公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整能緩解看病貴嗎

1、“公立醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整”能緩解看病貴嗎？基于預(yù)算平衡下的醫(yī)療費(fèi)用控制徐彪 顧海 2013-01-08 11:20:22來(lái)源：經(jīng)濟(jì)與管理研究(京)2012年9期 【內(nèi)容提要】近年來(lái)，中國(guó)醫(yī)療費(fèi)用持續(xù)上漲，理論界和實(shí)務(wù)界對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制提出了一系列改革措施，但這些并沒(méi)有產(chǎn)生明顯的效果。造成這一情況其中一個(gè)重要原因是現(xiàn)有財(cái)政對(duì)衛(wèi)生事業(yè)投入不足，公立醫(yī)院“補(bǔ)償機(jī)制”不到位。本文基于預(yù)算平衡視角提供了一個(gè)有效緩解看病貴的分析框架。通過(guò)實(shí)證分析發(fā)現(xiàn)，在公立醫(yī)院預(yù)算平衡下，相對(duì)于“以藥養(yǎng)醫(yī)”和“以檢查養(yǎng)醫(yī)”，“以服務(wù)養(yǎng)醫(yī)”可以顯著降低社會(huì)總體醫(yī)療費(fèi)用，但同時(shí)增加人均醫(yī)療費(fèi)用。因此，在財(cái)政投入不足的背景下，可

2、以通過(guò)調(diào)整醫(yī)院的收益結(jié)構(gòu)，降低藥品、檢查收入，增加服務(wù)收入，從而降低社會(huì)整體醫(yī)療費(fèi)用。【關(guān) 鍵 詞】醫(yī)療費(fèi)用/公立醫(yī)院/補(bǔ)償機(jī)制一、引言：?jiǎn)栴}的提出與文獻(xiàn)回顧改革開(kāi)放以來(lái)，中國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)在快速發(fā)展過(guò)程中產(chǎn)生了一個(gè)突出的問(wèn)題：醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)速度過(guò)快1。怎樣解決“看病貴”難題，學(xué)術(shù)界、醫(yī)療衛(wèi)生界從多個(gè)視角進(jìn)行了探索。一些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的根源是“成本驅(qū)動(dòng)”，藥品銷售過(guò)程中的高定價(jià)、高回扣2,3、醫(yī)院醫(yī)療設(shè)備競(jìng)賽(張明明，2004)4、醫(yī)療耗材、麻醉等價(jià)格增長(zhǎng)過(guò)快5等是醫(yī)療費(fèi)用上漲的直接原因，并據(jù)此提出了相應(yīng)的解決方案，包括對(duì)藥品、衛(wèi)生材料、醫(yī)療器械進(jìn)行集中招標(biāo)采購(gòu)，價(jià)格控制；按照病種收費(fèi)；

3、加強(qiáng)政府監(jiān)管等。但是，縱觀全國(guó)各地的試點(diǎn)效果，通過(guò)上述策略并沒(méi)有有效解決醫(yī)療費(fèi)用上漲的趨勢(shì)，看病貴沒(méi)有得到有效緩解。此外，還有一些學(xué)者認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的根源是“機(jī)制誘導(dǎo)”，在財(cái)政補(bǔ)償不足、醫(yī)療服務(wù)價(jià)格過(guò)度抑制的前提下，醫(yī)院為了維持營(yíng)運(yùn)，只能通過(guò)加大藥品差價(jià)、不斷提高醫(yī)技檢查收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)來(lái)彌補(bǔ)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”的機(jī)制，并激發(fā)醫(yī)生誘導(dǎo)需求、開(kāi)大處方等行為。2009年新醫(yī)改試圖通過(guò)“醫(yī)藥分開(kāi)”來(lái)改變公立醫(yī)院“以藥養(yǎng)醫(yī)、以藥補(bǔ)醫(yī)”的補(bǔ)償機(jī)制，從而緩解看病貴。在改革的過(guò)程中，怎樣保證公立醫(yī)院的收益得到有效補(bǔ)償是一系列解決看病貴思路得以有效實(shí)施的關(guān)鍵。因此，基于醫(yī)院預(yù)算平衡視角下考察

