跌倒風險評估量表解讀PPT培訓課件

1、跌倒風險評估量表解讀主要內(nèi)容一、 修訂與完善住院患者跌倒風險評估與護理指導意見的意義二、定義及相關(guān)概念三、跌倒傷害的分級四、跌倒風險評估工具、風險分級、干預(yù)措施五、跌倒風險評估時機 六、跌倒預(yù)防護理措施2住院患者五項風險評估與護理指導意見 2016年上半年，從保證患者安全的目標出發(fā) ，山東省護理質(zhì)量控制中心組織專家對 5項護理風險評估依據(jù)及標準進行全面循證，分別對相關(guān)定義、評估工具、評估方法、評估頻次、預(yù)防措施及相關(guān)處理流程等進行了統(tǒng)一與規(guī)范、修訂與完善，共形成了5項風險評估與護理指導意見： 住院患者壓瘡風險評估與護理指導意見住院患者跌倒風險評估與護理指導意見住院患者非計劃性拔管風險評估與護理

2、指導意見住院患者 VTE風險評估與護理指導意見住院患者疼痛評估與護理指導意見3一、修訂與完善住院患者跌倒風險評估與護理指導意見的意義防范與減少患者跌倒意外事件是醫(yī)院質(zhì)量管理中的重要方面,也是評價醫(yī)療護理質(zhì)量的重要指標。護理人員是控制導致患者跌倒的不安全因素的主要實施者，在住院患者跌倒風險評估、實施跌倒預(yù)防措施方面起主導作用。 二、定義及相關(guān)概念跌倒： 指住院患者在醫(yī)療機構(gòu)任何場所，未預(yù)見性的倒于地面或倒于比初始位置更低的地方?？砂榛虿话橛型鈧?。所有無幫助及有幫助的跌倒均應(yīng)包含在內(nèi)，無論其由生理原因（如暈厥）或是環(huán)境原因（如地板較滑）造成。若患者是從一張較低的床上滾落至墊子（地面）上也應(yīng)視其為跌

3、倒。跌倒傷害 指患者跌倒后造成不同程度的傷害甚至死亡。 三、跌倒傷害的分級根據(jù)美國國家護理質(zhì)量指標數(shù)據(jù)庫（NDNQI）1、無：沒有傷害。2、嚴重度 1 級（輕度）：不需或只需稍微治療與觀察之傷害程度，如擦傷、挫傷、不需要縫合之皮膚小撕裂傷等。3、嚴重度 2 級（中度）：需要冰敷、包扎、縫合或夾板等醫(yī)療或護理處置觀察傷害程度，如扭傷、大或深的撕裂傷、皮膚撕破或小挫傷等。4、 嚴重度3級（重度）：需要醫(yī)療處置及會診之傷害程度，如骨折、意識喪失、精神或身體狀態(tài)改變等。5、死亡：患者因跌倒產(chǎn)生的持續(xù)性損傷而最終致死。四、跌倒風險評估工具及風險分級青少年、成人使用Morse跌倒風險評估量表兒童（14 歲

4、）使用Humpty Dumpty 跌倒風險評估量表（一）Morse跌倒風險評估量表青少年、成人使用Morse跌倒風險評估量表總分24分為無風險，2544分為低風險，45分為高風險若出現(xiàn)下列情況之一者，應(yīng)自動列入高風險患者： “中深度鎮(zhèn)靜及手術(shù)后（局麻除外）的麻醉過程及復(fù)蘇后6h、產(chǎn)婦產(chǎn)后24h內(nèi)、步態(tài)不穩(wěn)、肢體無力、晚期妊娠、重度貧血、視物不清、意識障礙、頭暈、眩暈、精神狀態(tài)差”。Morse跌倒風險評估量表（2008版）變 量評分標準分 值近3個月有無跌倒無0有25多于一個疾病診斷無0有15使用行走輔助用具不需要、臥床休息、護士輔助0拐杖、助行器、手杖15依扶家俱行走30靜脈輸液否0是20步態(tài)

5、正常、臥床不能移動0虛弱無力10功能障礙20認知狀態(tài)量力而行0高估自己能力、忘記自己受限制15風險級別風險級別量表得分干預(yù)措施無風險0-24基礎(chǔ)護理低風險25-44跌倒標準預(yù)防性干預(yù)高風險45或以上跌倒高風險預(yù)防性干預(yù)低風險跌倒標準預(yù)防性干預(yù)措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患者/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5患者活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床的方法6穿舒適的鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導7應(yīng)用平車、輪椅時使用護欄

