顱外血管病變

1、顱外血管病變腦的血液供應(yīng)來(lái)自雙側(cè)頸動(dòng)脈，椎動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈。顱外血管病變可導(dǎo)致顱內(nèi)腦的病變即顱外血管病變可致腦一過(guò)性缺血 (Transielf IschecnicAttack TIAs)及腦卒中。外科治療顱外段血管病目的是防治腦梗塞及其導(dǎo)致神 經(jīng)功能障礙。1、頸動(dòng)脈狹窄病因：90溢由動(dòng)脈硬外所致，其余也有炎性血管病、肌纖維發(fā)育不良、外傷性 閉塞或狹窄、放射、動(dòng)脈迂曲。診斷：中老年，有動(dòng)脈硬化病史或三高(高血脂、高血壓、高血糖)史。短暫性一過(guò)腦缺血發(fā)作(TIA),持續(xù)幾分鐘到30 , 24小時(shí)內(nèi)恢復(fù)，不遺留神經(jīng)功能障礙。運(yùn)動(dòng)障礙：對(duì)側(cè)面癱或單肢癱(上肢或下肢)，肢體肌無(wú)力，運(yùn)動(dòng)失靈。感覺(jué)障礙：受

2、累肢體沉重感，感覺(jué)減退，或喪失。視覺(jué)障礙：一側(cè)眼一過(guò)性黑蒙，部分視野缺損或偶有同向偏盲、復(fù)視、眩暈。(Amamrosis Fugax)也稱缺暫?jiǎn)窝凼靼l(fā)作，是同側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈終末 支眼動(dòng)脈缺血的特征性癥狀。癥狀可反復(fù)發(fā)作，但無(wú)神經(jīng)系體征。體格檢查：(1)在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)及氣管間捫頸總動(dòng)脈，雙側(cè)比較，操作輕，以防 頸竇反射致血壓下降，心率慢昏厥。(2)在頸動(dòng)脈分叉處可聞及動(dòng)脈收縮期雜音，高調(diào)收縮一舒張期雙期雜 音提示頸動(dòng)脈高度狹窄，如頸 A完全阻塞則無(wú)雜音多聞及。(3)眼底檢查可見(jiàn)眼動(dòng)脈分叉處可見(jiàn)到栓子和膽固醇結(jié)晶。輔助檢查：彩色超聲Doppler檢查，可見(jiàn)頸動(dòng)脈直徑，有無(wú)狹窄，斑塊性質(zhì)，判斷血管通

3、暢、狹窄程度經(jīng)顱超聲檢查(TCD。OPC-球體積描記法一一有條件作。頭顱CT或MRISPEC可了解腦供血狀況是一種功能檢查。術(shù)前查DSA-主動(dòng)脈弓及頸動(dòng)脈及其分支。這檢查能明顯看到頸動(dòng)脈及其分支的狹窄及閉塞程度及長(zhǎng)度能判斷斑塊的性質(zhì)。治療：藥物治療適應(yīng)證：頸動(dòng)脈狹窄50%無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈狹窄。病人情況差，不允許手術(shù)或不愿手術(shù)。藥物：抗血小板藥物 Aspirin 150-300mg QD PGI1靜點(diǎn)培達(dá)、安步樂(lè)克、氯叱格雷、低分子肝素降脂藥頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)頸動(dòng)脈內(nèi)膜硬化斑塊，具表面不規(guī)則或潰瘍形成是血小板聚積的好發(fā)部位, 也是栓子形成脫落致栓塞的來(lái)源。適應(yīng)癥：有癥狀：有TIA癥狀或眼蒙、視力下降

