(新)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表

1、(新)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表(新)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表6/6(新)護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表所謂的光芒歲月，其實(shí)不是此后，閃耀的日子，而是無(wú)人問(wèn)津時(shí)，你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí)。人民醫(yī)院護(hù)理業(yè)務(wù)查房記錄表科室：xx科查房日期：xx年x月x日15:00參加人員:xxxxxxxxxxxx及實(shí)習(xí)同學(xué)病人姓名：xxxx性別：女年紀(jì)：50歲床號(hào)：23床診療：1、重癥肺炎；2、心功能級(jí)；3、液氣胸；4、糖尿病；5、乙型腦炎后遺癥。記錄內(nèi)容（病情綱領(lǐng)、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理舉措等）責(zé)任護(hù)士:xxxx一、病情介紹病情綱領(lǐng)：患者于2014年2月7日16:48新入，住院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmH

2、g，神志清楚，全身情況及精神差，急性喘氣性病容，顏面及雙眼瞼浮腫，口唇重度發(fā)紺，訴：咳嗽、咳痰、胸悶、氣促、尿少、不可以平臥。輔助檢查：胸部CT示：肺部感染;左肺下葉肺不張;左側(cè)包裹性液氣胸，肺組織被壓縮約10%，左側(cè)胸膜增厚粘連?？v隔淋奉承多發(fā)腫大。住院遵醫(yī)囑賞賜抗炎、吸氧、心電監(jiān)測(cè)、平喘、強(qiáng)心利尿、對(duì)癥支持治療,按內(nèi)科I級(jí)護(hù)理。于2014年2月19日13:09病情好轉(zhuǎn)，遵醫(yī)囑停I級(jí)護(hù)理，給II級(jí)護(hù)理。二、護(hù)理診療與問(wèn)題1、氣體互換受損：與氣道內(nèi)粘液的聚集、肺部感染等因素致呼吸面積減少，不可以保持自主呼吸有關(guān)。同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！1所謂的光芒歲月，其實(shí)不是此后，閃耀的日子，而是無(wú)人問(wèn)

3、津時(shí)，你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí)。2、體溫過(guò)高：與細(xì)菌惹起肺部感染有關(guān)。3、皮膚圓滿性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床有關(guān)。4、憂慮：與擔(dān)憂疾病有關(guān)。5、知識(shí)缺少:缺少有關(guān)的用藥和自我護(hù)理知識(shí)，病人對(duì)尿糖監(jiān)測(cè)，飲食調(diào)治，皮膚的自我護(hù)理知識(shí)缺少。與未接受系統(tǒng)相關(guān)知識(shí)的教育有關(guān)。6、營(yíng)養(yǎng)失調(diào)/低于機(jī)體需要量：與體內(nèi)胰島素不足，葡萄糖不可以充分利用或控制飲食不當(dāng)有關(guān)。7、有便秘的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)久臥床，活動(dòng)量減稀有關(guān)。8、暗藏并發(fā)癥：感染性休克、糖尿病酮癥酸中毒、低血糖、心力弱竭、呼吸衰竭。三、護(hù)理舉措1、一般護(hù)理：（1）歇息與體位：抬高床頭，有利于患者呼吸。病室保持沉寂，嚴(yán)格限制探視。各項(xiàng)護(hù)理操作集中，動(dòng)作輕柔。(2)基礎(chǔ)護(hù)

4、理：a.口腔護(hù)理每日2次，以增進(jìn)食欲，保持口腔潔凈，預(yù)防口腔感染。b.尿道口護(hù)理每日2次，并保持尿管引流暢達(dá)。c.保持皮膚潔凈，修剪指甲。d.保持床單元的潔凈、干燥、平展，每2-3h輔助患者翻身并進(jìn)行拍背護(hù)理，以利于痰液的除去，遵醫(yī)囑給超聲霧化吸入，每日2次。（3）飲食護(hù)理:以平凡為主，防備偏食及高糖油膩食品，多項(xiàng)選擇高纖維食品，限制總能量、脂肪、膽固醇的攝入，蛋白質(zhì)適合，增加飲食纖維的攝入，少好多餐，準(zhǔn)時(shí)就餐，并且要保證進(jìn)食安全。（4）保同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！2所謂的光芒歲月，其實(shí)不是此后，閃耀的日子，而是無(wú)人問(wèn)津時(shí)，你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí)。持大便暢達(dá)，為病人供給安全而隱蔽的排便環(huán)境。2、病情