6、及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9向患者和家屬提供跌倒預(yù)防宣教，評估并記錄患者和家屬對宣教的接受情況高風險跌倒預(yù)防性干預(yù)措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及跌倒標準預(yù)防性干預(yù)措施2在床頭、腕帶上做明顯標記3盡量將患者安置距離護士站較近病房，加強對患者夜間巡視4通知醫(yī)生患者的高危情況并進行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者下床活動需要協(xié)助時要呼叫求助6如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護7加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便各變量評分說明 在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進行評估。1、近3個月有無跌倒：患者在本次住院期間或近3個月出現(xiàn)過跌倒事件，

7、評25分。如果沒有，評0分，若因撞擊等外部力量導致的跌倒不屬于跌倒史。2、多于一個疾病診斷：患者病案中有兩項或更多醫(yī)學診斷（兩個及以上不同系統(tǒng)的疾病診斷）評15分，只有一項評0分。3、使用行走輔助用具：無/臥床休息/護士協(xié)助（0 分）：患者行走時不需要使用任何輔助設(shè)備（由護士/陪護協(xié)助行走不視為使用輔助設(shè)備），或患者活動時都使用輪椅，或完全臥床不起。使用行走輔助用具（15分）：拐杖/手杖/助行器。器具（30分）：患者在行走時是依扶在家俱上。4、靜脈輸液：患者使用任何靜脈治療設(shè)備或者留置靜脈通路（留置針、PICC、CVC、輸液港等）評20分，如無評0分。5、步態(tài)：正常/臥床休息/輪椅（0分）：正

8、常步態(tài)、臥床休息（臥床不能移動）。虛弱無力（10分）：患者年齡65歲，乏力、弓背、步幅短，可能出現(xiàn)步態(tài)凌亂。功能障礙（20分）：損傷步態(tài)：患者可能出現(xiàn)站立困難，平衡差，無法獨立行走評。6、精神狀態(tài)（認知狀態(tài)）：正常（0分）：患者神志清楚、遵醫(yī)行為好，重視跌倒風險，量力而行。認知障礙/過于自信（15分）：患者表現(xiàn)為意識障礙、躁動不安、溝通障礙、睡眠障礙或是非常自信，高估了自己的能力，忘記了自己的局限性。（遵醫(yī)行為差，過于自信，高估自己的能力）（二）Humpty Dumpty 跌倒風險評估量表 兒童（14 歲）使用Humpty Dumpty 跌倒風險評估量表 評分711分為低風險，12分為高風險

9、。從年齡、性別、診斷、環(huán)境、手術(shù)麻醉、藥物、認知七個變量進行評估Humpty Dumpty兒童跌倒評估量表項 目分 值得 分 年齡6月， 3歲4 3歲， 7歲3 7歲， 13歲26月或13歲1性別男性2女性1診斷神經(jīng)系統(tǒng)診斷4氧和功能改變3心理/行為疾病2其他診斷1環(huán)境有跌倒史43歲，有輔助裝置33歲 臥床2門診患兒1手術(shù)麻醉在24小時內(nèi)3在48小時內(nèi)2超過48小時內(nèi)1藥物使用下列 2 個或更多的藥物:鎮(zhèn)靜劑、安眠藥、巴比妥酸鹽、吩噻嗪類、抗抑郁劑、瀉藥/利尿劑、毒品3以上所列藥物中的一種2其他藥物或沒有1認知認知受損，完全無防跌倒意識3認知受損，但有防跌倒意識 2認知能力正常1總評分風險級別

10、風險級別量表得分干預(yù)措施低風險711分患兒跌倒標準預(yù)防性干預(yù)高風險12分患兒跌倒高風險預(yù)防性干預(yù)患兒低風險跌倒標準預(yù)防性干預(yù)措施1保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手2提供足夠的照明，夜晚開地燈，及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙3教會患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處4病床高度合適，將日常物品放于患者易取處5專人（家長或監(jiān)護人）陪住，患兒活動時有人陪伴6穿舒適的防滑鞋及衣褲7應(yīng)用平車、輪椅時使用護欄及安全帶8鎖定病床、輪椅、擔架床和坐便椅9評估患兒排便排尿需求，必要時提供幫助10向患兒和家屬提供跌倒墜床預(yù)防宣教，評估并記錄患兒和家屬對宣教的接