4、與頸動(dòng)脈有關(guān)者，合并下列任一癥 狀。. 頸動(dòng)脈狹窄70%Z上。.頸動(dòng)脈狹窄50,斑塊系軟斑塊或有潰瘍。.頸動(dòng)脈一側(cè)50% 一側(cè)完全阻塞。.有腦供血不足史合并以下一種。雙側(cè)頸動(dòng)脈病變，一側(cè)70%全阻塞，一側(cè)50%無(wú)癥狀:有同側(cè)腦梗，頸動(dòng)脈狹窄50%.頸動(dòng)脈70% ( 1)患者有可能需行全麻架橋術(shù)，致低血壓者。(2)患者有高血壓，或需要頭面部高壓運(yùn)動(dòng)工作者。(如大聲喊叫、用力等)。藥物治療無(wú)效(狹窄在加重)術(shù)前準(zhǔn)備：完成病史及各項(xiàng)檢查、診斷明確。全麻術(shù)前準(zhǔn)備。Metas試驗(yàn)，據(jù)具體情況決定狹窄80%T避免作頸動(dòng)脈斑塊為軟班塊或潰瘍者雙側(cè)頸動(dòng)脈狹窄，手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄超過(guò)80%或全阻塞者,禁止作手術(shù)

5、側(cè)Metas試驗(yàn)備血 200400cc頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫并發(fā)癥血栓形成血月中腦梗塞或腦出血術(shù)后處理：.觀察周身生命體征檢查12對(duì)顱神經(jīng)及病理癥注意傷口有無(wú)出血、血月中抗血小板藥物、抗凝藥必要時(shí)復(fù)查CT或SPECT頸動(dòng)脈狹窄擴(kuò)張及支架植入術(shù)(詳見(jiàn)微創(chuàng)一章) 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)麻醉：局麻、全麻。頸部切口，在甲狀軟骨水平，斜或橫。顯露頸動(dòng)脈，避免損傷耳大神經(jīng)、付神經(jīng)、迷走神經(jīng)、吞咽神經(jīng)、舌下神經(jīng)、膈神經(jīng)、交感神經(jīng)。避免刺激頸動(dòng)脈竇術(shù)中用靜脈肝素70100p/kg ,在動(dòng)脈阻斷前15。阻斷頸總動(dòng)脈，頸內(nèi)外動(dòng)脈，盡可能徹底內(nèi)膜剝脫，固定內(nèi)膜與外膜，以免形成活瓣。放松頸動(dòng)脈阻斷鉗次序應(yīng)注意頸總、頸外、頸內(nèi)動(dòng)脈。

6、術(shù)中轉(zhuǎn)流適應(yīng)癥；頸內(nèi)動(dòng)脈返壓40mmHg術(shù)前未行Metas試驗(yàn)。頸動(dòng)脈狹窄70%雙頸動(dòng)脈病變手術(shù)對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄90咖至全阻塞者。動(dòng)脈切開縫合時(shí)，如動(dòng)脈直徑4mnf#,需用補(bǔ)片。切口置雙腔二根引流管，或一根引流管，一個(gè)引流片。2、椎動(dòng)脈狹窄解剖：椎動(dòng)脈起源于鎖骨下動(dòng)脈的第一段，是鎖骨下動(dòng)脈的第一分支，在頸部 僅有一小段游離，隨即向上經(jīng) 6個(gè)頸椎橫突孔，再經(jīng)枕骨大孔進(jìn)入顱內(nèi), 在橋腦膚側(cè)兩側(cè)椎動(dòng)脈匯合形成基底動(dòng)脈。椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)供應(yīng)大腦后2/5部分，丘腦后半部、腦干和小腦占供腦血流 1015%癥狀：非大腦半球性短暫腦缺血發(fā)作(Nonhemispleric Transient 1 schemic A

7、ttacks)表現(xiàn)為頭昏、昏厥、視力模糊，走路不穩(wěn)，無(wú)有確定位癥，提示椎基動(dòng) 脈供血不足。表示腦干或后腦循環(huán)機(jī)能障礙。癥狀常因體位改變而誘發(fā)， 因此發(fā)病機(jī)理與血流減少有關(guān)。臨床表現(xiàn)：非大腦半球性即后腦循環(huán)缺血癥狀也可產(chǎn)生運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)障礙，常為雙 側(cè)和非對(duì)稱性。診斷要點(diǎn):有視力模糊、復(fù)視、眩暈、昏厥等非大腦半球腦缺血史。有TIA, stroke（腦中風(fēng)）史，或腦梗塞史。有高血壓、糖尿病及 高血脂史。神經(jīng)系檢查無(wú)定位體癥。眼底檢查，有動(dòng)脈硬化癥。TCD檢查，經(jīng)枕窗可檢測(cè)椎動(dòng)脈、顱內(nèi)段、基底動(dòng)脈、小腦下動(dòng)脈血流方向及有無(wú)狹窄。DSA檢查主動(dòng)脈弓造影，可顯示椎動(dòng)脈起始部有無(wú)狹窄或阻塞，椎動(dòng)脈血流方向。CT

