環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果管理

1、環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果管理第一節(jié)環(huán)境衛(wèi)生學(xué)及消毒滅菌效果監(jiān)測制度1、必須定期對消毒、滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，滅菌合格率必須到達(dá)100%,不合格物品不得進(jìn)入臨床使用。監(jiān)測時(shí)遵循的原那么和方法按衛(wèi)健委消毒技術(shù)規(guī)范執(zhí)行。2、使用中的消毒劑、滅菌劑應(yīng)進(jìn)行生物監(jiān)測和化學(xué)監(jiān)測。消毒劑每季度一 次，其細(xì)菌含量必須W100cfu/ml,不得檢出致病性微生物；滅菌劑每月監(jiān)測一 次，不得檢出任何微生物?；瘜W(xué)監(jiān)測：應(yīng)根據(jù)消毒、滅菌劑的性能定期監(jiān)測， 如含氯消毒劑應(yīng)每日監(jiān)測；使用中的戊二醛應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測，常規(guī)監(jiān)測每周不少于 一次。用于內(nèi)鏡消毒或滅菌的戊二醛必須每日或使用前進(jìn)行監(jiān)測。3、對消毒、滅菌物品應(yīng)同時(shí)進(jìn)行消毒滅菌效果監(jiān)

2、測，消毒物品每季度監(jiān)測 一次，不得檢出致病性微生物，滅菌物品每月監(jiān)測一次，不得檢出任何微生物。4、壓力蒸汽滅菌必須進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。工藝監(jiān)測應(yīng)每 鍋進(jìn)行，并詳細(xì)記錄滅菌的溫度、壓力、時(shí)間等滅菌參數(shù)?；瘜W(xué)監(jiān)測應(yīng)每包進(jìn) 行，高度危險(xiǎn)物品包、大包和難以到達(dá)消毒部位中央的物品包等包內(nèi)需進(jìn)行中 心部位的化學(xué)監(jiān)測。預(yù)真空壓力蒸汽滅菌器每天滅菌前進(jìn)行B-D試驗(yàn)。生物監(jiān) 測應(yīng)每周進(jìn)行。新滅菌器使用前及大修后必須進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用; 對擬采用的新包裝材料、容器擺放方式、排氣方式及特殊滅菌工藝，也必須先 進(jìn)行生物監(jiān)測，合格后才能使用。5、紫外線消毒應(yīng)進(jìn)行日常監(jiān)測、紫外線燈管照射強(qiáng)度監(jiān)測和

3、生物監(jiān)測。日 常監(jiān)測包括燈管應(yīng)用時(shí)間、累計(jì)照射時(shí)間和使用人簽名；對新燈管和使用中燈 管應(yīng)進(jìn)行照射強(qiáng)度監(jiān)測，30W普通石英燈管的照射強(qiáng)度不得低于90uW/cm2,使注：1、拖把清洗干凈，在500nig/L有效氯消毒劑中浸泡30niin,沖凈消毒液，干燥備用。產(chǎn)房產(chǎn)房、無 菌物品 存放間 等醫(yī)護(hù)辦公室、更衣 室、值班室、待產(chǎn) 室等處置室等供應(yīng)室無菌物 品存放 間等護(hù)士辦公室、更衣 室、檢查包裝區(qū)、 滅菌區(qū)等清點(diǎn)分類 間、清洗間 等內(nèi)鏡室醫(yī)務(wù)人員辦公室、 更衣室、內(nèi)鏡儲(chǔ)存 室等內(nèi)鏡診 療室內(nèi)鏡清洗 消毒間等感染性疾 病科醫(yī)務(wù)辦公室、庫房 等診室等留觀室等普通門診辦公室、值班室、 庫房、換藥室等候診區(qū)