11、受情況患兒高風險跌倒/墜床預(yù)防性干預(yù)措施1執(zhí)行基礎(chǔ)護理及患兒跌倒/墜床標準預(yù)防性干預(yù)措施2在床頭、腕帶上做明顯標記3盡量將患兒安置距離護士站較近病房，加強對患兒夜間巡視4通知醫(yī)生患兒的高危情況并進行有針對性的治療5將兩側(cè)床欄全部抬起，在患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護6必要時限制患兒活動，適當約束，家長或監(jiān)護人參與照護7如家長或監(jiān)護人要離開，要求家長必須通知護士，護士負責照護，直到家長或者監(jiān)護人回來8對遵醫(yī)行為依從性差者，做好護理記錄，嚴格交接班各變量評分說明在入院、病情發(fā)生變化、轉(zhuǎn)病區(qū)時，以及發(fā)生跌倒事件之后應(yīng)使用本量表進行評估。1、年齡：3歲（不滿3周歲）評4分；3歲以上（不滿7周歲）評3分

12、；7歲以上（不滿13周歲）評2分；6月或13歲，評1分。2、性別：男性評2分，女性評1分 。各變量評分說明3、診斷：（1）神經(jīng)系統(tǒng)診斷 ：包括：驚厥、癲癇、病毒性腦炎、化膿性腦炎、腦性癱瘓、急性感染性多發(fā)性神經(jīng)根炎等。 評4分（2）氧合功能改變：指有肺炎、支氣管炎、喘憋、脫水、貧血、厭食、暈厥、頭暈等。 評3分（3）心理/行為障礙：指兒童多動癥、學校技能發(fā)育障礙（閱讀障（礙、運動技能發(fā)育障礙、計算技能發(fā)育障礙）、兒童孤獨癥、學?？植腊Y、神經(jīng)性厭食與貪食、抽動障礙等。 評2分（4）其他診斷： 評1分4、環(huán)境：患兒既往/本次住院出現(xiàn)過跌倒事件，評4分；3歲，有輔助裝置如睡在有護欄的嬰兒床內(nèi)評3 分

13、；3 歲，臥床，評2 分；門診患兒評1分。各變量評分說明5、手術(shù)麻醉/鎮(zhèn)靜劑反應(yīng)：在24小時內(nèi)評3分；在48小時內(nèi)評2分；超過48小時或沒有：指超過48小時或手術(shù)后無任何麻醉反應(yīng)評1分。6、藥物：應(yīng)用水合氯醛、魯米那鈉、降壓藥、利尿劑、瀉藥（如開塞露、灌腸等），其中的兩種以上藥物評3分；使用上述一種藥物評2分；應(yīng)用其他藥物或沒有使用上述藥物評1分。7、認知：認知受損，完全無防跌倒意識評 3 分；認知受損，但有防跌倒意識評2分；認知能力正常評1分。五、跌倒風險評估時機 首次評估：患者入院后2小時內(nèi)完成評估，如遇急癥手術(shù)等特殊情況，術(shù)后及時完成評估（遇搶救等情況時可延長至入院6小時內(nèi)完成 ）。再次

14、評估： 高風險患者：每日白班進行再評估。 無風險、低風險成人患者：每周進行一次再評估。五、跌倒風險評估時機 有以下情況者需要再次評估： 1、病情變化，如手術(shù)前后、疼痛、意識、活動、自我照護能力等改變時。 2、使用影響意識、活動、易導致跌倒的藥物，如抗膽堿藥、抗高血壓藥、鎮(zhèn)靜催眠藥、抗癲癇藥、緩瀉藥、利尿脫水藥、降糖藥、抗過敏反應(yīng)藥、阿片類止痛藥、抗抑郁藥、抗精神病藥物、眼藥水時。3、轉(zhuǎn)病區(qū)后4、發(fā)生跌倒事件后5、特殊檢查治療后6、自動列為高風險患者/患兒解除后六、跌倒預(yù)防護理措施1、警示標識：評估高風險患者應(yīng)在床邊或其它醒目位置放置防跌倒警示標識。2、環(huán)境：光線充足，提供足夠的照明，夜晚開地燈

