2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷的分級(jí)救治

1、 與 創(chuàng)傷分級(jí)救治 王剛創(chuàng)傷第一頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三頁(yè)，共五十五頁(yè)。內(nèi)容創(chuàng)傷概念1創(chuàng)傷分類2臨床表現(xiàn)3分級(jí)救治4第四頁(yè)，共五十五頁(yè)。創(chuàng)傷的概念第五頁(yè)，共五十五頁(yè)。創(chuàng)傷一詞現(xiàn)在被廣泛應(yīng)用，泛指對(duì)人體，甚至包括了對(duì)情感、精神的一切損害。 現(xiàn)代創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)上的創(chuàng)傷常指：機(jī)械因素引起人體組織或器官的破壞。 第六頁(yè)，共五十五頁(yè)?，F(xiàn)代創(chuàng)傷的起源在國(guó)際上尚沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)志性的界定。美國(guó)在上世紀(jì)中葉就已經(jīng)具有相當(dāng)規(guī)模的創(chuàng)傷中心，僅1980年1991年就擁創(chuàng)傷中心的醫(yī)院471家。我國(guó)尚無(wú)專業(yè)的創(chuàng)傷中心，我國(guó)的創(chuàng)傷中心常隸屬于急救中心，標(biāo)志性的急救中心應(yīng)是北京急救中心含創(chuàng)傷中心。第七頁(yè)，共五十五頁(yè)。創(chuàng)

2、傷分類第八頁(yè)，共五十五頁(yè)。體表?yè)p傷骨肌肉損傷內(nèi)臟器官損傷按組織器官分第九頁(yè)，共五十五頁(yè)。頭部脊柱四肢腹部胸部頸部按解剖部位分第十頁(yè)，共五十五頁(yè)。一、典型性創(chuàng)傷： 摔傷、車禍傷、刀刺傷、斗毆傷等等二、非典型性創(chuàng)傷： 含義指機(jī)械因素非第一因素而造成的機(jī)體損傷，常因疾病而引發(fā)創(chuàng)傷，嬰幼兒搖籃損傷、咳嗽致肺大泡破裂、乘車急剎車摔倒至腦震蕩，甚至出現(xiàn)硬膜外血腫等。這種情況常常會(huì)以原發(fā)病為主要表現(xiàn)，極易導(dǎo)致誤診。第十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。創(chuàng)傷的臨床表現(xiàn)第十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。臨床表現(xiàn)共性疼痛腫脹、出血休克、昏迷等等骨折紅腫熱痛氣胸胸悶氣憋等等非共性第十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。創(chuàng)傷病人的治療流程糾差再評(píng)估診療評(píng)估創(chuàng)傷救

3、治的四流程第十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。創(chuàng)傷的分級(jí)救治第十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。 創(chuàng)傷分級(jí)救治源于對(duì)生命危險(xiǎn)程度的降階梯思維救治策略干預(yù)措施的思考。第十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。Phase 1Phase 2Phase 3先救命后治傷著眼危重處,穩(wěn)定生命征,傷情治療最快捷最有效治療手段迅速控制傷情第十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。損傷嚴(yán)重程度時(shí)間管理所占用的醫(yī)療資源救治手段分級(jí)救治的基點(diǎn)第十八頁(yè)，共五十五頁(yè)?；c(diǎn)之一損傷嚴(yán)重程度評(píng)估 近年來(lái),面對(duì)創(chuàng)傷日益增多、傷情更為嚴(yán)重復(fù)雜的現(xiàn)實(shí),創(chuàng)傷工作者在創(chuàng)傷學(xué)所涉及的各個(gè)領(lǐng)域進(jìn)行了不懈的深入研究,并取得了豐碩成果。創(chuàng)傷評(píng)分評(píng)價(jià)創(chuàng)傷嚴(yán)重程度的量化標(biāo)準(zhǔn),已成為研究傷員院前急救、院內(nèi)救治和I