8、A檢查。手術(shù)適應(yīng)癥：.雙側(cè)椎動(dòng)脈狹窄引起椎基底動(dòng)脈供血不足者。.顱外多支病變有頸動(dòng)脈及椎動(dòng)脈均有狹窄，但頸動(dòng)脈不能重建時(shí)。手術(shù)治療：腔內(nèi)介入治療椎動(dòng)脈內(nèi)膜剝除術(shù)椎動(dòng)脈、頸動(dòng)脈吻合術(shù)，將椎動(dòng)脈于鎖骨下動(dòng)脈開口處切斷后與頸總動(dòng)脈端側(cè)吻合術(shù)。椎動(dòng)脈頸動(dòng)脈間人工血管或大隱靜脈架橋術(shù)。椎基底動(dòng)脈短暫腦缺血，可導(dǎo)致同側(cè)顱神經(jīng)小腦異常，伴對(duì)側(cè)軀干、肢體 感覺(jué)運(yùn)動(dòng)障礙，TIA2030。臨床表現(xiàn)為：運(yùn)動(dòng)障礙：偏癱，四肢癱，構(gòu)音困難。感覺(jué)障礙：肢體或口面部，感覺(jué)障礙，眩暈及聽力喪失。視覺(jué)障礙：雙目失明，偏盲復(fù)視。共濟(jì)失調(diào)：步態(tài)不穩(wěn)，眩暈，眼震，惡心。3、頸動(dòng)脈瘤部位：顱外頸動(dòng)脈瘤，真性者，在其頸動(dòng)脈分叉處是常見(jiàn)的

9、，其次是頸內(nèi)動(dòng)脈瘤， 頸外動(dòng)脈瘤最少見(jiàn)。動(dòng)脈瘤的部位，隨病因而變，如動(dòng)脈硬化性頸動(dòng)脈瘤發(fā)生在或靠近頸動(dòng)脈 分叉處，而盲傷通常在頸內(nèi)動(dòng)脈的高位頸部。病因：顱外頸動(dòng)脈瘤原因很多，過(guò)去 50年前，常見(jiàn)病因是梅毒、結(jié)核和其他感 染，現(xiàn)今少見(jiàn)。取而代之是夾層(分層)，動(dòng)脈硬化，創(chuàng)傷和過(guò)去頸動(dòng)脈手術(shù) 史。臨床表現(xiàn)：在頸前側(cè)方，搏動(dòng)性包塊，有雜音。顱神經(jīng)受壓，小動(dòng)脈瘤無(wú)癥狀，大動(dòng)脈瘤壓迫癥狀，有聲音嘶啞，壓迫交感神經(jīng)致霍納氏綜合征，壓迫臂叢神經(jīng)致肢體麻木。壓迫氣管致呼吸困 難，壓迫食道致吞咽困難。疼痛，面部、眶后、耳后、頭痛，可放射，動(dòng)脈分層可致嚴(yán)重頸部、眶后、偏頭疼。腦缺血，中樞神經(jīng)障礙：由于頸動(dòng)脈瘤，增

10、大壓迫頸內(nèi)動(dòng)脈。頭部位置變動(dòng)時(shí)，頸動(dòng)脈血流減少。動(dòng)脈瘤壁內(nèi)栓子脫落致腦栓塞。出血?，F(xiàn)在頸動(dòng)脈瘤出血少見(jiàn)，早年有從咽、耳、鼻處出血者，可以大量出血致命。診斷：彩超：可顯示動(dòng)脈瘤的大小及瘤內(nèi)有無(wú)血栓，瘤體與頸總，頸內(nèi)、 外動(dòng)脈的關(guān)系。CTAMRI:無(wú)創(chuàng)，能清晰顯示頸動(dòng)脈各分支及其動(dòng)脈瘤大小、形態(tài)、有無(wú)血栓，有無(wú)分層及對(duì)顱內(nèi)血供的影響X光片。頸動(dòng)脈造影：需連續(xù)快速攝片，可清楚顯示動(dòng)脈遠(yuǎn)近端通暢情況，是手術(shù)前必需的診斷檢查方法。治療：目的是為預(yù)防來(lái)自頸動(dòng)脈瘤內(nèi)血栓，栓塞引起永久性神經(jīng)損害，為此，最 好方法是動(dòng)脈瘤切除，動(dòng)脈瘤重建，但是，這個(gè)目標(biāo)不是總能達(dá)到的。頸動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)：在感染性動(dòng)脈瘤或者是動(dòng)脈瘤上

