重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)驗總結(jié)

1、重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治經(jīng)歷總結(jié)【摘要】目的總結(jié)重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出救治的經(jīng)歷。方法回憶性分析大坪醫(yī)院自1997年7月2022年1月37例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的重型顱腦損傷患者的臨床資料。結(jié)果t復(fù)查示遲發(fā)性顱內(nèi)血腫26例，彌漫性腦腫脹7例，挫裂傷腦水腫2例;另2例未行t復(fù)查原因不清。對側(cè)鉆孔確認(rèn)后直接開顱7例，手術(shù)過程中復(fù)查t后手術(shù)5例，關(guān)顱后復(fù)查t再手術(shù)20例，未復(fù)查切除腦葉者2例。死亡7例，包括4例彌漫性腦腫脹患者。傷后半年gs評估，植物生存1例，重殘3例，中殘6例，良好20例。結(jié)論術(shù)中出現(xiàn)腦膨出時，首先考慮對側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫可能，對側(cè)可疑部位鉆孔探查手術(shù)，或快速t復(fù)查，明確診斷

2、后再次手術(shù)。梯度減壓開顱、異丙酚麻醉、控制性低血壓及去骨瓣減壓是防治彌漫性腦腫脹的救治措施?！娟P(guān)鍵詞】顱腦損傷;腦膨出;顱內(nèi)血腫;腦腫脹anageentfintraperativeauteenephaleleduringltevauatininseverebraininjury(departentfneursurgery,institutefsurgeryresearh，dapinghspital，thirdililtaryedialuniversity，hngqing400042,hina)keyrds：braininjury;enephalele;delayedintraranialhea

3、ta;brainselling術(shù)中急性腦膨出是影響重型顱腦損傷臨床救治效果的棘手問題，常見于重型顱腦損傷手術(shù)治療，假設(shè)未得以有效控制，死亡率很高。本文分析了大坪醫(yī)院自1997年7月2022年1月收治的37例術(shù)中出現(xiàn)急性腦膨出的重型顱腦損傷患者的臨床資料，著重進展臨床救治經(jīng)歷的總結(jié)和討論。臨床資料1一般資料本組37例，男性29例，女性8例;年齡1865歲，平均38歲。致傷原因：道路交通傷25例，高處墜落傷9例，跌傷3例。所有病例入院時均呈昏迷狀態(tài)，有中間清醒期者6例;瞳孔散大光反響消失：單側(cè)28例，雙側(cè)4例。37例中單側(cè)肢體癱瘓19例，巴賓斯基征陽性13例，顱骨線性骨折14例。傷后24小時內(nèi)首次

4、t示：額顳廣泛腦挫裂傷2例;單側(cè)薄層硬膜下血腫伴廣泛腦挫裂傷4例;腦挫裂傷、腦內(nèi)血腫4例;顱內(nèi)血腫伴腦挫裂傷27例，其中雙側(cè)顱內(nèi)血腫11例。本組無單純硬膜外血腫。gs評分35分16例，68分21例。2手術(shù)方法本組做好開顱準(zhǔn)備，快速甘露醇、速尿脫水后，全麻下先在血腫中心處鉆孔減壓，而后常規(guī)快速開顱，行開顱血腫去除術(shù)。術(shù)中切開硬膜后，迅速出現(xiàn)腦膨出者14例：直接切除腦葉后關(guān)顱2例;探查對側(cè)處理原小血腫或骨折線附近鉆孔，確認(rèn)為硬膜外血腫4例，硬膜下血腫2例，直接行去骨瓣減壓1例;切口覆蓋后急查t明確診斷后手術(shù)5例，其中遲發(fā)性血腫去除術(shù)2例，腦腫脹予去骨瓣減壓術(shù)2例，腦挫裂傷水腫予挫傷腦組織去除及去骨

5、瓣減壓手術(shù)1例。漸進式腦膨出23例：術(shù)中探查去除遠(yuǎn)隔部位硬膜外血腫3例;快速關(guān)顱后急查t再手術(shù)20例，其中對側(cè)硬膜外血腫擴大或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫予血腫去除及去骨瓣減壓11例，彌漫性腦腫脹予異丙酚、甘露醇伍用速尿脫水、控制性低血壓及去骨瓣減壓術(shù)7例，挫裂傷腦水腫予挫裂傷腦組織去除及去骨瓣減壓術(shù)2例。3術(shù)后治療除2例腦膨出直接切除腦葉失去t復(fù)查時機外，術(shù)后均予t復(fù)查，對彌漫性腦腫脹和腦水腫病例，繼續(xù)予甘露醇伍用速尿脫水，交替控制性低血壓及防治并發(fā)癥等治療，本組未施行亞低溫治療。結(jié)果本組死亡7例，其中早期行腦葉切除后未行t復(fù)查致死因不清2例，彌漫性腦腫脹術(shù)后5天內(nèi)死亡4例，硬膜下血腫去除中發(fā)現(xiàn)顱底出血且

