ICU病人的鎮(zhèn)靜陣痛

1、ICU病人的鎮(zhèn)靜陣痛目錄引言ICU病人鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療指征ICU病人疼痛與意識狀態(tài)及鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜療效的觀察與評價ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的方法與藥物選擇鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療中器官功能的檢測與保護疼痛因損傷或炎癥刺激，或因情感痛苦而產(chǎn)生的一種不適的感覺原發(fā)疾病各種監(jiān)測治療手段長時間臥床制動氣管插管誘發(fā)因素機體應激不足代謝改變疲勞、定向力障礙心動過速組織耗氧凝血異常免疫抑制分解代謝疼痛疼痛疼痛區(qū)周圍肌肉保護性反應全身肌肉僵直/痙攣限制胸壁膈肌運動呼吸功能障礙鎮(zhèn)痛是為減輕或消除機體對痛覺刺激的應激及病理生理損傷所采取的藥物治療措施鎮(zhèn)痛藥物可減輕重癥病人的應激反應焦慮一種強烈的憂慮，不確定或恐懼狀態(tài)病房環(huán)境：噪音，燈

2、光刺激，室溫過高或過低對自己疾病和生命的擔憂高強度的醫(yī)源性刺激（檢測、治療、被迫體位）各種疼痛原發(fā)疾病本身的損害對診斷和治療措施的不了解與恐懼對家人和親朋的思念50%的病人焦慮心慌、出汗等軀體癥狀緊張感焦慮減輕焦慮的辦法保持病人舒適提供充分鎮(zhèn)痛完善環(huán)境使用鎮(zhèn)靜藥物 對焦慮病人應在祛除各種誘因的基礎(chǔ)上給予鎮(zhèn)靜治療（=D級）NO.4躁動一種伴有不停動作的易激惹狀態(tài)OR一種伴隨著掙扎動作的極度焦慮狀態(tài)最易使重癥病人焦慮、躁動的原因依次為：疼痛、失眠、經(jīng)鼻或經(jīng)口的插管、失去支配自身能力的恐懼感、身體其他部位的各種管道限制活動。引起焦慮的原因：某些藥物的副作用休克、低氧血癥低血糖、低血壓疼痛、酒精、藥物

3、的戒斷反應機械通氣不同步70%的病人躁動人機對抗耗氧量意外拔管危及生命躁動 病人因躁動不能配合床邊診斷和治療，在充分告知解釋等非藥物措施的前提下，可采取鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療以完成診斷和治療。機械通氣的病人鎮(zhèn)靜藥物間斷使用OR按需調(diào)整劑量個體化原則OR病人需要機械通氣時間ICU住院時間病人主動參與配合治療躁動 在充分祛除可逆誘因的前提下，躁動的病人應該盡快接受鎮(zhèn)靜治療。（=C級） 為改善機械通氣病人的舒適度和人-機同步性，可以給予鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛治療。（=E級） 為提高診斷和治療操作的安全性和依從性，可預防性采取鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（=E級）NO.6NO.5NO.7譫妄多種原因引起的一過性意識混亂狀態(tài)譫妄臨床特征：短時間

4、內(nèi)出現(xiàn)意識障礙和認知功能改變譫妄診斷關(guān)鍵：意識清晰度下降或覺醒程度降低譫妄原因：焦慮、麻醉、代謝異常、缺氧、循環(huán)不穩(wěn)定、神經(jīng)系統(tǒng)病變長時間置身于陌生而嘈雜的ICU環(huán)境中，會加重譫妄 譫妄研究表明機械通氣病人譫妄發(fā)病率可達70%80%，且譫妄病人，尤其是老年人住院時間明顯延長，每日住院費用及病亡率均顯著增加不適當?shù)氖褂面?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物可能會加重譫妄癥狀，有些譫妄病人，接受鎮(zhèn)靜劑后會變得遲鈍和思維混亂，導致躁動 ICU病人一旦出現(xiàn)譫妄，應及時處理（=B級）NO.8睡眠障礙睡眠：人體不可或缺的生理過程持續(xù)噪音燈光刺激高強度醫(yī)源性刺激疾病本身損害病人對自身疾病擔心睡眠障礙ICU常見失眠睡眠被打擾延緩組織修

5、復減低細胞免疫功能睡眠障礙 應該采取適當措施提高ICU病人睡眠質(zhì)量，包括改善環(huán)境、非藥物療法舒緩緊張情緒（=B級） 采用非藥物措施后仍然存在睡眠障礙者，可應用藥物誘導睡眠（=E級）NO.9NO.10小結(jié)合適的鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對ICU患者是必須的合理選用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥師必要的密切監(jiān)測是至關(guān)重要的ICU鎮(zhèn)靜適應癥疼痛機械通氣應激床邊檢查和治療 焦慮和恐懼抽搐精神錯亂睡眠障礙 鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛應激反應 ，輔助治療病人的緊張焦慮和躁動 病人對機械通氣、各種ICU日常診療操作的耐受 ，使病人獲得良好睡眠 保證病人安全舒適ICU綜合治療基礎(chǔ)鎮(zhèn)靜治療鎮(zhèn)靜治療持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。經(jīng)腸道