4、CU監(jiān)護(hù)治療必不可少的客觀指標(biāo)。第十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。基點(diǎn)之一：院外評(píng)估1、院外指數(shù) 院外指數(shù)簡(jiǎn)稱PHIprehospital index。本方案用收縮期血壓、脈率、呼吸狀態(tài)、神志4項(xiàng)生理指標(biāo)做為評(píng)分參數(shù)，每項(xiàng)又分為3或4個(gè)級(jí)別，傷員4個(gè)參數(shù)得分之和即為其PHI；對(duì)胸或腹部有穿通傷者在其PHI分值上加上4分為其最后分值。一、首次評(píng)估方法第二十頁(yè)，共五十五頁(yè)。參數(shù)級(jí)別分值參數(shù)級(jí)別分值收縮壓（kPa）13.30呼吸正常011.513.51費(fèi)力或淺310.013.3210次/min或需插管509.865神志正常0脈率（次/min）1203混亂或好斗3511190無(wú)可理解的語(yǔ)言5505PHI評(píng)分第二十

5、一頁(yè)，共五十五頁(yè)。 03者為輕傷,死亡率為0,手術(shù)率為2%;4 20者為重傷,死亡率為16.4%,手術(shù)率為49.1%； PHI判別重傷的靈敏度為94.4%，特異度為94.6%，均優(yōu)于其他院前評(píng)分。第二十二頁(yè)，共五十五頁(yè)?；c(diǎn)之一CRAMS評(píng)分略創(chuàng)傷記分法簡(jiǎn)稱TS第二十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。院內(nèi)評(píng)估：損傷嚴(yán)重評(píng)分injury severity，ISS輕度體表全身疼痛；小裂傷，小挫傷，擦傷（需包扎者）；撕脫傷10%體表面積；或小面積、燒傷頭頸頭痛、頭暈，無(wú)意識(shí)喪失；有揮鞭傷主訴但無(wú)體征或X線異常面部眼角膜擦、挫傷；眼玻璃體、視網(wǎng)膜出血；牙折斷或脫位；鼻骨或下頜骨骨折腹部肌肉痛，擦傷，挫傷，腰扭傷四肢輕

6、度扭傷和指、趾骨骨折或脫位中度體表廣泛挫傷、擦傷；大裂傷；1000ml；胸椎骨折，合并截癱四肢多發(fā)性長(zhǎng)骨閉合性骨折；創(chuàng)傷性肢體離斷危重，不能肯定存活體表超過(guò)50%面積的或燒傷或撕脫傷頭頸昏迷超過(guò)24h，顱內(nèi)出血100ml；顱內(nèi)壓升高；頸椎4以下?lián)p傷，伴四肢截癱;主要呼吸道堵塞胸部胸部外傷，伴有重度呼吸困難（氣管裂傷、縱膈積血）；主動(dòng)脈破裂；肺葉撕裂伴張力性氣胸；心肌挫傷或破裂，伴有循環(huán)障礙腹部腹腔臟器（除脾、腎外）或血管破裂、撕脫或嚴(yán)重破裂傷；如肝、肝胰、胃十二指腸、大腸、動(dòng)靜脈四肢多發(fā)性開(kāi)放性四肢骨折第二十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。ISS評(píng)分是將人體分為6個(gè)解剖區(qū)域：體表、頭頸部、面部、胸部、腹部、

7、四肢和骨盆。損傷程度分為5個(gè)等級(jí)：0級(jí)，無(wú)損傷；1級(jí)，輕度損傷，記1分；2級(jí)，中度損傷，記2分；3級(jí)，重度損傷，記3分；4級(jí)，重度損傷，危及生命，記4分；5級(jí)，危重?fù)p傷，不能肯定存活，記5分。第二十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。4、簡(jiǎn)明創(chuàng)傷分度abbreviated injury scale，AIS略5、創(chuàng)傷病人存活概率預(yù)測(cè)方法 TRISS略基點(diǎn)之一第二十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。器官損傷分級(jí)OIS第二十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。肝臟損傷分級(jí) 注：級(jí)以下多處傷分級(jí)增加一級(jí)級(jí)別傷情AIS血腫包膜下，表面積10%2撕裂包膜撕裂，深度1cm2血腫包膜下，表面積為10%50%2實(shí)質(zhì)內(nèi)，直徑10cm2撕裂深13cm，長(zhǎng)10cm2血

