2022醫(yī)學(xué)課件創(chuàng)傷-副本

1、 急診急救 創(chuàng)傷 急救醫(yī)學(xué)教研室 鄭小罕第一頁(yè)，共九十二頁(yè)。前言 我國(guó)每年創(chuàng)傷人數(shù)約1000萬(wàn)人次，創(chuàng)傷死亡數(shù)10萬(wàn)，傷殘人數(shù)約100萬(wàn)，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)100億人民幣。 創(chuàng)傷救治現(xiàn)狀 1、觀念陳舊，設(shè)備老化 救治隊(duì)伍不穩(wěn)定，水平不高 指揮協(xié)調(diào)能力較差 2、急救網(wǎng)絡(luò)不健全 救治半徑多數(shù)5公里，救治時(shí)間多數(shù)15分鐘 國(guó)外：救治半徑5公里，救治時(shí)間58分鐘 國(guó)內(nèi)：救治半徑7公里，救治時(shí)間1516分鐘 第二頁(yè)，共九十二頁(yè)。3、第一目擊者多無(wú)救治能力 有些醫(yī)務(wù)人員急救水平不高 創(chuàng)傷評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或不熟悉 輕、重、緩、急難區(qū)分，搶救程序不標(biāo)準(zhǔn) 4、以“疾病為中心的醫(yī)療模式不符合現(xiàn)代創(chuàng)傷 “首診負(fù)責(zé)制、“多

2、科會(huì)診的方式不適應(yīng) 創(chuàng)傷 急救多發(fā)傷 急診科全面開(kāi)展創(chuàng)傷救治模式只在少數(shù)醫(yī)院執(zhí) 行，未普及。 各?？浦蛔⒅乇緦？萍膊。w觀念不強(qiáng)，造 成以“疾病為中心的弊端。第三頁(yè)，共九十二頁(yè)。總 論Introduction 概念 創(chuàng)傷是指機(jī)械性致傷因子所致的、動(dòng)力作用造成的組織連續(xù)性破壞和功能障礙致傷因子：機(jī)械性外力 機(jī)理：動(dòng)力性作用 結(jié)果：組織連續(xù)性破壞和功能障礙第四頁(yè)，共九十二頁(yè)。一、分類： 1. 按致傷原因分：銳器-刺傷、切割傷；鈍器-挫傷、擠壓傷切線動(dòng)力-擦傷、撕裂傷；切傷和砍傷；剌傷；火器傷；沖擊傷；燒傷；凍傷；化學(xué)傷；放射傷2. 按損傷部位分：顱腦損傷、胸部傷、腹部傷、脊柱、肢體傷等。 第五頁(yè)

3、，共九十二頁(yè)。分類：3. 按損傷后皮膚是否完整分：閉合性損傷挫傷、扭傷、震蕩傷、關(guān)節(jié)脫位等；開(kāi)放性損傷擦傷、裂傷、剌傷等。4. 與體腔是否相通而分：穿透?jìng)头谴┩競(jìng)?. 按傷情分：輕傷、中度傷、重度傷。6. 其他：法醫(yī)學(xué) 創(chuàng)傷評(píng)分法第六頁(yè)，共九十二頁(yè)。開(kāi)放損傷 vs 閉合損傷擦傷撕裂傷 切割傷刺傷開(kāi)放骨折挫傷擠壓傷扭傷振蕩傷閉合傷關(guān)節(jié)脫位/半脫位閉合骨折閉合性內(nèi)臟損傷第七頁(yè)，共九十二頁(yè)。二、臨床表現(xiàn)和特點(diǎn)：1、 疼痛2、 出血3、 腫脹4、 畸形 5、 功能障礙6、 昏迷7、 生命征改變第八頁(yè)，共九十二頁(yè)。三、創(chuàng)傷的病理改變1、應(yīng)激反響 體溫、神經(jīng)內(nèi)分泌變化、代謝、免疫等變化2、創(chuàng)傷性炎癥 充

4、血、水腫、滲出3、抗氧自由基損傷第九頁(yè)，共九十二頁(yè)。四、創(chuàng)傷的修復(fù)過(guò)程四、創(chuàng)傷的修復(fù)過(guò)程1、 纖維蛋白充填2、 細(xì)胞增生3、 組織塑形第十頁(yè)，共九十二頁(yè)。五、創(chuàng)傷的主要并發(fā)癥1、感染 2、休克3、水、電解質(zhì)、酸堿失衡4、脂肪栓塞5、器官組織功能不全6 、擠壓綜合征第十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。六、創(chuàng)傷的愈合1、期愈合原發(fā)愈合，以細(xì)胞修復(fù)為主。2、期愈合疤痕愈合,以纖維組織為主。 七、影響愈合的因素1、感染 2、異物存留 3、血流障礙 4、局部制動(dòng)因素5、全身因素： 營(yíng)養(yǎng)、免疫力下降、使用激素等 第十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。創(chuàng)傷的處理急 救：一般處理：傷口處理：目的是挽救生命，常用的技術(shù)有復(fù)蘇、通氣、止血、包

5、扎、固定、搬運(yùn)。詳見(jiàn)后述體位和局部制動(dòng)、軟組織損傷的處理、防治感染、營(yíng)養(yǎng)支持、維持體液平衡、對(duì)癥處理。清潔傷口 直接縫合后可一期愈合 污染傷口 可采用清創(chuàng)術(shù)處理見(jiàn)后述 感染傷口 須經(jīng)過(guò)換藥后到達(dá)二期愈合第十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。1、急救 1).復(fù)蘇 2).通氣 3).止血 4).包扎 5).固定 6).搬運(yùn)第十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。2、進(jìn)一步救治 1).判斷傷情 2).呼吸支持 3).循環(huán)支持 4).鎮(zhèn)靜止痛和心理治療 5).防治感染 6).密切觀察 7).支持治療第十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。3、急救程序 1).把握生命體征，觀察傷部，迅速評(píng)估傷情 2).對(duì)生命體征的重要改變迅速作出反響 3).重點(diǎn)詢問(wèn)受傷

