鞘膜積液手術(shù)入院病歷+病程記錄+手術(shù)記錄+術(shù)前小結(jié)特選借鑒

1、參考資料-頁眉頁腳可刪除-姓名：劉森 性別：男年齡：64歲職業(yè)：無婚姻狀況：已婚出生地：廣東汕尾民族：漢族病史陳述者：患者本人入院日期：2016年8月29日10時(shí)30分 記錄日期：2016年8月29日11時(shí)30分 主訴：左側(cè)陰囊月中大一月余現(xiàn)病史：患者于1月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊觸及一小腫塊并逐漸增大如乒乓球狀，走動或勞動時(shí)墜脹不適，偶伴疼痛，休息后不回納，不縮小，數(shù)年來常有尿頻尿急，無發(fā)紅發(fā)熱，無尿痛，無腰酸背痛等，未診治，來院求診經(jīng)外院CT及本院B超檢查示“左側(cè)睪丸鞘膜積液”，收入外科擬手術(shù)治療。起病至今精神飲食休息可，二便 正常，體重?zé)o明顯變化。既往史： 否認(rèn)“冠心病” “高血壓” “

2、糖尿病”等慢性病史，曾患肺結(jié)核，否認(rèn)“肝炎”、“傷寒”、“瘧疾”等傳染病史，否認(rèn)外傷史，否認(rèn)輸血及使用血液制品史，否認(rèn)食物、 藥物過敏史。否認(rèn)毒物及放射線物質(zhì)接觸史，按計(jì)劃預(yù)防接種。曾患膀胱結(jié)石及前 列腺增生在逸揮醫(yī)院行經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù)及前列腺汽化電切術(shù)。個(gè)人史：生于原籍，無外地久居史，未呈到過疫區(qū)。居住地地方病情況：無不良嗜好（冶游史、嗜煙、嗜酒）：無 傳染病接觸史：無其它：無配偶情況：健康育三子二女母親：已故婚姻史： 已婚經(jīng)育史： 無家族史： 父親：已故兒女：健康兄弟姐妹：均健在借鑒內(nèi)容#參考資料一頁眉頁腳可刪除一體格檢T: 36.6 C P ： 78 次/分 R : 20 次/分 BP

3、 : 170/88mmHHg一般情況： 神志（清晰）體位（自動）發(fā)育（良好）營養(yǎng)（中等）面容（急性病容）皮膚粘膜： （無）黃染 （無）紫荊 （無）蒼白出血點(diǎn)及部位：無淋巴結(jié)：全身淺表淋巴結(jié)：無月中大頭部： 頭部（端正）眼（無異常）瞳孔（對光靈敏）耳（無流膿）鼻（無畸形）唇（無發(fā)綱）咽（無充血）舌（伸舌居中）齒（無異常）扁桃體（雙側(cè)對稱無月中大）頸部：氣管（居中）頸抵抗（陰性）頸靜脈怒張（無）肝頸征（陰性）頸動脈搏動（無異常）血管雜音（無）甲狀腺（雙側(cè)對稱無月中大）胸部：胸廓（正常）肺部：雙肺呼吸音粗，雙肺可聞及中度痰鳴音心臟：心界不大，律齊，未聞及各瓣膜聽診區(qū)病理性雜音腹部：腹部檢查見?？魄闆r

4、肝（肋下未觸及）膽囊（肋下未觸及，墨菲氏征陰性）脾（肋下未觸及）腎：（雙腎區(qū)無叩痛）輸尿管：（行程無壓痛）包塊（無）腹部血管搏動（無異常）血管雜音（無）腸鳴音（5次/分）肛門及外生殖器： 見?？魄闆r脊柱：正常四肢關(guān)節(jié)： 正常?？魄闆r：包皮過長，尿道口無紅月中，無異常分泌物，莖體無畸形。左側(cè)陰囊明顯月中大，表面無充血，無破潰，無靜脈曲張顯露，透光試驗(yàn)（+）。觸軟，邊清，表面光滑,借鑒內(nèi)容#-參考資料一頁眉頁腳可刪除一無明顯觸痛，無沖擊感，平躺后不回納。左側(cè)睪丸及附睪觸診不滿意，右側(cè)陰囊及內(nèi)容物未發(fā)現(xiàn)明顯異常。輔檢：B超：1、右側(cè)腎囊月中；2、左側(cè)睪丸鞘膜積液；3、左側(cè)睪丸附睪頭囊月中入院診斷：1