4、醫(yī)療費(fèi)用的控制具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。在現(xiàn)實(shí)中，公立醫(yī)院的補(bǔ)償來(lái)源包括財(cái)政、醫(yī)保和價(jià)格三大塊，直觀的邏輯是要控制醫(yī)療費(fèi)用，必須降低醫(yī)療價(jià)格，由此導(dǎo)致的醫(yī)院收益與運(yùn)營(yíng)成本之間的缺口需要由財(cái)政來(lái)補(bǔ)償。但是，我們還需要注意醫(yī)院價(jià)格補(bǔ)償渠道包括：藥品、檢查和服務(wù)，醫(yī)院從這三項(xiàng)獲得同樣補(bǔ)償?shù)那闆r下，對(duì)患者醫(yī)療費(fèi)用的影響乘數(shù)是不一致的，這就使在保證醫(yī)院總收益不變，通過(guò)收益結(jié)構(gòu)調(diào)整來(lái)控制醫(yī)療費(fèi)用成為可能。二、醫(yī)院預(yù)算平衡下的內(nèi)部結(jié)構(gòu)調(diào)整與醫(yī)療費(fèi)用控制(一)相關(guān)概念的界定1.醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)在理論上有不同的劃分方式，目前大多數(shù)學(xué)者將醫(yī)院的收入劃分為門診收入和住院收入。門診收入包括藥品收入、治療收入、檢查

5、收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、掛號(hào)及診察收入等；住院收入包括床位費(fèi)、藥品收入、治療收入、檢查收入、手術(shù)收入、化驗(yàn)收入、診察費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等6，但這種劃分方式過(guò)于細(xì)致，增加了分析的復(fù)雜性。朱云峰(1996)7簡(jiǎn)化了醫(yī)院的收入結(jié)構(gòu)，將上述收入合并歸類為三大類：藥品收入、檢查收入、其他醫(yī)療服務(wù)收入。這種分類有利于分析目前藥價(jià)虛高、過(guò)度檢查、醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用偏低等問(wèn)題，因此，本研究使用朱云峰(1996)的分類，將醫(yī)院收入劃分為藥品收入、檢查收入、其他醫(yī)療服務(wù)收入三大類。2.預(yù)算平衡補(bǔ)償機(jī)制是制約公立醫(yī)院改革的重要因素，醫(yī)療費(fèi)用的控制必須在公立醫(yī)院收支平衡的前提下才能順利進(jìn)行，因此本研究引入預(yù)算平衡的思想。公立醫(yī)院

6、與私立醫(yī)院的區(qū)別在于其公益性和非營(yíng)利性，公立醫(yī)院不允許對(duì)管理層或員工分配利潤(rùn)。因此，公立醫(yī)院的一個(gè)重要特征是其收支平衡，如果收入大于支出，醫(yī)院會(huì)把剩余收益上交給政府機(jī)關(guān)，如果收入小于支出，醫(yī)院需要從財(cái)政、醫(yī)保及日常經(jīng)營(yíng)性收入上獲得補(bǔ)償，從而實(shí)現(xiàn)收支平衡。盡管醫(yī)院短期內(nèi)可能會(huì)因?yàn)橥顿Y新項(xiàng)目，修建高檔病房、購(gòu)置設(shè)備等打破平衡，但長(zhǎng)期來(lái)看醫(yī)院會(huì)通過(guò)創(chuàng)造需求、獲取政府補(bǔ)貼等方式使收入和支出保持平衡。(二)理論分析：公立醫(yī)院預(yù)算平衡下醫(yī)療費(fèi)用控制1.醫(yī)院預(yù)算約束下，“以藥養(yǎng)醫(yī)”與醫(yī)療費(fèi)用如圖1所示，在“以藥養(yǎng)醫(yī)”的背景下，財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償為 ，而醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本為 ，醫(yī)院為了維持持續(xù)運(yùn)營(yíng)，需要通過(guò)市