4、 等處置室等急診科醫(yī)護(hù)人員辦公室、 值班室、更衣室、 庫房、治療室、注 射室等留觀室 等處置室等2、遇明顯污染時(shí)隨時(shí)去污與消毒，地面采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用 時(shí)間 30mirio10 用中燈管不得低于70uW/cn）2,每半年監(jiān)測一次；生物監(jiān)測必要時(shí)進(jìn)行，經(jīng)消毒 后的物品或空氣中的自然菌應(yīng)減少90%以上，人工染菌殺滅率應(yīng)達(dá)99. 9%o6、內(nèi)鏡消毒滅菌效果的監(jiān)測：各種消毒后的內(nèi)鏡（如胃鏡、腸鏡、喉鏡、氣管鏡等）及其消毒物品應(yīng)每 季度進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：細(xì)菌總數(shù)W20cfu/件，不能檢出致病菌。 凡穿破黏膜的內(nèi)鏡附件如活檢鉗、高頻電刀、細(xì)胞刷、切開刀、導(dǎo)絲、碎石器

5、、 網(wǎng)籃、造影導(dǎo)管、異物鉗等滅菌物品必須每月進(jìn)行生物監(jiān)測；其合格標(biāo)準(zhǔn)為： 無菌檢測合格；各種滅菌后的內(nèi)鏡（如腹腔鏡、膽道鏡、膀胱鏡、宮腔鏡）及附件應(yīng)每月 進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測。其合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌檢測合格。7、血液凈化系統(tǒng)的監(jiān)測包括對透析液和可重復(fù)使用的透析器的監(jiān)測。必須 每月對入、出透析器的透析液進(jìn)行監(jiān)測，標(biāo)準(zhǔn)值為：透析器入口液的細(xì)菌菌落 總數(shù)必須W200cfu/ml,出口液的細(xì)菌菌落總數(shù)W2000cfu/ml,并不得檢出致病 微生物。當(dāng)疑有透析液污染或有嚴(yán)重感染病例時(shí)，應(yīng)增加采樣點(diǎn)如原水口、軟 化水出口、反滲水出口、透析液配液口等，并及時(shí)進(jìn)行監(jiān)測。當(dāng)檢驗(yàn)結(jié)果超過 規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)值時(shí)，須再復(fù)查。8、環(huán)境衛(wèi)

6、生學(xué)監(jiān)測：包括對空氣、物體外表和醫(yī)護(hù)人員手的監(jiān)測。應(yīng)對手 術(shù)室、重癥監(jiān)護(hù)病房/室（ICU）、感染性疾病科、口腔科、新生兒病房、產(chǎn)房、 內(nèi)鏡室、血液透析室、消毒供應(yīng)室、輸血科、微生物實(shí)驗(yàn)室等重點(diǎn)醫(yī)院感染控 制的部門，每季度進(jìn)行監(jiān)測。監(jiān)測方法及衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)符合醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo) 準(zhǔn)。9、采用各臨床醫(yī)技科室自行采樣監(jiān)測和院感科定期采樣監(jiān)測相結(jié)合的方法。10、各科室應(yīng)及時(shí)對采樣監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行登記、匯總、分析。對不達(dá)標(biāo)之處 要分析原因，立即采取整改措施，整改后復(fù)查，直至合格為止。并提出持續(xù)改 進(jìn)措施，以防止以后類似情況發(fā)生，確保消毒滅菌質(zhì)量和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)達(dá)標(biāo)。第二節(jié)保潔與環(huán)境消毒制度為保證醫(yī)院環(huán)境的平安性、舒適

7、性、整潔性和安靜性，保障患者及醫(yī)院工 作人員的平安，感染管理科根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范（2012版）、醫(yī)院 消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)（2012版）特制訂本制度。一、地面、墻面清潔與消毒：1、普通病房：地、墻面無污染時(shí)，采用濕式清潔；地、墻面被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時(shí)，少量（V 10ml）的噴濺污染，可先清潔再采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒；地面被病人血液、嘔吐物、排泄物或病原微生物污染時(shí)，大量（10ml） 血液或體液的噴濺污染，應(yīng)先用吸濕材料去除可見的污染，然后再清潔和采用 500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。2、感染高風(fēng)險(xiǎn)部門（如手術(shù)室、產(chǎn)房、導(dǎo)管室、潔凈病房、IC

