非計劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度

1、非計劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度為了提高手術(shù)安全性，降低醫(yī)療風(fēng)險，保障醫(yī)療安全，減輕患者負擔(dān)，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生，促進手術(shù)科室醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進，按照衛(wèi)生部“二級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2012年版）最新要求，制定我院”非計劃再次手術(shù)監(jiān)控管理制度”。一、“非計劃再次手術(shù)” 的定義：非計劃再次手術(shù)是指在同一次住院期間，因各種原因?qū)е禄颊咝柽M行計劃外再次手術(shù)，包括醫(yī)源性因素，即手術(shù)或特殊診治操作造成嚴重并發(fā)癥必須再次施行手術(shù)；以及非醫(yī)源性因素，即由于患者病情發(fā)展或出現(xiàn)嚴重術(shù)后并發(fā)癥而需要再次進行手術(shù)。二、制定“非計劃再次手術(shù)”監(jiān)測管理制度的目的 非計劃再次手術(shù)是手術(shù)科室質(zhì)量管理的重點，手術(shù)科室必

2、須加強圍術(shù)期醫(yī)療安全制度的落實，重點是術(shù)前討論、手術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險評估、術(shù)前查對、操作規(guī)范、術(shù)后觀察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度的落實，加強醫(yī)生的責(zé)任心。以杜絕非計劃再次手術(shù)風(fēng)險的發(fā)生。三、“非計劃再次手術(shù)” 監(jiān)測管理制度的具體措施 1、實行患者病情評估與術(shù)前討論制度，遵循診療規(guī)范制定診療手術(shù)方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結(jié)果調(diào)整診療方案，均應(yīng)記錄在病歷中。2、完成患者的手術(shù)前評估與術(shù)前各項準備后，方可下達擇期手術(shù)醫(yī)囑（急診搶救手術(shù)除外）。 3、加強圍手術(shù)期各環(huán)節(jié)管理：術(shù)前環(huán)節(jié): 開展術(shù)前討論，診斷、手術(shù)適應(yīng)證是否明確，術(shù)式選擇是否合理，風(fēng)險評估，填寫手術(shù)風(fēng)險評估表（手術(shù)切口清潔程度、麻醉

3、分級評估、手術(shù)持續(xù)時間等），手術(shù)方案，患者術(shù)前準備，針對患者病情術(shù)中意外情況處理的方案；與患者溝通并簽署手術(shù)知情同意書、輸血知情同意書、委托書等；術(shù)前麻醉醫(yī)師查房與患者溝通并簽署麻醉知情同意書；手術(shù)安全核對表（患者麻醉手術(shù)前、皮膚切開之前、患者離手術(shù)室之前）內(nèi)容完整。制定患者術(shù)后治療計劃和護理計劃，并記錄病歷中。術(shù)中環(huán)節(jié): 按照手術(shù)安全核對表查對患者身份、手術(shù)部位等并簽字；手術(shù)操作規(guī)范，輸血規(guī)范，意外處理措施果斷、合理，意外處理以及術(shù)中術(shù)式改變履行告知等；器械敷料查對無誤。術(shù)后環(huán)節(jié): 觀察及時、嚴密，并發(fā)癥的早期預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)、及時妥善處理；麻醉醫(yī)師查房等。落實術(shù)后醫(yī)療護理計劃并記錄。手術(shù)、麻

4、醉記錄書寫規(guī)范，手術(shù)記錄在24小時內(nèi)完成，記錄者必須是術(shù)者或第一助手（術(shù)者審簽）。 4、各手術(shù)科室患者同一次住院期間的再次手術(shù)必須主動上報，由手術(shù)科室醫(yī)療組長填寫非計劃再次手術(shù)上報表上報，科室主任進行監(jiān)管。由醫(yī)務(wù)部調(diào)查確定再次手術(shù)是否為非計劃再次手術(shù)。任何科室不得瞞報和漏報，如發(fā)生瞞報和漏報，一經(jīng)查實，將按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定對科主任和當事人進行處罰。5、非計劃再次手術(shù)的管理由醫(yī)務(wù)部牽頭，護理部、手術(shù)室及各手術(shù)科室等協(xié)作管理，醫(yī)務(wù)部負責(zé)再次手術(shù)病例的收集、監(jiān)控，組織對再次手術(shù)的調(diào)查、干預(yù)等工作。 6、醫(yī)務(wù)部在運行病歷管理系統(tǒng)中采用實時監(jiān)控，隨機抽查的方式，隨時發(fā)現(xiàn)和預(yù)警再次手術(shù)的發(fā)生。 7、手術(shù)科室在

5、發(fā)生非計劃再次手術(shù)后，應(yīng)本著客觀的態(tài)度從疾病的評估、術(shù)式的選擇、圍手術(shù)期的管理、并發(fā)癥的處理及感染控制等各層面進行認真分析討論，以總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改措施，并認真整改，從而提高手術(shù)質(zhì)量，減少非計劃再次手術(shù)的發(fā)生。 8、非計劃再次手術(shù)由科主任或科副主任組織全科討論，必要時申請醫(yī)務(wù)部進行全院會診，討論的內(nèi)容包括病情評估、手術(shù)風(fēng)險評估、手術(shù)方案、術(shù)后處置預(yù)案，討論內(nèi)容記錄在“術(shù)前病例討論記錄本”中，并注明“再次手術(shù)術(shù)前討論”字樣。9、科室至少每季度開展一次“非計劃再次手術(shù)”的討論分析，討論結(jié)果上報醫(yī)務(wù)部；醫(yī)院每半年開展一次 “非計劃再次手術(shù)”的討論分析，查找原因，總結(jié)經(jīng)驗、汲取教訓(xùn)，提出整改

6、措施，并整改要求反饋給有關(guān)科室責(zé)任人認真整改。10、 各手術(shù)科室要加強醫(yī)生“三基三嚴”訓(xùn)練，按照醫(yī)院手術(shù)管理制度做好術(shù)前準備工作及術(shù)后觀察工作，加強責(zé)任心，盡可能減少非計劃再次手術(shù)。11、其他的手術(shù)并發(fā)癥上報制度參照醫(yī)療不良事件上報制度執(zhí)行。 12、二次手術(shù)上報屬于無責(zé)上報制度，針對上報非計劃手術(shù)本身，是醫(yī)院對手術(shù)醫(yī)生的要求。非計劃再次手術(shù)的上報將納入對科室的考核范圍，醫(yī)院將對科室進行監(jiān)管。對積極上報的科室，將按照醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告管理規(guī)定予以獎勵。四、實施非計劃再次手術(shù)的科室應(yīng)在嚴格執(zhí)行圍手術(shù)期管理制度和手術(shù)分級管理制度基礎(chǔ)上，保證非計劃再次手術(shù)由高一級職稱醫(yī)師（醫(yī)療組長或科主任甚至外請專家手術(shù)）主刀，第一次主刀醫(yī)師協(xié)助手術(shù)。五、手術(shù)科室應(yīng)及時做好患者及家屬的溝通工作，避免因溝通不及