7、場(chǎng)的手段來(lái)獲取收入 - ，醫(yī)院收益曲線的斜率代表藥品銷售中醫(yī)院的利潤(rùn)率，斜率越陡，說(shuō)明醫(yī)院在藥品銷售過(guò)程中所獲得的利潤(rùn)越多。具體表現(xiàn)為醫(yī)院通過(guò)藥品銷售獲取利潤(rùn)，而在藥品銷售過(guò)程中存在多個(gè)環(huán)節(jié)，醫(yī)院和醫(yī)生只是其中的兩個(gè)環(huán)節(jié)，相應(yīng)的也只取得了藥品利潤(rùn)的一部分，還有藥品生產(chǎn)企業(yè)、批發(fā)企業(yè)、零售企業(yè)、銷售代表的利潤(rùn)，此外在藥品從生產(chǎn)企業(yè)向患者傳遞的過(guò)程中還存在很多成本的消耗，如公關(guān)費(fèi)用、廣告費(fèi)用等，這就導(dǎo)致醫(yī)院和醫(yī)生在藥品銷售過(guò)程中所獲得的利潤(rùn)很少。 表示醫(yī)院由于補(bǔ)償缺口( - )而導(dǎo)致的醫(yī)療價(jià)格的上升。=M( - )M為醫(yī)院補(bǔ)償缺口導(dǎo)致醫(yī)療價(jià)格上升的乘數(shù)，其取值為ctg。在藥品銷售價(jià)值鏈中，醫(yī)院所獲

8、得的收益越少，醫(yī)院收益曲線越陡，越小，則醫(yī)院補(bǔ)償缺口的乘數(shù)效應(yīng)越明顯。2.醫(yī)院預(yù)算約束下，“醫(yī)技檢查”與醫(yī)療費(fèi)用如圖2所示，在醫(yī)院通過(guò)“醫(yī)技診察”補(bǔ)償財(cái)政投入缺口的情形下，財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償為 C1，而醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本為 C2，醫(yī)院為了維持持續(xù)運(yùn)營(yíng)，需要通過(guò)增加“醫(yī)技診察”來(lái)獲取收入C2-C1 。為了增加“醫(yī)技診察”，醫(yī)院需要在大型醫(yī)療設(shè)備上進(jìn)行投入C3-C2，從而使醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本提高至 。醫(yī)院通過(guò)“醫(yī)技診察”獲得收入以彌補(bǔ)“財(cái)務(wù)經(jīng)營(yíng)缺口”。在圖2中醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收益曲線斜率為45，意味著醫(yī)院所獲取的“醫(yī)技診察”收入全部歸醫(yī)院，不存在其他環(huán)節(jié)參與分配，醫(yī)療價(jià)格的增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)院收入的增加，從而抵消了醫(yī)

9、院的財(cái)務(wù)缺口。在醫(yī)院財(cái)務(wù)平衡的條件下，醫(yī)療價(jià)格為 P1。其不存在圖1中的乘數(shù)效應(yīng)，卻存在加法效應(yīng)。圖1“藥品價(jià)格”補(bǔ)償下的醫(yī)療費(fèi)用圖2“醫(yī)技診察”補(bǔ)償下的醫(yī)療費(fèi)用圖3“服務(wù)價(jià)格”補(bǔ)償下醫(yī)療費(fèi)用圖4三種補(bǔ)償方式下的醫(yī)療費(fèi)用比較C3-C2為醫(yī)院投資所導(dǎo)致的醫(yī)療價(jià)格上升。在“醫(yī)技診察”條件下，患者需要為醫(yī)院的投資買單，從而從宏觀上增加了醫(yī)療價(jià)格。此外，從微觀個(gè)體來(lái)看，當(dāng)醫(yī)院投資購(gòu)買的大型設(shè)備在正常情況下沒(méi)有足夠的市場(chǎng)支撐時(shí)，醫(yī)院會(huì)“過(guò)渡檢查”，從而增加個(gè)體的醫(yī)療費(fèi)用。3.醫(yī)院預(yù)算約束下，“醫(yī)療服務(wù)”與醫(yī)療費(fèi)用如圖3所示，在醫(yī)院通過(guò)增加“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”補(bǔ)償財(cái)政投入缺口的情形下，財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)償為

