xiàn)會厭、喉粘膜水腫而有呼吸困難。一般多為食物性和化學(xué)性變應(yīng)原。 分泌性中耳炎：耳悶、耳鳴、聽力下降，可隨鼻部病癥的變化有波動性，時輕時重，可能與接觸變應(yīng)原與否有關(guān)。 變應(yīng)性鼻炎的并發(fā)癥第二十頁，共三十

13、八頁。 變應(yīng)性鼻炎的治療原那么是盡量防止過敏原，正確使用抗組織胺藥和糖皮質(zhì)激素等藥物，如有條件可行特異性免疫療法。 對變應(yīng)性鼻炎積極有效的治療可預(yù)防和減輕哮喘的發(fā)作。變應(yīng)性鼻炎的治療第二十一頁，共三十八頁。 防止接觸過敏原：對已經(jīng)明確的過敏原，應(yīng)盡量防止與之接觸?；ǚ郯Y患者在花粉播散季節(jié)盡量減少外出。對真菌，室塵過敏者應(yīng)室內(nèi)通風(fēng)，干爽等。對動物皮屑、羽毛過敏者應(yīng)防止接觸動物，禽鳥等。變應(yīng)性鼻炎的治療第二十二頁，共三十八頁。 抗組胺藥：能與炎性介質(zhì)組胺競爭H1受體而阻斷組胺的生物效應(yīng)，局部抗組胺藥還兼具抗炎作用，對治療鼻癢、噴嚏和鼻分泌物增多有效，但對緩解鼻塞作用較弱。對有明顯嗜睡作用的第一代抗

14、組胺藥撲爾敏、賽更啶、溴苯那敏等，從事駕駛、機械操作，精密設(shè)備使用等人員不應(yīng)服用，而改用無嗜睡作用的第二代抗組胺藥西替利嗪、氯雷他定等。特非那丁和阿斯咪唑偶可引起心電圖QT間期延長，尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。應(yīng)注意不能過量用藥，不能與酮康唑、伊曲康唑和紅霉素合用。近年已有鼻內(nèi)局部用的抗組胺藥氮卓斯丁用于臨床。 變應(yīng)性鼻炎的治療第二十三頁，共三十八頁。 減充血劑：多采用鼻內(nèi)局部應(yīng)用治療鼻塞。造成鼻粘膜腫脹的容量血管有兩種腎上腺能受體-1和-2，前者對兒茶酚胺類敏感，常用者為1麻黃素兒童為0.5；后者對異吡唑林類imidazoline的衍生物敏感，如羥甲唑林oxy metazoline?？诜p充血劑

15、如偽麻黃堿(pseudoephedrine)，藥效時間長是其優(yōu)點，但嬰幼兒、60歲以上、青光眼、糖尿病、孕婦以及高血壓和心血管疾病者應(yīng)慎用。嚴(yán)格按照推薦劑量服用，不能超過7d。 否那么會導(dǎo)致藥物性鼻炎。變應(yīng)性鼻炎的治療第二十四頁，共三十八頁。 糖皮質(zhì)激素：糖皮質(zhì)激素全身用藥的時機不多，僅用于少數(shù)重癥病人，療程一般不超過二周，應(yīng)注意用藥禁忌證。多采用口服強地松prednisone，每日30mg，連服7日后，每日減少5mg，然后改為鼻內(nèi)局部應(yīng)用。臨床上多用鼻內(nèi)糖皮質(zhì)激素制劑。這類皮質(zhì)激素的特點是對鼻粘膜局部作用強，但全身生物利用度低，按推薦劑量使用可將全身副作用將至最低。但應(yīng)注意地塞米松配制的滴鼻

16、藥，因易吸收，不可久用。 變應(yīng)性鼻炎的治療第二十五頁，共三十八頁。皮質(zhì)激素受體熱休克蛋白90核膜mRNAnGRE+GRE激素反響靶基因X細(xì)胞因子誘導(dǎo)型一氧化氮合成酶環(huán)氧酶2 (COX-2)磷脂酶 A2NK2-受體內(nèi)皮素-1脂皮素 -1-受體內(nèi)核酶中性肽鏈內(nèi)切酶GCSGRE糖皮質(zhì)激素反響分子+ 糖皮質(zhì)激素的作用機制第二十六頁，共三十八頁。炎癥細(xì)胞結(jié)構(gòu)細(xì)胞細(xì)胞因子介質(zhì)上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞裂隙黏液腺黏液分泌減少嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目減少凋亡ECPEPX(+)細(xì)胞因子T淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞細(xì)胞因子數(shù)目減少脫顆粒數(shù)目減少樹突狀細(xì)胞糖皮質(zhì)激素 鼻噴糖皮質(zhì)激素是目前最強的局部抗炎藥物第二十七頁，共三十八頁。 糖皮