6、史，分析受傷情況，仔細(xì)體格檢查 4).實(shí)施各種診斷性穿刺或安排必要的輔助檢查 5).進(jìn)行確定性治療第十六頁(yè)，共九十二頁(yè)。4、批量傷員的救治：重要是分清輕重傷5、閉合性損傷的救治6、開(kāi)放性創(chuàng)傷的處理：擦傷，表淺的小刺傷和小切割傷，可用非手術(shù)治療。其它的開(kāi)放性創(chuàng)傷均需手術(shù)處理。3、急救程序 第十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。4、創(chuàng)傷的急救首要步驟：ABCsA：維持氣道與頸椎保護(hù)視、聽(tīng)、感：異物，面、頜骨骨折，氣管、喉骨折chin lift, jaw thrust顱腦外傷昏迷假設(shè)復(fù)合傷、昏迷患者、鎖骨以上鈍器傷患者存在頸椎損傷。頸椎保護(hù)第十八頁(yè)，共九十二頁(yè)。4、創(chuàng)傷的急救首要步驟：ABCsB：呼吸與通氣支持通過(guò)

7、視、觸、叩、聽(tīng)發(fā)現(xiàn)：張力性氣胸、連枷胸、肺挫傷、大量血胸、開(kāi)放性氣胸。注意：張力性氣胸患者表現(xiàn)為呼吸困難、頻速，正壓通氣使病情加重。 昏迷的患者氣管插管-正壓通氣會(huì)導(dǎo)致氣胸。第十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。4、創(chuàng)傷的急救首要步驟：ABCsC：循環(huán)與止血失血是創(chuàng)傷患者最常見(jiàn)的死亡原因注意患者的意識(shí)狀態(tài)、皮膚顏色、脈搏止血：活動(dòng)性外出血采用局部加壓包扎止血，盡量不用止血帶、止血鉗等。注意：胸腔、腹腔腹膜后內(nèi)出血及長(zhǎng)骨骨折導(dǎo)致的出血。注意：老年人第二十頁(yè)，共九十二頁(yè)。神經(jīng)系統(tǒng)的功能評(píng)價(jià)可以用GCS , ASIA意識(shí)障礙的原因：缺氧、腦灌注缺乏、CNS損傷、飲酒或服用藥物。注意：硬膜外血腫4、創(chuàng)傷的急救首要步驟

8、：ABCDED：功能殘疾第二十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。4、創(chuàng)傷的急救首要步驟：ABCDEE：暴露與保溫徹底暴露利于對(duì)患者的全面檢查環(huán)境、輸血、輸液是導(dǎo)致患者低體溫的常見(jiàn)因素注意：減少失血量，減少輸液是防止因大量輸血/液低體溫的最好方法。(控制性液體復(fù)蘇第二十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。5、創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)的檢查創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)救護(hù)首先要通過(guò)快速、簡(jiǎn)潔的檢查對(duì)傷情進(jìn)行正確判斷。 (一)檢查傷病人意識(shí) (二)傷病人平臥位，救護(hù)人位于傷病人右側(cè)。 (三)檢查呼吸、循環(huán)體征 (四)檢查傷口，觀察傷口部位，大小、出血多少。 (五)檢查頭部，用手輕摸頭顱，檢查有否出血、骨折、腫脹，注意檢查耳道，鼻孔，有無(wú)血液或腦脊液流出，如有一顱骨骨折

9、。 (六)檢查脊柱及脊髓功能，令傷病人活動(dòng)手指和趾，如無(wú)反響一癱瘓；保持傷病人平臥位，用手指從上到下按壓頸部后正中，詢問(wèn)是否有壓痛，如有一頸椎骨折； 保持脊柱軸線位側(cè)翻傷病人，用手指從上到下沿后正中線按壓，詢問(wèn)是否有疼痛。如有一脊柱骨折。 第二十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。5、創(chuàng)傷現(xiàn)場(chǎng)的檢查 (七)檢查胸部，詢問(wèn)疼痛部位，觀察胸廓的呼吸運(yùn)動(dòng)、胸部形狀。救護(hù)人雙手放在傷病人的胸部?jī)蓚?cè)，然后稍加用力擠壓傷病人胸部，如有疼痛肋骨骨折。 (八)檢查腹部，觀察有無(wú)傷口，內(nèi)臟脫出及腹部壓痛部位。 (九)檢查骨盆，詢問(wèn)疼痛部位，雙手?jǐn)D壓傷病人的骨盆兩側(cè)，如有疼痛骨盆骨折。 (十)檢查四肢。詢問(wèn)疼痛部位，觀察是否有腫脹

10、、畸形，如有骨折，手握踝部輕動(dòng)。觀察是否有異?；顒?dòng)，如有骨折。第二十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。 急診急救 顱腦創(chuàng)傷 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院急救醫(yī)學(xué)教研室 鄭小罕第二十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。 前言 顱腦損傷是常見(jiàn)的神經(jīng)外科急癥，常見(jiàn)：交通事故，生產(chǎn)事故，自然災(zāi)害，戰(zhàn)爭(zhēng)等第二十六頁(yè)，共九十二頁(yè)。顱腦損傷的分類 顱腦損傷分為頭皮損傷、顱骨損傷、腦損傷。三者可單獨(dú)發(fā)生，也可合并存在，中心問(wèn)題是腦損傷。因此既要根據(jù)頭皮、顱骨、腦三者的各自解剖特點(diǎn)、受傷機(jī)理分別分析，也要系統(tǒng)全面的整體理解。 按解剖部位和層次分類：頭皮、顱骨、腦 損傷(2) 按是否與外界相通分類：閉合性和開(kāi)放性(3) 按損傷的先后因果分類：原發(fā)性腦震蕩、腦挫裂傷