10、 ，增加醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用，如掛號(hào)費(fèi)、床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等沒(méi)有增加醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本，其運(yùn)營(yíng)成本仍然為 。在圖3中醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)收益曲線斜率為45，意味著醫(yī)院所獲取的“醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用”收入全部歸醫(yī)院，不存在其他環(huán)節(jié)參與分配，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的增長(zhǎng)導(dǎo)致醫(yī)院收入的增加，從而抵消了醫(yī)院的財(cái)務(wù)缺口。在醫(yī)院財(cái)務(wù)平衡的條件下，醫(yī)療價(jià)格為 。其不存在圖1中的乘數(shù)效應(yīng)和圖2中的加法效應(yīng)。在增加“醫(yī)療服務(wù)價(jià)格”條件下，患者只需要為其所享受到的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格買單，雖然醫(yī)療價(jià)格有所上升，但所上升的空間是醫(yī)護(hù)人員價(jià)值的體現(xiàn)。4.醫(yī)院預(yù)算平衡下的醫(yī)療費(fèi)用控制：三種補(bǔ)償方式的比較我們把上述三種情況放在一張圖中進(jìn)行對(duì)比，如圖4所示，可以發(fā)現(xiàn)，在三種

11、醫(yī)院補(bǔ)償方式中，通過(guò)提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的補(bǔ)償方式，對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的影響最小，醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) ，小于“以藥養(yǎng)醫(yī)”導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) 和通過(guò)“醫(yī)技診察”導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng) 。因此，在財(cái)政、醫(yī)保對(duì)醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不到位的條件下，為了緩解“看病貴”難題，有效控制醫(yī)療費(fèi)用，可以通過(guò)降低藥品價(jià)格、提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的方式，這既能夠有效處理醫(yī)院的財(cái)務(wù)缺口，又能夠有效地降低醫(yī)療費(fèi)用。此外，按照地區(qū)、醫(yī)院的級(jí)別、市場(chǎng)的情況，對(duì)于沒(méi)有足夠大市場(chǎng)支撐的大型醫(yī)療設(shè)備，要加強(qiáng)監(jiān)管，控制投資，以減少在治療上為了抵消設(shè)備折舊而引發(fā)的大量“過(guò)渡診療”所帶來(lái)的成本。此外，對(duì)醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)施、硬件設(shè)備也要加大監(jiān)控，避免盲目投資，從而導(dǎo)致把建設(shè)成本

12、轉(zhuǎn)嫁給醫(yī)療費(fèi)用。三、實(shí)證檢驗(yàn)(一)變量說(shuō)明與模型的構(gòu)建本研究選取了兩個(gè)變量作為被解釋變量：醫(yī)院年均醫(yī)療費(fèi)用( )、人均醫(yī)療費(fèi)用( )。醫(yī)院年均醫(yī)療費(fèi)用即各類醫(yī)院平均每年向患者收取醫(yī)療費(fèi)用的總額，其值等于各類醫(yī)院每年的門診收入與住院收入總和的均值；人均醫(yī)療費(fèi)用是各類醫(yī)院收治的患者人均醫(yī)療費(fèi)用。數(shù)據(jù)來(lái)源于中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒。本研究選取了醫(yī)療費(fèi)用中的藥占比、檢查費(fèi)用占比、服務(wù)費(fèi)占比作為解釋變量；藥占比、檢查費(fèi)占比、服務(wù)費(fèi)占比是醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品收入、檢查收入、服務(wù)收入占醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入的比例8。醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)性收入包括四大類：醫(yī)療收入(如手術(shù)費(fèi)等)、檢查收入、藥品收入、其他服務(wù)(如護(hù)理等)收入，我們把護(hù)理和醫(yī)療收入

