市專科醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境管理辦法

1、0.1 批準公布令本醫(yī)院依據(jù)GB/T19001:2000 idt ISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境治理體系要求及GB/T24001:1996 idt ISO14001:1996環(huán)境治理體系規(guī)范及使用指南編制的質(zhì)量、環(huán)境治理手冊規(guī)定了本醫(yī)院質(zhì)量及環(huán)境治理體系的范圍和醫(yī)療、服務過程的質(zhì)量及環(huán)境操縱要求，闡明了醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境方針，是描述其兩位一體治理體系的綱領(lǐng)性文件，對內(nèi)作為質(zhì)量及環(huán)境治理、確保服務質(zhì)量滿足顧客要求和法律法規(guī)要求、依照環(huán)境方針和目標操縱醫(yī)療、服務或服務對環(huán)境的阻礙的體系文件和行為準則，對外闡明醫(yī)院的質(zhì)量及環(huán)境治理體系要求并通過質(zhì)量及環(huán)境治理體系的有效運行增強顧客中意程度及向社會證實

2、醫(yī)院良好的環(huán)境表現(xiàn)及對遵紀守法的自發(fā)性，其要緊內(nèi)容為：醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理體系的范圍；醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理體系編制的形成文件程序的引用；醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理體系包括的各過程的相互關(guān)系及作用的描述?，F(xiàn)予批準公布實施。任命 為質(zhì)量、環(huán)境治理體系的治理者代表，負責質(zhì)量、環(huán)境治理體系的建立實施和保持。本治理手冊是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理體系的法規(guī)性文件，是指導醫(yī)院實施質(zhì)量、環(huán)境治理體系的依據(jù)，醫(yī)院所屬部門、全體醫(yī)務工作者必須遵照執(zhí)行。 院長：2004年12月1日質(zhì)量、環(huán)境方針 注重信譽 對病人負責 節(jié)能降耗 可持續(xù)進展 追求卓越 為人類造福 遵紀守法 讓社會中意質(zhì)量目標確診率95%；診斷符合率95%；中意率不低于

3、91%。環(huán)境目標 院長 2004年12月1日0.2 醫(yī)院簡介河北省霸州市?？漆t(yī)院簡介 霸州市?？漆t(yī)院建于一九九八年八月，一九九九年九月正式開業(yè)。 該醫(yī)院前身是類風濕病醫(yī)院和正骨醫(yī)院兩個?？漆t(yī)院，類風濕醫(yī)院始建于一九九二年，正骨醫(yī)院始建于一九九三年，九八年經(jīng)市政府批準，為填補霸州市開發(fā)區(qū)醫(yī)療機構(gòu)的空白，兩個醫(yī)院合建為霸州市?？漆t(yī)院。該醫(yī)院建筑面積5600平米，用于醫(yī)療業(yè)務用房面積4200平米，設置病床80張。擁有美國飛利浦SR1000CT機、電視透視X光機、美國飛利浦超凡彩超、半自動生化分析儀、高壓氧艙、增強性十六項血細胞分類計數(shù)儀、尿十項自動分析儀、中風預報儀等大型醫(yī)療設備近三十臺件。要緊設置

4、類風濕病、椎間盤、婦產(chǎn)科、甲狀腺、四大?？疲€設有檢驗、放射、CT、B超、理療、骶療、按摩、高壓氧、三維脊柱牽引床等輔助檢查和治療科室。類風濕病?？疲ㄔ灾菔蓄愶L濕病醫(yī)院），該?？圃谶^來的8 年中，曾接待過全國二十多個省、市、自治區(qū)的風濕類疾病患者8萬余人次，收住院患者8千余人次。該專科要緊針對風濕寒性關(guān)節(jié)痛、風濕性關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、皮肌炎、脈管炎、骨質(zhì)增生、坐骨神經(jīng)痛等風濕類疾病患者進行綜合治療。在治療原則上采納補腎堅骨、固本培元為基礎(chǔ)，運用辛涼解表、瀉熱養(yǎng)陰之藥幾年來以其獨特的治療手段和顯著的治療效果，在臨床應用中得到了社會力量的公認。在具體治療方法上則

5、依照不同患者的情況分不以對癥口服自研的海馬補腎壯骨散、龍蛇散、麻黃濕痹散、除痹勝濕丸、芪己茯黃散等多種中成藥制劑為主，以西藥、針灸、按摩及外敷痹痛靈散等其它方法為輔，從而形成了一個中西醫(yī)結(jié)合、標本兼攻、綜合調(diào)理、立體治療的鮮亮獨特的診療特色。多年來，贏得了寬敞風濕病患者的信賴和贊譽。二、腰椎間盤突出專科（原霸州市正骨醫(yī)院），該專科要緊采納盤內(nèi)注射法、骶椎管沖擊療法、經(jīng)皮穿刺切吸術(shù)（APLD）、開窗摘髓術(shù)、膠原酶髓核化學溶解術(shù)等治療方法，對腰間盤突出患者進行治療，均取得較好療效，自93年8月至今，共接待本省各地、市及其它省、地、市腰間盤突出患者近4000名，經(jīng)腰椎切吸術(shù)和開窗摘髓術(shù)治療患者180

6、0左右人次。切吸術(shù)的特點：1、不損傷神經(jīng)。2、不留后遺癥。3、不破壞椎體結(jié)構(gòu)。4、療程短，患者痛苦小，恢復快。開窗術(shù)要緊適用于：椎體滑脫、纖維環(huán)鈣化、腰椎明顯不穩(wěn)定、腰椎退行性病變嚴峻、椎間隙明顯狹窄、側(cè)隱窩狹窄、骨質(zhì)增生、黃韌帶肥厚、骨化等構(gòu)成神經(jīng)根、硬膜囊受壓等情況。本療法具有治療完全、不易復發(fā)的特點。膠原酶髓核溶解術(shù)是主治保守治療無效的腰椎間盤突出癥的有效方法，其操作簡單、安全無創(chuàng)傷、患者痛苦小、費用低、療程短。適用于腰椎間盤突出癥引起的腰腿疼及下肢麻木、感受異常等癥狀。此方法是寬敞腰椎間盤突出癥患者的健康福音。婦產(chǎn)科專科，它要緊針對婦科與產(chǎn)科兩大診療體系對病癥展開治療，婦科采納現(xiàn)代高科

7、技術(shù)，運用中西醫(yī)結(jié)合的療法對婦女不孕、男子不育等病癥完全診治，效果倍佳；對患子宮肌瘤的婦女采納最新技術(shù)陰式子宮全切術(shù)（不必開腹）切除瘤體，該方法痛苦小、恢復快、費用低、腹部不留瘢痕，是為寬敞患病婦女解除痛苦的先進方法；該科利用新法引產(chǎn)，此方法不穿刺、無創(chuàng)傷、痛苦小、住院時刻短（只需2天）；采納新法無痛流產(chǎn)。產(chǎn)科利用穴位注射，為產(chǎn)婦減痛分娩；對需行手術(shù)的產(chǎn)婦，采納新式剖宮術(shù)，手術(shù)時刻短（15分鐘左右）、痛苦小、無須拆線、恢復快、腹部無明顯瘢痕。甲狀腺?？?，該科引用中國人民解放軍307醫(yī)院技術(shù)采納131治療甲亢，它是利用甲狀腺能高度集汞碘的特點給病人一定計量的131口服，汲取進入血循環(huán)后，大量被甲