11、段無(wú)法阻斷，估計(jì)已達(dá)顱內(nèi)時(shí)?；蛘邉?dòng)脈瘤破裂，無(wú)法重建者。嚴(yán)重并發(fā)癥：頸動(dòng)脈結(jié)扎導(dǎo)致腦梗塞、腦缺血、偏癱，甚至嘔吐。預(yù)防：手術(shù)前 Metas試驗(yàn)訓(xùn)練顱內(nèi)側(cè) 支，Cross-billing, 并可由 Angiography或者TCD1行檢查，了解側(cè)支是否充分。術(shù)中測(cè)量頸內(nèi)動(dòng)脈反壓(阻斷頸總動(dòng)脈，頸外動(dòng)脈，導(dǎo)管由頸總動(dòng)脈插入側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈測(cè)壓)。如頸內(nèi)動(dòng)脈反壓在6070mmHg說(shuō)明測(cè)支已建立充分，結(jié)扎該側(cè)頸動(dòng)脈是安全的，不致產(chǎn)生缺血性神經(jīng)癥狀。如果頸動(dòng)脈結(jié)扎后，腦灌注不足，需行顱內(nèi)、顱外動(dòng)脈架橋術(shù)，潁動(dòng)脈與大腦中動(dòng)脈架橋術(shù)。.頸動(dòng)脈包裹術(shù)：當(dāng)動(dòng)脈瘤切除、結(jié)扎均不可施行時(shí)，可控制動(dòng)脈瘤膨 脹，可限制破裂危

12、險(xiǎn)。但不能減少瘤內(nèi)血栓脫落栓塞的危險(xiǎn)。.頸動(dòng)脈瘤切除術(shù)：(1)可在常溫下，Metas試驗(yàn)?zāi)苣褪?0的手術(shù)。(2)術(shù)中轉(zhuǎn)流。(3)低溫麻醉，減少腦代謝，行腦保護(hù)，可延長(zhǎng)阻斷時(shí)間34倍。術(shù)后處理：注意腦損傷，神志，神經(jīng)癥狀。傷口出血、血月中?？鼓委?。抗血小板藥物。腔內(nèi)治療。頸動(dòng)脈體瘤 Carotid body tumors頸動(dòng)脈體是位于頸總動(dòng)脈分叉部位的化學(xué)感受器，附在分叉血管的背面外 膜。血供多數(shù)來(lái)自頸外動(dòng)脈。頸動(dòng)脈體瘤為化學(xué)感受器月中瘤?；衅魍ㄟ^(guò)PO2PCO/口 PH值調(diào)節(jié)人體呼吸、血壓及血管。生活在高原地區(qū)人發(fā)病率高，系長(zhǎng) 期缺02刺激頸動(dòng)脈體的不斷代償所致。臨床診斷：女：男是3 ： 1