6、（口服、胃管、空腸造瘺管等）、肌肉注射則多用于輔助改善病人的睡眠。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予、以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。（Midazolam)咪達唑侖注液清醒鎮(zhèn)靜降低應激ICU鎮(zhèn)靜首選用藥力月西適應癥麻醉前用藥全身麻醉的麻醉誘導和維持用藥硬膜外麻醉、區(qū)域阻滯、局部麻醉等復合麻醉的鎮(zhèn)靜用藥ICU鎮(zhèn)靜術(shù)后鎮(zhèn)靜門診檢查操作鎮(zhèn)靜（內(nèi)窺鏡、心導管、血管造影、心率轉(zhuǎn)復及介入治療等）力月西鎮(zhèn)靜 advantage消除或減輕病人的軀體不適感，減少不良刺激及交感神經(jīng)系統(tǒng)的過度興奮幫助和改善病人睡眠，誘導遺忘，減少或消除病人對其在ICU治療期間痛的記憶減輕病人人機對抗、焦慮、躁動甚至譫妄，防止病

7、人的無意識行為（掙扎）干擾治療，保護病人的生命安全降低病人的代謝速率，減少其氧耗氧需，使得機體組織耗氧的需求變化盡可能適應受到損害的氧輸送狀態(tài)，并減輕各器官的代謝負擔。力月西在ICU的用藥間斷靜脈注射：從小劑量開始，2-5mg，20-30s內(nèi)靜脈給入，觀察2min，再間斷給藥至滿意的鎮(zhèn)靜深度持續(xù)靜注：0.03-0.2mg/kg/h。蘇醒時間：45-120分鐘注意事項：用藥注意個體化，仔細檢測靜脈深度。長時間用藥應減少劑量。肝腎功能不全者可能發(fā)生蘇醒延遲。對苯二氮卓過敏的病人、重癥肌無力患者、精神分裂癥患者、嚴重抑郁狀態(tài)禁用。力月西在ICU中的應用范圍解除焦慮 力月西0.1-0.2mg/kg，維

8、持0.1mg/kg/h解除恐懼 嗎啡 1mg/h + 力月西0.1mg/kg/h解除精神錯亂 力月西0.1mg/kg/h + 氟哌利多或氟哌啶醇0.5-1mg/h 恒速泵入維持力月西在ICU中的應用范圍完成床邊檢查 無創(chuàng)性： 力月西0.1-0.2mg/kg 靜注介入性： 力月西0.1mg/kg + 芬太尼0.1mg靜注有創(chuàng)性： 氯胺酮1-2mg/kg 靜注，力月西維持0.1mg/kg/h力月西在ICU中的應用范圍控制肌肉緊張和抽搐（1）自主呼吸：力月西0.1-0.2mg/kg靜注，維持0.1mg/kg/h（2）帶氣管插管自主呼吸：力月西0.1mg/kg/h，硫噴妥鈉5-10mg/kg/h維持（

9、3）控制呼吸：泮庫溴銨4-8mg + 力月西10mg靜注。泮庫溴銨50ug + 力月西0.15mg/kg/h力月西在ICU中的應用范圍減輕應激反應根據(jù)程度和時間力月西0.1mg/kg + 芬太尼0.1mg靜注嗎啡0.1-0.2mg/kg靜注，嗎啡1-2mg/h + 力月西0.1mg/kg/h異丙酚1mg/kg靜注后，用2mg/kg/h異丙酚和力月西0.1mg/kg/h維持力月西在老年人中的應用首劑 0.03-0.08mg/kg持續(xù)靜注 0.05-0.15mg/kg/h或3-6mg/h注意：老年人常出現(xiàn)蘇醒延遲（60-180min）MDZ輸注的并發(fā)癥心血管系統(tǒng) 低血壓最常見，持續(xù)輸注時的發(fā)生率為

10、2.1%-14.3%，收縮壓降幅很少超過20%。解決：原有低血壓、低血容量、血管收縮和低溫病人應謹慎使用負荷量的MDZ。MDZ輸注的并發(fā)癥呼吸系統(tǒng) 誘導劑量的MDZ可降低每分鐘通氣量，導致呼吸暫停，但持續(xù)輸注很少發(fā)生。故須有呼吸輔助設施，才能使用本品。 長時間鎮(zhèn)靜的病人，因呼吸抑制可延長脫機時間，可按需使用法馬西尼拮抗。MDZ輸注的并發(fā)癥戒斷綜合癥 使用MDZ后可出現(xiàn)苯二氮卓類藥物戒斷綜合征：抽搐發(fā)作、震顫、神志錯亂、幻覺、焦慮、失語、失眠、嘔吐、心動過速及發(fā)熱。 解決：緩慢地逐漸減少給藥速度，直至停藥。在臨床工作中，對長時間鎮(zhèn)靜病人常規(guī)采取停藥前主要速度減半維持一段時間，加之定時停藥觀察意識的回復情況，罕見停藥綜合征的發(fā)生。MDZ輸注的并發(fā)癥延遲性鎮(zhèn)靜 病情嚴重或多器官衰竭使用MDZ的消除半衰期延長 肝功能障礙使M