8、狀腺攝取。這些131衰變時，釋放出B射線破壞甲狀腺的濾泡上皮細胞從而減少甲狀腺激素的形成，達到治療甲亢的目的。131治療甲亢的療效已被國內(nèi)外認可，一般診療后34周出現(xiàn)明顯療效，3個月絕大多數(shù)病人甲狀腺功能恢復正常。關(guān)于凸眼、周期性麻痹、重癥肌無力、肝臟損害問題及甲亢性心臟病、甲亢合并糖尿病等一些并發(fā)癥都將隨甲亢治療而痊愈。本療法治療簡便，患者只需一次性服用一粒含有治療計量的131服用即可。該科特邀北京307醫(yī)院甲亢專家張友仁副主任醫(yī)師于每周六來院應診并設有專業(yè)醫(yī)師門診，每一位甲亢病患者在那個地點就診都會專門快得到康復。地 址：河北省霸州市開發(fā)區(qū)翠竹道8號（報稅大廳西50米） 郵 編：06570

9、0 醫(yī)院辦公室傳真0.3質(zhì)量、環(huán)境治理手冊的治理 醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境治理手冊分為受控版本及非受控版本。受控文件加蓋紅色“受控”印章作為有效的標準文件發(fā)至醫(yī)院各部門及認證中心。向醫(yī)院以外的相關(guān)部門及人員提供本手冊時，必須加蓋藍色“非受控”印章，并經(jīng)院長或治理者代表批準，且該文件為非受控版本，不受文件修改的操縱。 質(zhì)量、環(huán)境治理手冊受控版本依照辦公室確定的發(fā)放范圍由院長辦發(fā)至相關(guān)部門、人員，并按文件操縱程序予以登記。 質(zhì)量、環(huán)境治理手冊在以下情況進行修改：醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)有較大變動時；外部環(huán)境有重大變化時；國家相關(guān)法律、法規(guī)有重大變化時；醫(yī)院質(zhì)量、

10、環(huán)境方針有重大變化時。治理手冊的修改可采納更改、換頁或換版的方式，手冊的修改覆蓋全部受控版本?！胺鞘芸亍钡氖謨孕薷臅r不予更改，不通知手冊持有者，作廢文件也不回收。 質(zhì)量、環(huán)境治理手冊的修改由辦公室實施，經(jīng)治理者代表審核后，報院長批準，同時更改質(zhì)量、環(huán)境治理手冊修改狀態(tài)或版本號。1.0 范圍1.1 總則 A.適用于本醫(yī)院 類風濕、正骨、婦產(chǎn)科、甲狀腺醫(yī)療服務全過程。通過質(zhì)量、環(huán)境治理體系的有效運行和持續(xù)改進，保證符合顧客要求及適用的法規(guī)要求，增強顧客中意，提高全員環(huán)境意識，自覺遵紀守法。B.適用于醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境治理體系的建立、實施和保持以及質(zhì)量、環(huán)境治理體系的內(nèi)審、治理評審、第三方認證與監(jiān)督審

11、核。1.2 應用本手冊涵蓋了GB/T240011996 idt ISO14001:1996環(huán)境治理體系規(guī)范及使用指南的全部17個要素；另因我醫(yī)院未涉及到開發(fā)與設計，故對GB/T190012000 idt ISO9001:2000質(zhì)量、環(huán)境治理體系要求中的7.3 “開發(fā)與設計”要求進行刪減，刪減僅限于標準第七章中的不阻礙本醫(yī)院提供滿足顧客和適用法律法規(guī)要求的服務的能力和責任的要求。2.0 引用標準2.1 GB/T19000-2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量、環(huán)境治理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語2.2 GB/T19001-2000 idt ISO9001：2000 質(zhì)量、環(huán)境治理體系 要求2.

12、3 GB/T19004-2000 idt ISO9004：2000 質(zhì)量、環(huán)境治理體系 業(yè)績改進指南2.4 GB/T19023-1996 idt ISO10013：1995 質(zhì)量、環(huán)境治理手冊編制指南2.5 GB/T240011996idt ISO14001:1996 環(huán)境治理體系規(guī)范及使用指南2.6 ISO14004：1996 環(huán)境治理體系原則、體系和支持技術(shù)通用指南3.0 術(shù)語和定義3.1 引用GB/T19000-2000 idt ISO9000：2000 質(zhì)量、環(huán)境治理體系 基礎(chǔ)和術(shù)語。3.2 本手冊的供應鏈為：供方組織顧客3.3 引用GB/T240011996idtISO14001:1

13、996環(huán)境治理體系 規(guī)范及使用指南4.0質(zhì)量、環(huán)境治理體系要求4.1 總要求：醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標準要求，結(jié)合本醫(yī)院實際情況建立文件化的二位一體的治理體系，并加以實施、保持，并實現(xiàn)持續(xù)改進。在建立質(zhì)量、環(huán)境治理體系過程中，本醫(yī)院充分遵循了八項治理原則、應用PDCA循環(huán)的治理模式，將使服務滿足質(zhì)量和環(huán)境要求的所有活動按過程方法加以識不和治理，并為實現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境方針及目標將這些過程采納系統(tǒng)的方法加以操縱，且對相關(guān)方進行有效操縱和施加阻礙。各部門應嚴格按文件規(guī)定實施和保持體系，并通過有關(guān)信息的分析實現(xiàn)體系的保持改進，為有效實施、保持并持續(xù)改進醫(yī)院質(zhì)量、

14、環(huán)境治理體系，醫(yī)院應：充分識不和確定顧客要求的服務提供過程以及達到顧客中意的服務實現(xiàn)的各個過程及其在醫(yī)院的應用；確定這些過程的順序并確定這些過程、要素之間的相互作用；確定為確保這些過程的有效運行和對這些過程、要素的有效操縱所需的準則；以治理職責和資源保證作為支持，確保能夠按規(guī)定的方法獲得必要的資源和信息，以支持這些過程的運作，并對本醫(yī)院關(guān)鍵、專門過程及重要環(huán)境因素進行監(jiān)視和操縱；通過內(nèi)部審核及治理評審，對體系進行監(jiān)視、測量和分析，并采取糾正和預防措施，以實現(xiàn)對質(zhì)量、環(huán)境治理體系過程與策劃的持續(xù)改進。實施必要措施實現(xiàn)對這些過程策劃的結(jié)果及對這些過程的持續(xù)改進。本醫(yī)院不涉及外包過程。4.2 文件要

15、求4.2.1 總則醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理體系文件包括：形成文件的質(zhì)量、環(huán)境方針：由院長正式公布的本醫(yī)院總的質(zhì)量、環(huán)境宗旨和方向；目標、治理方案: 依據(jù)質(zhì)量、環(huán)境方針制定的本醫(yī)院在質(zhì)量、環(huán)境方面所追求的目的，并為事實上現(xiàn)制訂相應的方案；質(zhì)量、環(huán)境治理手冊：向醫(yī)院內(nèi)部和外部提供關(guān)于質(zhì)量、環(huán)境治理體系一致信息的文件，由院長批準公布；質(zhì)量、環(huán)境標準要求形成文件的程序：如何一致地完成活動或過程提供信息的文件，按標準要求和本醫(yī)院為確保過程有效策劃運行和操縱所需的文件（附：程序文件清單）；工作規(guī)程：確保質(zhì)量、環(huán)境治理體系運行的第三層次文件及其他運作文件，包括相關(guān)的法律法規(guī)、醫(yī)療方案及相關(guān)治理制度等；質(zhì)量、環(huán)境記