11、、原發(fā)性腦干傷、彌漫性軸索損傷和繼發(fā)性血腫、水腫第二十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。顱腦損傷的分類 按傷情輕重分類國(guó)內(nèi)修訂 輕型：指單純性腦震蕩伴有或無(wú)顱骨骨折 1昏迷0-30分鐘； 2僅有輕度頭昏、頭痛等自覺(jué)病癥； 3神經(jīng)系統(tǒng)和腦脊液檢查無(wú)明顯改變。 中型：輕度腦挫裂傷、有或無(wú)顱骨骨折及 SAH，無(wú)腦受壓 1昏迷在12小時(shí)以內(nèi)；顱腦損傷的分類 第二十八頁(yè)，共九十二頁(yè)。 2有輕度神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； 3體溫、呼吸、脈搏、血壓有輕度改變。 重型：指廣泛顱骨骨折、廣泛腦挫裂傷及腦 干損傷或顱內(nèi)血腫 1昏迷，昏迷在12小時(shí)以上，意識(shí)障礙逐漸加重或出現(xiàn)再昏迷； 2有明顯神經(jīng)系統(tǒng)陽(yáng)性體征； 3體溫、呼吸、脈搏、血壓有

12、明顯改變。特重型：指重型中更急更重者 1腦原發(fā)傷重，傷后2h內(nèi)深昏迷，有去大腦強(qiáng)直； 2已有晚期腦疝，包括雙瞳散大，生命體征嚴(yán)重紊亂或呼吸已近停止。 顱腦損傷的分類 第二十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。(6) 按昏迷程度分類：Glasgow 昏迷計(jì)分法 輕型：13-15分，傷后昏迷在30分鐘內(nèi)； 中型：9-12分，傷后昏迷在30分鐘至6小時(shí)； 重型：5-8分，傷后昏迷在6小時(shí)以上，或在傷后24小時(shí)內(nèi)意識(shí)惡化再次昏迷6小時(shí)以上者； 特重型：3-5分，深昏迷，雙瞳散大，去大腦強(qiáng)直，呼吸停止。顱腦損傷的分類 第三十頁(yè)，共九十二頁(yè)。第三十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。頭皮損傷頭皮解剖特點(diǎn)表皮層：毛發(fā)，皮脂腺，損傷后易污染。

13、皮下結(jié)締組織層：致密，血管豐富，傷后出血多。 帽狀腱膜層：張力較大，覆蓋全頭，傷后切口哆開(kāi)。 帽狀腱膜下層：疏松，易剝離，為潛在的腔隙，有導(dǎo)血管與顱內(nèi)交通。 骨膜層：較致密，可與顱骨別離，但在骨縫處緊密連接第三十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。頭皮解剖圖示表皮層 皮下結(jié)締組織層帽狀腱膜層帽狀腱膜下層 骨膜層 第三十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。頭皮撕脫傷 頭皮撕脫傷是一種嚴(yán)重的頭皮損傷 ，撕脫范圍較大，嚴(yán)重時(shí)可撕脫整個(gè)頭皮，病人大量失血可致休克，較少合并顱骨骨折或腦損傷 頭皮撕脫傷的處理處理原那么：盡快覆蓋創(chuàng)面、壓迫止血、止痛、抗休克；爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)行清創(chuàng)、縫合；抗感染和注射TAT。手術(shù)方法： 頭皮瓣復(fù)位再植；清創(chuàng)后

14、自體植皮；晚期創(chuàng)面植皮，指大塊頭皮自帽狀腱膜下或連同骨膜一并撕脫者。第三十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。顱腦損傷第三十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。顱腦損傷診治要點(diǎn)(1) 明確有無(wú)頭部損傷：有意識(shí)障礙又有頭皮傷者要排除由于抽搐或卒中摔倒所致。 (2) 明確腦損傷有多重：通過(guò)意識(shí)水平和局灶體征的檢查可以判斷。對(duì)單側(cè)瞳孔散大者要注意鑒別：腦疝、原發(fā)性動(dòng)眼神經(jīng)損傷還是視神經(jīng)損傷。 (3) 病人傷情變化情況：及時(shí)進(jìn)行意識(shí)狀況評(píng)價(jià)是極其重要的。 (4) 有無(wú)其它嚴(yán)重的多處傷：胸腹腔臟器損傷或內(nèi)出血，脊柱、骨盆、肢體的骨折等。第三十六頁(yè)，共九十二頁(yè)?；杳圆∪说奶幚砥唿c(diǎn)本卷須知 (A) 保持呼吸道通暢(Airway)：吸盡痰、血塊

15、、嘔吐物、異物，及時(shí)氣管插管。 (B) 保證充足通氣(Breathing)：維持血?dú)庠谡７秶匾獣r(shí)行過(guò)度通氣。 (C) 維持循環(huán)穩(wěn)定(Circulatory condition)：頭損傷本身很少引起低血壓，一旦發(fā)生要及時(shí)檢查其它部位，及時(shí)糾正。 (D) 迅速作出診斷(Diagnosis)：根據(jù)受傷機(jī)制、著力點(diǎn)、臨床表現(xiàn)和必要的輔助檢查，作出初步診斷。 (E) 需要時(shí)進(jìn)行外科干預(yù)(Evacuation)：有血腫及時(shí)去除血腫，有其它手術(shù)適應(yīng)癥時(shí)迅速干預(yù)，腦積水及時(shí)引流。 (F) 保持水電平衡(Fluid)：強(qiáng)調(diào)需要多少補(bǔ)充多少。 (G) 醫(yī)療文件的書寫和其它必需的輔助檢查 Graph：客觀的記

