醫(yī)院衛(wèi)生監(jiān)督檢查整改報告2015

1、 / 7衛(wèi)生監(jiān)視檢查整改報告單縣衛(wèi)生局衛(wèi)生監(jiān)視所：2014年5月14日，由州縣兩級衛(wèi)生監(jiān)視部門成立的檢 查組重點對我院在醫(yī)療執(zhí)業(yè)、醫(yī)院感染管理、醫(yī)療廢物管理、 消毒供給室管理、母嬰保健效勞工作、依法執(zhí)業(yè)和醫(yī)療風險 防方面進展了現(xiàn)場檢查，并提由了監(jiān)視整改意見。我院在接 到書面整改通知后，院領導高度重視，立刻成立了以業(yè)務副 院長為組長的工作小組，對照監(jiān)視意見書，對我院存在的問 題進展了催促整改。現(xiàn)將醫(yī)院整改情況報告如下：一、衛(wèi)生技術人員管理整改措施一全院醫(yī)務人員開展醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)學習，把執(zhí)業(yè)醫(yī)師法母嬰保健法，醫(yī)療機構管理條例 護士條 例處方管理方法病歷書寫規(guī)等規(guī)和學習列入工作的 年終考核。二堅持

2、依法執(zhí)業(yè)，規(guī)執(zhí)業(yè)圍。1 、嚴禁無證行醫(yī)醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可按時效驗。2、各科室嚴格按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可圍從事執(zhí)業(yè) 活動，嚴禁超診療科目行醫(yī)。3、現(xiàn)有執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師 32人。其他未取得的 人員都在執(zhí)師、助師的指導下工作，有執(zhí)業(yè)護 50人，護理 人員都在執(zhí)業(yè)護士指導下工作。嚴禁無證與非衛(wèi)生技術人員單獨從事醫(yī)療活動。4、外由急診與會診嚴格按醫(yī)療外由會診管理暫行規(guī)定執(zhí)行 。5、2014年調(diào)整了未取得資質(zhì)的護理人員離開臨床崗位按排到其他崗位。6、規(guī)醫(yī)療文書的書寫與管理，醫(yī)療文書與時準確完整 規(guī)。病歷處方護理記錄必須照衛(wèi)生部制定的病歷書寫根本 規(guī)中醫(yī)病歷書寫根本規(guī) 處方管理方法等進展規(guī)書寫, 并在規(guī)定

3、的時間完成，不得隨意變更格式或簡化項目容，不 得延誤完成時間。二、加強醫(yī)院感染管理整改措施1、加強組織領導，健全醫(yī)院與科室感染管理的組織機 構，成立了醫(yī)院感染管理小組， 由分管業(yè)務的院長擔任組長， 并增設專職工作人員，負責全院的醫(yī)院感染管理工作，每周 定時或不定時下科室催促、檢查和監(jiān)測，加強對科室醫(yī)院感 染的管理力度。2、感染管理小組的職責表達。感染管理科是全院感染 管理的專職人員，而感染管理小組成員是科室的專職人員， 小組成員要充分發(fā)揮自己的積極性、責任性，遵守自己的職 責，加強監(jiān)視和指導，在檢查中更多協(xié)調(diào)各科室，將發(fā)現(xiàn)的 問題與時反應到各科室，修定制度，并加以落實解決，使各 項檢查工作更加

4、條理化、規(guī)化。3、加強在職培訓，提高全員認識，積極參加院外的培 訓，并將培訓容對本院人員進展再培訓，尤其著重培訓感染管理小組成員，再由感染管理小組成員隨時對科室人員進展 指導。認真組織了基層醫(yī)療機構醫(yī)院感染管理根本要求 和醫(yī)院感染管理方法等法律法規(guī)的培訓，做到了有記錄 有考核。我院把醫(yī)院感染教育工作列入感染管理的首要問題 來抓，制定切實可行的在職培訓計劃，對不同職業(yè)人員進展 針對性的感染管理知識教育。4、嚴格監(jiān)視考評，促進制度落實。制度落實的好壞， 是評價工作的標尺，醫(yī)院感染監(jiān)控人員應以醫(yī)院感染管理 方法和消毒技術規(guī)為依據(jù)，經(jīng)常性地進展實地檢查考 評。對檢查中由現(xiàn)的不合理現(xiàn)象給予正確指導，并做

5、好記錄,為下次檢查重點奠定根底。5、全院各環(huán)節(jié)全程監(jiān)視。醫(yī)療廢物的后期處置歸于后 勤部門，感染科專職人員要進展監(jiān)視；一次性無菌物品和消 毒藥械的管理歸于設備科，感染科備案、檢查；醫(yī)院關于大 型設備的配置與建筑的擴建、改建、新建需提交感染管理委 員會研究決定等等，這些環(huán)節(jié)均要求感染科的參與。三、醫(yī)療廢物管理整改措施1、建立健全醫(yī)療廢物管理組織與管理制度。成立醫(yī)院 醫(yī)療廢物管理工作領導小組，小組成員包括醫(yī)務部門、護 理部門、感染管理部門、后勤與各臨床、醫(yī)技科室的負責 人。明確各部門工作職責，實行分級管理責任制。設置感 染管理科為醫(yī)療廢物管理監(jiān)控部門，對醫(yī)療廢物管理的各 個環(huán)節(jié)定期進展監(jiān)視、檢查，并