16、錄：為完成的活動或達到的結(jié)果提供客觀證據(jù)的文件。4.2.2質(zhì)量、環(huán)境治理手冊本醫(yī)院按照GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標準編制了適用于本醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境治理手冊，闡明了醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境方針和目標，對醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境治理體系做了概括性描述，對阻礙醫(yī)療質(zhì)量的活動，進行了總體策劃。描述了質(zhì)量、環(huán)境治理體系的范圍；本手冊包括形成文件的程序和引用的其它文件；治理體系所包括的過程順序和相互作用及重要環(huán)境因素在本手冊各章節(jié)和其所包含的程序文件中作出明確的表述。4.2.3文件操縱4.2.3.1總則為保證質(zhì)量、環(huán)境治理體系文件的適用性、系統(tǒng)性和完整性，確保對質(zhì)量、環(huán)境治理體系有效運行起

17、重要作用的各個場所都能得到相應文件的有效版本，防止失效文件的誤用，醫(yī)院已建立并保持文件操縱程序。4.2.3.2文件操縱程序在以下方面作出規(guī)定：文件公布前得到審核、批準，以確保文件的充分性和適宜性； 定期對文件進行評審，必要時對文件進行更新，并再次得到批準，文件修改由該文件原審批職能部門或人員進行；規(guī)定文件編號，編制文件發(fā)放記錄和受控文件清單，確保文件的更改和現(xiàn)行修訂狀態(tài)按規(guī)定的標識得到識不；確保治理體系運行的各個場所都能使用文件的有效版本； 加強文件治理，確保清晰，易于識不；確保外來文件得到識不，由相關(guān)授權(quán)人員作出確認和審核，并操縱其分發(fā)；防止作廢文件的非預期使用，并對所保留的作廢文件進行適當

18、標識。記錄操縱醫(yī)院依照體系運行情況，已建立記錄操縱程序，在記錄的標識、貯存、愛護、檢索、保存期限和處置所需的操縱方面作出了相應規(guī)定。醫(yī)院提供適宜的環(huán)境，配備必要的設備，防止記錄的損壞、變質(zhì)和丟失，記錄填寫清晰，內(nèi)容完整真實，保管方式便于存取和檢索；確定與治理體系運行有關(guān)的記錄（包括培訓記錄和審核與評審結(jié)果），其中包括來自相關(guān)方的記錄；記錄的收集、標識、編目、查閱、歸檔、存儲、保管和處理。4.3相關(guān)程序文件4.3.1文件操縱程序4.3.2記錄操縱程序5.0 治理職責5.1 治理承諾醫(yī)院通過質(zhì)量、環(huán)境方針明確守法的承諾；滿足顧客要求和期望的承諾；污染預防的承諾。醫(yī)院最高治理者通過以下活動，確保實現(xiàn)

19、建立、實施質(zhì)量、環(huán)境治理體系并持續(xù)改進其有效性所作出的承諾：向醫(yī)院所有醫(yī)務人員傳達滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性；制定質(zhì)量、環(huán)境方針，明確本醫(yī)院的質(zhì)量宗旨和方向；依據(jù)質(zhì)量方針制定醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標，并確保醫(yī)院在相關(guān)職能和層次上進行質(zhì)量目標的分解；進行治理評審對質(zhì)量、環(huán)境治理體系文件的有效性進行評價，尋求改進機會，制定并實施改進措施；確保為滿足顧客和法律法規(guī)要求所需的資源提供。5.2 以顧客為關(guān)注焦點遵循八項治理原則，醫(yī)院依據(jù)國家的有關(guān)法律法規(guī)，在與患者確認服務需求和服務要求的基礎(chǔ)上，通過顧客中意度的測量和與顧客的溝通，改進質(zhì)量、環(huán)境治理體系，不斷地識不顧客當前和以后的需求，并以增強顧客中意為

20、目的，持續(xù)地改進質(zhì)量、環(huán)境治理體系。具體活動開展參見7.2、8.2.1、5.6 章節(jié)5.3 質(zhì)量、環(huán)境方針5.3.1 質(zhì)量、環(huán)境方針的制定應確?？紤]以下因素：方針與本醫(yī)院的治理體系的宗旨和方向相適應；包括對滿足規(guī)定要求、污染預防和持續(xù)改進的治理體系有效性的承諾，以提高體系運行的適宜性和有效性；應包括遵守環(huán)境法律法規(guī)和組織應遵守的其它要求的承諾；提供建立和評審目標、指標的框架；要形成文件并付諸實施，組織宣傳、學習方針和目標、指標，確保醫(yī)院各級人員均能理解治理方針，在醫(yī)院內(nèi)部得到溝通和理解；方針公布和更改由院長簽字批準，以對其進行操縱。5.3.2醫(yī)院院長制定質(zhì)量、環(huán)境方針，內(nèi)容如下： 注重信譽 對

21、病人負責 節(jié)能降耗 可持續(xù)進展 追求卓越 為人類造福 遵紀守法 讓社會中意“注重信譽 對病人負責” 是醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理的宗旨，反映了醫(yī)院對顧客和相關(guān)方期望和需要的承諾。 節(jié)能降耗 可持續(xù)進展是醫(yī)院環(huán)境治理、清潔醫(yī)療的差不多要求，體現(xiàn)了醫(yī)院堅持可持續(xù)進展的人文精神?！白非笞吭?為人類造福 ”是醫(yī)院以人為本提高企業(yè)進展核心競爭力的保證?！白窦o守法 讓社會中意”是醫(yī)院遵守法律法規(guī)，對社會服務的承諾。5.3.3 為了保證質(zhì)量、環(huán)境方針的有效實施，通過治理手冊的分發(fā)、醫(yī)院刊物、宣傳欄等方式以確保對質(zhì)量、環(huán)境方針的理解。院長以適當?shù)姆绞焦_質(zhì)量、環(huán)境方針；辦公室負責組織對全體醫(yī)務工作者進行質(zhì)量、環(huán)境方針

22、的講解培訓。5.3.4每次治理評審時需對質(zhì)量方針的適宜性、有效性、充分性予以評價。5.4 規(guī)劃（策劃）5.4.1質(zhì)量、環(huán)境目標5.4.1.1醫(yī)院院長制定的質(zhì)量目標如下：確診率95%；診斷符合率95%；中意率不低于91%。5.4.1.2醫(yī)院院長制定的環(huán)境目標如下：125.4.1.3每年初，治理者代表組織各部門對上一年度部門質(zhì)量、環(huán)境目標的完成情況進行考核及總結(jié)，并對醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標的完成情況進行分析和測量，作為治理評審的輸入資料，并組織各部門圍繞醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境目標在各職能和層次上進行本年度的目標分解，制定各部門的質(zhì)量、環(huán)境目標，并以文件形式予以公布。具體要求如下：以醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境目標為框架；

23、制訂目標時應充分考慮醫(yī)院的法律及其他要求、相關(guān)方的期望、重要環(huán)境因素、經(jīng)營要求、目標實施的可操作性及可測評性;通過治理評審評價質(zhì)量、環(huán)境目標的有效性、適宜性、充分性，體現(xiàn)持續(xù)改進；質(zhì)量、環(huán)境目標應保證滿足服務質(zhì)量、環(huán)境治理方案所需要的內(nèi)容及對污染預防的承諾。當醫(yī)院的服務發(fā)生變化時，應及時調(diào)整更新環(huán)境目標和指標，正常情況下每年對環(huán)境目標與指標評審一次。環(huán)境因素5.4.2.1醫(yī)院建立并保持環(huán)境因素識不與評價操縱程序，確保圍繞醫(yī)院的活動和服務，為了識不醫(yī)院能夠操縱的以及能夠期望施加阻礙的環(huán)境因素，判定那些對環(huán)境有重大阻礙或可能具有重大阻礙的重要環(huán)境因素，并在適當時予以更新。5.4.2.2識不環(huán)境因素