6、止血無效死亡1例。30例存活病例傷后半年gs評估，植物生存1例，重度殘疾3例，中度殘疾6例，良好20例。討論術(shù)中急性腦膨出常見于重型顱腦損傷術(shù)中，是影響重型顱腦損傷救治效果的棘手問題，常被認(rèn)為是腦腫脹而促使術(shù)者強行關(guān)顱或切除腦葉后倉促關(guān)顱完畢手術(shù)，且因病情變化快，預(yù)后差而失去t復(fù)查時機。當(dāng)前交通傷已成為顱腦損傷的主要致傷因素，有些受傷機制復(fù)雜，常可先后出現(xiàn)多種病理改變，其中雙側(cè)顱內(nèi)血腫并非少見，部分病例表現(xiàn)為術(shù)中急性腦膨出。各種原因均可導(dǎo)致術(shù)中腦膨出，除體位、氣管插管欠妥外，包括遲發(fā)性顱內(nèi)血腫、彌漫性腦腫脹、腦挫裂傷腦水腫、多發(fā)傷合并低氧低血壓、腦干損傷及不合理開顱次序等，文獻報道更常見的是遲

7、發(fā)性顱內(nèi)血腫和彌漫性腦腫脹1。當(dāng)對側(cè)存在顱內(nèi)血腫時，剪開術(shù)側(cè)硬膜可導(dǎo)致快速腦膨出，多認(rèn)為與快速減壓有關(guān)，因此有人提出梯度減壓或分次減壓以減低骨窗部位腦組織的順應(yīng)性，預(yù)防遲發(fā)性血腫2。遲發(fā)性顱內(nèi)血腫是復(fù)雜外傷救治的重點，及時快速施治可降低重型顱腦損傷死亡率3。本組37例均為減壓術(shù)中發(fā)生腦膨出，復(fù)查t或直接對側(cè)開顱結(jié)果提示多數(shù)為原對側(cè)血腫擴大或遲發(fā)性顱內(nèi)血腫，腦水腫、腦腫脹者為少數(shù)。遲發(fā)性硬膜外血腫術(shù)前大多可預(yù)示，骨折線即為一重要預(yù)示因素，應(yīng)重視術(shù)前骨窗位片的閱讀。對單側(cè)顱內(nèi)血腫，對側(cè)存在骨折線的重型顱腦損傷患者假設(shè)術(shù)中發(fā)生急性腦膨出，需警覺對側(cè)遲發(fā)性顱內(nèi)血腫形成，手術(shù)時需作好對側(cè)手術(shù)準(zhǔn)備，備皮及

8、設(shè)計擬鉆孔手術(shù)切口，及時變換手術(shù)部位，根據(jù)術(shù)前骨折線鉆孔確認(rèn)，必要時帶氣管插管球囊輔助呼吸急診t檢查。t復(fù)查是術(shù)中腦腫脹最有價值而易行的診斷措施4，甚至可在手術(shù)過程中即行顱腦t復(fù)查而后再返回手術(shù)室再次手術(shù)5。本組死亡率低，可能與我院綠色通道手術(shù)快，對術(shù)中腦膨出不先考慮因急性腦腫脹所致，而是及時鉆孔探查或t復(fù)查明確診斷及時處理有關(guān)。我們總結(jié)的經(jīng)歷如下：(1)術(shù)前分析受傷機制，詳細(xì)閱片，特別是骨窗位片，當(dāng)血腫對側(cè)有骨折線時均應(yīng)予高度重視，術(shù)前備皮、消毒均要考慮雙側(cè)開顱準(zhǔn)備;(2)梯度減壓開顱步驟：術(shù)前脫水血腫中心鉆孔減壓骨瓣開顱腦膜減張縫合去骨瓣減壓;(3)術(shù)中出現(xiàn)腦膨出者，意識到有原血腫擴大或遲

9、發(fā)性顱內(nèi)血腫可能時，行探查手術(shù)或快速t復(fù)查，明確診斷后再返回手術(shù)室;(4)顱內(nèi)多發(fā)血腫手術(shù)的開顱順序選擇非常重要，一般優(yōu)先處理硬膜外血腫;(5)對可疑腦腫脹腦膨出者，與麻醉醫(yī)師協(xié)作異丙酚靜脈麻醉，防止吸入麻醉。隨著術(shù)中t的引入，術(shù)中急性腦膨出問題將逐步得以明確病因并及時救治?！緟⒖嘉墨I】1李京湘,向鵬,印達(dá)寧,等.重型顱腦損傷術(shù)中急性腦膨出的原因及防治j.南華大學(xué)學(xué)報醫(yī)學(xué)版，2022，34(1):132-134.2洪映標(biāo),蔡少明.重型顱腦損傷的手術(shù)治療j.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2022，9(3):24-26.4henje,rajzg,itshayeke,etal.bilateralauteep

10、iduralheataafterevauatinfautesubduralheata:brainshiftandthedynaisfextraaxiallletinsj.neurlres，2022，26(7):763-766.6saitt,kushih,akink,etal.theriskfatrsfrtheurrenefautebrainsellinginautesubduralheataj.ataneurhirsuppl，2022，86:351-354.7aarabib,hesdrfferd,ahnes,etal.utefllingdepressiveranietyfralignantsellingduetsevere