13、合并為醫(yī)療服務(wù)收入，然后分別用三類收入指標(biāo)除以醫(yī)院經(jīng)營(yíng)收入，即可以得出藥占比、檢查費(fèi)用占比、服務(wù)費(fèi)占比。通過(guò)上文的理論分析，可以預(yù)測(cè)，藥占比、檢查占比與醫(yī)療費(fèi)用呈顯著正相關(guān)關(guān)系，服務(wù)占比與醫(yī)療費(fèi)用呈顯著負(fù)相關(guān)關(guān)系。與兩個(gè)被解釋變量相對(duì)應(yīng)，我們選擇了醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的藥占比：我們還在模型中納入了補(bǔ)償缺口(K)、物價(jià)水平(CPI)、老幼人口比例(OY-P)、醫(yī)院類型作為控制變量。K等于醫(yī)院支出與財(cái)政補(bǔ)貼的差額。CPI值基于2003 CPI作為基數(shù)，計(jì)算出每年的相對(duì)價(jià)格水平。參考Claudine de Meijer et al.9的方法，OY-P用中國(guó)65歲以上、15歲以下的人群在總?cè)丝谥兴嫉谋壤M(jìn)

14、行測(cè)量。此外，我們還設(shè)置了兩個(gè)虛擬變量(Dummy-V)對(duì)醫(yī)院的類型進(jìn)行控制。綜合以上分析，構(gòu)建了如下基本計(jì)量模型：(二)數(shù)據(jù)來(lái)源本文以中國(guó)央屬、省屬、地級(jí)市屬、縣級(jí)市屬、縣屬5級(jí)醫(yī)院作為研究對(duì)象，收集了2002-2009年這5級(jí)醫(yī)院中各類醫(yī)院的總醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、人均醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)、財(cái)政補(bǔ)貼缺口等數(shù)據(jù)，數(shù)據(jù)依據(jù)中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒中的數(shù)據(jù)計(jì)算得出。此外，我們還從中國(guó)統(tǒng)計(jì)年鑒、中國(guó)人口和就業(yè)統(tǒng)計(jì)年鑒獲取了老幼人口比例、居民消費(fèi)價(jià)格指數(shù)等指標(biāo)。(三)多元回歸結(jié)果利用最小二乘法(OLS)對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行計(jì)量分析，首先必須注意可能存在的多重共線性和異方差問(wèn)題。通過(guò)觀察解釋變量的Pearson相關(guān)系數(shù)矩陣，發(fā)現(xiàn)除藥占

15、比、檢查占比、服務(wù)占比變量之外，其他變量之間相關(guān)系數(shù)的絕對(duì)值一般都在0.4以內(nèi)。因此，我們將藥占比、檢查占比、服務(wù)占比依次納入到模型中進(jìn)行多次逐步回歸，避免嚴(yán)重的多重共線性問(wèn)題。為了減少模型中可能存在的異方差問(wèn)題對(duì)估計(jì)結(jié)果穩(wěn)健性的影響，我們采用White(1980)所推導(dǎo)出的異方差一致協(xié)方差矩陣，對(duì)模型回歸結(jié)果的標(biāo)準(zhǔn)誤差和t統(tǒng)計(jì)值進(jìn)行了修正，這可使得OLS方法的結(jié)果更為穩(wěn)健可靠，又可相當(dāng)程度上消除模型的異方差問(wèn)題。我們將醫(yī)院年醫(yī)療費(fèi)用與人均醫(yī)療費(fèi)用作為因變量進(jìn)行回歸。表1報(bào)告了回歸結(jié)果。從表1中模型1、模型2、模型3可以看出，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥占比、檢查占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成正比，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)

16、中的服務(wù)占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成反比，與上文理論分析結(jié)果一致。這說(shuō)明，通過(guò)調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥占比、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用。而從表1中模型4、模型5、模型6可以看出，個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)中的藥占比、檢查占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著負(fù)相關(guān)，服務(wù)占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著正相關(guān)，說(shuō)明提高服務(wù)占比會(huì)增加患者的人均醫(yī)療費(fèi)用。把數(shù)據(jù)分析結(jié)果綜合來(lái)看，提高藥占比、檢查占比，降低服務(wù)占比會(huì)增加患者的人均醫(yī)療費(fèi)用，但卻會(huì)降低社會(huì)總體的醫(yī)療費(fèi)用。這主要是因?yàn)?，藥占比、檢查占比高的情況下，醫(yī)生有更大的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者過(guò)度治療，讓更多的準(zhǔn)健康人群產(chǎn)生治療需求；而服務(wù)占比低，讓真正的患者享受的是低于“市