24、，應覆蓋服務及活動的全過程和相關(guān)范圍的治理活動，并充分考慮六個方面、三種時態(tài)、三種狀態(tài)，并適當考慮相關(guān)服務的生命周期。（一）六個方面：向大氣的排放；向水體的排放；廢棄物治理； 土地污染；原材料與自然資源的使用；其他環(huán)境問題。（二）三種時態(tài)：過去、現(xiàn)在、今后。（三）三種狀態(tài)：正常、異常、緊急。要針對不同對象，以恰當有效的方式對相關(guān)方施工阻礙，以減少其環(huán)境因素對環(huán)境的阻礙。5.4.2.3評價環(huán)境因素時應考慮對環(huán)境阻礙的范圍、阻礙程度、發(fā)生頻次、社會關(guān)注程序、法規(guī)符合性、資源消耗及可節(jié)約程度等。5.4.2.4 治理者代表負責批準醫(yī)院重要環(huán)境因素。5.4.2.5當活動、服務及服務發(fā)生較大變化或法律及其

25、他要求更新時，應及時對環(huán)境因素進行補充識不，以重新確定重要環(huán)境因素;辦公室定期組織識不環(huán)境因素、評價重要環(huán)境因素，并及時更新。法律與其他要求5.4.3.1醫(yī)院建立并保持法律法規(guī)及其他要求操縱程序，確定醫(yī)院活動、服務及服務中環(huán)境因素的適用法律、法規(guī)及應遵循的其他要求，跟蹤其變化并及時予以更新。5.4.3.2為確保相關(guān)法律與其他要求適用性及跟蹤其變化，以及時予以更新，相關(guān)部門需做到：建立獵取法律、法規(guī)及其他要求的渠道，確保渠道暢通;確保及時獵取適用的法律法規(guī)和其他要求，并能予以識不、操縱,并傳遞到相關(guān)使用部門;其它部門在獲得法律法規(guī)和其它要求時應及時按相關(guān)要求到院長辦予以確認，并由院長辦及時將其傳

26、遞到相關(guān)使用部門;定期評價法律法規(guī)及其他要求，及時補充更新。院長辦應建立適用法律法規(guī)、標準及其它要求的臺帳；5.4.3.4 其他要求包括：與官方的機構(gòu)的協(xié)定;非法規(guī)性指南。5.4.4 質(zhì)量、環(huán)境治理體系策劃5.4.4.1 按GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標準建立的質(zhì)量、環(huán)境治理體系，是由院長、治理者代表組織各部門負責人及內(nèi)審員基于達到所確定的質(zhì)量、環(huán)境目標及施加阻礙的環(huán)境因素的前提下進行全面體系策劃的結(jié)果，策劃內(nèi)容包括：識不和確定質(zhì)量、環(huán)境治理體系的過程及相互作用；確定為確保上述過程有效運作所需的準則和方法；確保提供為實現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境標所需的資源和信息；監(jiān)視測量和分析

27、上述過程，評價質(zhì)量、環(huán)境治理體系文件的有效性，尋求改進機會；實現(xiàn)改進措施，持續(xù)改進并逐步實現(xiàn)對污染預防的承諾。5.4.4.2當質(zhì)量、環(huán)境治理體系文件發(fā)生變更時，院長、治理者代表組織相關(guān)人員對如何保證質(zhì)量、環(huán)境治理體系的正常有效運行和變更前后質(zhì)量、環(huán)境治理體系的完整性進行全面策劃。如：因體制改變引起的較大組織結(jié)構(gòu)的調(diào)整；目標、指標發(fā)生變化醫(yī)院活動、服務或服務發(fā)生顯著變化醫(yī)療場所、顧客要求的較大變化;適用的法律法規(guī)發(fā)生變化。 策劃內(nèi)容包括： a.因變化引起的職能調(diào)整應及時做出規(guī)定； b.因變化引起的質(zhì)量、環(huán)境治理體系文件變化應及時組織修訂。5.4.5環(huán)境治理方案5.4.5.1環(huán)境治理方案的制定：辦

28、公室負責組織有關(guān)職能部門研究提出并修訂環(huán)境治理方案的草案；環(huán)境治理方案應明確所要實現(xiàn)的環(huán)境目標指標；環(huán)境治理方案應具有可行的技術(shù)措施；環(huán)境治理方案應有明確的完成時刻和進度表；環(huán)境治理方案要有完成的責任部門；所制訂的環(huán)境治理方案必須包括所有的重要環(huán)境因素。5.4.5.2環(huán)境治理方案的審批和實施制訂修訂后的環(huán)境治理方案報部門領(lǐng)導審核，主管副院長批準；為確保環(huán)境治理方案的有效實施，醫(yī)院最高治理層要保證所需資源的落實；各責任部門要制定落實環(huán)境治理方案的具體措施，由辦公室負責對其進行監(jiān)督。5.4.5.3當項目涉及到新的開發(fā)和新的或修改的活動、服務或服務時，應對環(huán)境方案的有親內(nèi)容進行修訂或更新，實施動態(tài)治

29、理，確保方案的適宜性。環(huán)境治理方案應隨著醫(yī)院活動、服務或服務的變化而及時調(diào)整和修訂；在環(huán)境目標指標發(fā)生重大變化時，辦公室應組織有關(guān)職能部門對環(huán)境治理方案進行修訂或補充；在治理評審或?qū)徍诉^后，應針對評審或?qū)徍说囊髮χ卫矸桨高M行適當?shù)男抻?。更改由辦公室提出，執(zhí)行原審批程序。5.5 職責、權(quán)限與溝通（組織結(jié)構(gòu)和職責）5.5.1 職責和權(quán)限5.5.1.1醫(yī)院院長依照醫(yī)院的治理需要設立醫(yī)院的治理架構(gòu)，明確各職能部門的職責、權(quán)限（詳見質(zhì)量體系職能分配表、環(huán)境體系職能分配表）。5.5.1.2組織結(jié)構(gòu)圖及職能分配表：見附表5.5.1.3職責、權(quán)限院長：貫徹院長負責制的治理體制，規(guī)定各級治理級不的職權(quán)范圍，協(xié)

30、調(diào)治理關(guān)系，完善醫(yī)院運作機制，保證醫(yī)院治理的正常運轉(zhuǎn)。研究醫(yī)院戰(zhàn)略目標和服務宗旨，制定相應的質(zhì)量、環(huán)境方針和質(zhì)量、環(huán)境目標并組織實施。建立以顧客為關(guān)注焦點、滿足顧客和法律法規(guī)要求的治理機制并不斷完善和持續(xù)改進醫(yī)院的質(zhì)量、環(huán)境治理體系，建立醫(yī)院的溝通和培訓機制，以使醫(yī)院各職員理解其重要性并貫徹實施，向醫(yī)院醫(yī)務人員傳達滿足顧客和法律法規(guī)要求的重要性，提高全員守法意識；配備充分合理的資源，以確保醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理體系的有效實施，保證實現(xiàn)質(zhì)量方針和質(zhì)量目標，實現(xiàn)持續(xù)改進，不斷完善、改進治理體系。主持院長辦公會，協(xié)調(diào)指導副院長及各部門工作。負責醫(yī)院各級治理人員職務的鑒定、錄用、辭退等工作，負責醫(yī)院人力資