13、,女性占優(yōu)勢(shì)（家族性，無(wú)性別區(qū)別），5羽雙側(cè)性。常見(jiàn)癥狀是在頸下頜部無(wú)痛性月中脹，月中物生長(zhǎng)多年，無(wú)癥狀，直到衣領(lǐng)口 緊時(shí)才發(fā)現(xiàn)。亦有感到頸痛、耳痛、聲音嘶啞，失語(yǔ)、耳聾。術(shù)前顱神經(jīng)損害 少，聲帶麻痹，舌下神經(jīng)、頸交感神經(jīng)，月中物可有搏動(dòng)，可聞雜音。頸部頜下可搏動(dòng)性月中物（傳導(dǎo)性）多年，查體注意對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈體瘤有無(wú)合并存在。月中物在分叉處致頸內(nèi)外動(dòng)脈間增寬，呈杯狀，也可合并頸動(dòng)脈硬化。Angiography示頸動(dòng)脈體瘤血運(yùn)豐富來(lái)自頸外動(dòng)脈，也可涉及頸 內(nèi)動(dòng)脈，椎動(dòng)脈和甲頸干。CT或MRI顯示月中物大小、形態(tài)，鑒別腫物與動(dòng)脈瘤有價(jià)值，并且可顯示月中物與附近結(jié)構(gòu)關(guān)系。鑒別診斷：淋巴瘤轉(zhuǎn)移瘤頸動(dòng)脈瘤甲

14、狀腺病變頜下腺月中瘤頸交感神經(jīng)瘤頸神經(jīng)鞘瘤淋巴TB腮裂囊月中治療手術(shù)治療適應(yīng)癥：一旦確診，盡早手術(shù)，晚期或太大腫瘤增加手術(shù)困難度易損傷神經(jīng)。頸動(dòng)脈體瘤出現(xiàn)血管神經(jīng)壓迫癥狀。頸動(dòng)脈體瘤有惡變傾向。禁忌癥：周身情況差，不能耐受手術(shù)。（心腦肺腎）對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈已結(jié)扎或阻塞，病變側(cè)估計(jì)頸動(dòng)脈不能重建時(shí)。手術(shù)方式：頸動(dòng)脈體瘤切除，頸內(nèi)外動(dòng)脈保存。頸動(dòng)脈體瘤切除，頸外動(dòng)脈結(jié)扎切除。頸動(dòng)脈體瘤切除，頸動(dòng)脈切除，以大隱靜脈，或頸外動(dòng)脈重建術(shù)。頸動(dòng)脈瘤切除，頸總動(dòng)脈切除。未行頸內(nèi)動(dòng)脈重建術(shù)。術(shù)中注意避免損傷頸內(nèi)靜脈，迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。手術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)中注意：1. 術(shù)前Metas試驗(yàn)：目的：壓迫頸總動(dòng)脈，試

15、驗(yàn)并促進(jìn) Willis 環(huán)開放，建立良好腦側(cè)支循環(huán)，增加 阻斷頸總動(dòng)脈后腦缺血的耐受性和安全性。方法：在鎖骨上方，胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)捫到頸總動(dòng)脈搏動(dòng)后，對(duì)準(zhǔn)頸椎體方向壓 迫跳動(dòng)頸總動(dòng)脈直至A搏動(dòng)消失，由5開始，逐漸增加直到耐受1520 至，不出現(xiàn)頭疼、昏等不適。2.術(shù)中注意：避免損傷頸內(nèi)V,迷走神經(jīng)，舌下神經(jīng)，交感神經(jīng)。 術(shù)后注意：嚴(yán)密觀察病人神志，血壓呼吸脈搏，體溫及病理癥。注意體位，勿使血管受壓。注意傷口出血，尤其要觀察有無(wú)血月中。吸 Q。抗凝藥物使用：如未行頸動(dòng)脈重建者不必使用。術(shù)中行頸動(dòng)脈重建，或估計(jì)術(shù)中血管受擠壓過(guò)術(shù)后用肝素100小/kg 2/日或低分子肝素。如術(shù)前血壓過(guò)高，該用降壓藥物。注意顱神經(jīng)有無(wú)損傷，必要時(shí)用腦保護(hù)措施。一般抗菌素使用三天，根據(jù)具體情況定。5、鎖骨下動(dòng)脈竊血綜合征定義：鎖骨下動(dòng)脈起始部狹窄或阻塞、致同側(cè)椎動(dòng)脈逆流，引發(fā)腦及上肢缺血 癥狀臨床表現(xiàn)：腦供血不足引起的癥狀：頭暈、眼蒙、視力下降，TIA,構(gòu)音不清,病理征：共濟(jì)失調(diào)和面癱。肢體供血不足癥狀：患側(cè)上肢感涼、疼痛，運(yùn)動(dòng)后加重，脈弱，BP彳氐于健