16、錄和其它檢查。第三十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。顱腦損傷的處理原那么一病情觀察 注意意識(shí)、瞳孔、神經(jīng)體征、生命體征的觀察。傳統(tǒng)意識(shí)狀態(tài)分為意識(shí)清楚、模糊、淺昏迷、昏迷、深昏迷5個(gè)級(jí)別。Glasgow昏迷評(píng)分法簡(jiǎn)單易行，以睜眼、語(yǔ)言和運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面評(píng)分，三者積分表示意識(shí)障礙的程度，最高分為15分，表示意識(shí)清楚，8分以下為昏迷，最低分為3分。二特殊監(jiān)測(cè)1. CT檢查：動(dòng)態(tài)CT檢查有助于早期發(fā)現(xiàn)遲發(fā)性血腫，觀察血腫的變化，有助于及時(shí)制定診治方案，判斷療效。2. 顱內(nèi)壓監(jiān)測(cè)： 顱內(nèi)壓2.7kPa270mmH2O一般無(wú)需手術(shù)， 顱內(nèi)壓5.3kPa530mmH2O提示預(yù)后極差。3. 誘發(fā)電位：第三十八頁(yè)，共九十二頁(yè)。

17、三腦損傷的分級(jí)1. 按傷情分級(jí)： 1輕型級(jí)單純腦震蕩，有或無(wú)顱骨骨折，昏迷30分鐘； GCS 1315分。 2中型級(jí)輕度腦挫裂傷或顱內(nèi)小血腫，有或無(wú)顱骨骨折，蛛網(wǎng)膜下腔出血，無(wú)腦受壓，昏迷6小時(shí)，有輕度的生命體征改變； GCS 812分。 3重型級(jí)廣泛性顱骨骨折，廣泛性腦挫裂傷，腦干損傷，顱內(nèi)血腫，昏迷12小時(shí)，有明顯的陽(yáng)性體征； GCS 37分。第三十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。四急診室處理要求 1. 輕型級(jí)留院動(dòng)態(tài)觀察病情。 2. 中型級(jí)住院治療，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)做好隨時(shí)手術(shù)準(zhǔn)備。 3. 重型級(jí)住院或重癥監(jiān)護(hù)，對(duì)癥治療，有手術(shù)指征盡早手術(shù)。五昏迷病人護(hù)理與治療 1.保持呼吸道通暢最為重要。 2. 頭位與體位

18、：頭高15，定時(shí)翻身。 3. 營(yíng)養(yǎng)：早期腸外營(yíng)養(yǎng)，腸功能恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。 4. 尿潴留保存導(dǎo)尿。 5. 促蘇醒治療。第四十頁(yè)，共九十二頁(yè)。六腦水腫治療 脫水：脫水治療中甘露醇與速尿同用效果較好，但必須保持血容量正常，過(guò)多應(yīng)用甘露醇易致急性腎功能不全。 2. 激素治療：采用30 ml/kg甲基潑尼松龍的沖擊治療方案，無(wú)論在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)還是臨床研究中，均被證實(shí)對(duì)神經(jīng)功能的恢復(fù)有明顯效果。對(duì)原發(fā)性腦干損傷早期應(yīng)用大劑量甲基潑尼松龍確有腦保護(hù)作用，可有效降低病死率和致殘率七手術(shù)治療顱腦損傷并發(fā)急性腦疝者、開(kāi)放性顱腦損傷需急診手術(shù)。 顱內(nèi)血腫有以下情況考慮手術(shù)治療：1意識(shí)障礙加深，病情漸惡化者；2顱內(nèi)壓2.7

19、Kpa270mmH2O并呈進(jìn)行性升高；3幕上血腫30ml，幕下血腫10ml，或CT示中線移位1cm者。第四十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。手術(shù)方式 1. 開(kāi)顱血腫去除術(shù)。 2. 去骨瓣減壓術(shù)。 3. 鉆孔探查術(shù)。 4. 腦室外引流術(shù)。 5. 鉆孔引流術(shù)。第四十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。 急診急救 胸部創(chuàng)傷 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院急救醫(yī)學(xué)教研室 鄭小罕第四十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。一.肋骨骨折： 4060% 3-10肋多見(jiàn) 后肋 前肋 單根 多根 多根多處 浮動(dòng)胸壁-反常呼吸 外固定 正壓呼吸 內(nèi)固定 必要時(shí)閉式引流 第四十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。二、氣胸： 1.開(kāi)放性氣胸： 肺萎縮 殘氣二肺對(duì)流 交換co2 蓄積 縱膈擺動(dòng) 刺激內(nèi)臟神經(jīng)

20、 休克 胸內(nèi)負(fù)壓消失 靜脈回流 體溫體液?jiǎn)适?處理：堵 補(bǔ) 引流 第四十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。2.張力性氣胸傷側(cè)肺萎縮 通氣量 縱膈移位 肺受壓 V扭曲回心血循環(huán)衰竭 皮下氣腫 縱膈氣腫 表現(xiàn)：極度呼吸困難 紫紺 休克 胸部飽滿 鼓音 氣管心尖博動(dòng)移位 穿刺：高壓氣體排出 緊急處理： 粗針頭暫時(shí)減壓 閉式引流 開(kāi)胸手術(shù)第四十六頁(yè)，共九十二頁(yè)。三、血胸：血量：1500ml4001500ml400ml第四十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。來(lái)源： 肺組織損傷：壓力低，多自止。 胸壁血管損傷：持續(xù)出血，不易自止。 心臟 大血管損傷：出血兇猛，難以搶救.影響： 少量 自行吸收 多量 影響循環(huán) 呼吸 凝固性血胸第四十八頁(yè)，

21、共九十二頁(yè)。處理： 1.閉式引流 2.手術(shù) 手術(shù)指征： a. 300mlh b. 平均200mlh 5h c.積極抗休克 輸血后，Bp不升， P.R及失血征無(wú)改善。 d.引流出血量多，很快凝固。第四十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。四.創(chuàng)傷性窒息 肺挫傷 氣管 支氣管損傷 食管損傷 創(chuàng)傷性膈疝第五十頁(yè)，共九十二頁(yè)。五.心臟 大血管損傷 B：23% 心臟損傷： 發(fā)生率 50% 漏診：認(rèn)識(shí)缺乏，病癥體征被掩蓋第五十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。心臟損傷診斷： 1.胸部外傷史.病癥多被掩蓋. 2.蒼白 . P.Bp.心臟體征. 3.EKG.竇速緩.早搏. 阻滯.ST.T45 超聲心動(dòng)經(jīng)食道 心肌酶譜 4.肌鈣蛋白 早.敏.特