31、源治理工作。負責醫(yī)院重要公關(guān)接待工作和處理患者重大投訴。負責任命質(zhì)量、環(huán)境治理者代表，審批質(zhì)量、環(huán)境治理手冊，組織、主持質(zhì)量、環(huán)境治理評審，審批治理評審報告；。履行醫(yī)院安全、消防第一責任人的所有職責。向董事會提出需由董事會討論通過或決定的議案，完成董事會授權(quán)或交辦的其它工作。管代a. 負責測量、分析和改進總則b. 負責不合格操縱c. 負責糾正措施和預防措施d. 負責環(huán)境治理體系文件辦公室負責文件操縱和記錄操縱；負責人力資源；負責服務實現(xiàn)的策劃；負責監(jiān)視和測量裝置的操縱；負責顧客中意調(diào)查、內(nèi)部審核、過程的監(jiān)視和測量；負責環(huán)境因素、法律與其他要求、目標和指標、環(huán)境治理方案、監(jiān)視和測量、環(huán)境治理體系

32、審核；負責培訓、意識和能力、信息交流、文件操縱、記錄、治理評審。總務科a. 負責基礎(chǔ)設施、工作環(huán)境b. 負責運行操縱、應急預備和響應類風濕科a.與服務有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務提供的操縱、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量；b.負責運行操縱。正骨科a負責與服務有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務提供過程的確認、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量；b. 負責運行操縱婦產(chǎn)科a. 負責與服務有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務提供過程的確認、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量；b. 負責運行操縱甲狀腺科a. 負責與服務有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務的監(jiān)視和測量；b. 負責運行操縱防?？芶. 負責與服務有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務防

33、護；b. 負責運行操縱。護理部a. 負責與服務有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務防護；b. 負責運行操縱。手術(shù)室a. 負責與服務有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務防護；b. 負責運行操縱。藥庫a. 負責與服務有關(guān)的要求、標識和可追溯性、服務防護、采購；b. 負責運行操縱。病案室負責標識和可追溯性、服務防護、服務的監(jiān)視和測量、數(shù)據(jù)分析；化驗室負責醫(yī)療和服務提供的操縱、標識和可追溯性、運行操縱。功能科 負責與服務有關(guān)的要求、醫(yī)療和服務提供的操縱、標識和可追溯性、運行操縱。內(nèi)審員通過培訓取證，依照內(nèi)審需要可請為內(nèi)審員；在內(nèi)審前經(jīng)治理者代表或?qū)徍私M長同意，按審核打算參加內(nèi)審；按審核組分工、編制檢查表；按審

34、核組長批準的檢查表執(zhí)行現(xiàn)場審核；按審核取得客觀證據(jù)開具不合格報告；對糾正措施實施驗證；審核組長依據(jù)審核結(jié)果對受審核方開具審核報告，并向治理評審傳遞信息；內(nèi)審員學習新標準，不斷提高自身素養(yǎng)，適應審核需要。 5.5.2 治理者代表 院長任命治理者代表，其職責和權(quán)限如下：確保按照GB/T19001-2000 idt ISO9001：2000和GB/T24001-1996 idt ISO14001：1996標準要求建立、實施和保持有效的治理體系，審核質(zhì)量、環(huán)境治理手冊，批準程序文件并指導、監(jiān)督運行。負責組織內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境體系審核工作，并對質(zhì)量、環(huán)境治理體系有效性進行評價、分析，向院長報告體系運行情況及

35、改進需求。負責進行治理評審策劃，制定治理評審打算，籌備治理評審，協(xié)助院長做好治理評審工作，并負責組織人員對評審提出的糾正和預防措施情況進行跟蹤；審批醫(yī)院重要環(huán)境因素登記表；負責環(huán)境目標、指標和治理方案的審查和實施。負責就質(zhì)量、環(huán)境治理體系有關(guān)事宜與外部各方面的聯(lián)絡工作。5.5.3信息交流（內(nèi)部溝通）5.5.3.1內(nèi)部信息交流的要緊內(nèi)容：質(zhì)量、環(huán)境方針、目標指標、治理方案；重要環(huán)境因素及相關(guān)信息；職責和權(quán)限的信息；培訓信息；過程和監(jiān)視和測量的信息；不符合、糾正與預防信息；內(nèi)審、外審及治理評審信息；相關(guān)的法律、法規(guī)及其他要求變更的信息；質(zhì)量、環(huán)境及其處置信息。5.5.3.2各部門與政府機關(guān)、供方、

36、患者等進行必要的信息交流 ，對涉及服務質(zhì)量治理及重要環(huán)境因素的外部信息應進行及時處理，外部交流的要緊內(nèi)容:顧客對服務質(zhì)量的投訴或要求；相關(guān)法律、法規(guī)的變更信息；質(zhì)量、環(huán)境的有關(guān)信息；環(huán)境監(jiān)測測量結(jié)果的信息；外部審核與監(jiān)督檢查的信息；相關(guān)方的投訴信息等。5.5.3.2醫(yī)院采納簡報、會議、布告欄、內(nèi)部刊物、電子媒體等各種方式就質(zhì)量、環(huán)境治理體系過程的有效性，包括質(zhì)量要求、質(zhì)量目標及其完成情況以及實施的有效性進行內(nèi)部溝通，在不同職能部門和不同層次人員之間建立縱向和橫向的聯(lián)系，確保質(zhì)量方針、質(zhì)量目標及顧客需求和期望的有關(guān)信息在醫(yī)院內(nèi)得到及時溝通，達到全員參與的效果。醫(yī)院內(nèi)定期召開各級不的治理會議，并以

37、會議紀要的形式將會議內(nèi)容予以傳達。會議包括：醫(yī)院定期召開各級不的治理會議；院長辦公會；其他會議。5.6 治理評審5.6.1 總則為確保質(zhì)量、環(huán)境治理體系，包括質(zhì)量方針、質(zhì)量目標持續(xù)的適宜性、充分性和有效性，醫(yī)院建立并保持治理評審操縱程序。治理評審資料按照要求由辦公室治理。5.6.2 評審輸入5.6.2.1 治理者代表組織辦公室編制治理評審打算。5.6.2.2 辦公室組織有關(guān)部門按打算內(nèi)容的要求收集整理有關(guān)文件和數(shù)據(jù)資料提交治理評審，包括：質(zhì)量、環(huán)境治理體系內(nèi)外部審核報告（包括內(nèi)部、顧客和認證機構(gòu)的審核報告）；質(zhì)量、環(huán)境方針、目標、指標及方案完成情況和重要環(huán)境因素的操盡情況及糾正預防實施狀況;顧

38、客投訴的處理結(jié)果及顧客中意度的測量分析報告；法律法規(guī)執(zhí)行情況;檢驗結(jié)果及目標完成情況；過程及服務的質(zhì)量趨勢及服務質(zhì)量因素關(guān)鍵特性的操縱結(jié)果；上次治理評審的跟蹤措施的執(zhí)行情況；阻礙質(zhì)量、環(huán)境治理體系有效運行的因素，即可能引起治理體系的變化（如醫(yī)院的組織機構(gòu)、服務結(jié)構(gòu)、資本結(jié)構(gòu)的重大改變和調(diào)整、相關(guān)法律法規(guī)、標準及其它要求的變更）； 各部門提出治理體系持續(xù)改進建議。5.6.3 評審輸出按照質(zhì)量、環(huán)境方針和目標對上述信息進行全面的討論、評價、分析，由院長批準的治理評審報告作為評審的輸出，該報告中應包含：質(zhì)量方針、目標的有效性、充分性、適宜性的評價結(jié)論，需要時制定新的質(zhì)量方針和目標；質(zhì)量、環(huán)境治理體系