17、場(chǎng)價(jià)值”的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)際支付的費(fèi)用低于應(yīng)該支付的費(fèi)用。這就造成了中國(guó)出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的“逆向補(bǔ)貼”，即“健康/準(zhǔn)健康人群向非健康人群補(bǔ)貼”的現(xiàn)象，通過(guò)誘導(dǎo)健康人群治療來(lái)補(bǔ)貼真正患者的醫(yī)療費(fèi)用。這種現(xiàn)象，降低了人均醫(yī)療成本，但創(chuàng)造了更多的治療需求，增加了社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用。增加服務(wù)費(fèi)用，降低藥品、檢查費(fèi)用會(huì)減弱“逆向補(bǔ)貼”效應(yīng)，從而增加患者的人均醫(yī)療成本，卻導(dǎo)致社會(huì)總醫(yī)療需求減少。此外，從表1中還可以看出醫(yī)院經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償缺口是導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要原因，其與醫(yī)院年均總醫(yī)療費(fèi)用、人均醫(yī)療費(fèi)用均顯著正相關(guān)。這說(shuō)明，醫(yī)院會(huì)根據(jù)醫(yī)院的經(jīng)營(yíng)預(yù)算需要，來(lái)制定相應(yīng)的考核、薪酬制度，激勵(lì)醫(yī)生誘導(dǎo)醫(yī)療消費(fèi)，從而平衡經(jīng)費(fèi)

18、缺口。(四)結(jié)論穩(wěn)定性檢驗(yàn)為了驗(yàn)證結(jié)論的穩(wěn)定性，我們對(duì)門診費(fèi)用和住院費(fèi)用分別進(jìn)行檢驗(yàn)。結(jié)果見(jiàn)表2和表3，分析顯示藥占比的減少有利于降低門診、住院醫(yī)療總費(fèi)用，同時(shí)增加人均門診、住院醫(yī)療費(fèi)用；服務(wù)占比的提高有利于降低門診醫(yī)療總費(fèi)用，增加人均門診、住院醫(yī)療費(fèi)用；檢查占比的降低會(huì)減少門診、住院的總費(fèi)用、人均費(fèi)用。結(jié)論與上述分析結(jié)論一致。四、結(jié)論及政策啟示通過(guò)上文分析，可以得出如下結(jié)論：(1)醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中藥占比、檢查占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成正比，醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)中的服務(wù)占比與醫(yī)院年醫(yī)療總費(fèi)用成反比，這說(shuō)明，通過(guò)調(diào)整醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)，降低藥占比、檢查占比，增加服務(wù)占比，可以有效降低社會(huì)醫(yī)療總費(fèi)用；(2)個(gè)人醫(yī)療

19、支出結(jié)構(gòu)中的藥占比、檢查占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著負(fù)相關(guān)，服務(wù)占比與人均醫(yī)療費(fèi)用顯著正相關(guān)，這說(shuō)明提高服務(wù)占比會(huì)增加患者的人均醫(yī)療費(fèi)用；(3)在提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的過(guò)程中會(huì)出現(xiàn)“宏觀的加總悖論”，即微觀費(fèi)用的增加，而宏觀的總費(fèi)用降低，這主要是因?yàn)椋幷急?、檢查占比高的情況下，醫(yī)生有更大的動(dòng)機(jī)誘導(dǎo)患者過(guò)度治療，讓更多的準(zhǔn)健康人群產(chǎn)生治療需求；而服務(wù)占比低，讓真正的患者享受的是低于“市場(chǎng)價(jià)值”的醫(yī)療服務(wù)，從而實(shí)際支付的費(fèi)用低于應(yīng)該支付的費(fèi)用。這就造成了中國(guó)出現(xiàn)了醫(yī)療費(fèi)用的“逆向補(bǔ)貼”，即“健康/準(zhǔn)健康人群向非健康人群補(bǔ)貼”的現(xiàn)象，通過(guò)誘導(dǎo)健康人群治療來(lái)補(bǔ)貼真正患者的醫(yī)療費(fèi)用。這種現(xiàn)象，降低了人均醫(yī)療成本