8、U、新生兒 室、血液透析病房、感染性疾病科、口腔科、檢驗(yàn)科、急診等）：應(yīng)保持清潔、 干燥，每天進(jìn)行消毒，遇明顯污染時(shí)隨時(shí)去污與消毒，采用500mg/L有效氯的 含氯消毒液擦拭，作用30分鐘。3、衛(wèi)生間、走廊、水房及每個(gè)病房等不同區(qū)域使用的清潔用品如拖把、布巾等不得混用，應(yīng)分區(qū)使用。二、物體外表消毒：1、物體外表無污染時(shí)，床欄、床頭桌、門把手、燈開關(guān)、水龍頭等應(yīng)每天 清潔，采用250mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。2、物體外表有肉眼可見的污染如少量嘔吐物、排泄物、血跡等或可疑有病 原微生物污染時(shí)，可先清潔而后采用lOOOmg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。3、物體外表有大量（10ml）血液或

9、體液的噴濺污染，應(yīng)先用吸濕材料去 除可見的污染，然后再清潔并采用lOOOmg/L有效氯的含氯消毒液擦拭消毒。4、擦拭不同的患者單元物體外表（包括床欄、床頭桌、吸引管路、呼叫器 等）及不同病房的頻繁接觸物體外表（如燈開關(guān)、水龍頭、空調(diào)開關(guān)等）時(shí)應(yīng) 更換抹布。5、各種保潔手套應(yīng)分區(qū)域使用。三、清潔用品的消毒：抹布：清洗干凈，采用250mg/L有效氯的含氯消毒液中浸泡30分鐘，沖凈 消毒液，干燥備用。拖布：清洗干凈，采用500mg/L有效氯的含氯消毒液中浸泡30分鐘，沖凈 消毒液，干燥備用。第三節(jié)外來醫(yī)療器械清洗消毒滅菌管理制度外來醫(yī)療器械是由醫(yī)療器械生產(chǎn)廠家、公司租借或免費(fèi)提供給醫(yī)院的可重 復(fù)使用

10、的醫(yī)療器械，它是在普通手術(shù)器械基礎(chǔ)上增加的局部專項(xiàng)操作器械。由 于這類器械大多是高度危險(xiǎn)性醫(yī)療器械，因此其平安性、有效性必須嚴(yán)格控制。 所有外來醫(yī)療器械必須由消毒供應(yīng)室集中接收進(jìn)行清點(diǎn)、清洗、消毒、包裝及 滅菌等處理，確保外來醫(yī)療器械及植入物的滅菌效果，預(yù)防醫(yī)院感染的發(fā)生。、接收器械除急診手術(shù)外，手術(shù)科室應(yīng)根據(jù)手術(shù)安排，聯(lián)系器械公司將手術(shù)器械于術(shù) 前一日送至消毒供應(yīng)室去污區(qū)，未經(jīng)本院消毒供應(yīng)室清洗消毒滅菌的外來醫(yī)療 器械手術(shù)室不得使用。緊急情況下的夜間急診手術(shù)器械可使用手術(shù)室小型壓力 蒸汽滅菌器滅菌，但不可選擇快速滅菌程序。二、清點(diǎn)簽收消毒供應(yīng)室和器械供應(yīng)者雙方共同清點(diǎn)核對器械相關(guān)信息無誤后，

11、共同在 “外來醫(yī)療器械及植入物清點(diǎn)簽收單”上簽名，核對信息包括：使用科室、使 用醫(yī)生；手術(shù)名稱；器械的品牌、名稱和數(shù)量及完好性；植入物種類、規(guī)格、 數(shù)量。三、清洗和消毒1、器械供應(yīng)者應(yīng)提供詳細(xì)的清洗消毒流程和考前須知。2、消毒供應(yīng)室專職人員應(yīng)對所有外來醫(yī)療器械進(jìn)行清洗和消毒。3、清洗和消毒流程應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)健委消毒供應(yīng)室相關(guān)規(guī)范要求。1應(yīng)將每臺手術(shù)的器械分類清洗，勿遺漏，勿混放。2可拆卸的器械必須拆卸。3裸露的植入物必須裝于專用清洗筐內(nèi)。4器械盒應(yīng)清洗和消毒。四、檢查和包裝1、按照“外來醫(yī)療器械及植入物清點(diǎn)簽收單”整理器械。檢查清洗效果和器械功能。根據(jù)器械的材質(zhì)和滅菌方式選擇合適的包裝材料。滅菌