39、和過程有效性的改進措施，如質(zhì)量、環(huán)境治理體系的修改打算。與顧客要求及相關(guān)方有關(guān)的服務質(zhì)量改進活動安排。質(zhì)量、環(huán)境治理體系改進活動所需的資源安排。5.6.4辦公室負責收集治理評審資料，做好治理評審記錄，寫出治理報告，經(jīng)治理者代表審核后報院長批準，然后分發(fā)各相關(guān)部門。5.7相關(guān)文件：5.7.1 環(huán)境因素識不與評價操縱程序5.7.2 環(huán)境目標指標和治理方案操縱程序5.7.3 法律與其他要求操縱程序5.7.4 信息交流操縱程序5.7.5 新改擴項目環(huán)境治理操縱程序5.7.6 治理評審操縱程序6.0 資源治理6.1 資源提供 醫(yī)院建立并保持人力資源治理操縱程序、醫(yī)療設施治理操縱程序，醫(yī)院各級治理者負責及

40、時確定并提供質(zhì)量、環(huán)境治理體系所需的資源，并確定和提供通過滿足顧客要求、增強顧客中意的資源。資源可包括人員、信息、供方、基礎(chǔ)設施和工作環(huán)境以及資金資源等。人力資源：確保從事阻礙服務質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加阻礙的人員差不多上能夠勝任的；基礎(chǔ)設施：確保醫(yī)療工具、機器設備、辦公設備、辦公場所、通訊設備、服務治理軟件等均可達到服務要求的需要；工作環(huán)境：確保滿足服務質(zhì)量和操縱環(huán)境因素的工作環(huán)境，如溫濕度、清潔度、辦公條件等;信息資源：確保醫(yī)院對內(nèi)、對外相關(guān)信息得到傳遞和處理，加強內(nèi)部溝通及體系的持續(xù)改進；財務支持：確保體系質(zhì)量、環(huán)境活動的資金支持。6.2 人力資源6.2.1 總則 為確保從事阻礙服務

41、質(zhì)量工作和能夠?qū)Νh(huán)境因素施加阻礙的所有人員差不多上能夠勝任的，醫(yī)院通過適當?shù)慕逃?、培訓使其具有相應的崗位能力、素養(yǎng)和意識。6.2.2 能力、意識和培訓6.2.2.1 辦公室組織各職能部門對所有崗位人員能力要求基于教育、培訓、技能和經(jīng)驗四個方面做出規(guī)定，制定職位講明書，以確保：從事阻礙質(zhì)量、環(huán)境工作人員具備必須的能力;依照崗位要求，由辦公室制定培訓打算并組織實施，使需持證上崗的持證上崗；對醫(yī)務人員培訓情況、能力組織考核，以評價培訓的有效性；通過培訓確保醫(yī)務人員認識到所從事工作的相關(guān)性和重要性，并滿足其所從事工作所需達到的目標、指標的能力；6.2.2.2 培訓包括:a.入職培訓：通過此項培訓使新醫(yī)

42、務人員盡快熟悉工作環(huán)境，掌握崗位規(guī)范、標準及有關(guān)要求，具有獨立完成本職工作的能力；b.在職培訓：通過在職培訓提高醫(yī)務人員的技能和素養(yǎng)，提高人力資源的質(zhì)量；c.轉(zhuǎn)崗培訓：使因工作需要調(diào)整工作崗位的職員得到新崗位所必備的素養(yǎng)和技能，以保證醫(yī)院的服務質(zhì)量。6.2.2.3 辦公室通過培訓后的考核，工作過程中不符合的緣故分析和年終培訓工作總結(jié)評價培訓的有效性，評價是否保證了相應崗位的人員能力滿足要求。6.2.2.4 辦公室建立醫(yī)務人員培訓檔案，保存有關(guān)教育、技能和經(jīng)驗的適當記錄，以證明滿足人力資源操縱程序的要求。6.3 基礎(chǔ)設施：總務科負責組織、提供和維護為實現(xiàn)服務的符合性所需的基礎(chǔ)設施，具體包括依照醫(yī)

43、院的經(jīng)營范圍，確定了以下基礎(chǔ)設施：辦公區(qū)及相關(guān)設備;醫(yī)療設備、檢測裝置等;支持性服務，如運輸、通訊、供水、供電等。針對以上基礎(chǔ)設施,通過加強運行醫(yī)療設施治理操縱程序確保達到服務符合要求的需要。6.4 工作環(huán)境為保證服務質(zhì)量的有效實現(xiàn)和質(zhì)量、環(huán)境治理體系的有效實施，醫(yī)院為醫(yī)務人員提供必要、良好的工作環(huán)境。提供適宜的醫(yī)療、辦公條件;創(chuàng)安全醫(yī)療、文明施工現(xiàn)場；確保必要的勞動愛護措施;提供專業(yè)培訓的機會，營造良好的企業(yè)文化氛圍，鼓舞全員參與服務質(zhì)量的改進。6.5相關(guān)文件6.5.1人力資源操縱程序6.5.2醫(yī)療設施治理操縱程序7.0 服務實現(xiàn)（運行操縱）7.1 服務實現(xiàn)的策劃7.1.1服務實現(xiàn)過程是本醫(yī)

44、院質(zhì)量、環(huán)境治理體系的要緊過程，只有對過程進行策劃并使其在受控條件下進行，才能確保實現(xiàn)增值。7.1.2醫(yī)院服務實現(xiàn)過程的策劃同樣遵循了八項治理原則，針對質(zhì)量、方針和目標的實現(xiàn)及阻礙服務質(zhì)量的各重要因素環(huán)境進行分析，結(jié)合醫(yī)院的經(jīng)營運作方式，在應用過程方法對服務實現(xiàn)所需的過程和相互作用進行識不、治理的基礎(chǔ)上進行策劃，并為達到服務質(zhì)量標準采納系統(tǒng)的方法予以治理，并保證與質(zhì)量、環(huán)境治理體系文件策劃的其他過程要求相一致。依照策劃的結(jié)果，以適當?shù)姆绞叫纬晌募?，確定以下內(nèi)容：建立滿足服務的質(zhì)量、環(huán)境治理目標和要求，以便策劃確保實施； 針對服務建立的工作流程，服務環(huán)節(jié)相關(guān)的文件和資源配置等；明確服務(環(huán)境操縱

45、)所要求的驗證、確認、監(jiān)視、檢驗和試驗活動以及服務接收準則；服務實現(xiàn)過程和服務中的重要環(huán)境因素及環(huán)境治理方案;建立服務實現(xiàn)過程及其滿足目標和要求所需的質(zhì)量、環(huán)境記錄。7.2與顧客有關(guān)的過程7.2.1與服務有關(guān)的要求的確定導醫(yī)和各科室對病人進行分診和問診并按各科室的工作手冊要求、與服務有關(guān)的要求及其它要求予以確定。7.2.2與服務有關(guān)的要求的評審 醫(yī)院有能力滿足規(guī)定的要求。顧客溝通7.2.3.1醫(yī)院應對質(zhì)量、環(huán)境治理體系內(nèi)部或外部有關(guān)信息，建立溝通與交流渠道，辦公室負責與患者的溝通，就治療效果與患者保持溝通。溝通可采納走訪、函件、傳真等形式，不斷了解意見和需求，將信息及時傳遞到有關(guān)部門并積極采取