8、腫包膜下，表面積50%或擴(kuò)展性3包膜下或?qū)嵸|(zhì)內(nèi)血腫破裂3實(shí)質(zhì)內(nèi)各有腫直徑10cm或擴(kuò)展性3撕裂深3cm3撕裂實(shí)質(zhì)撕裂累及一葉的25%75%4或局限于一葉內(nèi)的13段撕裂實(shí)質(zhì)撕裂累及一葉的75%或一葉內(nèi)多于3段5血管肝后靜脈（如肝后下腔靜脈，肝中央主靜脈5 血管肝臟完全撕脫6第二十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。ICU評(píng)分：APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng) ) 評(píng)分第三十頁(yè)，共五十五頁(yè)。B項(xiàng)記分為： 44歲為0； 4445歲為2； 5665歲為3； 6675歲為4； 75歲為5。C項(xiàng)記分方法是：有嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全或免疫損害，經(jīng)非手術(shù)或急診手術(shù)者為5；經(jīng)選擇性手術(shù)者為2；無(wú)上述情況者為0。免疫

9、損害是指接受化療、放療、長(zhǎng)期或尤其是激素治療者，或有白血病、淋巴瘤、愛(ài)滋病等。第三十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。APACHE(急性生理功能和慢性健康狀況評(píng)分系統(tǒng) ) 評(píng)分分值為A、B、C三項(xiàng)之和，其最高值為71，一般患者多為55以下，假設(shè)分值增加，患者死亡危險(xiǎn)亦增大。按照Knaus公式計(jì)算出患者的危險(xiǎn)程度R，如R=0.17那么有院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)。第三十二頁(yè)，共五十五頁(yè)?；c(diǎn)之一常采用APACHE 評(píng)分將APACHE 評(píng)分分值和時(shí)間形成坐標(biāo)，檢驗(yàn)治療方案是否正確，和病人對(duì)治療的反響。分值時(shí)間（天）二、再次評(píng)估第三十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。基點(diǎn)之二1.時(shí)間管理“黃金一小時(shí)(golden hour) 美國(guó)馬里蘭大學(xué)的

10、休克創(chuàng)傷中心創(chuàng)始人考萊( R . Adams Cowley) 并提出了著名的“黃金一小時(shí)(golden hour)理念。 他說(shuō)在生存與死亡之間存在一個(gè)“黃金一小時(shí)，如果患者傷情嚴(yán)重，那么只有不到60 min的時(shí)間能爭(zhēng)取生存。雖然患者可能不是在那段時(shí)間內(nèi)死亡，但可能在兩三天甚至兩周后死亡，但是在那一小時(shí)內(nèi)發(fā)生在患者體內(nèi)的改變已經(jīng)是不可恢復(fù)了。第三十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。2.白金10分鐘在黃金一小時(shí)的理念上，人們進(jìn)一步開(kāi)展，經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐，人們發(fā)現(xiàn)局部創(chuàng)傷，假設(shè)在十分鐘內(nèi)得不到救治，就會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果甚至死亡，例如需CPR救治的病例.第三十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。3.白銀時(shí)間病人創(chuàng)傷后在4小時(shí)內(nèi)需緊急救治。

11、第三十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。4.白布時(shí)間這是業(yè)內(nèi)人士常提到的概念，局部病人創(chuàng)傷后在6小時(shí)內(nèi)得不到救治，其后果是死亡。第三十七頁(yè)，共五十五頁(yè)?；c(diǎn)之三：醫(yī)療資源運(yùn)用器械創(chuàng)傷病人使用醫(yī)療資源如AED、自動(dòng)心肺復(fù)蘇儀、呼吸機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀/CT/MRI/TDS/B超等從某種意義上說(shuō)，它表達(dá)了患者的嚴(yán)重程度，患者的致傷致殘率高，占用的醫(yī)療資源也就多，也更要求醫(yī)生使用更多的救治手段。人力首先考慮占用醫(yī)務(wù)人員的人力資源的量，作為一個(gè)評(píng)估基點(diǎn)，如一個(gè)重危病人的搶救需要一組或兩組醫(yī)護(hù)人員第三十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。財(cái)力運(yùn)用程度 主要是指醫(yī)療費(fèi)用支出的多少，及其承受能力的評(píng)估。第三十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。包扎固定止血搬運(yùn)一.