17、質(zhì)激素：鼻用糖皮質(zhì)激素在臨床上廣泛使用，能有效緩解AR的所有病癥流涕、噴嚏、鼻塞、鼻癢；對AR合并其他靶器官過敏有效；規(guī)律/連續(xù)給藥效果優(yōu)于按需給藥；局部藥物濃度高，藥效好，無激素的全身副作用；用藥后78小時起效，2周后達(dá)最佳答案療效；大多數(shù)耐受性良好，不良反響的發(fā)生率與撫慰劑相似；對HPA軸和兒童生長發(fā)育根本無抑制；具有良好的費用-效果比。變應(yīng)性鼻炎的治療第二十八頁，共三十八頁。 抗白三烯類藥物：通過阻斷半胱氨酰白三烯受體而有效控制鼻部和眼部病癥，包括普侖司特、孟魯司特鈉和扎魯司特；另外還有白三烯合成抑制劑如5-LO抑制劑。適用于治療AR和哮喘。在控制AR病癥方面，白三烯拮抗劑與口服Hl抗組

18、胺藥物等效，但不及鼻用糖皮質(zhì)激素。ARIA 08 將LTRAs定位于治療AR的二線藥物，尤其適用于AR伴隨哮喘的治療。變應(yīng)性鼻炎的治療第二十九頁，共三十八頁。 抗膽堿能藥物：通過阻斷鼻黏膜分泌腺體上的毒覃堿樣受體，主要用于控制流涕病癥。如異丙托溴銨能通過強效抗膽堿作用而控制流涕病癥，但對鼻塞或噴嚏無效。二線用藥，適用于以流涕為主要病癥的AR患者。變應(yīng)性鼻炎的治療第三十頁，共三十八頁。 色酮類藥物：作用機制：通過減少致敏肥大細(xì)胞脫顆粒釋放炎癥介質(zhì)，用于治療AR和變應(yīng)性結(jié)膜炎。眼用色酮(色甘酸鈉和尼多克羅)療效明顯，鼻用色酮起效較慢，通常在用藥12周后出現(xiàn)療效，且持續(xù)時間短；一般作為AR的二線藥物

19、，也可以作為預(yù)防性治療用于AR病癥出現(xiàn)之前；色酮類藥物具有極好的平安性，適用于兒童和妊娠期婦女。變應(yīng)性鼻炎的治療第三十一頁，共三十八頁。 特異性免疫療法：曾認(rèn)為此法能使機體產(chǎn)生“封閉抗體以阻抑變應(yīng)原與IgE的結(jié)合。最近研究發(fā)現(xiàn)其機制是抑制Th細(xì)胞向Th2細(xì)胞轉(zhuǎn)化從而減少Th2型細(xì)胞因子的產(chǎn)生。根據(jù)變應(yīng)原皮膚試驗結(jié)果，用皮試陽性的變應(yīng)原浸液制備的標(biāo)準(zhǔn)化變應(yīng)原疫苗從極低濃度開始皮下注射，每周23次，逐漸增加劑量和濃度，數(shù)周快速減敏或數(shù)月注射至一定濃度改為維持量。已證明這種治療對花粉、塵螨過敏者有良好療效，主要適用于持續(xù)性鼻炎和或伴有哮喘者，但在哮喘急性發(fā)作時不應(yīng)使用。 變應(yīng)性鼻炎的治療第三十二頁，共三十八頁。 ARIA2001推薦對變應(yīng)性鼻炎的階梯治療方案如下：輕度間歇性鼻炎：H1受體拮抗劑口服或鼻內(nèi)和或減充血劑；中-重度間歇性鼻炎：鼻內(nèi)給予糖皮質(zhì)激素