20、，但創(chuàng)造了更多的治療需求，增加了社會(huì)總醫(yī)療費(fèi)用。增加服務(wù)費(fèi)用，降低藥品、檢查費(fèi)用會(huì)減弱“逆向補(bǔ)貼”效應(yīng)，從而增加患者的人均醫(yī)療成本，但會(huì)導(dǎo)致社會(huì)總醫(yī)療需求減少；(4)醫(yī)療費(fèi)用與醫(yī)院財(cái)務(wù)缺口顯著正相關(guān)，醫(yī)院負(fù)債所進(jìn)行的基礎(chǔ)設(shè)施、大型設(shè)備投資，都會(huì)推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的提高。目前，中國(guó)政府物價(jià)部門對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的定價(jià)有較強(qiáng)的規(guī)制，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)價(jià)格與價(jià)值嚴(yán)重背離；在補(bǔ)償機(jī)制不到位的情況下，誘導(dǎo)醫(yī)院對(duì)有較大自主定價(jià)權(quán)的大型檢查設(shè)備進(jìn)行大規(guī)模投資；此外，雖然國(guó)家物價(jià)部門對(duì)基礎(chǔ)藥價(jià)進(jìn)行了控制，但醫(yī)生可以通過(guò)需求誘導(dǎo)，開(kāi)高價(jià)藥，獲取更多的利益補(bǔ)償。政府的這種規(guī)制行為，反而有可能推動(dòng)社會(huì)整體醫(yī)療費(fèi)用的高漲。因此(1)

21、中國(guó)物價(jià)部門要合理提高醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，逐漸增加技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的成分，降低純物質(zhì)成分，讓醫(yī)療收費(fèi)回歸到價(jià)值層面?？梢愿鶕?jù)衛(wèi)生技術(shù)人員的業(yè)務(wù)職稱、工資水平以及疾病的復(fù)雜程度和消耗的活勞動(dòng)量等方面組織專家對(duì)各項(xiàng)目成本中隱性成本部分進(jìn)行評(píng)估，以體現(xiàn)復(fù)雜程度的難易和技術(shù)水平的高低，拉開(kāi)勞動(dòng)收費(fèi)差距，提高技術(shù)水平。(2)控制藥占比，在增加醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的前提下，幫助醫(yī)院通過(guò)醫(yī)療服務(wù)增加籌資，弱化藥品作為醫(yī)院“平衡收支的調(diào)節(jié)器”的功能，讓醫(yī)院的補(bǔ)償更多地轉(zhuǎn)移到醫(yī)療服務(wù)中來(lái)，從而減少醫(yī)院對(duì)醫(yī)生盈利性的考核；此外，政府衛(wèi)生監(jiān)管機(jī)構(gòu)要加大對(duì)大處方、需求誘導(dǎo)行為的檢查監(jiān)督和懲罰力度，從而降低誘導(dǎo)需求、過(guò)度醫(yī)療行為，降低社會(huì)、患者的用藥水平。(3)調(diào)整醫(yī)院評(píng)價(jià)機(jī)制，限制醫(yī)院大型設(shè)備、固定資產(chǎn)投入。目前，對(duì)醫(yī)院、院長(zhǎng)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是醫(yī)院的級(jí)別、收入量、技術(shù)水平和設(shè)備先進(jìn)程度，這會(huì)誘導(dǎo)醫(yī)院引進(jìn)高端人才，購(gòu)買大型昂貴醫(yī)療儀器、設(shè)備，大力發(fā)展基礎(chǔ)建設(shè)；此外，在醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)調(diào)整過(guò)程中，醫(yī)院存在利用診察創(chuàng)收的動(dòng)機(jī)，從而導(dǎo)致醫(yī)院大型設(shè)備投資過(guò)度，引發(fā)成本激增，并進(jìn)而導(dǎo)致患者醫(yī)療費(fèi)用的提高。因此，政府應(yīng)嚴(yán)控醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)的過(guò)度投資，對(duì)大型診療設(shè)備、固定資產(chǎn)進(jìn)行嚴(yán)格審批。對(duì)不同類型、等級(jí)的醫(yī)院進(jìn)行功能界定，在功能界定的基礎(chǔ)上，明確其投資方向，限制部分