22、.長(zhǎng) 2h升. 46h峰 . 10120h 100%敏感 第五十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。處理本卷須知： 1.心電監(jiān)護(hù) 2.控制輸入量CVP.出入量檢測(cè) 3.肌鈣蛋白 心肌酶檢測(cè)q8h3 4.超聲心動(dòng)圖 qd3 5.FDP 能量合劑 . 抗心律不齊 6.洋地黃 冠脈擴(kuò)張劑 慎用 抗凝劑 早期禁用 7.心包積液：穿刺 開(kāi)窗 手術(shù) 第五十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。 急診急救 腹部創(chuàng)傷 貴陽(yáng)醫(yī)學(xué)院急救醫(yī)學(xué)教研室 鄭小罕第五十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。分類：1.開(kāi)放性損傷：穿透?jìng)河懈鼓て茡p者(多伴內(nèi)臟損傷)，非穿透?jìng)簾o(wú)腹膜破損者(偶伴內(nèi)臟器官損傷) 貫穿傷:投射物有入口出口者, 盲管傷：有入口無(wú)出口者。2.閉合性損傷：可

23、能僅局限于腹壁，也可同時(shí)兼有內(nèi)臟器官損傷。3.醫(yī)源性損傷：各種穿刺、內(nèi)鏡、灌腸、刮宮、腹部手術(shù)等診治措施第五十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。病因：1.開(kāi)放性損傷：常由銳器、槍彈、彈片所引起。受損臟器的順序：肝、小腸、胃、結(jié)腸、大血管等。2.閉合性損傷：常系墜落、碰撞、沖擊、擠壓、拳大腳踢等鈍性暴力。受損臟器的順序：脾、腎、小腸、肝、腸系膜等。腹部損傷的嚴(yán)重程度是否涉及內(nèi)臟器官、涉及什么內(nèi)臟器官等情況在很大程度上取決于暴力的強(qiáng)度、速度、著力部位和作用方向等因素。它們還受到解剖特點(diǎn)、內(nèi)臟器官原有病理情況和功能狀態(tài)等內(nèi)在因素的影響。第五十六頁(yè)，共九十二頁(yè)。臨床表現(xiàn)：由于傷情的不同，腹部損傷后的臨床表現(xiàn)可有很大的

24、差異，從無(wú)明顯病癥體征到出現(xiàn)重度休克甚至處于瀕死狀態(tài)。主要病理變化是腹腔內(nèi)出血和腹膜炎。實(shí)質(zhì)器官：主要表現(xiàn)是出血。出血出到體外、腹腔內(nèi)、腹膜后以及消化道或泌尿系統(tǒng)內(nèi)。膽汁和胰液外漏可同時(shí)伴有腹膜炎?？涨黄鞴伲褐饕菑浡愿鼓ぱ赘鼓ご碳ふ?。對(duì)腹膜刺激最強(qiáng)的順序：胃液、膽汁、胰液、腸液，血液最輕。有時(shí)可以有氣腹征。 外傷時(shí)實(shí)質(zhì)器官和空腔器官的損傷可同時(shí)存在，所以出血和腹膜炎的病癥和體征可同時(shí)存在。第五十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。診斷：了解受傷過(guò)程和體檢是診斷腹部損傷的主要內(nèi)容，外傷的患者一般病情比較重，所以診斷和搶救措施常常同時(shí)進(jìn)行。在診斷時(shí)，應(yīng)考慮腹部多個(gè)器官損傷和腹部以外的損傷。開(kāi)放性損傷：要慎重考慮

25、是否為穿透?jìng)?。有腹膜刺激征或腹?nèi)組織、器官自腹壁傷口突出者顯然腹膜已穿透，且絕大多數(shù)都有內(nèi)臟器官損傷。診斷時(shí)還應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：A.穿透?jìng)娜肟诤统隹诳赡懿辉诟共浚籅.腹部的切線傷，雖未穿透腹膜，但不排除內(nèi)臟器官損傷的可能；C.穿透?jìng)娜肟?、出口與傷道不一定呈直線；D.傷口大小與病情不一定成正比。第五十八頁(yè)，共九十二頁(yè)。腹部閉合性損傷：首先需要認(rèn)真考慮是否有內(nèi)臟器官損傷，假設(shè)有，其病情要比無(wú)者嚴(yán)重的多，且絕大局部需早期手術(shù)，如不能及時(shí)診斷，可能貽誤手術(shù)時(shí)機(jī)而導(dǎo)致嚴(yán)重后果。為此，應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：1.有無(wú)內(nèi)臟器官損傷：多數(shù)傷者根據(jù)傷史和臨床表現(xiàn)都能診斷，但仍有不少傷者的診斷并不容易，多見(jiàn)于傷者早期到

26、醫(yī)院就診，單純腹壁損傷伴明顯腹壁軟組織挫傷者。再就是其他部位的損傷嚴(yán)重，吸引了我們的注意力。為了防止漏診必須做到：A.詳細(xì)了解受傷史；B.重視全身情況的觀察；C.全面而有重點(diǎn)的體格檢查；D.進(jìn)行必要的化驗(yàn)。第五十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。假設(shè)發(fā)現(xiàn)有以下情況之一者，應(yīng)考慮有腹內(nèi)器官損傷：A.早期出現(xiàn)休克征象者；B.有持續(xù)性甚至進(jìn)行性腹部劇痛同時(shí)伴有消化道病癥者；C.有明顯腹膜刺激征者；D.有氣腹表現(xiàn)者；E.腹部有移動(dòng)性濁音者； F.便血、嘔血或尿血者； G.直腸指檢有陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)者。第六十頁(yè)，共九十二頁(yè)。2.什么臟器受到損傷：應(yīng)先確定哪一類臟器損傷，然后考慮具體臟器。以下幾點(diǎn)對(duì)確診有一定價(jià)值：A.有惡心、嘔