6、把監(jiān)視、檢查的結果與時 向有關人員反應，根據(jù)需要在不同圍進展公示。同時通過監(jiān)視、檢查以評價各項規(guī)章制度、各部門職責的落實、到 位情況、培訓與宣傳的效果，以與醫(yī)療廢物管理措施的效 果等。2 、完善醫(yī)療廢物處置工作流程。根據(jù)醫(yī)療廢物管理 條例相關法律法規(guī)的要求，結合我院實際情況，制定了祿 豐縣第二人民醫(yī)院醫(yī)療廢物處置流程圖，并貼于各醫(yī)療廢 物產(chǎn)生科室醒目位置處。規(guī)、指導各科室按照醫(yī)療廢物分 類目錄的要求，對醫(yī)療廢物進展分類、 收集、處置等管理。3、配備醫(yī)療廢物收集、處置等相關設施、用品，保障 工作措施落實到位。購進醫(yī)療廢物專用包裝袋、專用垃圾桶、 暫存周轉桶、利器盒等設施，對醫(yī)療廢物進展分類收集處

7、理。 為醫(yī)療廢物處置工作人員配備工作服、手套、口罩、帽子等 防護用品，以保障相關工作人員的職業(yè)衛(wèi)生平安。4、設置醫(yī)療廢物暫存間，嚴格暫存管理。鑒于我院科 室不健全，規(guī)模較小，醫(yī)療廢物產(chǎn)生量小的實際情況，利用 現(xiàn)有地點，設置了一間專用的小型醫(yī)療廢物暫存間。其外貼 醫(yī)療廢物警示標識，其放置專用的醫(yī)療廢物周轉桶，嚴格醫(yī) 療廢物暫存管理。5、完善登記資料，嚴格檔案管理。制作醫(yī)院醫(yī)療廢 物處置交接登記表，對醫(yī)療廢物的產(chǎn)生科室、 來源、種類、 數(shù)量、最終去向以與經(jīng)辦人、 監(jiān)視人等信息進展詳細的等記。登記資料一式兩份，分別由醫(yī)療廢物產(chǎn)生科室和監(jiān)管部門保 管，保存三年以上備查。6、醫(yī)療廢物處置。極積聯(lián)系相關資

8、質(zhì)部門，簽訂醫(yī)療 廢物處理合同，將醫(yī)療廢物處置交由該部門集中處理。四、規(guī)消毒供給室整改措施1、2014年醫(yī)院投入近佰萬元的資金通過政府招標改造 了供給室，現(xiàn)即將投入使用，改造后周圍環(huán)境清潔、無污染 源，位置距臨床科室的距離合理，方便下收下送，防止露天 運送，光線充足、通風良好，墻壁與天花板光滑無裂隙，無塵，地面光滑易清洗消毒， 無菌間不得有下水道， 污染區(qū)、 清潔區(qū)、無菌區(qū)劃清楚確，并有實際的屏障，標志明顯。人、 物分流，工作區(qū)與生活輔助區(qū)分開，有無菌、清潔、污染物 品通道或窗口。物流路徑由污到潔，強制通過，沒有穿插逆 行。2、嚴格分級規(guī)管理，明確職責以與完善工作規(guī)劃、目 標，相關資料分類。3

9、、我院根據(jù)醫(yī)院消毒供給室操作技術規(guī)與相關制 度標準打包滅菌，定期加強督查。4、協(xié)調(diào)委托相關單位：對滅菌器、消毒液、純水、空氣 進展生物學監(jiān)測。五、母嬰保健技術效勞管理整改措施1、加強培訓，先后兩次組織產(chǎn)科醫(yī)務人員到州婦幼保健院培訓母嬰保健技術效勞執(zhí)業(yè)許可證，搭訓人員合格率到達100%做到了從業(yè)人員人人有證，執(zhí)證上崗。2、加強產(chǎn)科平安管理。我院嚴格按照國家衛(wèi)計委加 強產(chǎn)科平安管理十項規(guī)定和關于嚴禁醫(yī)療機構與其人員 推銷宣傳母乳代用品的通知的要求，做好產(chǎn)科平安管理和 母乳代用品管理工作。建立新生兒身份識別、交接制度和流 程，新生兒交接由醫(yī)護人員和家屬簽字確認，新生兒檢查、 治療離開病區(qū)的有家屬陪同

10、，建立24小時監(jiān)控管理制度。對胎兒、嬰兒遺體納入遺體管理圍，按照規(guī)定程序處理。嚴 禁買賣和非法處置胎兒附屬物的行為。嚴格按照規(guī)定程序做 好新生兒生生缺陷登記報告和新生兒由生醫(yī)學信息的管理， 嚴禁泄露新生兒由生醫(yī)學信息。3、加強產(chǎn)科病區(qū)管理，防止無關人員進生病區(qū)，杜絕 影樓、母乳代用品等機構人員進入病區(qū)宣傳產(chǎn)品、索取新生 兒與家屬信息資料。醫(yī)務人員不得向孕婦與嬰幼兒家庭推銷 宣傳和提供母乳代用品。4、加強超聲診斷儀管理，超聲診斷涉與胎兒性別鑒定， 是打擊“兩非治理重點。規(guī)執(zhí)行中晚妊診斷雙簽字制度， 杜絕非法鑒定胎兒性別的行為。六、依法執(zhí)業(yè)整改措施一按照縣級醫(yī)院建立標準的要求，合理設置科室， 配備必要的人員和設備。在門診大廳醒目位置懸桂醫(yī)療機 構執(zhí)業(yè)許可證和母嬰保健技術效勞許可證，設公示欄公示醫(yī)院簡介、人員信息與收費標準和根本藥品價格。二規(guī)人事管理，完善專業(yè)技術人員檔案。按照執(zhí)業(yè)醫(yī) 師法、執(zhí)業(yè)護士法等法規(guī)的要求，醫(yī)、護、藥、技人員 持證上崗，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證書、注冊護士證書、麻醉藥品培訓證書、母嬰保健技術效