12、包的體積和質(zhì)量應(yīng)嚴(yán)格遵循衛(wèi)健委消毒供應(yīng)室相關(guān)規(guī)范要求。5、在滅菌包內(nèi)最難滅菌處放置包內(nèi)化學(xué)指示卡，硬質(zhì)容器應(yīng)將包內(nèi)化學(xué)指示卡放于兩對角。包外粘貼化學(xué)指示膠帶。6、包裝標(biāo)識應(yīng)注明使用該器械的手術(shù)患者床號、手術(shù)名稱、器械品牌及名 稱、包裝者等內(nèi)容。滅菌前注明滅菌器編號、滅菌批次、滅菌日期及失效日期。 標(biāo)識應(yīng)有可追溯性。五、滅菌1、器械公司應(yīng)提供器械的滅菌方式和滅菌循環(huán)參數(shù)。2、根據(jù)器械材質(zhì)進(jìn)行分類滅菌，耐高溫的器械應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌。3、應(yīng)進(jìn)行物理、化學(xué)和生物監(jiān)測以證實(shí)滅菌效果和防止?jié)癜?、對于超重和超大包裹應(yīng)采用XX的滅菌循環(huán)參數(shù)。六、發(fā)放1、發(fā)放前應(yīng)確認(rèn)無菌包滅菌合格，并無潮濕、無污染、無松

13、散、包裝密封 或閉合完好。2、植入物應(yīng)在生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放，并對相應(yīng)的信息進(jìn)行記錄、存 檔。急診手術(shù)可在生物PCD中加用5類生物指示物，5類生物指示物合格可作 為提前發(fā)放的標(biāo)志，但生物監(jiān)測結(jié)果出來后應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部門。七、回收1、手術(shù)結(jié)束后，器械應(yīng)及時(shí)返還至消毒供應(yīng)室去污區(qū)。2、清點(diǎn)核對后，按規(guī)范進(jìn)行清洗、消毒和整理。3、通知器械公司，雙方共同清點(diǎn)、核對，確認(rèn)無誤后在“外來醫(yī)療器械及 植入物清點(diǎn)簽收單”上簽名，器械公司即可取回器械。八、質(zhì)量追溯所有外來醫(yī)療器械及植入物均應(yīng)做好跟蹤追溯管理，記錄每套外來醫(yī)療器 械及植入物的清洗、消毒、滅菌、監(jiān)測及應(yīng)用等相關(guān)信息，以便隨時(shí)跟蹤和查詢。第四節(jié)供

14、應(yīng)室清洗消毒及滅菌效果監(jiān)測制度一、應(yīng)專人負(fù)責(zé)質(zhì)量監(jiān)測工作。二、器械、器具和物品清洗質(zhì)量的監(jiān)測1、日常監(jiān)測 在檢查包裝時(shí)進(jìn)行，應(yīng)目測和/或借助帶光源放大鏡檢查。清 洗后的器械外表及其關(guān)節(jié)、齒牙應(yīng)光潔，無血漬、污漬、水垢等殘留物質(zhì)和銹 斑。2、定期抽查 每月應(yīng)至少隨機(jī)抽查3個(gè)5個(gè)待滅菌包內(nèi)全部物品的清洗 質(zhì)量，檢查的內(nèi)容同日常監(jiān)測，并記錄監(jiān)測結(jié)果。三、滅菌質(zhì)量的監(jiān)測1、通用要求(1)對滅菌質(zhì)量采用物理監(jiān)測法、化學(xué)監(jiān)測法和生物監(jiān)測法進(jìn)行，監(jiān)測結(jié) 果應(yīng)符合本標(biāo)準(zhǔn)的要求。(2)物理監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至 監(jiān)測結(jié)果符合要求。(3)包外化學(xué)監(jiān)測不合格的滅菌物品不得發(fā)放，包內(nèi)