46、措施，使患者和相關(guān)方中意。向患者介紹本醫(yī)院服務，回答患者的咨詢，必要時為患者提供有關(guān)服務宣傳資料及服務技術(shù)資料，并予以記錄;同意患者對醫(yī)療問詢；收集患者對服務的需求及對服務應用情況的反饋，并將信息轉(zhuǎn)發(fā)至有關(guān)部門。7.2.3.3辦公室依據(jù)患者投訴同意處理患者投訴。7.2.3.4辦公室定期或不定期組織進行患者中意度調(diào)查。7.3 設計和開發(fā)（次章節(jié)刪減）7.4采購 采購工作由藥庫治理。7.4.1 采購過程醫(yī)院建立并保持采購操縱程序及相關(guān)方治理操縱程序?qū)Σ少忂^程涉及的阻礙質(zhì)量、環(huán)境因素及相關(guān)方進行操縱或施加阻礙，以確保產(chǎn)購的服務及選用的供方及相關(guān)方符合要求，操縱的方式和程度應依照采購的物資類型、對的實

47、際阻礙程度及對環(huán)境的阻礙程度而定。通過定期評價合格供方及對采購信息、采購服務驗證的有效操縱，確保采購藥品質(zhì)量滿足要求，相關(guān)的結(jié)果予以記錄和保存。內(nèi)容包括：選擇、評價和重新評價供方的準則；評價的內(nèi)容和方法；保存必要的記錄等。7.4.2 采購信息：7.4.2.1采購文件或訂單應能明確表述產(chǎn)購服務的信息，確保采購的服務符合規(guī)定要求。采購文件或訂單在發(fā)放前，應對其所列要求的充分性和適宜性進行審批。藥庫負責制訂采購打算，按照標準進行采購。7.4.2.2采購信息的變更需求打算變更時，相關(guān)科室應及時通知藥庫，并提交變更打算;采購打算變更時，藥庫對原打算進行修改;變更的采購打算簽發(fā)程序按原程序進行;采購合同變

48、更時，須及時通知供方;當醫(yī)院的重要環(huán)境因素發(fā)生變動時，應及時供方按新的操縱方法進行。7.4.3 采購服務的驗證醫(yī)院應確定并實施對產(chǎn)購服務進行驗證所必需的活動，以確保采購服務滿足規(guī)定的要求。采購藥品到醫(yī)院后，藥庫按規(guī)定進行檢驗，合格后方可辦理入庫手續(xù)。7.4.4 對供方的操縱 對供方的操縱及施工的阻礙按程序文件相關(guān)方治理操縱程序執(zhí)行。7.5 醫(yī)療和服務提供7.5.1 醫(yī)療和服務提供的操縱醫(yī)院策劃并對服務醫(yī)療過程的運行進行操縱，保證服務的質(zhì)量、運行操縱在受控條件下進行，受控條件：制訂服務醫(yī)療的工作程序、診療標準等，獲得表述服務特性的信息；確保服務和服務符合規(guī)定要求，向醫(yī)務人員提供相應的工作程序；使

49、用、保養(yǎng)和維護適合醫(yī)療和服務要求的醫(yī)療設備、設施；獲得和使用對醫(yī)療過程和服務進行監(jiān)視和測量的儀器、儀表； 按照文件要求和通過適宜的過程參數(shù)對醫(yī)療過程、及重要環(huán)境因素實施監(jiān)視和測量并進行記錄；出院后患者的跟蹤調(diào)查。7.5.2 醫(yī)療和服務提供過程的確認本醫(yī)院不能由后續(xù)的監(jiān)視和測量進行驗證的過程（即專門過程），為醫(yī)療過程的評審和批準所規(guī)定的準則；醫(yī)療設備的認定和醫(yī)務人員資格的考核；使用特定醫(yī)療方案；保存相關(guān)記錄；本醫(yī)院的專門過程為骨科、婦產(chǎn)科的疑難病的推斷。7.5.3 標識和可追溯性醫(yī)院在服務實現(xiàn)的全過程中使用適宜適當?shù)姆椒ㄗR藥品、病歷、化驗、檢驗狀態(tài)、包裝材料及設備設施。醫(yī)院規(guī)定實施標識的方法及標

50、識內(nèi)容，包括其后的狀態(tài)標識，當有可追溯性要求時，應操縱并記錄服務、設備、狀態(tài)等的唯一性標識，如：批號、醫(yī)療日期、包裝情況等。對標識規(guī)定以下要求：在醫(yī)療實現(xiàn)的全過程中對易混淆、難識不的服務應標識：有追溯性要求的服務必須標識，且為唯一性標識：經(jīng)監(jiān)測的過程均要標識，監(jiān)測狀態(tài)變化后，標識應隨之變更：保持唯一性標識記錄和必要的服務標識記錄：施工設備、環(huán)境狀態(tài)標識的治理。7.5.4 顧客財產(chǎn)： 本醫(yī)院的顧客財產(chǎn)為住院患者所帶物品，護理部向患者講明自行保管好物品。7.5.5 防護從藥品、衛(wèi)生材料的進貨、儲存和醫(yī)療過程中的防護、供應室及各科室的消毒防護，做好記錄。依照服務特點，選擇適宜的搬運工具和方法，防止損

51、壞和碰撞：依照要求，選擇適宜的場所和環(huán)境，貯存保管服務：7.5.6應急預備與響應7.5.6.1為對潛在的事故或緊急事故做出響應，預防緊急狀態(tài)下發(fā)生的環(huán)境事故以及減少環(huán)境事故造成的損失，醫(yī)院建立并保持應急預備與響應操縱程序，預防或減少事故的發(fā)生和對環(huán)境的阻礙。7.5.6.2院長辦負責重大事故預案的實施及各種緊急情況下事故現(xiàn)場搶救處理及組織重大事故預案的演練、培訓及全院消防器材的治理工作，并督促貫徹實施。相關(guān)部門負責制定化學藥品相關(guān)治理制度，辦公室協(xié)同事故部門對醫(yī)療事故或緊急狀態(tài)發(fā)生后的調(diào)查分析，編寫事故報告，制定預防事故、事件的措施。應急預備與響應事故要緊類型：火災；爆炸；供電、供水意外中斷；化

52、學物品大量泄露。7.5.6.3 在事故或緊急情況處理完畢后，應對應急預備與響應程序進行一次評審或修訂。7.5.6.4對采取的糾正措施及程序的變更要予以記錄。7.5.7環(huán)境治理運行操縱7.5.7.1為了確保在醫(yī)院的活動、服務、服務中提高環(huán)境績效，減少環(huán)境污染，醫(yī)院建立并保持運行操縱程序，為使運行程序更具可操作性，配合運行操縱程序還制定了以下工作程序：污水、噪聲排放操縱程序、固體廢棄物治理操縱程序、大氣污染操縱程序、化學危險品治理操縱程序、能源與資源治理操縱程序。7.5.7.2確定與重要環(huán)境因素有關(guān)的活動進行有效操縱，并將其要求通過合同、協(xié)議書等適宜形式通報給供方或相關(guān)方。7.5.7.3與重要環(huán)境

53、因素有關(guān)的關(guān)鍵崗位人員，程序中要明確要求嚴格執(zhí)行文件或操作規(guī)程。7.5.7.4對被確定的運行與活動制定的程序，需按以下要求進行：不脫離環(huán)境、目標與指標;明確的可操作的判定標準;關(guān)于涉及使用服務和服務中可標識（可測量或認定）的重要環(huán)境因素，建立實施有效的治理程序。7.6 監(jiān)視和測量裝置的操縱7.6.1 總則醫(yī)院建立并保持監(jiān)視和測量裝置治理程序，據(jù)測量任務的要求選擇適用的具有所需準確度、周密度的測量和監(jiān)控裝置。對監(jiān)視和測量裝置要求如下：按有關(guān)要求配置測量和試驗設備;設備的校準按國家有關(guān)規(guī)程、規(guī)范進行;新設備使用前或重新安裝就位要進行使用前校準或就位校準;校準狀態(tài)必須標識.7.6.2 標準及檢定依照