27、吐、便血、氣腹者多為胃腸道損傷；B.有排尿困難、血尿、外陰或會(huì)陰部牽涉痛者，提示泌尿系器官損傷C.有膈面腹膜刺激表現(xiàn)者，提示上腹部器官損傷；D.有下位肋骨骨折者，有肝或脾破裂的可能；E.有骨盆骨折者，提示直腸、膀胱、尿道損傷的可能。第六十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。3.是否有多發(fā)性損傷：各種多發(fā)性損傷可能有：A.腹內(nèi)某一器官有多處破裂；B.腹內(nèi)有一個(gè)以上器官受到損傷；C.除腹部損傷外，尚有其它部位的合并損傷；D.腹部以外損傷累及腹內(nèi)器官。不管是哪一種情況，在診斷和治療中，都應(yīng)注意防止漏診，否那么必將導(dǎo)致嚴(yán)重后果。提高警惕和診治中的全局觀點(diǎn)是防止這種錯(cuò)誤的關(guān)鍵。第六十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。4.診斷遇有困難怎么

28、辦：以上檢查和分析未能明確診斷時(shí)，可采取以下措施:1進(jìn)行其他輔助檢查:A.診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)，陽(yáng)性率可達(dá)90%以上，對(duì)于判斷腹腔內(nèi)臟器官有無(wú)損傷和哪一類器官損傷有很大幫助。嚴(yán)重腹內(nèi)脹氣，大月份妊娠，因既往手術(shù)或炎癥造成的腹腔內(nèi)廣泛粘連以及躁動(dòng)不能合作者，不宜作腹腔穿刺。診斷性腹腔穿刺灌洗雖然很敏感，但是不宜把其陽(yáng)性結(jié)果作為剖腹探查的絕對(duì)指證，而是應(yīng)全面檢查，慎重考慮再作出決定；B.X線檢查：應(yīng)選擇性應(yīng)用，主要是胸片和平臥位腹平片；C.B超檢查：主要用于實(shí)質(zhì)性器官損傷的檢查；D.CT檢查：對(duì)實(shí)質(zhì)器官損傷及其范圍程度有重要的診斷價(jià)值；E.其他檢查：上述檢查未能明確診斷時(shí)，可選用選擇性血管

29、造影、MRI、MRCP以及診斷性腹腔鏡檢查。第六十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。2、進(jìn)行嚴(yán)密觀察：對(duì)于一時(shí)不能明確有無(wú)腹腔內(nèi)臟損傷的患者，嚴(yán)密觀察是診斷中極為重要的一個(gè)步驟。其包括：A.每1530分鐘測(cè)一次生命體征；B.每30分鐘檢查一次腹部情況；C.每3060分鐘，復(fù)查血常規(guī)；D.必要時(shí)可重復(fù)進(jìn)行診斷性腹腔穿刺術(shù)和腹腔灌洗術(shù)。除了隨時(shí)掌握傷情變化外，觀察期間應(yīng)做到：A.不隨便搬動(dòng)傷者，以免加重傷情；B.不注射止痛劑，以免掩蓋傷情；C.禁飲食。為了給可能需要進(jìn)行的手術(shù)治療創(chuàng)造條件，觀察期間還應(yīng)進(jìn)行以下處理：積極補(bǔ)充血容量，防治休克；給予廣譜抗生素；胃腸減壓第六十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。3剖腹探查：以上方法未能排

30、除腹內(nèi)器官損傷或出現(xiàn)以下情況時(shí)，應(yīng)剖腹探查A.腹痛和腹膜刺激征有進(jìn)行性加重或范圍大；B.腸鳴音逐漸減弱、消失或出現(xiàn)明顯腹脹；C.全身情況有惡化趨勢(shì)；D.膈下有游離氣體表現(xiàn)；E.紅細(xì)胞計(jì)數(shù)進(jìn)行下降；F.血壓有穩(wěn)定轉(zhuǎn)為不穩(wěn)甚至下降；G.腹穿為陽(yáng)性；H.胃腸出血；I.積極治療休克而情況不見(jiàn)好轉(zhuǎn)或繼續(xù)惡化。第六十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。處理：腹壁閉合性損傷和盲管傷的處理原那么和其他軟組織的相應(yīng)損傷是一致的。穿透性開(kāi)放性損傷和閉合性腹內(nèi)損傷多需手術(shù)。腹部以外另有伴發(fā)損傷，應(yīng)全面權(quán)衡輕重緩急，首先處理對(duì)生命威脅最大的損傷。麻醉應(yīng)選氣管插管全身麻醉比較理想，既能保證麻醉效果，又能根據(jù)需要供氧，并防止術(shù)中誤吸。切口

31、選擇：不僅要保證滿足徹底探查腹腔內(nèi)所有的部位，還應(yīng)能迅速切開(kāi)縫合，且創(chuàng)傷較小。探查：首先查有無(wú)出血，再查有無(wú)空腔臟器破裂。原那么是先止血，再修補(bǔ)。先修補(bǔ)污染重的，再處理污染輕的。放置引流的原那么：肝、膽、脾、十二指腸及結(jié)腸損傷者；空腔臟器修補(bǔ)后可能發(fā)生溢漏者；有較大創(chuàng)面裸露繼續(xù)滲出者；局部已形成膿腫者。引流種類：煙卷引流；乳膠管引流；雙套管負(fù)壓吸引管。第六十六頁(yè)，共九十二頁(yè)。常見(jiàn)內(nèi)臟損傷的特征及處理一、脾破裂脾是腹部?jī)?nèi)臟最容易受損的器官，尤其是脾臟有病理病變時(shí)，更易破裂。按病理解剖脾破裂可分為中央型破裂破在脾實(shí)質(zhì)深部、被膜下破裂破在脾實(shí)質(zhì)周邊部和真性破裂破損累及被膜。真性脾破裂在臨床中最多見(jiàn)。