12、常規(guī)手段基點(diǎn)之四創(chuàng)傷分級(jí)治療之手段非限時(shí)性手術(shù)第四十頁(yè)，共五十五頁(yè)。二.超常規(guī)手段：1.CPR1.評(píng)估周圍環(huán)境平安。2.判斷意識(shí)：3.立即呼救：4.擺放體位：5.C建立人工循環(huán)：6.A開(kāi)放氣道：7.B人工呼吸：如無(wú)呼吸，立即使用簡(jiǎn)易呼吸器、面罩通氣2次，8.胸外按壓與人工呼吸比率： 30:2。 第四十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。2.緊急手術(shù)概念是指患者需要在30分鐘內(nèi)行手術(shù)治療的病人，常指心臟破裂、大血管損傷、張力性氣胸等等第四十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。損傷控制損傷控制外科damage control surgery,DCS,即先控制危及生命的原發(fā)性損傷，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，使患者平安度過(guò)創(chuàng)傷急性反響期，以后

13、再行二次確定性手術(shù)治療。第四十三頁(yè)，共五十五頁(yè)。Stone首先1983提出損傷控制性手術(shù)（damage control surgery,DCS） 早期簡(jiǎn)化手術(shù)復(fù)蘇二期確定手術(shù)第四十四頁(yè)，共五十五頁(yè)。DCS適應(yīng)證的選擇和優(yōu)先手術(shù)原那么并非所有創(chuàng)傷病人都需施行損傷控制手術(shù)，一般凡ISS16分，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2小時(shí)的患者，按“損傷控制納入條件：1酸中毒pH7.3；2T35；3凝血障礙PT16秒，PTT50秒；4復(fù)蘇中循環(huán)不穩(wěn)；5內(nèi)臟高度腫脹，腹腔無(wú)法關(guān)閉；6大量失血，預(yù)計(jì)輸血超過(guò)10單位；7創(chuàng)傷部位含有：AIS16的損傷；胰十二指腸損傷；腹部大血管損傷。第四十五頁(yè)，共五十五頁(yè)。4.限時(shí)手術(shù)：是指創(chuàng)傷病

14、人需在2小時(shí)以內(nèi)手術(shù)，否那么會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的后果，例如：多發(fā)傷、復(fù)合傷肝脾破裂、顱內(nèi)出血、顱內(nèi)血腫、血?dú)庑?、大的靜脈損傷等等第四十六頁(yè)，共五十五頁(yè)。分級(jí)救治的核心內(nèi)涵第四十七頁(yè)，共五十五頁(yè)。第一優(yōu)先：呼吸速率10次/min或29次/min血液循環(huán)脈搏 120次/min毛細(xì)血管再充血2秒鐘清醒程度：不能答復(fù)以下的問(wèn)題或按指令執(zhí)行第二優(yōu)先 清醒程度：能答復(fù)以下的問(wèn)題或按指令執(zhí)行第三優(yōu)先 傷者可以行走生理指標(biāo)第四十八頁(yè)，共五十五頁(yè)。第一嚴(yán)重診斷可預(yù)見(jiàn)性的致死性損傷 心臟破裂，開(kāi)放性顱腦損傷，血?dú)庑?，張力性氣胸、肝、脾、胰的五?jí)損傷等等第四十九頁(yè)，共五十五頁(yè)。第二嚴(yán)重診斷 各種嚴(yán)重內(nèi)臟損傷，如肝膽脾胰34級(jí)損傷、大靜脈損傷、血?dú)庑亍B內(nèi)血腫、脊髓損傷、胃腸道損傷、泌尿系統(tǒng)損傷等。第五十頁(yè)，共五十五頁(yè)。第三嚴(yán)重診斷 淺表肌肉損傷、單純骨損傷、低級(jí)別內(nèi)臟損傷第五十一頁(yè)，共五十五頁(yè)。三級(jí)二級(jí)一級(jí)第五十二頁(yè)，共五十五頁(yè)。創(chuàng)傷分級(jí)救治即是在治療時(shí)，以患者損傷嚴(yán)重程度、占用醫(yī)療資源多少以及對(duì)救治手段的不同要求為基點(diǎn)、分清輕重緩急，從嚴(yán)重創(chuàng)傷到一般創(chuàng)傷，從迅速致命傷到一般損傷依次鑒別處理的方式；意在救治時(shí)抓住威脅患者生命的主要矛盾，最大可能使危重病人得到優(yōu)先救治，到達(dá)提高搶救率、降低致殘率的目的，重點(diǎn)是強(qiáng)調(diào)對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、多發(fā)傷、復(fù)合傷的及時(shí)有效治療。是提高醫(yī)療質(zhì)量的根底。第五十三頁(yè)，共五