流行性腦脊髓膜炎診療指南與操作規(guī)范

1、流行性腦脊髓膜炎診療指南與操作規(guī)范【概述】流行性腦脊髓膜炎(Epidemic cerebrospinal meningitis)簡(jiǎn)稱流腦，是由腦膜炎奈瑟菌(meningococcus)感染引起的急性呼吸道傳染病，是最常見(jiàn)的化膿性腦膜炎之一，多發(fā)生于冬春季節(jié)，可呈散發(fā)或流行。主要發(fā)生在15歲以下兒童，其中6月2歲發(fā)病率最高。臨床表現(xiàn)為高熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、腦膜刺激征，腦脊液呈化膿性改變，是常引起兒童感染性休克的傳染病之一。依病情分普通型、暴發(fā)型(包括休克型、腦型和混合型)。目前我國(guó)仍以A群腦膜炎雙球菌感染為主，但B群和C群發(fā)病逐漸增多?！静∈芬c(diǎn)】1本病流行情況，接觸史，預(yù)防接種史。2

2、起病急緩，發(fā)熱高低，頭痛的性質(zhì)、程度和部位；嘔吐次數(shù)、性質(zhì)及嘔吐物內(nèi)容，有無(wú)嘔吐誘因。精神、意識(shí)改變的時(shí)間及表現(xiàn)形式，有無(wú)驚厥及其發(fā)生情況。3嬰幼兒應(yīng)注意精神萎靡或煩躁，有無(wú)尖叫、拒食?！倔w檢要點(diǎn)】1精神、意識(shí)情況。2周圍循環(huán)情況(面色、有無(wú)大理石樣花紋、甲床色澤及肢端溫度)，血壓及脈壓差，呼吸節(jié)律、頻率、深淺。3流行季節(jié)有發(fā)熱史的患兒，無(wú)論有無(wú)明確頭痛、嘔吐，都應(yīng)常規(guī)尋找有無(wú)瘀斑、瘀點(diǎn)及其分布、數(shù)量、大小、形態(tài)、顏色，瘀點(diǎn)有無(wú)融合，瘀斑有無(wú)壞死。4腦膜刺激征，病理征，深、淺反射改變。瞳孔、眼底、眼球活動(dòng)變化。嬰幼兒注意前囟突出及緊張度，顱縫有無(wú)增寬?！据o助檢查】1血常規(guī) 白細(xì)胞總數(shù)及中性分類

3、明顯增高。2腦脊液檢查 呈化膿性腦膜炎改變。3皮膚瘀點(diǎn)涂片 取新鮮皮膚瘀點(diǎn)涂片找革蘭陰性雙球菌，陽(yáng)性率50%80%。4細(xì)菌培養(yǎng) 血培養(yǎng)、腦脊液培養(yǎng)可陽(yáng)性?！驹\斷要點(diǎn)及鑒別診斷】(一)診斷要點(diǎn)1在流行季節(jié)，起病急驟，出現(xiàn)高熱、頭痛、嘔吐、皮膚瘀斑瘀點(diǎn)、腦膜刺激征陽(yáng)性的患兒，可診斷流腦。 2臨床分型1)普通型 具有全身感染，皮膚瘀點(diǎn)或瘀斑及化膿性腦膜炎的常見(jiàn)癥狀、體征。周圍循環(huán)好，無(wú)休克存在，臨床療效及恢復(fù)均佳。90%以上為此型。2)暴發(fā)型 病勢(shì)兇險(xiǎn)，發(fā)展迅速，常在24小時(shí)內(nèi)演變至危險(xiǎn)階段，甚至死亡。休克型：嚴(yán)重的感染性休克和皮膚大量的或迅速增多、融合、壞死的瘀斑為本型特征。常導(dǎo)致DIC發(fā)生，而顱

4、內(nèi)感染表現(xiàn)(顱內(nèi)壓增高及腦膜刺激征)可不明顯。腦膜腦炎型：嚴(yán)重腦水腫及顱內(nèi)高壓征，易發(fā)生腦疝，引起呼吸衰竭。皮膚瘀點(diǎn)可多可少，可有可無(wú)。混合型：兼有上述二型特點(diǎn)，病死率高。(二)鑒別診斷1血小板減少性紫癜 一般無(wú)感染中毒癥狀；全身可見(jiàn)大小不等的出血點(diǎn)、瘀斑、鼻衄；血常規(guī)示血小板減少，出血時(shí)間延長(zhǎng)、凝血時(shí)間正常；骨髓巨核細(xì)胞增多或正常伴成熟障礙。2其它化膿性腦膜炎 有明顯的感染中毒癥狀；皮膚無(wú)瘀斑瘀點(diǎn)；腦膜刺激征陽(yáng)性；腦脊液培養(yǎng)可鑒別。【病情觀察及隨訪要點(diǎn)】除注意一般感染中毒癥狀的消長(zhǎng)及變化外，重癥病人應(yīng)建立特別護(hù)理記錄，及時(shí)記錄病情變化及主要搶救措施，并密切觀察：1感染性休克的發(fā)展與控制，隨時(shí)

5、掌握面色、皮膚色澤、肢端循環(huán)、血壓、脈搏、心率的變化，根據(jù)失水與代謝性酸中毒的程度及糾正情況，及時(shí)調(diào)整、定時(shí)總結(jié)補(bǔ)液的成分、量及速度。補(bǔ)液后注意尿量及心、肺、肝臟體征變化，及時(shí)防止心衰、肺水腫的發(fā)生。2出血傾向 皮膚瘀斑、瘀點(diǎn)顯著增多、融合壞死預(yù)示病情在發(fā)展，應(yīng)注意觀察。及時(shí)進(jìn)行凝血功能檢查。重癥應(yīng)注意有無(wú)嘔血、便血或隱匿性胃腸道出血及其他部位出血，并應(yīng)進(jìn)行有關(guān)DIC的實(shí)驗(yàn)室檢查。3密切注意腦水腫、顱內(nèi)高壓的發(fā)展，仔細(xì)觀察有無(wú)呼吸衰竭及瞳孔改變，意識(shí)障礙加深，驚厥加重，血壓增高等腦疝征兆。4急性期病人注意并發(fā)肺炎、泌尿系統(tǒng)感染、瘀斑壞死并繼發(fā)感染。5恢復(fù)期病人注意腦積水、硬腦膜下積液的發(fā)生；有無(wú)漿液性關(guān)節(jié)炎發(fā)生?！局委煛?抗菌治療 青霉素為首選藥物，20萬(wàn)40萬(wàn)U/(kgd)，療程57天。不能完全除外其他細(xì)菌所致腦膜炎，可用氨芐青霉素(國(guó)外治療細(xì)菌性腦膜炎較多選用)、頭孢噻肟鈉或頭孢曲松鈉等；對(duì)青霉素、頭孢菌素過(guò)敏者，選用氯霉素。2對(duì)癥治療 高熱者使用藥物或物理降溫；嚴(yán)重?zé)┰昊蝮@厥者選用適當(dāng)鎮(zhèn)靜劑；呼吸衰竭者應(yīng)保持呼吸道通暢及給氧，必要時(shí)使用人工呼吸機(jī)，同時(shí)輔以降低顱內(nèi)壓措施。3抗休克治療。4抗腦水腫治療。5抗凝治療 用于有大片瘀斑；瘀點(diǎn)在短期內(nèi)明顯增多或有融合趨勢(shì)；經(jīng)抗休克治療微循環(huán)改善不明顯者。常用肝素0.51mg/kg加入葡萄糖液中緩慢靜脈注入?！?/p>