32、脾損傷級(jí)分級(jí)法：級(jí)：脾被膜下破裂或被膜及實(shí)質(zhì)輕度損傷，手術(shù)所見(jiàn)脾裂傷長(zhǎng)度5.0cm,深度1.0cm級(jí)：脾裂傷總長(zhǎng)度5.0cm深度1.0cm，但脾門未累及，或脾段血管受累；級(jí)：脾破裂傷及脾門部或脾局部離斷，或脾葉血管受損；級(jí)：脾廣泛破裂，或脾蒂、脾動(dòng)靜脈主干受損。第六十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。處理原那么是“搶救生命第一，保脾第二。1.無(wú)休克或容易糾正的一過(guò)性休克，影象學(xué)證實(shí)脾裂傷比較局限、表淺，無(wú)其他腹腔臟器合并傷者，在嚴(yán)密觀察下，可非手術(shù)治療，尤其是小兒，成功率可高達(dá)80%以上。2.觀察中如發(fā)現(xiàn)繼續(xù)出血48小時(shí)內(nèi)需輸血1200ml)或有其他器官損傷，應(yīng)立即手術(shù)3.徹底查明傷情，盡可能保存脾臟。4.脾

33、中心部碎裂，脾門撕裂或有大量失活組織，高齡及多發(fā)傷情況嚴(yán)重者需迅速結(jié)束手術(shù)，行全脾切除術(shù)。5.在野戰(zhàn)條件下，原那么行全脾切除術(shù)。6.病理性脾腫大發(fā)生破裂，應(yīng)予切除。7.非真性脾破裂，可形成局限性血腫，3648小時(shí)可再次破裂，稱為延遲性脾破裂。一般發(fā)生在2周以內(nèi)，也可遲至數(shù)月，此種情況下脾應(yīng)予切除。第六十八頁(yè)，共九十二頁(yè)。二、肝破裂 肝破裂：右肝葉較左肝葉多，肝破裂無(wú)論在致傷因素、病理類型和臨床表現(xiàn)都和脾破裂極為相似；但因肝破裂后可能有膽汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征常較脾破裂者更為明顯。血液也可以進(jìn)入膽道，從而出現(xiàn)黑便和嘔血。處理以手術(shù)為主，原那么是徹底清創(chuàng)、確切止血、去除膽汁溢漏和建立通常引

34、流。手術(shù)方式多樣，包括縫合、肝切除、肝動(dòng)脈結(jié)扎、填塞等等方式。第六十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。脊柱四肢創(chuàng)傷急救第七十頁(yè)，共九十二頁(yè)。急診指征1、各種原因所致急性四肢創(chuàng)傷，包括刺傷、擦傷、挫、裂傷、貫穿傷、皮膚軟組織撕脫傷、開(kāi)放與閉合性骨折、關(guān)節(jié)脫位、血管、神經(jīng)損傷、組織內(nèi)異物等。2、超過(guò)72小時(shí)但伴有休克或嚴(yán)重感染、破傷風(fēng)、氣性壞疽的四肢創(chuàng)傷。第七十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。處理程序1、現(xiàn)場(chǎng)處理：a.正確止血包扎固定搬運(yùn)。b.疑心骨折原那么上不復(fù)位，僅作包括上、下兩個(gè)關(guān)節(jié)(超關(guān)節(jié))的外固定。c.如果骨折處明顯畸形，且有穿破皮膚或損傷血管、神經(jīng)的危險(xiǎn)時(shí)，宜稍加牽直，解除壓迫后再固定。d.股骨下1/3骨折不宜牽直

35、，以免加重神經(jīng)血管損傷。e.當(dāng)骨端已露出皮膚，傷口只需用消毒敷料包扎并原位固定f.扎入體內(nèi)的異物如鋼筋、木桿、竹竿、匕首等應(yīng)該包扎固定。絕對(duì)不能就地拔出以免失去挽救生命的時(shí)機(jī)，鋼筋、木桿、竹竿超長(zhǎng)局部可以截除以便于搬運(yùn)。第七十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。2、如合并休克應(yīng)該按照創(chuàng)傷失血性休克搶救，如傷處有活動(dòng)性出血，應(yīng)該先用無(wú)菌敷料加壓包扎止血，然后詳細(xì)詢問(wèn)受傷經(jīng)過(guò)。3、疑心有骨折者應(yīng)該作X線檢查a.一般正側(cè)位，某些部位需要作特殊體位X線檢查.b.手足需要加照斜位X線片，而且應(yīng)該超過(guò)損傷部位一個(gè)關(guān)節(jié)。c.兒童骨折診斷困難時(shí)，需加攝健肢相應(yīng)部位片比照d.注意有些裂隙骨折(如腕舟骨骨折)或嵌插骨折(如肱骨外科

36、頸骨折).e.早期在X線片中不易看到骨折線或嵌插部位，待傷后23周，骨折斷端局部吸收后才顯露出來(lái)。 第七十三頁(yè)，共九十二頁(yè)。4、一般挫傷只需要對(duì)癥治療a.刺傷、擦傷、裂傷、貫穿傷、組織異物需要清創(chuàng)縫合。b.清創(chuàng)包括去除異物和失去生機(jī)的組織。c.但長(zhǎng)骨開(kāi)放性骨折應(yīng)該盡量保存骨組織。d.創(chuàng)口較深應(yīng)該放置引流條。e.術(shù)后應(yīng)該肌肉注射破傷風(fēng)抗毒素和預(yù)防性使用抗生素。第七十四頁(yè)，共九十二頁(yè)。5、注意合并癥或并發(fā)癥的處理a.骨盆骨折須注意有無(wú)直腸、膀胱、尿道損傷。b.鎖骨骨折傷及鎖骨下動(dòng)脈等。肌肉缺血性損害：表現(xiàn)為骨筋膜室綜合征，缺血性肌攣縮。長(zhǎng)骨干骨折后脂肪栓塞：可造成肺、腦及皮膚的血管栓塞，出現(xiàn)以呼吸