54、中華人民共和國計量法和本醫(yī)院的實際需求，制定相關(guān)治理制度，保證所有監(jiān)視和測量裝置在使用前或按周期及標準進行檢定，并保存檢定書。在使用不適或發(fā)覺設備偏離校準狀態(tài)時，應重新評估先前測量結(jié)果的有效性，采取糾正措施并記錄，并再次校準； 對監(jiān)控和測量裝置進行狀態(tài)標識;對裝置的搬運/貯存和防護做出規(guī)定;保持校準和驗證結(jié)果的記錄。7.7 相關(guān)程序文件7.7.1采購操縱程序7.7.2醫(yī)療過程操縱程序7.7.3標識和可追溯性操縱程序7.7.4運行操縱程序8.0 測量、分析和改進8.1 總則為證明服務質(zhì)量達到標準要求、醫(yī)院的環(huán)境績效，確保質(zhì)量、環(huán)境治理體系的符合性，實現(xiàn)質(zhì)量、環(huán)境治理體系有效性的持續(xù)改進，本醫(yī)院規(guī)

55、定、策劃和實施必要的測量和監(jiān)控活動，依照其結(jié)果采取相應的措施，這種活動包括：服務質(zhì)量的監(jiān)視、測量；患者中意度測量、評定；內(nèi)部質(zhì)量、環(huán)境治理體系審核、評價；治理評審；不合格的處理；糾正和預防措施的制定、實施;環(huán)境績效;有關(guān)環(huán)境運行操縱活動;為確保上述活動的有效開展，本醫(yī)院建立并保持實施了相應的操縱程序環(huán)境監(jiān)測和測量工作程序，明確了監(jiān)測對象、監(jiān)測范圍、監(jiān)測項目、監(jiān)測方式（例行、日常等）、監(jiān)測頻次、監(jiān)測裝置等作出具體規(guī)定，并在進行分析、評價時充分考慮統(tǒng)計技術(shù)的應用。8.2 監(jiān)視和測量8.2.1 顧客中意8.2.1.1為使顧客中意，并對質(zhì)量治理體系業(yè)績進行測量，醫(yī)院編制并執(zhí)行顧客度調(diào)查評價操縱程序，對

56、是否滿足顧客要求的進行監(jiān)視并確定了獵取和利用這種信息的方法。其信息來源是：信函、電話記錄、傳真;患者投訴等。8.2.1.1辦公室不定期的通過主動走訪或書面征詢患者意見、服務要求的評審、患者對醫(yī)院的要求和意見的收集及分析，對醫(yī)院是否已滿足顧客要求的有關(guān)信息進行監(jiān)視和測量，有關(guān)部門配合執(zhí)行。以此作為對治理體系業(yè)績的一種測量和改進的依據(jù)，以提高顧客中意度。評價結(jié)果應提交治理評審，以尋求持續(xù)改進機會。8.2.2 內(nèi)部審核8.2.2.1醫(yī)院建立并保持內(nèi)部審核操縱程序，依照審核策劃的安排、GB/T19001-2000、GB/T24001-1996標準的要求及醫(yī)院質(zhì)量、環(huán)境治理體系的要求，確定內(nèi)審打算，基于

57、擬審核的活動和受審核區(qū)域（部門）的狀況和重要程度以及以往的審核結(jié)果，治理者代表對審核方案進行策劃，并制定可行的內(nèi)審年度打算，對審核的準則、范圍、頻次、方法及對審核員的選擇和內(nèi)審的實施進行了規(guī)定，確保了審核過程的客觀性和公正性以及質(zhì)量、環(huán)境治理體系的符合性和有效性。策劃和實施的結(jié)果要求形成記錄并予以保持，并針對提出的不合格采取措施，以消除所發(fā)生的不合格，跟蹤驗證所采取措施的有效性。治理者代表負責領(lǐng)導內(nèi)審人員按策劃的期限（打算安排）組織開展治理體系審核，以確定治理體系是否：a 符合醫(yī)院策劃所確定的打算安排和選定標準的要求；b 確保得到有效的實施和保持。8.2.3過程的監(jiān)視和測量8.2.3.1 過程

58、監(jiān)視和測量的直接作用是證實治理體系各過程是否保持事實上現(xiàn)預期結(jié)果的能力,各部門按分管范圍分不對治理、服務實現(xiàn)過程采納檢查、醫(yī)療過程監(jiān)控記錄分析等方法進行監(jiān)視和測量，以證實過程實現(xiàn)所策劃的結(jié)果能力。8.2.3.2 監(jiān)測的方式是內(nèi)審、定期檢查、治理評審、各部門的自檢等。8.2.3.3醫(yī)院建立并保持醫(yī)療過程操縱程序、服務的監(jiān)視和測量操縱程序，考慮其重要及阻礙程度，采納適當?shù)姆椒ㄟM行測量和監(jiān)控。對醫(yī)療過程進行監(jiān)控，以確保持續(xù)滿足預期結(jié)果的能力。辦公室負責環(huán)保法律法規(guī)的執(zhí)行情況及例行的環(huán)境監(jiān)測工作；8.2.4 服務的監(jiān)視和測量本醫(yī)院服務的監(jiān)視和測量，每周由院長帶領(lǐng)進行查房，并在病歷中寫明，主管醫(yī)師每天進

59、行查房。8.3 不合格操縱本醫(yī)院為確保不符合醫(yī)療要求的得到識不和操縱，以防止其非預期的醫(yī)療事故及其他的不符合，操縱及處置醫(yī)療事故及其他的不符合的有關(guān)職責和權(quán)限已建立并保持不合格操縱程序，且通過以下一種或幾種途徑處置不合格：采取措施，消除已發(fā)覺的不合格;采取糾正、預防措施，防止其原預期的使用或應用;保持對不合格所采取的任何措施及糾正后再次驗證的記錄，以證實其符合要求;采取措施，糾正和預防環(huán)境監(jiān)視和測量結(jié)果不符合標準的情況;8.4 數(shù)據(jù)分析8.4.1 信息來源病案室負責確定、收集和分析適當?shù)臄?shù)據(jù)，用以證實本醫(yī)院治理體系的適宜性和有效性，并評審在何時能夠持續(xù)改進治理體系的有效性，這些數(shù)據(jù)包括從病歷的

60、歸檔歸類統(tǒng)計分析：確診率；診斷的符合率。病歷書寫規(guī)范率；顧客中意度測量評定結(jié)果；部門工作考核結(jié)果；供方。由藥庫提供關(guān)于供貨方的信息； g. 各部門目標完成情況8.4.2 數(shù)據(jù)分析為證實質(zhì)量、環(huán)境治理體系的適宜性和有效性，并評價在何處能夠持續(xù)改進質(zhì)量、環(huán)境治理體系的有效性，醫(yī)院對收集的數(shù)據(jù)進行整理，選擇適用的統(tǒng)計技術(shù)進行分析，對分析結(jié)果進行推斷提交治理評審及相關(guān)部門。8.5 改進（糾正和預防措施）8.5.1 持續(xù)改進：醫(yī)院利用質(zhì)量、環(huán)境方針和目標，審核結(jié)果，數(shù)據(jù)分析，糾正和預防措施以及治理評審，對質(zhì)量、環(huán)境治理體系的有效性進行持續(xù)改進。8.5.2 糾正措施：為消除不合格的緣故，防止其再發(fā)生，對糾