15、；走廊及衛(wèi)生間安裝扶手；及時清除病房、床旁、通道及衛(wèi)生間障礙，保持通道暢通；如遇雨雪天氣地面濕滑，各出入口放置防滑墊，保潔人員及時清掃地面水漬；保持病區(qū)地面清潔干燥，告知衛(wèi)生間防滑措施（淋浴時有人陪伴），鼓勵使用衛(wèi)生間扶手。3、設(shè)施：病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患兒易取處；教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應(yīng)患者的呼叫；所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。六、跌倒預(yù)防護理措施3、設(shè)施：（1）病床高度合適，患兒應(yīng)使用床欄，將日常物品放于患者/患

16、兒易取處；（2）教會患者/患兒/家屬使用床頭燈及呼叫器，放于可及處，及時回應(yīng)患者的呼叫；（3）所有帶輪子的床、輪椅、平車都要有鎖定裝置，使用前應(yīng)檢查鎖定裝置功能是否正常，患者坐輪椅時要使用安全帶；（4）轉(zhuǎn)運時必須拉起床欄或平車護欄，系好安全帶。六、跌倒預(yù)防護理措施4、患者及家屬教育：（1）門診區(qū)域、病區(qū)走廊、衛(wèi)生間張貼預(yù)防跌倒標識及溫馨提示；（2）專人(家長或監(jiān)護人)陪住，活動時有人陪伴，指導患者漸進坐起、漸進下床、上下輪椅的方法；（3）穿舒適的防滑鞋及衣褲，為患者提供步態(tài)技巧指導；（4）教育患者需要任何協(xié)助時，主動尋求工作人員的幫助，如廁時有緊急情況，按廁所內(nèi)的緊急呼叫按鈕呼叫工作人員；（5

17、）教育患者行走時出現(xiàn)頭暈、雙眼發(fā)黑、下肢無力、步態(tài)不穩(wěn)等情況時，立即原地坐（蹲）下或靠墻，呼叫工作人員幫助；（6）教育家屬看護兒童，勿在通道上跑動或在候診椅上過度玩耍；（7）教育家屬扶好孕婦、老人，注意周圍環(huán)境及走動的人群，避免碰撞跌倒。六、跌倒預(yù)防護理措施5、高風險患者預(yù)防性干預(yù)措施：（1）加強對患者/患兒夜間巡視；（2）通知醫(yī)生患者/患兒的高危情況并進行有針對性的治療；（3）將兩側(cè)床欄全部抬起，在患者/患兒下床活動時家長或監(jiān)護人照護，需要協(xié)助時要呼叫求助；（4）如患者神志障礙，必要時限制患者活動，適當約束，家屬參與照護；（5）加強營養(yǎng)，定期協(xié)助患者排尿、排便；（6）如家長或監(jiān)護人要離開，要

18、求家長必須通知護士，在家長及監(jiān)護人外出期間由護士負責照護。住院患者跌倒風險護理評估量表住院患者跌倒風險護理評估表（新）braden.doc住院患者跌倒風險護理評估表（新）braden.doc壓瘡風險評估braden壓瘡風險評估量表.doc住院患者壓瘡風險護理評估表（新整合）braden.doc壓瘡護理管理1、輕度危險：1518分 做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫壓瘡風險預(yù)防護理記錄單住院患者壓瘡風險護理評估表（新整合）braden.doc；壓瘡健康教育1.doc2、中度危險：1314分：在以上措施的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫壓瘡風險預(yù)防護理記錄單）+翻身卡；壓瘡表格翻身卡 3.doc3、高度危險：1012分4、極度危險：9分及以下12分者，在以上措施（輕危、中危）的基礎(chǔ)上（做好壓瘡健康教育+床頭放置壓瘡高危警示標識+填寫壓瘡風險預(yù)防護理記錄單+翻身卡） +增加壓瘡高危知情同意書（患者家屬簽署）壓瘡表格高危壓瘡知情同意書.doc填寫壓瘡高危病人上報表上報傷口造口小組。壓瘡表格壓瘡高風險患者上報表.doc院外帶入壓瘡患者入院后經(jīng)評估有帶入壓瘡者：床頭：放置壓瘡高危警示標識、壓瘡警