37、困難、休克、昏迷、皮下出血點(diǎn)為特點(diǎn)的危急綜合征。傷后4872小時(shí)為病癥頂峰期，宜在血?dú)夥治龅膰?yán)密測(cè)護(hù)下，采用氣管插管輔助呼吸，靜脈滴注大劑量腎上腺皮質(zhì)激素等進(jìn)行搶救。第七十五頁(yè)，共九十二頁(yè)。6、常見(jiàn)骨折處理：鎖骨骨折：兒童的青枝骨折及成人的無(wú)移位骨折可不做特殊治療，僅用三角巾懸吊患肢36周即可活動(dòng)。有移位的中段骨折，采用手法復(fù)位，橫行8字繃帶固定或鎖骨帶固定。 肱骨干骨折：手法復(fù)位，外固定。手法復(fù)位失敗，骨折端對(duì)位對(duì)線不良或合并神經(jīng)損傷住院手術(shù)。肱骨髁上骨折：伸直型采取手法復(fù)位外固定，手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)損傷住院手術(shù)治療。屈曲型處理原那么與伸直型同但手法復(fù)位方向相反。第七十六頁(yè)，共九十二頁(yè)。

38、尺橈骨雙骨折：手法復(fù)位外固定。手法復(fù)位失敗或合并神經(jīng)、血管、肌腱損傷那么住院手術(shù)。 橈骨下端骨折：伸直型骨折(Colles骨折)手法復(fù)位外固定，在嚴(yán)重粉碎骨折移位明顯，橈骨下端關(guān)節(jié)面破壞或手法復(fù)位失敗或外固定不能維持復(fù)位時(shí)住院手術(shù)。屈曲型(Smiths骨折)手法復(fù)位外固定，在復(fù)位后很不穩(wěn)定時(shí)住院手術(shù)。 第七十七頁(yè)，共九十二頁(yè)。股骨頸骨折：無(wú)明顯移位、外展型或嵌入型等穩(wěn)定骨折或年齡大，有心、肺、腎、肝等功能障礙者選擇下肢皮膚牽引等非手術(shù)療法。內(nèi)收型和有移位的骨折根據(jù)年齡和手術(shù)條件、有無(wú)股骨頭壞死采取住院手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定或人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。 股骨干骨折：對(duì)穩(wěn)定、軟組織條件差者采用牽引、手法復(fù)位等非手術(shù)

39、療法。手法復(fù)位失敗或合并其他部位多處骨折或血管神經(jīng)損傷采取切開(kāi)復(fù)位、加壓鋼板螺絲釘或髓內(nèi)釘內(nèi)固定等手術(shù)方法。髕骨骨折：無(wú)移位的采用非手術(shù)療法。別離移位超過(guò)0.5cm住院手術(shù)復(fù)位鋼絲固定。第七十八頁(yè)，共九十二頁(yè)。脛腓骨骨干骨折：骨折無(wú)移位，小夾板或石膏固定。有移位的橫行或短斜形骨折采用手法復(fù)位，小夾板或石膏固定。定時(shí)X線檢查。不穩(wěn)定性骨折采用跟骨結(jié)節(jié)牽引，克服短縮畸形后手法復(fù)位，小夾板固定，防止過(guò)度牽引。手法復(fù)位失敗、嚴(yán)重粉碎性骨折住院手術(shù)。踝部骨折：先手法復(fù)位、假設(shè)失敗那么住院手術(shù)復(fù)位。骨盆骨折：合并休克積極抗休克治療。有條件時(shí)送外科監(jiān)護(hù)室治療。骨盆兜懸吊固定。第七十九頁(yè)，共九十二頁(yè)。7、常見(jiàn)

40、脫位處理：肩關(guān)節(jié)脫位：手法復(fù)位，三角巾懸吊固定肘關(guān)節(jié)后脫位：手法復(fù)位，用長(zhǎng)臂石膏托固定肘關(guān)節(jié)與屈曲90位，再用三角巾懸吊固定。幼兒橈骨頭半脫位：手法復(fù)位。髖關(guān)節(jié)脫位：爭(zhēng)取在24小時(shí)內(nèi)全麻下復(fù)位，成功后皮膚牽引或穿丁子鞋23周。復(fù)雜脫位住院手術(shù)早期切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定。8、大血管斷裂、屈指肌腱斷裂及神經(jīng)損傷急診收住院治療。 第八十頁(yè)，共九十二頁(yè)。外傷性斷肢指、趾急診指征1、肢(指、趾)完全斷離：斷離處無(wú)任何組織或僅有極少量不重要的損傷組織連接。2、肢(指、趾)大部斷離：肢體遠(yuǎn)側(cè)段嚴(yán)重缺血，組織大局部離斷，不接通血管將引起肢體壞死。處理程序1、現(xiàn)場(chǎng)止血、包扎、妥善保存斷肢和迅速轉(zhuǎn)送。2、常溫下67小時(shí)、

41、冷藏下1224小時(shí)內(nèi)急診住院行再植手術(shù)。 第八十一頁(yè)，共九十二頁(yè)。脊柱創(chuàng)傷1、各種原因所致的急性脊柱創(chuàng)傷,包括挫傷、貫穿傷、骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷等。超過(guò)72小時(shí)骨折脫位、椎間盤突出有脊髓壓迫病癥或隨時(shí)可能造成脊髓損傷需要緊急手術(shù)探查者。2.可能伴有脊髓損傷病癥：感覺(jué)障礙：脊髓損傷平面以下，感覺(jué)消失或減退。運(yùn)動(dòng)與反射障礙：脊髓休克期，脊髓損傷節(jié)段以下為軟癱，反射消失。脊髓損傷后如為硬癱，那么在損傷平面以下，肌張力增高，腱反射亢進(jìn)、出現(xiàn)病理反射。第八十二頁(yè)，共九十二頁(yè)。處理程序1、一般挫傷對(duì)癥治療。現(xiàn)場(chǎng)急救：疑心胸腰椎骨折脫位、椎間盤突出、脊髓損傷的現(xiàn)場(chǎng)急救a.搬運(yùn)應(yīng)該采用鏟式擔(dān)架或木板運(yùn)送，先使傷員雙下