5、、左側(cè)睪丸鞘膜積液2、左側(cè)睪丸附睪頭囊月中3、右側(cè)腎囊月中4、高血壓病醫(yī)師簽名：黃任重2016年09月03日出院診斷：1、左側(cè)睪丸鞘膜積液2、左側(cè)睪丸附睪頭囊月中3、右側(cè)腎囊月中4、高血壓病醫(yī)師簽名：黃任重2016年09月12日首次病程記錄2016 年 09 月 02 日 17:00患者劉森，男，64歲，因“左側(cè)陰囊月中大一月余” 來院求診，門診擬“左側(cè)陰囊鞘膜積液”借鑒內(nèi)容#參考資料-頁眉頁腳可刪除-2016年09月03日16:00步行入院一、病例特點(diǎn)：1、老年男性，因“左側(cè)陰囊月中大一月余”來院。2、患者于1月前無明顯誘因發(fā)現(xiàn)左側(cè)陰囊觸及一小腫塊并逐漸增大如乒乓球狀，走 動或勞動時(shí)墜脹不適

6、， 偶伴疼痛，休息后不回納，不縮小，數(shù)年來常有尿頻尿急，無發(fā)紅發(fā)熱， 無尿痛，無腰酸背痛等，未診治，來院求診經(jīng)外院CT及本院B超檢查示“左側(cè)睪丸鞘膜積液” 收入外科擬手術(shù)治療。3、既往史：曾患膀胱結(jié)石及前列腺增生在逸揮醫(yī)院行經(jīng)尿道膀胱鏡取石術(shù)及前列腺 汽化電切術(shù)。4、體格檢查：T: 36.6 C P ： 78 次/分 R : 20 次/分 BP : 170/88mmHg 神志清，體位自動，急性病容，全身淺表淋巴結(jié)無月中大，頸軟，胸廓正常，雙肺呼吸音清晰， 未聞及干濕性啰音；心界不大，律齊，未聞及各瓣膜聽診區(qū)病理性雜音。腹部見?？魄闆r。四 肢關(guān)節(jié)活動可，神經(jīng)發(fā)射存，異常反射未引出。5、?？魄闆r：

7、包皮過長，尿道口無紅月中，無異常分泌物，莖體無畸形。左側(cè)陰囊明顯月中大，表面無充血，無破潰，無靜脈曲張顯露，透光試驗(yàn)（+）。觸軟，邊清，表面光滑，無明顯觸痛，無沖擊感，平躺后不回納。左側(cè)睪丸及附睪觸診不滿意，右側(cè)陰囊及內(nèi)容物未發(fā)現(xiàn)明 顯異常。6、輔助檢查：B超：1、右側(cè)腎囊月中；2、左側(cè)睪丸鞘膜積液；3、左側(cè)睪丸附睪頭囊月中 二、診斷及鑒別診斷：（一）、診斷：1、左側(cè)睪丸鞘膜積液、2、左側(cè)睪丸附睪頭囊月中、3、右側(cè)腎囊月中、4、高血壓病借鑒內(nèi)容#-參考資料一頁眉頁腳可刪除一（二）、診斷依據(jù)：（1）、左側(cè)陰囊月中大一月余（2）、左側(cè)陰囊明顯月中大，表面無充血，無破潰，無靜脈曲張顯露，透光試驗(yàn)（+）。觸軟，邊清，表面光滑，無明顯觸痛，無沖擊感，平躺后不回納。（3）、輔助檢查：B超：1、右側(cè)腎囊月中；2、左側(cè)睪丸鞘膜積液；3、左側(cè)睪丸附睪頭囊月中。（三）、鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別三、診療計(jì)劃1、完善各項(xiàng)相關(guān)輔助檢查，如 CT, PSA,盡早排除月中瘤可能。2、臥床休息，行抗炎、止痛、利水、活血消月中等對癥治療。3、邀上級醫(yī)師會診。4、擇期行鞘膜翻轉(zhuǎn)術(shù)。醫(yī)師：黃任重2016 年 09 月 02 日 17:002016年09月03日9:30張玉琪主任查房記錄今日隨張玉琪主任查房，