15、化學(xué)監(jiān)測不合格的滅 菌物品不得使用。并應(yīng)分析原因進(jìn)行改進(jìn)，直至監(jiān)測結(jié)果符合要求。(4)生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)盡快召回上次生物監(jiān)測合格以來所有尚未使用 的滅菌物品，重新處理；并應(yīng)分析不合格的原因，改進(jìn)后，生物監(jiān)測連續(xù)三次 合格后方可使用。(5)滅菌植入型器械應(yīng)每批次進(jìn)行生物監(jiān)測。生物監(jiān)測合格后，方可發(fā)放。(6)按照滅菌裝載物品的種類，可選擇具有代表性的PCD進(jìn)行滅菌效果的監(jiān)測。2、壓力蒸汽滅菌的監(jiān)測(1)物理監(jiān)測法：每次滅菌應(yīng)連續(xù)監(jiān)測并記錄滅菌時(shí)的溫度、壓力和時(shí)間 等滅菌參數(shù)。溫度波動(dòng)范圍在+3內(nèi)，時(shí)間滿足最低滅菌時(shí)間的要求，同時(shí)應(yīng) 記錄所有臨界點(diǎn)的時(shí)間、溫度與壓力值，結(jié)果應(yīng)符合滅菌的要求。(2)

16、化學(xué)監(jiān)測法應(yīng)進(jìn)行包外、包內(nèi)化學(xué)指示物監(jiān)測。具體要求為滅菌包包外應(yīng)有化學(xué) 指示物，高度危險(xiǎn)性物品包內(nèi)應(yīng)放置包內(nèi)化學(xué)指示物，置于最難滅菌的部位。 如果透過包裝材料可直接觀察包內(nèi)化學(xué)指示物的顏色變化，那么不必放置包外化 學(xué)指示物。通過觀察化學(xué)指示物顏色的變化，判定是否到達(dá)滅菌合格要求。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一片包內(nèi)化學(xué)指示物置 于待滅菌物品旁邊進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測。(3)生物監(jiān)測法應(yīng)每周監(jiān)測一次，監(jiān)測方法見附錄A。 緊急情況滅菌植入型器械時(shí)，可在生物PCD中加入5類化學(xué)指示物。5 類化學(xué)指示物合格可作為提前放行的標(biāo)志，生物監(jiān)測的結(jié)果應(yīng)及時(shí)通報(bào)使用部 門。采用新的包裝材料和方法進(jìn)行滅菌時(shí)應(yīng)進(jìn)

17、行生物監(jiān)測。 小型壓力蒸汽滅菌器因一般無標(biāo)準(zhǔn)生物監(jiān)測包,應(yīng)選擇滅菌器常用的、 有代表性的滅菌制作生物測試包或生物PCD,置于滅菌器最難滅菌的部位，且 滅菌器應(yīng)處于滿載狀態(tài)。生物測試包或生物PCD應(yīng)側(cè)放，體積大時(shí)可平放。采用快速壓力蒸汽滅菌程序滅菌時(shí)，應(yīng)直接將一支生物指示物，置于空載的滅菌器內(nèi)，經(jīng)一個(gè)滅菌周期后取出，規(guī)定條件下培養(yǎng)，觀察結(jié)果。 生物監(jiān)測不合格時(shí)，應(yīng)遵循4. 4. 1.4的規(guī)定。（4） B-D試驗(yàn)預(yù)真空（包括脈動(dòng)真空）壓力蒸氣滅菌器應(yīng)每日開始滅菌 運(yùn)行前進(jìn)行B-D測試，B-D測試合格后，滅菌器方可使用。B-D測試失敗，應(yīng)及 時(shí)查找原因進(jìn)行改進(jìn)，監(jiān)測合格后，滅菌器方可使用。（5）滅菌器XX裝、移位和大修后的監(jiān)測 應(yīng)進(jìn)行物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測和 生物監(jiān)測。物理監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測通過后，生物監(jiān)測應(yīng)空載連續(xù)監(jiān)測三次，合格 后滅菌器方可使用，監(jiān)測方法應(yīng)符合GB 18278的有關(guān)要求。對于小型壓力蒸汽 滅菌器，生物監(jiān)測應(yīng)滿載連續(xù)監(jiān)測三次，合格后滅菌器方可使用。預(yù)真空（包 括脈動(dòng)真空）壓力蒸汽滅菌器應(yīng)進(jìn)行B-D測試并重復(fù)三次，連續(xù)監(jiān)測合格后， 滅菌器方可使用。附：X醫(yī)院拖把標(biāo)識使用管理規(guī)定（試行）區(qū) 科室無菌區(qū)