5、察看：親近察看生命體征和病情變化，當(dāng)出現(xiàn)高熱驟降至常溫以下，脈搏細(xì)速、脈壓變小、呼吸淺快、浮躁不安、面無(wú)人色、肢冷出汗、尿量減少（小于30ml/h）等早期休克征象，馬上報(bào)告醫(yī)生。正確記錄24小時(shí)進(jìn)出量。3、用藥護(hù)理：囑患者遵醫(yī)囑服藥，不能任意增加或減量。假如發(fā)生低血糖，應(yīng)馬上采用舉措，并通知醫(yī)生。察看藥物療效及不良反響。4、心理護(hù)理：實(shí)時(shí)發(fā)現(xiàn)病人的心理問(wèn)題，有針對(duì)性地進(jìn)行心理護(hù)理，隨時(shí)向病人通知疾病好轉(zhuǎn)的信息，激勵(lì)病人做自己力所能及的事情，減少病人的依靠性。指導(dǎo)家眷充分理解病人，賞賜各方面的支持，進(jìn)而糾正病人的心理阻攔，建立戰(zhàn)勝疾病的信心。5、生活護(hù)理：輔助知足患者生活需要，激勵(lì)患者進(jìn)行力所能

6、及的生活自理；除去病人的悲觀情緒，激勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。6、用氧護(hù)理：注意用氧安全，見(jiàn)告患者及家眷用氧的目的及注意事項(xiàng)。四、護(hù)理目標(biāo)1、患者呼吸暢達(dá)，無(wú)呼吸困難發(fā)生。2、患者皮膚圓滿，無(wú)褥瘡發(fā)生。3、置管期間無(wú)尿路感染；拔掉導(dǎo)尿管后小便控制能力改良。同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！3所謂的光芒歲月，其實(shí)不是此后，閃耀的日子，而是無(wú)人問(wèn)津時(shí)，你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí)。4、情緒牢固、生命體征平穩(wěn)。5、患者及家眷認(rèn)識(shí)疾病恢復(fù)期的知識(shí)。6、能有規(guī)律性的排便。7、患者情緒牢固，憂慮減少。8、無(wú)并發(fā)癥發(fā)生。五、健康指導(dǎo)1、住院評(píng)估：責(zé)任護(hù)士評(píng)估患者對(duì)所患疾病的認(rèn)識(shí)程度、心理狀態(tài)、飲食及生活習(xí)慣。2、住院宣教：（1）向

7、患者及家眷介紹住院環(huán)境及住院須知?；颊咦≡簳r(shí)接診護(hù)士熱情款待患者及家眷，向他們介紹醫(yī)院及病房的布局及各項(xiàng)制度，介紹科主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士，使患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生相信感，除去其對(duì)陌生環(huán)境的害怕。3、安全指導(dǎo)：（1）環(huán)境酣暢安全,室內(nèi)無(wú)危險(xiǎn)物品,物品放置以方便患者行動(dòng)為宜。（2）在個(gè)人活動(dòng)中必然有人照看,省得發(fā)買賣外。在患者進(jìn)行平常生活料理時(shí)，要有耐心，賞賜充分的時(shí)間，切忌敦促焦躁。（3）給患者穿寬松輕盈、防滑、合腳的軟底鞋，保持地面干燥、防滑，防備行走跌倒造成骨折。4、生活護(hù)理指導(dǎo)：（1）激勵(lì)患者進(jìn)行力所能及的生活自理；家眷可依據(jù)患者自理能力，關(guān)心敦促和幫助其進(jìn)行個(gè)人衛(wèi)生料理。如：洗臉

8、、刷牙、換衣、進(jìn)餐、修指甲等。（2）家眷應(yīng)傾注于耐心和愛(ài)心，知足其心理需求，除去病人的悲觀情緒，鼓同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！4所謂的光芒歲月，其實(shí)不是此后，閃耀的日子，而是無(wú)人問(wèn)津時(shí)，你對(duì)夢(mèng)想的偏執(zhí)。勵(lì)患者戰(zhàn)勝疾病的信心。5、排便指導(dǎo)：危重期訓(xùn)練病人床上排便，養(yǎng)成準(zhǔn)時(shí)排便的習(xí)慣。6、病情牢固后，激勵(lì)患者盡早下床活動(dòng)。六、出院健康教育1、預(yù)防感染。2、堅(jiān)持飲食控制。3、保持情緒牢固。4、注意低血糖并快速辦理。5、注意生活有規(guī)律，準(zhǔn)時(shí)作息，防備勞苦。6、按期檢查血糖、尿糖。7、按期復(fù)查。七、科室護(hù)士補(bǔ)充1、xxxx：（1）睡眠形態(tài)紛亂與病情有關(guān)。（2）指導(dǎo)患者及家眷心電監(jiān)護(hù)儀的使用及注意事項(xiàng)。2、xx：嚴(yán)格控制輸液速度。3、xx：準(zhǔn)時(shí)開(kāi)窗通風(fēng)。八、各科護(hù)士長(zhǎng)補(bǔ)充1、xxx：（1）指導(dǎo)患者多飲水，有利于痰液的除去。（2）積極預(yù)防上呼吸道感染，如防備受涼、過(guò)分勞苦。2、xxx：（1）監(jiān)測(cè)血糖。（2）指導(dǎo)患者鍛煉肺活量,如吹氣球。同是寒窗苦讀，怎愿頂禮膜拜！5所謂的光芒歲月，其實(shí)不是此后，閃